临床路径与DRGs
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一、DRGs简介图 1 各国 DRGs 研究进展图 1 中黄色的是已经开始运作 DRGs 的,已趋成熟;蓝色的是已经在做,处于成长过程中的;红色的是开始在做;绿色的是准备做的。
从图中不难看出,进行 DRGs 研究的国家是很多的。
(三) DRGs 分组框架DRGs 是由住院病例分为 25 个 MBC ( 主要诊断分类 ) ,再在 25 个 MBC 的基础上进行 DRGs 的分类。
它的分组指标包括疾病的首要诊断、手术种类、并发症和合并症、出院状况(是否死亡)、年龄、昏迷时间和新生儿的体重,根据这些指标把 MBC 分为了若干个 DRGs 组,这些组在各个国家分组的数量不一样,它可以作为质量控制、费用补偿,易于管理。
它依据资源消耗相近、临床特征相近进行分组。
具体可见图 2 所示。
图 2 DRGs 分组框架根据发病器官、系统和病因结构先划分成 25 个诊断分类组,详见表 1 。
表 1 25 个诊断分类组图 3 DRGs 的形成图 3 是在 25 个诊断相关分类以后分成的 DRGs ,它有手术室手术及操作和非手术室手术和操作,以及手术的分级、肿瘤症状,最后要按照年龄、伴随症和合并症进行分组。
DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组,以方便管理。
那么DRGs有哪些分组原则呢?4. MCC (主要并发症 / 合并症)对患者医疗资源消耗起到很大影响的并发症和合并症。
表 2 DRGs 分组情况表 2 是 DRGs 的分组情况,美国 876 个,德国 986 个,法国 700 个,英国 583 个。
(六)应用效果国外 20 余年的应用经验表明与现有的其他付费方式相比 DRGs 是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法,既兼顾了政府、医院、患者等多方利益,又达到了医疗质量与费用的合理平衡。
它可以兼顾各方利益达到质量与费用的合理平衡。
1. 效果一能够控制医疗费用的增长。
DRGs 不再根据医院的投入,而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准,使政府对医疗费用的控制更为直接有效。
DRGs与临床路径1、简介1.1 定义1.2 目的1.3 优势2、DRGs的基本原理2.1 概述2.2 分类方法2.3 DRGs的组成要素2.4 使用场景3、DRGs的实施步骤3.1 数据收集与整理3.2 分组逻辑与算法设计3.3 分组系统的建立3.4 分组结果的评估与调整4、临床路径的基本原理4.1 定义4.2 目的4.3 设计原则4.4 临床路径的要素4.5 实施步骤5、DRGs与临床路径的关联5.1 DRGs与临床路径的区别5.2 DRGs与临床路径的关系5.3 DRGs在临床路径中的应用6、DRGs与临床路径的挑战与解决方案6.1 数据质量与准确性6.2 临床路径的制定与更新6.3 医疗资源的分配与利用7、案例分析7.1 案例一、骨折手术患者的DRGs与临床路径7.2 案例二、心脏手术患者的DRGs与临床路径8、相关政策与法律8.1 医疗保险法8.2 医保付费政策8.3 DRGs与临床路径的法律规定附件:本文档附带的附件包括:- DRGs分组逻辑表- DRGs与临床路径的相关数据分析报告法律名词及注释:- 医疗保险法:指规定医疗保险制度及相关管理办法的法律文件。
- 医保付费政策:指医疗保险对医疗服务费用支付的规定和要求。
- DRGs:即诊断相关分组(Diagnosis Related Groups),指根据患者病情、诊断结果等因素将相似病例分为一组并进行医保费用定额化的分类方法。
- 临床路径:指在特定疾病或手术过程中,根据临床证据和资源利用情况,规范患者诊疗过程的一种管理模式。
疾病诊断相关组-预付费制(DRGs-PPS)与临床路径的关系摘要:DRGs是根据患者的年龄、性别、主要诊断、合并症、并发症、手术操作、住院天数等因素,将临床特点相同或相近的患者分到同一个 DRG 组中。
美国在此基础上,创立了一种新的付费方式----预付费制(PPS,prospective payment syetem),将传统的后付费制度改为定额预付费制度。
临床路径是指医生、护士和其他专业人员(医技、药学等部门)共同针对某一疾病、手术或操作,以循证医学为基础、以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的,制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划,以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗、护理服务的目的。
本文拟就疾病诊断相关组-预付费制(DRGs-PPS)与临床路径的关系进行综述。
关键词:疾病诊断相关组-预付费制DRGs-PPS;临床路径Clinical Pathway;医保支付paymentThe Relationship Between DRGs-PPS and Clinical PathwayAccording to the age,gender,main diagnosis,complications,operation,length of stay and other factors of patients,the patients with the same or similar clinical characteristics were divided into the same DRG group. On this basis,the United States has created a new payment method - PPS(prospective payment system),which changes the traditional post payment system to the prospective payment syetem.Clinical pathway refers to a standardized and procedural diagnosis and treatment plan formulated by doctors,nurses and other professionals (medical technology,pharmacy and other departments)for a disease,operation or operation,based on evidence-based medicine,with the purpose of improving medical quality,controlling medical risks and improving the utilization efficiency of medical resources,and with strict work order and accurate time requirements,so as to achieve the goal of regulation The purpose of standardizing medical service behavior,reducing waste of resources,and making patients obtain appropriate medical and nursing services.This paper reviews the relationship between DRGs- PPS and clinical pathway.从20世纪70年代开始,卫生资源的紧缺及医疗费用的高速增长成为全球性问题,许多国家开始寻求控制费用过快增长的方法。
DRG下康复科如何适配临床路径?临床路径是针对某一疾病的标准化治疗模式和程序,是一个综合的临床治疗模式,以循证医学为指导,促进治疗组织和疾病管理,规范医疗行为,减少变异,降低成本,提高质量。
其核心是将某种疾病(手术)的关键性检查、治疗、护理等活动标准化,确保患者在正确的时间、地点,得到正确的诊疗服务,同时控制医疗成本,保证并提高医疗质量。
相对于指南,其内容更简洁,易读,适用于多学科多部门,是针对特定疾病的诊疗流程,注重各专科间的协同性,治疗的结果和时间性。
DRG与临床路径的相似性DRG(诊断相关分组)和临床路径在医疗管理中有着天然的相似性和趋同性。
DRG的分组原理是将临床过程相似、资源消耗相近的的病例划分为一组,通过过病组打包预付费,追求“同一病组、同一质量、同一价格”。
而临床路径则是针对特定疾疾病,基于循证医学建立的一套标准化诊疗流程,实现诊疗行为的标准化和同质化。
DRG和临床路径都有一个共同的目标,就是节约医疗资源和降低医疗成本。
DRG的按照按病种预付费支付方式强调医院对费用的主动控制,而临床路径通过优化资源消耗和降低诊疗成本,成为医院成本管控的利器。
但是,DRG付费也可能导致医疗质量问题。
过分的控费可能导致患者提早出院或医疗服务质量下降,引发医患纠纷。
在这种情况下,临床路径就显得尤为重要。
临床路径为合理诊疗设立了标尺,在控制费用的同时保持医疗质量。
在DRG支付模式下,临床路径有助于规范诊疗行为、控制医疗费用,并防范DRG可能出现的医疗不足等问题。
DRG医保支付制度改革使得医院有了控制成本的动力,而临床路径则给予了其有效支撑。
通过深度结合临床路径,医院能够更好地实现控制成本和保障质量。
随着更多的案例进入临床路径,有助于科学管理DRG支付方式。
康复科常见的临床路径康复治疗中存在许多不规范和临床路径中的变异,医生和治疗师往往认为自己没有错误。
其原因有:对疾病病理基础、发展阶段、脑损伤后的可塑性和皮质功能重组能力、脊髓损伤后的继发性损伤、神经发育中的运动控制模式和个体差异、患者的心理状态和参与康复的积极性、治疗师的主观能动性、运动疲劳耐受试验、康复护理和患者需求的差异等方面的个体差异。
DRGs-PPS、单病种付费与临床路径三者的关系和区别一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念单病种通常是指单一的疾病,不伴合并症和伴随病。
DRGs是一个诊断相关组合,考虑到了疾病的复杂性,可以简单理解为是单病种的升级。
单病种和DRGs都是确定病种或病组,而临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划,规范医师的诊疗行为,三者是有差异的。
1、DRGs-PPS诊断相关组-预付费制度(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System,简称DRGs-PPS),是指在DRGs分组的基础上,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
通俗地讲,DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议,医院在收治参加医疗保险的病人时,医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用,超出标准部分的费用由医院承担(或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担),结余部分可留用的一种付费制度。
2、单病种付费单病种付费是对某一单纯性疾病(不包括合并症、并发症,仅针对单一、独立的疾病)治疗全过程的成本进行测算,并制定出相应的付费标准,医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。
单病种付费两种模式比较3、临床路径临床路径(Clinical Pathway,简称CP)是针对某个诊断明确的疾病或手术,以循证医学为基础,以预期的治疗效果和成本控制为目的,以便于医务人员有计划地执行治疗方案,减少临床治疗过程中的变数,保证治疗方案顺利实施为原则,所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。
临床路径不是静态不变的,而是随着循证医学证据的积累、卫生技术发展与应用的推广、医疗需求的提升、诊疗行为的规范等而不断完善的。
二、DRGs-PPS、单病种付费异同DRGs-PPS与单病种付费作为两种不同的付费模式,两者之间必然存在一定的差异,但也不乏一些共同点,具体如下:DRGs-PPS与单病种付费共同点DRGs-PPS与单病种付费差异三、临床路径与“DRGs-PPS”、“单病种付费”关系回顾历史,临床路径的发展与支付制度改革密切相关,支付制度的变革促使医疗机构推行临床路径以改善内部管理,而临床路径的实施既保障了医院能够在新的政策环境下保持受益,又保证了治疗效果,从而有效地缓冲了政策变革带来的震荡。
DRG 与临床路径北京大学第三医院胥雪冬2020年6月临床路径的起源和发展三院特色的临床路径管理经验DRGs 与临床路径DRGs 管理的思考◆将临床过程相近、资源消耗相当的病例组成若干组别,组与组间制定不同权重反映各组特征。
◆为解决不同医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同以至于难以之间比较的难题。
病例组合(case-mix )概念诞生◆1967年,第一代DRGs 系统正式由美国耶鲁大学Robert B.Fetter 及其团队开发◆进行不同服务提供机构之间同质病例服务绩效的比较临床路径的起源和发展第一代DRGs 系统(Diagnosis Related Groups )正式开发DRGs-PPS 在美国应用◆美国政府为提高卫生资源利用效率,对老年医疗保险(Medicare )和贫困医疗补助(Medicaid )实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System ,DRGs-PPS )。
◆同一种DRGs 病人均按同样的标准付费,与医院实际服务成本无关。
医院承担更多经济风险,只有当所提供服务花费成本低于DRGs-PPS 标准时,医院才能盈利。
◆存在为降低成本而忽略医疗质量和安全的风险临床路径的起源和发展◆美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心(the New England Medical Center,NEMC )的护士Karen Zander 和助手们运用护理程序与路径概念,尝试以护理为主的临床路径服务计划,将路径应用于医院急救护理。
◆结果缩短住院天数,节约护理费用,又达预期治疗效果。
◆该模式受美国医学界重视,纷纷效仿并不断发展,逐渐成为即能贯彻持续质量改进(CQI ),又能节约资源的治疗标准化模式,被称临床路径(Clinical Pathways )。
临床路径应运而生临床路径的起源和发展世界各国应用临床路径◆第一波即美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用,继之澳大利亚和英国在1989年启用临床路径;◆九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等;◆之后有比利时、日本、新加坡、德国;南韩和厄瓜多尔。
临床路径与DRGs管理制度一、制度简介本规章制度旨在规范和优化医院临床路径与DRGs(诊断相关分组)管理工作,提高医疗服务的质量和效率,实现资源的合理配置和管理。
医院管理负责人应引导和监督全院医务人员依照本制度执行工作。
二、临床路径管理1. 临床路径的定义临床路径是一条患者从入院到出院的预定的疾病诊疗过程,包含诊断、治疗、护理和病愈的全过程。
医院各科室应订立并执行相应的临床路径。
2. 临床路径的订立和审批2.1 临床路径的订立应由医院科室以科室为单位进行,并由科室负责人牵头,医务部门进行审核。
2.2 临床路径的订立应充分考虑医疗科学发展,临床实践经验以及患者的个体差别。
2.3 新订立或修改的临床路径应及时报送医务部门审批,并在医院内部进行公示。
3. 临床路径的执行3.1 医务人员应依照临床路径规定的诊疗流程进行工作,确保临床路径的顺利实施。
3.2 患者在入院前,应向其及家属认真介绍所执行的临床路径,并签署知情同意书。
3.3 医务人员应做好临床记录,包含医疗行为、察看结果、治疗效果等,确保临床路径的连续性。
3.4 对于未能依照临床路径执行的情况,医务人员应及时记录原因并向上级报告。
4. 临床路径管理的评价和改进4.1 医院应建立评价临床路径管理的考核指标和评价体系,并定期进行评价和反馈。
4.2 依据评价结果,医院应及时进行改进,优化临床路径管理,提高医疗质量和效率。
三、DRGs管理1. DRGs的定义DRGs是一种将患者依照诊断、治疗、病愈和资源消耗等因素进行分类和计价的管理方法。
医院应将患者依照DRGs进行分组,为医院管理、医患协作和资源调配供应依据。
2. DRGs管理的目标2.1 提高医疗服务的质量和效率,优化资源的利用和配置。
2.2 实现医院收入和本钱的合理管理和掌控。
3. DRGs管理的实施3.1 医院应建立DRGs管理的组织架构和工作流程,并明确相关人员的职责和权限。
3.2 医务部门应负责DRGs管理的协调和引导,各科室应搭配医务部门的工作,供应相关数据。
DRGs与临床路径1. 引言1. 背景介绍:医疗服务的成本管理和质量控制是现代医院管理中重要的任务之一。
2. 目标说明:为了提高效率、降低费用并改善患者护理,许多国家引入了诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRGs)以及临床路径作为有效工具。
2. DRGs简介1. 定义:DRG是根据相似性原则将类似类型的患者归纳到同一个支付分类下,并对该分类进行统一付款。
2. 发展历程:a) 美国Medicare系统首次引入DRGs;b) 其他国家如加拿大、德国等也逐渐采用这种方法。
3.使用DRGs的优势1.资源利用合理化:通过对不同治疗方案和流程进行评价,可以更好地配置人力物力资源。
2.减少浪费:由于按固定金额结算,在此基础上实施节约型手术或药品可使得差额收益最大化。
4.DRGs在中国应用情况1 .发展背景:a ) 我们目前还没有全面推行DRGs的医疗保险支付制度。
b ) 但是,国内一些地区和机构已经开始尝试使用DRGs进行费用控制。
2 .应用案例:a) 某省级公立综合性医院引入了DRG系统并取得显著成效;b) 另外一个城市的社会福利中心也在实施临床路径管理,并通过与政府部门协商达到共识。
5. 临床路径简介1. 定义:临床路径(Clinical Pathway)是指根据患者特定情况,在规定时间范围内明确阶段目标、任务及质量要求等内容,以提供高品质护理为导向而设计出来的工具。
2. 目标:a) 提供连续统一全面有效率服务;b) 实现多学科间沟通与配合;6.使用临床路径的优势1.改善治疗结果:减少低价值或无效干预,增加对有益干预策略;2.促进资源分配:可以更好地配置人力物力资源;7.DRGs与临床径联动模式DRGs作为付款方式和评估方法,可结合建设完整的临床路径,以达到提高医疗质量和降低费用。
8. 本文档涉及附件a) DRGs相关数据分析报告;b) 临床路径实施方案样例;9. 法律名词及注释1.DRG:Diagnosis Related Groups,即“与诊断有关的组别”,是一种按患者主要原因归类、计算并支付医院服务成本的方法。
秒懂:DRGs导读伴随医保改革的不断推进,DRGs-PPS、单病种付费、临床路径等工具越来越广泛地得到各医院的推广和运用,不断出现在各大医院的日常工作中。
DRGs-PPS和单病种付费是两种付费模式,临床路径是一种医疗机构内部医疗质量管理的工具,它们三者究竟有怎样的关系和异同呢?本文从三者的基本概念说起,详细剖析它们之间的区别和联系。
一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念单病种通常是指单一的疾病,不伴合并症和伴随病。
DRGs是一个诊断相关组合,考虑到了疾病的复杂性,可以简单理解为是单病种的升级。
单病种和DRGs都是确定病种或病组,而临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划,规范医师的诊疗行为,三者是有差异的。
1、DRGs-PPS诊断相关组-预付费制度(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System,简称DRGs-PPS),是指在DRGs分组的基础上,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
展开剩余84%通俗地讲,DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议,医院在收治参加医疗保险的病人时,医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用,超出标准部分的费用由医院承担(或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担),结余部分可留用的一种付费制度。
2、单病种付费单病种付费是对某一单纯性疾病(不包括合并症、并发症,仅针对单一、独立的疾病)治疗全过程的成本进行测算,并制定出相应的付费标准,医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。
单病种付费两种模式比较3、临床路径临床路径(Clinical Pathway,简称CP)是针对某个诊断明确的疾病或手术,以循证医学为基础,以预期的治疗效果和成本控制为目的,以便于医务人员有计划地执行治疗方案,减少临床治疗过程中的变数,保证治疗方案顺利实施为原则,所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。
DRGs与临床路径1.简介1.1 DRGs概述1.2 临床路径概述2.DRGs的应用2.1 医疗保险费用结算2.2 医疗资源管理2.3 医疗质量评估3.DRGs的分类3.1 按疾病分类的DRGs3.2 按手术分类的DRGs3.3 按性别、年龄等特征分类的DRGs4.临床路径的概念与目的4.1 临床路径的定义4.2 临床路径的目的4.3 临床路径的特点5.临床路径的制定和实施5.1 临床路径制定的流程5.2 临床路径实施的步骤5.3 临床路径的管理和优化6.DRGs与临床路径的关系6.1 DRGs与临床路径的共同点6.2 DRGs与临床路径的区别6.3 DRGs与临床路径的协同作用7.DRGs和临床路径的评价和展望7.1 DRGs和临床路径的评价方法7.2 DRGs和临床路径的优势和局限7.3 DRGs和临床路径的未来发展方向附件:附件一:DRGs与临床路径实施案例分析报告附件二:DRGs和临床路径相关统计数据法律名词及注释:1.DRGs:Diagnosis Related Groups的缩写,即按疾病诊断分组。
它是一种按一组相似的临床特征和资源使用情况将住院患者分组的方法。
2.临床路径:也称为临床诊疗路径,是一个为患者在特定疾病或手术过程中提供指导的、标准化的医疗服务流程。
3.医疗保险费用结算:指根据患者的诊断结果和治疗过程,将医疗服务的费用进行分类汇总,并结算给医疗保险机构或患者本人。
4.医疗资源管理:指对医疗机构的人员、设备、物资等资源进行合理配置和管理,以提高医疗服务效率和质量。
5.医疗质量评估:通过对医疗过程和结果的监测和评估,以确定医疗服务的质量水平、发现问题并改进医疗流程。
DRGs、单病种付费与临床路径三者的关系和区别和区别DRGs-PPS、单病种付费和临床路径是当前医疗领域中的三种重要概念。
单病种指的是单一的疾病,而DRGs是一个更为复杂的诊断相关组合,可以理解为是单病种的升级版。
临床路径则是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划,规范医师的诊疗行为。
三者在概念上存在一定的差异。
DRGs-PPS是一种预付费制度,是在DRGs分组的基础上,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议,医院在收治参加医疗保险的病人时,医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用。
单病种付费则是对某一单纯性疾病治疗全过程的成本进行测算,并制定出相应的付费标准,医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。
临床路径是针对某个诊断明确的疾病或手术,以循证医学为基础,以预期的治疗效果和成本控制为目的,以便于医务人员有计划地执行治疗方案,减少临床治疗过程中的变数,保证治疗方案顺利实施为原则,所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。
临床路径不是静态不变的,而是随着循证医学证据的积累、卫生技术发展与应用的推广、医疗需求的提升、诊疗行为的规范等而不断完善的。
DRGs-PPS和单病种付费作为两种不同的付费模式,两者之间存在一定的差异,但也有一些共同点。
DRGs-PPS和单病种付费的共同点在于都是针对某一疾病或病组进行付费,但DRGs-PPS更为复杂,考虑到了疾病的复杂性。
而临床路径则是一种治疗模式和诊疗计划的制定,旨在规范医师的诊疗行为,与DRGs-PPS和单病种付费有所不同。
临床路径的发展与支付制度改革密切相关。
支付制度的变革促使医疗机构推行临床路径以改善内部管理。
临床路径的实施既保障了医院能够在新的政策环境下保持受益,又保证了治疗效果,从而有效地缓冲了政策变革带来的震荡。