DRGS临床路径与按病种支付幻灯片
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DRGs与点数法付费ppt课件
柳州市DRGs 点数法付费
总体原则为以收定支, 结余留用, 超支不补。
柳州市DRGs点数法付费
柳州市DRGs点数法付费
柳州市DRGs点数法 付费
特病单议 对所有医疗机构公布的疾病分组中病例数 不足 (含) 5例的病组, 若年终该病组经重新 计算仍不稳定的, 原则上该病组内发生的高 倍率病例, 其它病组中因病施治的高倍率病 例, 年终时可纳入特病单议, 给予核准追加 点数。
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广西壮族自治区
2019年，广西在总结柳州试点经验的基础上，全 面推开DRG付费方式改革。 2019年5月24日，广西自治区医保局和卫健委联 合印发《全区疾病诊断相关分组（DRG）付费方 式改革工作方案》（桂政办发[2019]138号）， 按照“一年打基础，两年推重点，三年全覆盖” 思路。
DRGs市场规划
DRGs与点数 法付费
4、DRGs与分级诊疗 新医改核心—分级诊疗 DRGs与分级诊疗
DRGs与分级 诊疗
DRGs与分级诊疗
2015年9月国务院办公厅发布了《关于推进 分级诊疗制度建设的指导意见》，指导各地 推进分级诊疗制度建设。 2017年4月国务院办公厅印发《关于推进医 疗联合体建设和发展的指导意见》提出，开 展医疗联合体建设。 2018年1月卫计委颁布的《关于开展医疗联 合体建设试点工作的指导意见》，明确全面 推进全国范围内医联体建设
举个例子：
已知全市的平均住院费用是8031元，A病组的病 组平均住院费用是10064元，在甲医院中A病组 的平均费用是12598元。
这种医院间的点数差异细化到了分组，避免了 按照医院等级设定差异系数的一刀切做法导致 的不合理，更为妥善地解决了不同医院不同 病组之间的成本差异问题。
DRGs与临床路径课件
DRGn
资源消耗相近 临床特征相近
6
Major Diagnosis Categories，MDC
根据发病器官、系统或病因结构，先划分成25个诊断分类组 MDC
MDC 0 1 2 3 4 5 6 7 MDC名称 预先分组的MDC（Pre-MDC） 神经系统疾病及紊乱 眼和附器疾病及紊乱 耳、鼻、喉和口腔的疾病及紊乱 呼吸系统疾病及紊乱 循环系统疾病及紊乱 消化系统疾病及紊乱 肝脏、胆、胰腺疾病及紊乱 MDC 13 14 15 16 17 18 19 20 MDC名称 女性生殖系统疾病及紊乱 妊娠、分娩和产褥期疾病及紊乱 新生儿和围产期相关疾病及紊乱 血液、造血器官以及免疫机制的疾病及紊乱
相当的三级综合医院作为对照医院进行评价。
从便利性、患者可负担性、供方可负担性、保
方可负担性、医疗质量、服务能力和服务效率
等七个方面，对DRG-PPS 的效果进行了初步分 析。
评价指标： （1）反映患者便利性指标为结算率； （2）反映患者可负担性指标为患者个人支付额； （3）反映医疗保险可负担性指标为医疗保险支付额； （4）反映医疗机构可负担性指标为项目费用与定额支付 费用比； （5）反映医疗质量的指标为两周再住院率； （6）反映服务效率的指标为平均住院日； （7）反映服务能力的指标为难度系数。
DRGs简介
概 念：
DRGs中文翻译为（疾病）诊断相关分类
，其定义一般包括以下三部分内容： 它是一种病人分类的方案：其核心思想是 将具有某一方面相同特征的病例归为一组， 以方便管理。
DRG分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑
患者手术与否、年龄、并发症及合并症等情况的影响
。
把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来， 资源消耗相近分到一组。从而为付费标准的制定,尤 其是预付费的实施提供了基础。
DRGs(医保支付方式介绍)PPT参考幻灯片
医保支付方式介绍
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
DRGs医保付费相关知识ppt培训课件
移动支付与互联网医疗
结合移动支付和互联网医疗技术，为患者提供更加便捷的医保付费 服务。
行业影响与应对策略
对医疗机构的影 响
DRGs医保付费将改变 医疗机构的收入结构， 需要医疗机构加强内部 管理，提高服务质量。
对医生的影响
医生需要更加关注患者 的诊疗效果和费用控制 ，提高自身的综合素质 。
对患者的影响
有利于提高医疗服务的质量和效率， 促进医疗机构的规范化管理，降低医 疗成本，减轻患者负担。
通过按照DRGs分组结果进行付费， 实现医疗资源的合理配置和有效控制 医疗费用。
02
DRGs医保付费的基 本原理
DRGs的定义与分类
DRGs（Diagnosis Related Groups ）即诊断相关分组，是一种将住院病 人按照临床相似性以及资源消耗相似 性进行分组的方法。
DRGs医保付费相关 知识ppt培训课件
目录
Байду номын сангаас
• 引言 • DRGs医保付费的基本原理 • DRGs医保付费的实施流程 • DRGs医保付费的注意事项 • DRGs医保付费的案例分析 • DRGs医保付费的未来展望
01
引言
培训目的和背景
目的
提高医务人员对DRGs医保付费的 认识和理解，掌握相关知识和技 能，为实际工作提供支持。
标准化建设
加强DRGs医保付费的标准化建设，提高付费的准确性和公平性 。
区域化推广
在试点地区取得成功后，将逐步向全国范围推广DRGs医保付费 。
技术创新与应用前景
信息技术应用
利用大数据、人工智能等信息技术，提高DRGs医保付费的效率和 准确性。
智能审核系统
开发智能审核系统，实现对医疗费用的自动审核和结算。
结合移动支付和互联网医疗技术，为患者提供更加便捷的医保付费 服务。
行业影响与应对策略
对医疗机构的影 响
DRGs医保付费将改变 医疗机构的收入结构， 需要医疗机构加强内部 管理，提高服务质量。
对医生的影响
医生需要更加关注患者 的诊疗效果和费用控制 ，提高自身的综合素质 。
对患者的影响
有利于提高医疗服务的质量和效率， 促进医疗机构的规范化管理，降低医 疗成本，减轻患者负担。
通过按照DRGs分组结果进行付费， 实现医疗资源的合理配置和有效控制 医疗费用。
02
DRGs医保付费的基 本原理
DRGs的定义与分类
DRGs（Diagnosis Related Groups ）即诊断相关分组，是一种将住院病 人按照临床相似性以及资源消耗相似 性进行分组的方法。
DRGs医保付费相关 知识ppt培训课件
目录
Байду номын сангаас
• 引言 • DRGs医保付费的基本原理 • DRGs医保付费的实施流程 • DRGs医保付费的注意事项 • DRGs医保付费的案例分析 • DRGs医保付费的未来展望
01
引言
培训目的和背景
目的
提高医务人员对DRGs医保付费的 认识和理解，掌握相关知识和技 能，为实际工作提供支持。
标准化建设
加强DRGs医保付费的标准化建设，提高付费的准确性和公平性 。
区域化推广
在试点地区取得成功后，将逐步向全国范围推广DRGs医保付费 。
技术创新与应用前景
信息技术应用
利用大数据、人工智能等信息技术，提高DRGs医保付费的效率和 准确性。
智能审核系统
开发智能审核系统，实现对医疗费用的自动审核和结算。
2024年度DRGs医保付费相关知识PPT课件
5
政策背景及推动力量
政策背景
随着医疗改革的不断深入和医保制度的逐步完善，我国政府提出了建立科学、合理 、公平的医疗费用支付制度的要求。
2024/3/23
DRGs作为一种先进的医疗费用支付方式，符合我国医疗改革的方向和目标，因此得 到了政府的大力推广和支持。
6
政策背景及推动力量
01
政府层面
各级卫生行政部门和医保管理部门积极推动DRGs的实 施和应用，制定相关政策和标准，加强监管和考核。
费用核算机制
以DRG组为单位进行费用核算，包括 直接医疗费用、间接医疗费用和医技 科室成本等，实现精细化管理和付费 。
2024/3/23
10
数据采集、处理与质量控制
数据采集
通过医院信息系统（HIS）和电子病 历（EMR）等渠道，采集患者的基本 信息、诊断信息、手术操作信息、费 用信息等。
数据处理
质量控制
源消耗和成本控制。
02
建立多维度的考核体系
除了关注DRGs付费相关指标外，还应综合考虑医疗质量、患者满意度
、医疗安全等多个维度，形成全面、客观的绩效考核体系。
2024/3/23
03
强化考核结果运用
将绩效考核结果与医疗机构的评级、奖惩等挂钩，激励医疗机构积极应
对DRGs付费改革。
18
加强内部培训和人才队伍建设
强化监管和评估机制
建立有效的监管和评估机制，确保DRGs医 保付费的顺利实施和持续改进。
D
2024/3/23
15
DRGs对医疗机构影响及应对策
04
略
2024/3/23
16
临床路径管理与优化建议
2024/3/23
建立完善的临床路径管理制度
政策背景及推动力量
政策背景
随着医疗改革的不断深入和医保制度的逐步完善，我国政府提出了建立科学、合理 、公平的医疗费用支付制度的要求。
2024/3/23
DRGs作为一种先进的医疗费用支付方式，符合我国医疗改革的方向和目标，因此得 到了政府的大力推广和支持。
6
政策背景及推动力量
01
政府层面
各级卫生行政部门和医保管理部门积极推动DRGs的实 施和应用，制定相关政策和标准，加强监管和考核。
费用核算机制
以DRG组为单位进行费用核算，包括 直接医疗费用、间接医疗费用和医技 科室成本等，实现精细化管理和付费 。
2024/3/23
10
数据采集、处理与质量控制
数据采集
通过医院信息系统（HIS）和电子病 历（EMR）等渠道，采集患者的基本 信息、诊断信息、手术操作信息、费 用信息等。
数据处理
质量控制
源消耗和成本控制。
02
建立多维度的考核体系
除了关注DRGs付费相关指标外，还应综合考虑医疗质量、患者满意度
、医疗安全等多个维度，形成全面、客观的绩效考核体系。
2024/3/23
03
强化考核结果运用
将绩效考核结果与医疗机构的评级、奖惩等挂钩，激励医疗机构积极应
对DRGs付费改革。
18
加强内部培训和人才队伍建设
强化监管和评估机制
建立有效的监管和评估机制，确保DRGs医 保付费的顺利实施和持续改进。
D
2024/3/23
15
DRGs对医疗机构影响及应对策
04
略
2024/3/23
16
临床路径管理与优化建议
2024/3/23
建立完善的临床路径管理制度
2临床路径与DRGsppt课件
保证数据收集的有效性； 数据收集的电子化。
最新课件
39
临床路径评价与改进
质量指标 效益指标和效率指标 临床路径数据上报及处理流程
最新课件
40
手术患者的临床路径实施效果评价
预防性抗菌药物应用的类型、天数 非计划重返手术室次数 手术后并发症 住院天数 手术前住院天数 住院费用 药品费用 医疗耗材费用 患者转归情况 健康教育知晓情况 患者满意度
18
流程实施
准入评估 根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患
者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划， 并将评估结果和实施方案通知相关护理组。 护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介 绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意 事项）以及需要给予配合的内容。
最新课件
19
流程实施
经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项 目完成情况及病情的变化，对当日的变异 情况进行分析、处理，并做好记录；
11
组织管理
领导小组
各试点专业科室
医务管理
护理管理
药学管理
信息统计
病案管理
经济管理
最新课件
12
培训
临床医师 护士 非临床科室医务者
共同协作 顺利完成
最新课件
13
培训内容
临床路径基础理论、管理方法和 相关制度。
临床路径主要内容、实施方法和 评价制度。
疾病诊疗指南+时限
最新课件
最新课件
41
非手术患者的临床路径实施效果评价
病情严重程度 主要药物选择 并发症发生情况 住院天数 住院费用 药品费用 医疗耗材费用 患者转归情况 健康教育知晓情况 患者满意度等
最新课件
42
临床路径医疗成本控制法
最新课件
39
临床路径评价与改进
质量指标 效益指标和效率指标 临床路径数据上报及处理流程
最新课件
40
手术患者的临床路径实施效果评价
预防性抗菌药物应用的类型、天数 非计划重返手术室次数 手术后并发症 住院天数 手术前住院天数 住院费用 药品费用 医疗耗材费用 患者转归情况 健康教育知晓情况 患者满意度
18
流程实施
准入评估 根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患
者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划， 并将评估结果和实施方案通知相关护理组。 护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介 绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意 事项）以及需要给予配合的内容。
最新课件
19
流程实施
经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项 目完成情况及病情的变化，对当日的变异 情况进行分析、处理，并做好记录；
11
组织管理
领导小组
各试点专业科室
医务管理
护理管理
药学管理
信息统计
病案管理
经济管理
最新课件
12
培训
临床医师 护士 非临床科室医务者
共同协作 顺利完成
最新课件
13
培训内容
临床路径基础理论、管理方法和 相关制度。
临床路径主要内容、实施方法和 评价制度。
疾病诊疗指南+时限
最新课件
最新课件
41
非手术患者的临床路径实施效果评价
病情严重程度 主要药物选择 并发症发生情况 住院天数 住院费用 药品费用 医疗耗材费用 患者转归情况 健康教育知晓情况 患者满意度等
最新课件
42
临床路径医疗成本控制法
临床路径与按病种支付ppt课件
1920s 1930s 1940s 1950s
1960 s
DRGs系统的发展
同类型 的病例 比较
不同类 型的病 例比较
多种病 例组合 工具展 现
DRG凸 现在管 理上的 优势
DRG自 美国扩 展至世 界各国
从争论 到开发 到初步 应用
选医生 的难题
病例 组合 思想
风险 调整 思想
病例 组合 工具 开发 热潮
铜川矿务局中心医院
DRGs、临床路径 与按病种收费
质控科：阴建兵 2017年8月24日
新医改是2009年3月17日中 共中央、国务院向社会公 布的关于深化医药卫生体 制改革的意见。《意见》 提出了"有效减轻居民就医 费用负担，切实缓解'看病 难、看病贵'"的近期目标 ，以及"建立健全覆盖城乡 居民的基本医疗卫生制度 ，为群众提供安全、有效 、方便、价廉的医疗卫生 服务"的长远目标。
DRGs家族
北京版 DRGs
DRGs的概念
DRGs (Diagnosis Relatated Groups,DRGs)是 根据国际疾病分类( International Classification of Diseases，ICD) ，将诊断为同一类疾病、采 取类似治疗的疾病，再结合病人年龄、性别、有 无合并症或并发症、出院状况等分组的管理体系。
• 其基本逻辑是：同类型疾病的服务强度和 复杂程度相近，因而被认为成本相近，所 以，付费的额度应该是一致的。这是“按 病例类型分类付费”思想的起源。 19世纪 70年代，DRGs开始在美国应用于医疗付费 ，并陆续被其他国家引进。目前，世界上 超过30个国家和地区使用DRGs管理医疗费 用。
• 1983年起美国政府采用这种制度，对控制 医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年 ，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿 美元。一些欧洲国家对此产生极大兴趣， 目前在全世界已有43个国家在推广应用。
DRGs(医保支付方式介绍).ppt
欧洲国家：
或 者 自 主 开 发 了 本 国 DRG （ 荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
亚洲国家 韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病 例分型技术（CC-DRG)
北 医 三 院 胡 牧 在 北 京 市 政 府 支 持 下 ， 在 澳 大 利 亚 DRG 的 基 础 上 开 发 了 一 套 北 京 DRG分组系统。
低值 器材 损耗
低值 耗材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
三、支付方式改革的趋势与必然
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
4、抑制新技术、新卫生材料的使用
★解决方法：
对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支 持医学创新，促进医学技术进步
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
（四）DRGs存在的问题
1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
DRGs(医保支付方式介绍)医学PPT课件
3、作为美国HCFA（国家卫生财政管 理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
5、根据病情的严重程度和医疗服务 的强度对每个DRG分别指定价格
英国： 1986 年开始进行 DRG 的研究，并 形成了卫生保健资源分组（ Healthcare Resource Groups ， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价
三、支付方式改革的趋势与必然
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善
二、我国的价格政策
1、 政府定价 2、 政府指导价 3、 自主定价
我国价格政策的特点
1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、 床 位、护理、技术劳动---手术） 4. 动态管理欠缺
我国医疗服务价格的改革
一、规范医疗服务价格项目
《全国医疗服务价格项目规范》 国家管项目 地方管价格
欧洲国家： 或者自主开发了本国 DRG （荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
亚洲国家
韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病
例分型技术（CC-DRG)北医三院胡牧在北京市政府支持下，在
《DRGs与临床路径》课件
1
当前
分析当前DRGs与临床路径的现状和应用情况。
2
未来趋势
展望DRGs与临床路径的未来趋势和发展方向。
3
关键挑战
讨论未来念、作用和关联，强调其在提升医疗质量和减少医疗费用方面的重要性。
医疗管理中的作用
介绍临床路径在医疗管理中的重要性和优势。
DRGs与临床路径的关联
关系和互动
讨论DRGs和临床路径之间的关系和互动，以及它们在改善医疗质量方面的合作。
影响和作用
强调DRGs对临床路径的影响和作用，以及对患者医疗体验和治疗结果的改善。
临床路径实施的挑战
1 挑战分析
分析实施临床路径所面临的挑战和难题。
《DRGs与临床路径》PPT 课件
本课件将介绍DRGs与临床路径的概念和作用，引出课程的主题和目标。
DRGs的概念
含义和定义
解释DRGs（诊断相关分组）的含义和定义。
医疗计费中的应用
介绍DRGs在医疗计费中的应用和优势。
临床路径的概念
含义和定义
解释临床路径的含义和定义，以及它在医疗管 理中的作用。
2 解决方案
探讨解决实施临床路径挑战的方法和策略。
实例研究：成功的DRGs与临床路径
团队合作
探索一个成功实施DRGs和临床路 径的医疗机构的团队合作策略。
患者满意度
了解如何通过DRGs和临床路径提 高患者满意度和医疗质量。
效率改进
考察DRGs和临床路径对医疗机构 效率的积极影响和改善。
DRGs与临床路径的前景与发展
DRGs(医保支付方式介绍)ppt
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
-
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
-
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时
医保支付方式介绍
-
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
-
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
-
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
-
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
-
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时
医保支付方式介绍
-
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
-
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
-
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
DRGs(医保支付方式介绍)PPT参考幻灯片
29
30
31
32
33
单病种管理
1、普外、眼科、妇产科、骨科、麻醉科、 病理科、手术室、计算机室、物价科等
– 整理相关收费模板
2、奖惩制度细则在执行的同时下发
34
单病种记账单
姓名
年龄
病历号
科别
编号
诊断名称
√
定额（元）
实际费用（元）
1 单眼白内障类手术
1944.00
2 单眼白内障类手术+单眼人工晶体植入术
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
限住院------德国 限病种
4619.00
24 卵巢良性肿瘤（双侧剔除）
4619.00
25 卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧切除）
4619.00
25 卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧切除）
4619.00
26 卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧剔除）
4619.00
27 卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧剔除）
4619.00
28 拇外翻（单足骨手术）
4626.00
29 拇外翻（单足软组织手术）
英国：
1986年开始进行DRG的研究，并 形成了卫生保健资源分组 （Healthcare Resource Groups， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价
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31
32
33
单病种管理
1、普外、眼科、妇产科、骨科、麻醉科、 病理科、手术室、计算机室、物价科等
– 整理相关收费模板
2、奖惩制度细则在执行的同时下发
34
单病种记账单
姓名
年龄
病历号
科别
编号
诊断名称
√
定额（元）
实际费用（元）
1 单眼白内障类手术
1944.00
2 单眼白内障类手术+单眼人工晶体植入术
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
限住院------德国 限病种
4619.00
24 卵巢良性肿瘤（双侧剔除）
4619.00
25 卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧切除）
4619.00
25 卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧切除）
4619.00
26 卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧剔除）
4619.00
27 卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧剔除）
4619.00
28 拇外翻（单足骨手术）
4626.00
29 拇外翻（单足软组织手术）
英国：
1986年开始进行DRG的研究，并 形成了卫生保健资源分组 （Healthcare Resource Groups， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价
最新临床路径与DRGsppt课件
• 临床路径主要内容、实施方法和 评价制度。
疾病诊疗指南+时限
临床医师须了解的知识
• DRG • ICD-10，ICD-9-CM3 • 临床路径的特征和重要结构 • 预期的效果和益处 • 标准与步骤 • 适用性评价 • 变异及分类和处理 • 医务人员的职责 • 效益评估 • 未来努力的方向
临床路径范围
开展临床路径也是对医疗机构 整体管理水平的检验
临床路径工作的开展，实际上起到了对每 一家医疗机构的整体功能的测试，通过临 床路径这一平台，对医院管理、工作流程、 服务意识、诊疗技术、人员设备、医疗用 房等都是一次可能的“流程重组”，使之 更合理。
扩大临床路径管理覆盖面
1.扩大临床路径管理医院范围。到2015年末，辖区 内所有三级医院、80%的二级医院应当开展临床 路径管理工作。
完成诊疗项目
流程实施
• 准入评估 • 根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患
者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划， 并将评估结果和实施方案通知相关护理组。 • 护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介 绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意 事项）以及需要给予配合的内容。
流程实施
• 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项 目完成情况及病情的变化，对当日的变异 情况进行分析、处理，并做好记录；
• 医师版临床路径表中的诊疗项目完成后， 执行人应当在相应的签名栏签名。
临床路径实施方案管理
• 诊断明确——《指南》，ICD • 病历书写规范化，包括病例变异——病历 • 医嘱规范化、系统化 • 检查、治疗规范化 • 医院就医流程合理化
临床路径医疗质量管理模式
• 卫生行政部门根据临床路径确定某一病种标准的 住院人数、住院费用、合理用药、检查和治疗标 准, 构建出对该病种医疗质量的评估标准和指标以 及长效的激励和约束机制。
疾病诊疗指南+时限
临床医师须了解的知识
• DRG • ICD-10，ICD-9-CM3 • 临床路径的特征和重要结构 • 预期的效果和益处 • 标准与步骤 • 适用性评价 • 变异及分类和处理 • 医务人员的职责 • 效益评估 • 未来努力的方向
临床路径范围
开展临床路径也是对医疗机构 整体管理水平的检验
临床路径工作的开展，实际上起到了对每 一家医疗机构的整体功能的测试，通过临 床路径这一平台，对医院管理、工作流程、 服务意识、诊疗技术、人员设备、医疗用 房等都是一次可能的“流程重组”，使之 更合理。
扩大临床路径管理覆盖面
1.扩大临床路径管理医院范围。到2015年末，辖区 内所有三级医院、80%的二级医院应当开展临床 路径管理工作。
完成诊疗项目
流程实施
• 准入评估 • 根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患
者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划， 并将评估结果和实施方案通知相关护理组。 • 护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介 绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意 事项）以及需要给予配合的内容。
流程实施
• 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项 目完成情况及病情的变化，对当日的变异 情况进行分析、处理，并做好记录；
• 医师版临床路径表中的诊疗项目完成后， 执行人应当在相应的签名栏签名。
临床路径实施方案管理
• 诊断明确——《指南》，ICD • 病历书写规范化，包括病例变异——病历 • 医嘱规范化、系统化 • 检查、治疗规范化 • 医院就医流程合理化
临床路径医疗质量管理模式
• 卫生行政部门根据临床路径确定某一病种标准的 住院人数、住院费用、合理用药、检查和治疗标 准, 构建出对该病种医疗质量的评估标准和指标以 及长效的激励和约束机制。
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控制转向医疗费用和医疗质量双控制。
《意见》要求各地结合医保基金预算管理，完善总额控制，积极探 索将点数法与预算管理、按病种付费等结合应用。严格规范基本医保责 任边界，重点体现“保基本”，公共卫生费用、体育健身或养生保健消 费等不得纳入医保支付范围。通过对符合规定的转诊住院患者连续计算 起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，探索对 纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费等措施，引导 基层首诊、双向转诊。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量宏 观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理和医学检查检 验结果互认，完善公立医院绩效考核和收入分配机制，规范和推动医务 人员多点执业。
改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组
付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，
可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打 包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特 点的支付方式。要强化医保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用
DRGs系统的发展
同类型 的病例 比较
不同类 型的病 例比较
多种病 例组合 工具展 现
DRGs对病例的分类原则： （1）疾病类型不同 （2）同类疾病不同治疗方式 （3）同类疾病同类治疗方式， 但个体差异显著
选医生 的难题
病例 组合 思想
风险 调整 思想
病例 组合 工具 开发 热潮
DRG 系统 出现
• 其基本逻辑是：同类型疾病的服务强度和
复杂程度相近，因而被认为成本相近，所
以，付费的额度应该是一致的。这是“按 病例类型分类付费”思想的起源。 19世纪 70年代，DRGs开始在美国应用于医疗付费 ，并陆续被其他国家引进。目前，世界上 超过30个国家和地区使用DRGs管理医疗费 用。
• 1983年起美国政府采用这种制度，对控制 医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年 ，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿 美元。一些欧洲国家对此产生极大兴趣， 目前在全世界已有43个国家在推广应用。
1920s 1930s 1940s 1950s 1960s
DRGs系统的发展
同类型 的病例 比较
不同类 型的病 例比较
多种病 例组合 工具展 现
DRG凸 现在管 理上的 优势
DRG自 美国扩 展至世 界各国
从争论 到开发 到初步 应用
选医生 的难题
病例 组合 思想
风险 调整 思想
病例 组合 工具 开发 热潮
DRGs的概念
是一种病人分类的方案 具有相同特征的病例归为一组，便于管
理 将病人治疗和费用联系起来
资源消耗相近分到一组
DRGs的概念
DRGs系统的发展
医生甲
医生乙
VS
选医生 的难题
1920年代
临床过程 资源消耗
病例组合
上世纪20年代医疗行业提出一个问题:如何评 价不同医生提供的服务好坏?回答这一问题的 答案是采用病例组合(Case-mix)。
DRGs家族
北京版 DRGs
DRGs的概念
DRGs (Diagnosis Relatated Groups,DRGs)是 根据国际疾病分类( International Classification of Diseases，ICD) ，将诊断为同一类疾病、采取 类似治疗的疾病，再结合病人年龄、性别、有无 合并症或并发症、出院状况等分组的管理体系。
内容
• DRGs • 临床路径 • 按病种限价付费
• 1979年，为了科学地进行医疗评价，美国 耶鲁大学（Yale University）卫生研究中心的 Bob Fetter等人70年代通过对169所医院70
万份病历的分析，研究成功按诊断相关分 类支付医疗费用（Diagnosis Related Groups ，DRGs and Protective Payment System，PPS ）的方法，DRGs and PPS通常叫按诊断相关 分类预付制。
DRG 系统 出现Βιβλιοθήκη DRG 国际 化发展
在中 国的 相关 研究
1920s 1930s 1940s 1950s 1960s 1980s 1990s
DRGs的本质
• Diagnosis Related Groups PER SE “are not a reimbursement system; they are not a quality assurance system; they are nor budgeting or cost control system; and they are not a planning system.” ——David Burik and John G. Nackel . Diagnosis-Related Groups: Tool for Management
• 从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿 系统；它们也不单是一种质量保障安排； 它们既不是单纯预算或者成本控制系统， 也不是一个仅用于计划的体系。
——David Burik 和 John G. Nackel . 《诊断相关组：管理的工具 》
分类原则
临床经验与统计验证相结合，临床专家、 统计学者及计算机工程专家共同参与。
医生评判
DRGs的分类原则 计算机实现/统计分析
不同专业、不 同科室的临床 医生共同参与
(1)疾病类型不同 (2)不同治疗方式 (3)个体特征差异
国家政策
2017年4月1日 价格调整
“腾笼换鸟”
《意见》要求，2017年起，进一步加强医保基金预算 管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付 方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构 及医疗服务，按项目付费占比明显下降。
《意见》提出，要针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类
DRGS临床路径与 按病种支付幻灯片
国家政策
2011年
（二）实施控制医药费用的惠民措施。 1.探索多种基本医疗保障付费方
式改革，大力推行按人头付费、按病 种付费、总额预付等多种支付方式。 探索由基本医疗保障经办机构与公立 医院通过谈判方式确定服务范围、支 付方式、支付标准和服务质量要求。 严格考核基本医疗保障药品目录备药 率、使用率及自费药品控制率等指标。
《意见》要求各地结合医保基金预算管理，完善总额控制，积极探 索将点数法与预算管理、按病种付费等结合应用。严格规范基本医保责 任边界，重点体现“保基本”，公共卫生费用、体育健身或养生保健消 费等不得纳入医保支付范围。通过对符合规定的转诊住院患者连续计算 起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，探索对 纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费等措施，引导 基层首诊、双向转诊。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量宏 观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理和医学检查检 验结果互认，完善公立医院绩效考核和收入分配机制，规范和推动医务 人员多点执业。
改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组
付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，
可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打 包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特 点的支付方式。要强化医保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用
DRGs系统的发展
同类型 的病例 比较
不同类 型的病 例比较
多种病 例组合 工具展 现
DRGs对病例的分类原则： （1）疾病类型不同 （2）同类疾病不同治疗方式 （3）同类疾病同类治疗方式， 但个体差异显著
选医生 的难题
病例 组合 思想
风险 调整 思想
病例 组合 工具 开发 热潮
DRG 系统 出现
• 其基本逻辑是：同类型疾病的服务强度和
复杂程度相近，因而被认为成本相近，所
以，付费的额度应该是一致的。这是“按 病例类型分类付费”思想的起源。 19世纪 70年代，DRGs开始在美国应用于医疗付费 ，并陆续被其他国家引进。目前，世界上 超过30个国家和地区使用DRGs管理医疗费 用。
• 1983年起美国政府采用这种制度，对控制 医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年 ，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿 美元。一些欧洲国家对此产生极大兴趣， 目前在全世界已有43个国家在推广应用。
1920s 1930s 1940s 1950s 1960s
DRGs系统的发展
同类型 的病例 比较
不同类 型的病 例比较
多种病 例组合 工具展 现
DRG凸 现在管 理上的 优势
DRG自 美国扩 展至世 界各国
从争论 到开发 到初步 应用
选医生 的难题
病例 组合 思想
风险 调整 思想
病例 组合 工具 开发 热潮
DRGs的概念
是一种病人分类的方案 具有相同特征的病例归为一组，便于管
理 将病人治疗和费用联系起来
资源消耗相近分到一组
DRGs的概念
DRGs系统的发展
医生甲
医生乙
VS
选医生 的难题
1920年代
临床过程 资源消耗
病例组合
上世纪20年代医疗行业提出一个问题:如何评 价不同医生提供的服务好坏?回答这一问题的 答案是采用病例组合(Case-mix)。
DRGs家族
北京版 DRGs
DRGs的概念
DRGs (Diagnosis Relatated Groups,DRGs)是 根据国际疾病分类( International Classification of Diseases，ICD) ，将诊断为同一类疾病、采取 类似治疗的疾病，再结合病人年龄、性别、有无 合并症或并发症、出院状况等分组的管理体系。
内容
• DRGs • 临床路径 • 按病种限价付费
• 1979年，为了科学地进行医疗评价，美国 耶鲁大学（Yale University）卫生研究中心的 Bob Fetter等人70年代通过对169所医院70
万份病历的分析，研究成功按诊断相关分 类支付医疗费用（Diagnosis Related Groups ，DRGs and Protective Payment System，PPS ）的方法，DRGs and PPS通常叫按诊断相关 分类预付制。
DRG 系统 出现Βιβλιοθήκη DRG 国际 化发展
在中 国的 相关 研究
1920s 1930s 1940s 1950s 1960s 1980s 1990s
DRGs的本质
• Diagnosis Related Groups PER SE “are not a reimbursement system; they are not a quality assurance system; they are nor budgeting or cost control system; and they are not a planning system.” ——David Burik and John G. Nackel . Diagnosis-Related Groups: Tool for Management
• 从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿 系统；它们也不单是一种质量保障安排； 它们既不是单纯预算或者成本控制系统， 也不是一个仅用于计划的体系。
——David Burik 和 John G. Nackel . 《诊断相关组：管理的工具 》
分类原则
临床经验与统计验证相结合，临床专家、 统计学者及计算机工程专家共同参与。
医生评判
DRGs的分类原则 计算机实现/统计分析
不同专业、不 同科室的临床 医生共同参与
(1)疾病类型不同 (2)不同治疗方式 (3)个体特征差异
国家政策
2017年4月1日 价格调整
“腾笼换鸟”
《意见》要求，2017年起，进一步加强医保基金预算 管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付 方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构 及医疗服务，按项目付费占比明显下降。
《意见》提出，要针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类
DRGS临床路径与 按病种支付幻灯片
国家政策
2011年
（二）实施控制医药费用的惠民措施。 1.探索多种基本医疗保障付费方
式改革，大力推行按人头付费、按病 种付费、总额预付等多种支付方式。 探索由基本医疗保障经办机构与公立 医院通过谈判方式确定服务范围、支 付方式、支付标准和服务质量要求。 严格考核基本医疗保障药品目录备药 率、使用率及自费药品控制率等指标。