DRGs、单病种付费与临床路径三者的关系和区别精编版

一、DRGs简介图 1 各国 DRGs 研究进展图 1 中黄色的是已经开始运作 DRGs 的，已趋成熟；蓝色的是已经在做，处于成长过程中的；红色的是开始在做；绿色的是准备做的。

从图中不难看出，进行 DRGs 研究的国家是很多的。

（三） DRGs 分组框架DRGs 是由住院病例分为 25 个 MBC （ 主要诊断分类 ） ，再在 25 个 MBC 的基础上进行 DRGs 的分类。

它的分组指标包括疾病的首要诊断、手术种类、并发症和合并症、出院状况（是否死亡）、年龄、昏迷时间和新生儿的体重，根据这些指标把 MBC 分为了若干个 DRGs 组，这些组在各个国家分组的数量不一样，它可以作为质量控制、费用补偿，易于管理。

它依据资源消耗相近、临床特征相近进行分组。

具体可见图 2 所示。

图 2 DRGs 分组框架根据发病器官、系统和病因结构先划分成 25 个诊断分类组，详见表 1 。

表 1 25 个诊断分类组图 3 DRGs 的形成图 3 是在 25 个诊断相关分类以后分成的 DRGs ，它有手术室手术及操作和非手术室手术和操作，以及手术的分级、肿瘤症状，最后要按照年龄、伴随症和合并症进行分组。

DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。

那么DRGs有哪些分组原则呢？4. MCC （主要并发症 / 合并症）对患者医疗资源消耗起到很大影响的并发症和合并症。

表 2 DRGs 分组情况表 2 是 DRGs 的分组情况，美国 876 个，德国 986 个，法国 700 个，英国 583 个。

（六）应用效果国外 20 余年的应用经验表明与现有的其他付费方式相比 DRGs 是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。

它可以兼顾各方利益达到质量与费用的合理平衡。

1. 效果一能够控制医疗费用的增长。

DRGs 不再根据医院的投入，而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准，使政府对医疗费用的控制更为直接有效。

DRGs与临床路径1、简介1.1 定义1.2 目的1.3 优势2、DRGs的基本原理2.1 概述2.2 分类方法2.3 DRGs的组成要素2.4 使用场景3、DRGs的实施步骤3.1 数据收集与整理3.2 分组逻辑与算法设计3.3 分组系统的建立3.4 分组结果的评估与调整4、临床路径的基本原理4.1 定义4.2 目的4.3 设计原则4.4 临床路径的要素4.5 实施步骤5、DRGs与临床路径的关联5.1 DRGs与临床路径的区别5.2 DRGs与临床路径的关系5.3 DRGs在临床路径中的应用6、DRGs与临床路径的挑战与解决方案6.1 数据质量与准确性6.2 临床路径的制定与更新6.3 医疗资源的分配与利用7、案例分析7.1 案例一、骨折手术患者的DRGs与临床路径7.2 案例二、心脏手术患者的DRGs与临床路径8、相关政策与法律8.1 医疗保险法8.2 医保付费政策8.3 DRGs与临床路径的法律规定附件：本文档附带的附件包括：- DRGs分组逻辑表- DRGs与临床路径的相关数据分析报告法律名词及注释：- 医疗保险法：指规定医疗保险制度及相关管理办法的法律文件。

- 医保付费政策：指医疗保险对医疗服务费用支付的规定和要求。

- DRGs：即诊断相关分组(Diagnosis Related Groups)，指根据患者病情、诊断结果等因素将相似病例分为一组并进行医保费用定额化的分类方法。

- 临床路径：指在特定疾病或手术过程中，根据临床证据和资源利用情况，规范患者诊疗过程的一种管理模式。

疾病诊断相关组-预付费制（DRGs-PPS）与临床路径的关系摘要：DRGs是根据患者的年龄、性别、主要诊断、合并症、并发症、手术操作、住院天数等因素，将临床特点相同或相近的患者分到同一个 DRG 组中。

美国在此基础上，创立了一种新的付费方式----预付费制（PPS，prospective payment syetem），将传统的后付费制度改为定额预付费制度。

临床路径是指医生、护士和其他专业人员（医技、药学等部门）共同针对某一疾病、手术或操作，以循证医学为基础、以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗、护理服务的目的。

本文拟就疾病诊断相关组-预付费制（DRGs-PPS）与临床路径的关系进行综述。

关键词：疾病诊断相关组-预付费制DRGs-PPS；临床路径Clinical Pathway；医保支付paymentThe Relationship Between DRGs-PPS and Clinical PathwayAccording to the age，gender，main diagnosis，complications，operation，length of stay and other factors of patients，the patients with the same or similar clinical characteristics were divided into the same DRG group. On this basis，the United States has created a new payment method - PPS（prospective payment system），which changes the traditional post payment system to the prospective payment syetem.Clinical pathway refers to a standardized and procedural diagnosis and treatment plan formulated by doctors，nurses and other professionals （medical technology，pharmacy and other departments）for a disease，operation or operation，based on evidence-based medicine，with the purpose of improving medical quality，controlling medical risks and improving the utilization efficiency of medical resources，and with strict work order and accurate time requirements，so as to achieve the goal of regulation The purpose of standardizing medical service behavior，reducing waste of resources，and making patients obtain appropriate medical and nursing services.This paper reviews the relationship between DRGs- PPS and clinical pathway.从20世纪70年代开始，卫生资源的紧缺及医疗费用的高速增长成为全球性问题，许多国家开始寻求控制费用过快增长的方法。

DRGs与临床路径—概念及国内基本情况介绍一、临床路径定义：所谓临床路径，即医疗、护理和相关专业人员在明确疾病诊断后，针对某种疾病或某种手术制定的，具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划。

临床路径是一种既可以保证医疗质量，又可以降低医疗成本的医疗质量管理方法。

可以简单的理解成规范化治疗的流水线工作，但由于人体是复杂的，疾病是变化的，这个流水线工作会出现偏差，因此临床路径就有变异和退出这两种情况。

二、临床路径的起源与发展：20世纪80年代，为了遏制医疗费用不合理增长，美国政府将医疗付费后付制改为定额预付款制（DRG—PPS）这样一来，医疗机构必须主动探索医疗质量的改进和医疗成本的控制以实现医院的盈利。

在这样的历史背景下，临床路径应运而生，美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心最早制订出第一部护理临床路径，在美国应用之后被认为是控费和提升医疗质量的神器。

我国卫生部自2010年起在全国各大医院推出了临床路径管理试点工作，临床路径管理因此得以广泛推广。

目前，大多数欧洲国家和部分亚洲国家已在推广应用，其中，美国约60%医院应用了临床路径。

三、临床路径应用优势：临床路径应用成熟后，规范化的科学的治疗方式，有以下几点优势：（1）可减轻医护工作量，减少失误，增强医护协调性；（2）患者了解治疗计划可减轻入院不安感，提高自身管理意识；（3）方便医院对病例资料进行分析管理，不断改进治疗方法，提高诊疗水平。

（4）可缩短住院天数、节约医疗费用，又可以达到预期的治疗效果。

四、临床路径在我国应用及存在问题：相比于国外，国内临床路径起步较迟，起初在国内少数几家医院及病种中试点，国内最早关于临床路径报道是四川大学华西医院于2002开始在骨科膝关节镜手术患者中实施临床路径，在此基础上，2009年8月，我国卫生部成立了临床路径技术审核专家委员会，组织23个省110家医院开展了试点工作。

截止2011年底，历经两年余，临床路径管理工作在深度和广度上不断推进，对医疗质量的提高，服务流程的优化，医疗费用的控制及医院信息化建设均有显著的成效。

DRGs和单病种付费医保支付方式的对比分析武杰【摘要】<正>在医疗费用居高不下的背景下,"病有所医"日益成为群众关注的焦点。

看病贵,个人负担水平高,已经成为医疗服务和医疗保障的难点之一。

不断完善医保付费方式,探索有效付费方式可以实现对医疗费用的有效控制,破解看病贵的老大难。

其中DRGs付费较之于单病种付费具有明显优势。

一、DRGs与单病种付费异同分析DRGs是DiagnosisRelatedGroups的缩写,可以译为疾病诊断相关分【期刊名称】《天津社会保险》【年(卷),期】2013(000)006【总页数】2页(P34-35)【关键词】DRGs;单病种;支付方式;付费方式;医疗保障;临床路径;住院天数;负担水平;疾病诊断;病人疾病【作者】武杰【作者单位】天津医院医保科【正文语种】中文【中图分类】R197.3在医疗费用居高不下的背景下，“病有所医”日益成为群众关注的焦点。

看病贵，个人负担水平高，已经成为医疗服务和医疗保障的难点之一。

不断完善医保付费方式，探索有效付费方式可以实现对医疗费用的有效控制，破解看病贵的老大难。

其中DRGs付费较之于单病种付费具有明显优势。

DRGs是Diagnosis Related Groups的缩写，可以译为疾病诊断相关分组。

DRGs起源于美国，上个世纪70年代，耶鲁大学对169所医院70万份病历进行研究，提出了病历组合方案，并定名为DRGs。

后来这一方案在联邦政府资助下翻新版本，并且应用于临床。

它以病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术情况，以及合并症和并发症等因素为根据，将全部出院的病例划为383组DRGs。

之后在美国又发展出第二代DRGs，并于1983年应用于美国老年人的医疗保险制度；1986年公布第三代DRGs，并将病人疾病划分为23类473个诊断相关组。

DRGs和单病种付费方式有相同之处，都是针对每一个病例的医疗费用总量，是一种对医疗服务全程的监控和考量。

一文秒懂----单病种与DRGs付费的异同DRGs付费：覆盖范围广，包括各种疾病和手术，但需要对每个病例进行严格分类，确保病例的相似性和可比性。

3）付费标准单病种付费：按照病种制定固定的付费标准，不考虑患者的个体差异和治疗成本的差异。

DRGs付费：根据病组的不同，制定不同的付费标准，考虑患者的个体差异和治疗成本的差异，更加精准地反映医疗资源的使用情况。

三、优缺点分析单病种付费的优点是明确、简单、易于操作，适用于疾病种类有限、治疗方案相对稳定的情况下；缺点是无法考虑患者的个体差异和治疗成本的差异，容易导致医疗资源的浪费和不合理分配。

DRGs付费的优点是考虑患者的个体差异和治疗成本的差异，更加精准地反映医疗资源的使用情况，可以促进医疗机构的合理使用和优化医疗资源配置；缺点是分类过程繁琐、复杂，容易出现分类错误和漏洞，需要大量的人力和物力投入。

综上所述，单病种付费和DRGs付费都有各自的优缺点，应根据实际情况综合考虑，选择合适的付费方式，以实现医保支付方式改革的目标，提高医疗服务的质量和效率。

江苏省出台了按病种付费的指导意见，规定各市实行的病种数不少于100个。

以乳腺良性肿物切除术为例，职工医保患者只需自付560元，超出部分由医院承担。

DRGs支付的优点包括控制医疗费用、提高医疗服务效率、提高医院的医疗质量和对病历组合及付费实行标准化、提高病案管理质量，促进信息系统建设。

不足之处在于集中适用于住院患者，部分医疗费用不易控制，收治患者容易出现推诿现象。

DRGs支付已经从6家医院试点逐步推广至300个试点，预计2020年推广至全国。

以“无合并症的消化溃疡”为例，DRG病组定额支付标准为8911元，超出部分由医院承担。

在我国，单病种付费和DRGs付费是两种常见的医疗支付方式。

这两种方式各有优缺点，但它们的目标是一致的：在国家医疗支出不断增加的情况下，控制医疗成本和支出，优化医疗资源。

医保支付的原则也是一致的，即“定额包干、超支自付、结余归己”。

临床路径与单病种LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】一：单病种单病种是指没有并发症,单一的疾病，是通过监测某个病种的质量指标情况来评价医院，最早实行单病种时指标就是平均住院日、平均费用、好转率、死亡率等基础指标，由于医院在服务、技术、设备、治疗方法上的不同，在执行过程中发现很难用这些指标进行评价医院，从而逐渐演变成我们目前使用的监测指标表，现在最新的单病种的发展趋势是为推广单病种付费做准备。

单病种付费指的是患者确诊入院，按规定的临床路径接受相应治疗，最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的化验检查、手术、住院、医用耗材等各项费用，由医保部门根据平均情况确定某一个病种的费用总额，然后按照这个价格将医保报销的钱交给医院。

费用如果有节余，纳入医院收入；如果超标，医院补齐，与住院个人再无关系。

这种方式将控制医院的过度服务，同时遏制病人看病贵现象。

北京市已经约有20个病种实施费用“包干”，这些病种包括：阑尾切除术、胆囊切除术、子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、白内障状体切除术等。

二、DRGsDRGs疾病诊断相关分组，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入几百个诊断相关组，它认为你这一个组内付出的医疗技术成本、物质成本等相似，然后决定应该给医院多少补偿费用。

单病种与DRGs相同点: 两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础.不同点: DRGs组仅有几百个，却可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。

目前已经开始实行单病种付费，DRGs分组付费在实验逐步推广阶段。

三、临床路径临床路径是建立在循证医学基础上的标准化诊疗流程，属于大众化而没有个体化。

临床路径为单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式的改革奠定了基础。

一：单病种单病种是指没有并发症,单一的疾病，是通过监测某个病种的质量指标情况来评价医院，最早实行单病种时指标就是平均住院日、平均费用、好转率、死亡率等基础指标，由于医院在服务、技术、设备、治疗方法上的不同，在执行过程中发现很难用这些指标进行评价医院，从而逐渐演变成我们目前使用的监测指标表，现在最新的单病种的发展趋势是为推广单病种付费做准备。

单病种付费指的是患者确诊入院，按规定的临床路径接受相应治疗，最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的化验检查、手术、住院、医用耗材等各项费用，由医保部门根据平均情况确定某一个病种的费用总额，然后按照这个价格将医保报销的钱交给医院。

费用如果有节余，纳入医院收入；如果超标，医院补齐，与住院个人再无关系。

这种方式将控制医院的过度服务，同时遏制病人看病贵现象。

北京市已经约有20个病种实施费用“包干”，这些病种包括：阑尾切除术、胆囊切除术、子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、白内障状体切除术等。

二、DRGsDRGs疾病诊断相关分组，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入几百个诊断相关组，它认为你这一个组内付出的医疗技术成本、物质成本等相似，然后决定应该给医院多少补偿费用。

单病种与DRGs相同点: 两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础.不同点: DRGs组仅有几百个，却可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。

目前已经开始实行单病种付费，DRGs分组付费在实验逐步推广阶段。

三、临床路径临床路径是建立在循证医学基础上的标准化诊疗流程，属于大众化而没有个体化。

临床路径为单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式的改革奠定了基础。

四、单病种和临床路径区别单病种是一个病种，需要对该病种整个治疗过程当中某些重要节点进行监测，来评价质量，卫生部收集数据，为付费改革奠定基础。

DRGs-PPS、单病种付费与临床路径三者的关系和区别一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念单病种通常是指单一的疾病，不伴合并症和伴随病。

DRGs是一个诊断相关组合，考虑到了疾病的复杂性，可以简单理解为是单病种的升级。

单病种和DRGs都是确定病种或病组，而临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划，规范医师的诊疗行为，三者是有差异的。

1、DRGs-PPS诊断相关组-预付费制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，简称DRGs-PPS），是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。

通俗地讲，DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分可留用的一种付费制度。

2、单病种付费单病种付费是对某一单纯性疾病（不包括合并症、并发症，仅针对单一、独立的疾病）治疗全过程的成本进行测算，并制定出相应的付费标准，医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。

单病种付费两种模式比较3、临床路径临床路径（Clinical Pathway，简称CP）是针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。

临床路径不是静态不变的，而是随着循证医学证据的积累、卫生技术发展与应用的推广、医疗需求的提升、诊疗行为的规范等而不断完善的。

二、DRGs-PPS、单病种付费异同DRGs-PPS与单病种付费作为两种不同的付费模式，两者之间必然存在一定的差异，但也不乏一些共同点，具体如下：DRGs-PPS与单病种付费共同点DRGs-PPS与单病种付费差异三、临床路径与“DRGs-PPS”、“单病种付费”关系回顾历史，临床路径的发展与支付制度改革密切相关，支付制度的变革促使医疗机构推行临床路径以改善内部管理，而临床路径的实施既保障了医院能够在新的政策环境下保持受益，又保证了治疗效果，从而有效地缓冲了政策变革带来的震荡。

DRGs-PPS、单病种付费与临床路径三者的关系和区别一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念单病种通常是指单一的疾病，不伴合并症和伴随病。

DRGs是一个诊断相关组合，考虑到了疾病的复杂性，可以简单理解为是单病种的升级。

单病种和DRGs 都是确定病种或病组，而临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划，规范医师的诊疗行为，三者是有差异的。

1、DRGs-PPS诊断相关组-预付费制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，简称DRGs-PPS），是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。

通俗地讲，DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分可留用的一种付费制度。

2、单病种付费单病种付费是对某一单纯性疾病（不包括合并症、并发症，仅针对单一、独立的疾病）治疗全过程的成本进行测算，并制定出相应的付费标准，医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。

单病种付费两种模式比较3、临床路径临床路径（Clinical Pathway，简称CP）是针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。

临床路径不是静态不变的，而是随着循证医学证据的积累、卫生技术发展与应用的推广、医疗需求的提升、诊疗行为的规范等而不断完善的。

二、DRGs-PPS、单病种付费异同DRGs-PPS与单病种付费作为两种不同的付费模式，两者之间必然存在一定的差异，但也不乏一些共同点，具体如下：DRGs-PPS与单病种付费共同点DRGs-PPS与单病种付费差异三、临床路径与“DRGs-PPS”、“单病种付费”关系回顾历史，临床路径的发展与支付制度改革密切相关，支付制度的变革促使医疗机构推行临床路径以改善内部管理，而临床路径的实施既保障了医院能够在新的政策环境下保持受益，又保证了治疗效果，从而有效地缓冲了政策变革带来的震荡。

秒懂：单病种付费与DRGs付费优、缺点（下）当下医保支付方式改革的核心就是把原来按项目付费变成打包付费，比如按病种打包、按DRG（病组）打包、按床日打包等。

把支付单元从项目扩大到类似于包干制的做法，让医院、医生自我调节行为。

上篇我们讲到了二者的异同点对比，今天我们进一步来看基于二者的付费机制和规则，又引伸出哪些它们各自的优点和不足。

一、单病种付费优点和不足1、优点（1）降低医疗成本，提高资源利用率。

单一病种收费不同于传统按诊疗项目收费，患者支付的费用与医院实际成本不太相关。

固定的病种付费标准，促进医院重视成本核算，限制了贵重药品的使用，可以减少和控制过度医疗服务，促使医院主动降低医疗服务成本，从而减轻了患者的经济负担，提高卫生资源的利用效率。

（2）规范医疗服务提供者的诊疗行为，减少医疗纠纷。

展开剩余80%每一个单病种限价的实施，都会有标准化的临床路径和统一的付费额度，标准的临床路径和合理的费用结构会相互促进，使医疗服务提供者的诊疗行为更有依据和更透明。

（3）合理分流病人，促进分级诊疗。

根据单病种的付费标准的制定，同种疾病在不同级别医疗机构的定价不同。

例如，部分地区一级医院和三级医院治疗费用定额可相差20～40%，如阑尾炎手术一级医院和三级医院定额标准分别为2800元和3600元。

单一病种的不同级别定价，有利于合理分流病人，推动分级诊疗制度的发展。

2、不足（1）单病种覆盖范围窄，控制费用增长作用有限。

（2）降低医疗质量，限制新医疗技术的使用。

为了降低医疗费用，医生有可能会选择减少必要检查和耗材，造成医疗质量下降，损害患者的利益；同理，为了控制费用，医院出于成本考虑，可能会对新技术的使用有所保留或暂不引入新设备新技术。

（3）单病种限价标准制定的难度大。

病人的个体特征和每种疾病在个人身上的表现都会存在差异，病情的严重程度、有无合并症和并发症等因素，都会导致治疗方法和手段的不同，其费用也不尽相同，制定合理的单病种限价标准十分困难。

临床路径与单病种区别临床路径的概念临床路径临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

产生背景20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元，到了20世纪80年代末，人均医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。

美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用率，1983年10月1日以法律的形式确定了“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(DRGs—PPS)”，用于老年医疗保险(Medicare)和贫困医疗补助(Medicaid)方案的住院医疗费的支付。

即：同一种诊断相关分类(DRGs)病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。

这样，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs—PPS的标准时，医院才能盈利。

在这样的背景下，1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心(THE NEWENGLAND MEDICAL CENTER，NEMC)的护士Karen Zander第一个运用临床路径，这种方法被证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。

新英格兰医学中心是公认的美国最早采用临床路径概念和在临床上应用的医院。

此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻质量保证法以及持续质量改进法(CQI)，又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径。

[1]重要意义临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。

根据ICD-10、按病种付费与医学路径三者的关系和区别ICD-10、按病种付费和医学路径是医疗领域中的重要概念，它们在疾病分类和医疗费用支付方面起到关键作用。

下面将介绍这三者之间的关系和区别。

ICD-10（疾病和相关健康问题的国际统计分类第十版）ICD-10是世界卫生组织制定的一套用于疾病和相关健康问题的国际统计分类标准。

它提供了一种标准化的疾病分类方法，用于统计、研究和监测全球范围内的疾病情况。

ICD-10的编码系统可以将不同类型的疾病进行分类，以便进行统计和研究。

按病种付费按病种付费是一种医疗费用支付方式，其核心思想是根据病种为基础来确定医疗服务的费用。

按病种付费的关键在于将病情进行分类，并为每种病情设置相应的费用标准。

在按病种付费的制度下，不同的病种将对应不同的费用支付方式和金额。

医学路径医学路径（也称为临床路径）是一种旨在为特定疾病或医疗问题提供标准化治疗方案的指导性工具。

通过医学路径，医疗机构可以提供一种标准化的诊疗流程，以确保患者在接受一致性和有效性的医疗服务。

三者的关系和区别ICD-10、按病种付费和医学路径在医疗领域中有着密切的关系，同时也存在一定的区别。

- 关系：- ICD-10和按病种付费：ICD-10为按病种付费提供了分类依据。

按病种付费制度需要根据病情分类，而ICD-10的编码系统提供了一种标准化的分类方法，为按病种付费提供了基础。

- ICD-10和医学路径：医学路径可以参考ICD-10的分类标准，将疾病按照诊疗流程进行规范化，并提供相应的治疗方案。

- 区别：- 按病种付费和医学路径：按病种付费主要关注的是费用支付，而医学路径则注重提供疾病的诊疗流程和治疗方案。

- ICD-10和医学路径：ICD-10是一套用于疾病分类的标准，而医学路径是一种治疗方案的指导性工具，两者的目标和应用范围有所不同。

综上所述，ICD-10、按病种付费和医学路径在医疗领域中各自发挥着重要的作用。

理解它们之间的关系和区别有助于提高医疗服务的质量和效率。

DRGs与临床路径1.简介1.1 DRGs概述1.2 临床路径概述2.DRGs的应用2.1 医疗保险费用结算2.2 医疗资源管理2.3 医疗质量评估3.DRGs的分类3.1 按疾病分类的DRGs3.2 按手术分类的DRGs3.3 按性别、年龄等特征分类的DRGs4.临床路径的概念与目的4.1 临床路径的定义4.2 临床路径的目的4.3 临床路径的特点5.临床路径的制定和实施5.1 临床路径制定的流程5.2 临床路径实施的步骤5.3 临床路径的管理和优化6.DRGs与临床路径的关系6.1 DRGs与临床路径的共同点6.2 DRGs与临床路径的区别6.3 DRGs与临床路径的协同作用7.DRGs和临床路径的评价和展望7.1 DRGs和临床路径的评价方法7.2 DRGs和临床路径的优势和局限7.3 DRGs和临床路径的未来发展方向附件：附件一：DRGs与临床路径实施案例分析报告附件二：DRGs和临床路径相关统计数据法律名词及注释：1.DRGs：Diagnosis Related Groups的缩写，即按疾病诊断分组。

它是一种按一组相似的临床特征和资源使用情况将住院患者分组的方法。

2.临床路径：也称为临床诊疗路径，是一个为患者在特定疾病或手术过程中提供指导的、标准化的医疗服务流程。

3.医疗保险费用结算：指根据患者的诊断结果和治疗过程，将医疗服务的费用进行分类汇总，并结算给医疗保险机构或患者本人。

4.医疗资源管理：指对医疗机构的人员、设备、物资等资源进行合理配置和管理，以提高医疗服务效率和质量。

5.医疗质量评估：通过对医疗过程和结果的监测和评估，以确定医疗服务的质量水平、发现问题并改进医疗流程。

秒懂：单病种与DRGs付费的同与异当下医保支付方式改革的核心就是把原来按项目付费变成打包付费，比如按病种打包、按DRG（病组）打包、按床日打包等。

把支付单元从项目扩大到类似于包干制的做法，让医院、医生自我调节行为。

本文以目前比较主流的两种医保付费方式：单病种付费和GRGs 付费的对比，解读二者的主要运行机制和规则。

一、基本概念1.单病种付费单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定出相应的付费标准，医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。

2.DRGs支付DRGs支付指的是首先综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组，在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。

二、应用发展概况三、单病种付费和DRGs付费之异同作为两种不同的付费模式，两者之间必然存在一定的差异，但也不乏一些共同点。

1.相同点（1）数据源均来自病案首页，关键字段均为主要诊断和手术操作。

（2）均属于按病种付费的方式，将医疗服务全过程视为一个单元，按照确定的医疗费用标准对医疗机构进行补偿，而不再是按诊疗过程中实施的每个服务项目进行支付，实际支付额与每个病例的“病种”有关，而与治疗的实际成本无关。

（3）均以各自患者分类方案为基础，付费内容包含每一位患者住院全过程产生的所有费用。

（4）均按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。

2.不同点（1）分组原理单病种付费：依据疾病诊断诊疗本身, 不对合并症和并发症进行归类分组、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制。

DRGs付费：综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG（病组），从而形成数百个差异明显的病组。