某公司特殊赔案理赔管理办法

中国*股份有限公司
理赔案件通融赔付管理办法
第一章总则
第一条为进一步强化理赔管理职能，有效贯彻“控制超额赔付、降低运行成本、促进业务发展”的公司总体要求，规范理赔案件通融赔付的管理和操作，提高理赔工作质量，特制订本办法。

第二条通融赔付案件是指根据保险合同或相关法规，能够明确界定所发生的事故或出现的损失不属于保险责任范畴，经综合权衡公司经营和业务发展等得失因素，放宽给付条件而做出给付决定的理赔案件。

第三条通融赔付的理赔案件应具备事故的客观性和真实性，不得虚构保险事故进行通融处理。

所发生事故应属可保风险，不存在道德风险行为。

第四条通融赔付的案件不得作为后续同类案件理赔处理的依据，不产生相应的示范效应。

第二章处理原则
第五条通融赔付应遵循“认真审核、严格把关、谨慎处理”的原则。

严格该类案件赔付处理程序，加强对该类案件的审核判断，谨慎做出处理意见，并认真进行通融案件。

保险理赔案件分级管理办法（2012年6月修订）为了贯彻“一个客户、综合服务”的服务理念，切实做到以客户为中心，为客户提供满意的服务。

根据总经理室提出的：“产、寿、健理赔案件必须做到每案有责任人，对于重大案件实行一案一跟踪，分级管理责任到人”的要求，特制订本管理办法。

第一章组织架构一、责任人设置为了更好的将分级管理办法贯彻实施，整合总公司及各机构理赔资源，明确分级管理责任人，分级管理办法中共设定如下责任人：1、总公司总公司按照工作需要分为：总公司分级案件管理责任人、案件督导责任人、分级案件管理审核人、呼叫中心数据支持责任人。

2、分公司分公司按照工作需要分为：分公司分级案件管理责任人和分公司分级案件跟踪责任人3、案件责任人为落实总经理室提出的每案有责任人的要求,案件责任人分为：直接责任人和第一责任人。

二、各责任人职责1、总公司分级案件管理责任人总公司分级案件管理责任人负责制定、完善相应的分级案件管理办法，完成日常管理、监督、考核工作，同时对发生的重大案件予以指导。

2、重点机构总公司执委督导制（详见如下列表）总公司督导责任人为总公司执委成员，负责对分级管理案件的全程跟踪，同时督促、指导分级管理案件的处理过程，直至案件结案；督导执委根据人员调整和机构指标达成情况，进行适时调整。

3、分级案件管理审核人总公司分级案件管理审核人负责对发生的重大案件予以提前审核，通过案件的现场查勘情况给予相应的指导意见，同时对重点、疑难案件进行跟踪处理。

4、呼叫中心数据支持责任人呼叫中心数据支持责任人负责按本办法对报案后的案件逐案审核，检查第一责任人是否按时到现场查勘，调查报告是否按时完成，同时完成对分级管理案件数据采集工作，并报送相关责任人。

5、分公司分级案件管理责任人分公司分级管理案件责任人由查勘管理岗位负责人担任，主要负责对分级管理案件处理过程中遇到的问题与总公司的沟通与反馈，同时对前一日的报案案件查勘情况通过理赔系统进行严格审核，防止查勘员预估失误。

车险理赔运作规范本运作规范涉及的岗位包括：接案兼调度、查勘定损人员、缮制人、等。

为保证查勘定损及客户服务的质量，现场查勘定损工作由我司查勘定损人员负责，不得由外单位人员代替。

各机构应适当控制固定查勘点数量，增加流动查勘人员数量，提高第一现场查勘率。

理赔系统中的所有用户，必须对本人的用户名、密码安全性负责，因用户名、密码泄露造成公司损失的，将由其承担相应的责任。

一、车险理赔流程及各环节要求（一）总流程车险理赔包括报案受理、异地委托、查勘救援调度、查勘定损、核价核损、立案、缮制、核赔、结案归档、支付赔款等主要环节, 各环节的主要工作为:1．报案受理：分电话报案、上门报案两类，主要工作包括核实客户身份，记录报案信息、初步分析保险责任、给客户索赔指引等；2．异地委托：异地出险案件的委托和受理；3．查勘救援调度：案件的查勘救援调度，保费未到账、及时立案率的跟踪；4．查勘定损：现场查勘定损、保险责任判定、损失预5．核价核损：对车损、物损案件查勘定损结果进行审核和确认；6．立案：计算、确认人伤损失部分的预估，涉及人伤住院案件的立案；7．缮制：收集赔案所需单证，确定保险责任，理算赔款、报批赔案；8．核赔：缮制后的赔案进行审核、确认；9．结案归档：结案清分单证、理赔卷宗装订、理赔档案管理等；10．赔款支付：审核支付手续，完成赔款支付。

为了减少案件处理工作量，加快理赔速度，将案件分为简易案件、一般车损（不涉及人伤）案件、一般车损（涉及人伤）案件、盗抢险案件等。

简易案件为：a.发生保险事故时，该保单已按照承保时约定缴纳保险费的。

b.单方事故，经第一现场查勘，确定属于保险责任，损失金额在3000 元以下，无需拆检，现场可以确定损失的。

c.双方事故，无人伤，事故责任明确，当事双方无异议且根据《道交法》规定签定相关协议，标的及三者车损、物损总损失金额在3000 元以下的。

例：追尾、碰撞停放车辆d.双方事故，有人伤，经交警部门责任认定，人伤损失较小在500 元以下，无需住院治疗的。

中国人民财产保险股份有限公司理赔费用管理办法（2015）第一章总则第一条为加强公司成本管控，规范理赔费用列支，根据保监会印发的《财产保险公司理赔费用管理办法》和《中国人民财产保险股份有限公司会计制度》有关要求，结合公司理赔管理有关规定，特制定本办法。

第二条理赔费用管理目标是通过界定理赔费用内容，明确理赔费用列支渠道，严格理赔费用管理责任，规范理赔费用开支行为，通过合理费用投入保障理赔工作正常运营，提高理赔工作质量，降低整体赔付成本。

第二章理赔费用的定义及分类第三条理赔费用是指公司在理赔过程中发生的与保险理赔业务有关的各项费用支出。

理赔费用按照是否与某一特定赔案直接相关，分为直接理赔费用和间接理赔费用。

第四条直接理赔费用是指其发生与某一特定赔案直接相关，能够直接确定到该赔案的费用。

不可单独计量、按照一定原则分摊至某一特定案件的费用不得作为直接理赔费用。

直接理赔费用应逐案列支（为简化手续可集中支付），不得将多个案件的费用集中列入某一赔案。

直接理赔费用包括：（一）专家费。

专家费是指因案件的定责和定损需要聘请专家或专业机构出具权威意见而产生的相关费用，包括支付给专家或专业机构的劳务费、咨询费、调查费，以及专家参与案件处理发生的需要由我公司承担的差旅费、交通费等。

（二）律师与诉讼费。

律师费是指以我公司名义聘请律师直接参与保险事故处理（包括事故调查、诉前保全、诉讼、仲裁等），根据委托合同应由我公司支付或分摊的律师费用。

诉讼费是指因保险事故发生诉讼或仲裁，法院或仲裁机构裁定应由我公司支付的费用。

本项费用中还包括执行费、公告费。

（三）损失检验费。

损失检验费是指发生灾害及事故后，聘请第三方机构（特殊情况下还包括被保险人所属的专业部门）参与损失检验或事故处理，因此发生的检验费、服务费、手续费。

包括DNA检验费、水险中的海外代理人代理费、专业检验人检验费、船级社检验费、海损理算费以及委托伤残鉴定机构鉴定发生的鉴定费等。

公司车辆出险理赔管理制度一、总则1. 本制度适用于公司所有车辆的出险理赔管理，包括但不限于公司自有车辆、租赁车辆以及员工私车公用等情况。

2. 车辆管理部门负责本制度的实施和监督，确保每一项规定得到贯彻执行。

3. 所有使用公司车辆的员工必须遵守本制度，对于违反规定的行为，将按照公司相关管理规定进行处理。

二、事故处理流程1. 出险后，驾驶员应立即保护现场，防止事故扩大，并及时通知交警及保险公司。

2. 驾驶员需配合交警做好现场勘查工作，并取得事故认定书。

3. 驾驶员应在24小时内向车辆管理部门报告出险情况，并提供事故认定书和其他相关资料。

4. 车辆管理部门负责协调保险公司进行车辆定损，并监督维修过程。

三、理赔资料准备1. 车辆管理部门应指导驾驶员收集完整的理赔资料，包括事故认定书、驾驶证、行驶证、保险单等。

2. 驾驶员应详细记录事故经过，包括时间、地点、当事人信息、证人信息等，以备不时之需。

3. 如涉及人员伤害，应及时联系医疗机构，获取伤情证明和相关费用清单。

四、维修与赔偿1. 车辆维修应在保险公司指定的维修点进行，确保维修质量。

2. 车辆管理部门应监督维修过程，确保维修项目和费用的合理性。

3. 保险公司赔付后，如有差额部分，根据责任划分由公司或驾驶员承担。

五、违规处理1. 对于因驾驶员违规操作导致的事故，除保险公司赔偿外，剩余损失由驾驶员承担相应责任。

2. 如驾驶员未按规定时间内报案或提供不完整资料导致理赔失败，将视情节轻重给予相应的处罚。

六、培训与宣传1. 车辆管理部门应定期组织安全驾驶和事故处理流程的培训，提高员工的安全意识和应急处理能力。

2. 加强安全管理制度的宣传，确保每位员工都能了解和掌握出险理赔的相关规定。

七、附则1. 本制度自发布之日起生效，由车辆管理部门负责解释。

2. 如有与国家法律法规相抵触之处，以国家法律法规为准。

车险理赔重大案件管理办法第一章总则第一条为了提高车险经营效益，有效降低车险赔付率,加强重大赔案的监管力度，特制定本办法.第二条车险重大案件是指车物、人伤、法律诉讼等损失金额超过总公司授权分公司最高核损金额权限的案件或事故造成社会影响力较大的突发性案件(例如：群死群伤、多车连环撞等），或大面积灾害性案件（例如：台风、水灾等）。

第三条车险重大案件实行专人负责，总、分两级公司管控相结合的原则。

第二章岗位设置及要求第四条分公司设立大案室，下设查勘定损和核损组。

负责辖区内大案的查勘定损、核损、法务等日常工作。

分公司大案室主任由分公司理赔负责人担任，并根据保费规模配置重案查勘定损人员和重案核损人员、人伤理赔管理人员和法务人员，重案人员原则上由分公司专业能力出色、责任心强、理赔经验丰富人员担任.第五条分公司重案管理室工作职责一、分公司重大案件车损、物损查勘定损岗位职责和人员标准要求（一）岗位职责1、分公司重案管理岗负责重案的现场处理、组织上报、落实意见执行的监督责任人,督导相关查勘定损人员落实各项工作。

2、按照总公司对重案的上报要求，及时上报辖区内重案，并初步给出明确处理意见。

3、参与对辖区内的重案查勘定损处理，特殊情况不能及时到达当地实施定损处理的，要给于当地定损人员指导意见,但对超过分公司理赔权限的案件重案人员必须到达现场参与查勘或定损处理。

4、负责受损标的的损失、施救费的确定,第三者财产或者人员的损失和伤害鉴定工作,对损失进行初步核价，撰写保险事故定损单或者损失评估报告；5、负责做好重大事故、重要客户和有可能造成社会影响力案件的第一时间上报工作；6、负责超过定损权限案件的资料收集、及时上报和协调处理；7、定期对查勘定损工作进行统计分析和总结;8、负责将所有案件相关查勘、定损资料上传系统，提交核损，核损通过后打印定损单并于被保险人签署定损协议.9、严格遵守理赔纪律。

（二）分公司车险理赔重大案件查勘定损人员标准：1、大学本科及以上学历，汽车、保险、机械、法律等相关专业毕业,从事保险理赔3年以上工作经验，特别优秀者学历可适当放宽至大专;2、熟练掌握汽车维修、配件和机械、工程相关知识技能;3、能熟练使用word、excel、powerpoint办公软件和一种图片压缩工具，会使用操作理赔系统、综合查询系统和统计报表系统，熟练掌握查勘定损工具(查勘车、相机、定损系统、单证等)的使用、维护和保管；4、具有较强的语言、文字表达能力、沟通能力和组织协调能力强，具有良好的心理承受能力和正确的客户服务理念；5、有良好的职业道德与较强的工作责任感和事业心，能够保守商业秘密。

中国人民财产保险股份有限公司理赔费用管理办法（2012）第一章总则第一条为加强公司成本管控，规范理赔费用列支，根据保监会印发的《财产保险公司理赔费用管理办法》和《中国人民财产保险股份有限公司会计制度》有关要求，结合公司理赔管理有关规定，特制定本办法。

第二条理赔费用管理目标是通过界定理赔费用内容，明确理赔费用列支渠道，严格理赔费用管理责任，规范理赔费用开支行为，通过合理费用投入保障理赔工作正常运营，提高理赔工作质量，降低整体赔付成本。

第二章理赔费用的定义及分类第三条理赔费用是指公司在理赔过程中发生的与保险理赔业务有关的各项费用支出。

理赔费用按照是否与某一特定赔案直接相关，分为直接理赔费用和间接理赔费用。

第四条直接理赔费用是指其发生与某一特定赔案直接相关，能够直接确定到该赔案的费用。

不可单独计量、按照一定原则分摊至某一特定案件的费用不得作为直接理赔费用。

直接理赔费用包括：（一）专家费。

专家费是指因案件的定责和定损需要聘请专家或专业机构出具权威意见而产生的相关费用，包括支付给专家或专业机构的劳务费、咨询费、调查费，以及专家参与案件处理发生的需要由我公司承担的差旅费、交通费等。

（二）律师与诉讼费。

律师费是指以我公司名义聘请律师直接参与保险事故处理（包括事故调查、诉前保全、诉讼、仲裁等），根据委托合同应由我公司支付或分摊的律师费用。

诉讼费是指因保险事故发生诉讼或仲裁，法院或仲裁机构裁定应由我公司支付的费用。

本项费用中还包括执行费。

（三）损失检验费。

损失检验费是指发生灾害及事故后，聘请第三方机构（特殊情况下还包括被保险人所属的专业部门）参与损失检验或事故处理，因此发生的服务费、手续费及有关人员的差旅费，包括水险中的海外代理人代理费、专业检验人检验费、船级社检验费、海损理算费等。

（四）公估费。

公估费是指发生灾害及事故后因聘请公估机构参与理赔工作包括现场查勘、损失原因鉴定、保险责任认定、损失鉴定、估损、理算等产生的费用。

物流公司理赔管理制度一、总则为了规范物流公司对客户货物质损进行理赔处理，保障客户合法权益，提高客户满意度，特制定本理赔管理制度。

二、适用范围本理赔管理制度适用于公司与客户签订的运输合同中有损坏货物理赔事宜的处理。

三、理赔条件1.货物在运输过程中遭受破损、丢失或延误；2.货物运输符合合同约定，无违约行为；3.货物运输过程中未经客户同意更改运输线路或方法；4.货物在规定的包装、运输方式下出现问题。

四、理赔流程1.客户发现货物质损后，需及时向物流公司提出理赔申请，提供货物损坏的证据，如照片、视频等。

2.物流公司接到客户理赔申请后，需进行核实和审核，确认是否符合理赔条件。

3.如果符合理赔条件，物流公司将告知客户理赔金额，并与客户协商处理方式。

4.客户接受理赔金额后，需签署相关文件，完成理赔流程。

五、理赔规则1.根据货物价值和损失程度确定理赔金额，最高不超过货物价值的一定比例。

2.对于丢失货物，物流公司需提供相关证据证明货物确实丢失，如签收单、定位数据等。

3.对于破损货物，物流公司需提供相关证据证明破损是在运输过程中发生的。

4.对于延误货物，物流公司需提供相关证据证明是在运输过程中出现了延误。

六、责任规范1.对于因公司原因造成的货物损失，公司应承担全部责任，并根据实际情况给予适当的赔偿。

2.对于因客户原因造成的货物损失，如包装不符合要求、运输方式不当等，客户需承担相应责任，公司可酌情减少赔偿金额。

七、监督检查1.公司应建立健全的理赔管理制度，定期对理赔流程进行检查和评估，确保规范执行。

2.客户可通过投诉渠道对公司的理赔处理结果进行监督和评估，提高公司的服务质量。

总结以上便是物流公司理赔管理制度的相关内容，通过建立规范的理赔流程和责任规范，可以有效保障客户的合法权益，提高物流公司的服务质量和声誉。

希望公司全体员工能够认真执行制度要求，严格按照规定程序处理理赔事宜，确保客户的满意度和信任度。

保险行业的理赔处理管理制度保险行业是指为了提供保险服务而进行的商业活动的总称。

在保险合同中，理赔是保险公司向受保险人提供保险赔偿的过程，是保险公司履行合同义务的重要环节。

为了确保理赔工作的公正、高效以及减少纠纷的发生，保险行业建立了一套完善的理赔处理管理制度。

一、保险赔案登记与受理理赔处理的第一步是保险赔案的登记与受理。

当发生保险事故后，被保险人应及时向保险公司提供相关资料以便启动理赔流程。

保险公司应设立专门的理赔登记窗口，负责接收赔案资料。

在受理过程中，保险公司应对赔案资料进行全面审查，确认赔案的真实性和有效性。

二、事件调查与核实理赔案件的核实是确保理赔公正性和减少欺诈行为的重要环节。

保险公司应派遣专业的调查员对事件进行实地调查，以核实被保险人提供的相关资料的真实性。

调查员可以通过现场勘查、证人询问、调阅监控录像等方式来获取证据，并将调查结果记录在调查报告中。

三、保险赔偿估算与定损在核实案件的基础上，保险公司需要进行保险赔偿估算与定损工作。

保险公司应设立专业的定损部门，定损员通过与被保险人、受益人的沟通以及相关证据的分析，对案件进行损失估计。

估算结果将用于保险公司制定最终赔付金额。

四、赔款支付与结算一旦保险公司确定赔付金额，便需要及时支付赔款给受益人。

保险公司应制定赔款支付流程，确保支付的及时性和准确性。

赔款支付可以通过银行转账、支票或电子支付等方式进行，保险公司应妥善保管相关支付凭证，并及时跟进赔款的到账情况。

五、理赔申诉与争议解决在实际理赔过程中，难免会遇到一些纠纷和申诉。

被保险人或受益人对保险公司的理赔结果不满意时，可以提起申诉。

保险公司应设立专门的申诉处理机构，负责处理申诉案件。

同时，保险行业也设立了保险理赔争议解决基金，为受益人提供独立的仲裁渠道，以解决可能发生的争议。

六、监管与评估为了保证理赔处理的公正性和规范性，保险行业需要进行监管和评估。

相关监管机构应定期对保险公司的理赔流程进行检查，以确保其符合相关法律法规和行业标准。

财产保险公司理赔费用管理办法第一章总则第一条为加强对财产保险公司理赔费用管理，防范保险公司营运风险，根据《保险法》和《企业会计准则》等相关法律法规，制定本办法。

第二条本办法所称保险公司，是指经中国保险监督管理委员会批准设立，并依法登记注册的财产保险公司。

第三条保险公司应通过严格界定理赔费用内容，加强理赔费用内部控制管理，规范理赔费用列支和与核实，以保障理赔工作正常进行，提高理赔工作质量，提高行业经营数据的真实性和可比性。

第二章理赔费用的定义及分类第四条保险公司的理赔费用是指保险公司在理赔过程中发生的与保险理赔业务相关的各项费用支出。

第五条理赔费用按照是否与某一特定赔案直接相关，分为直接理赔费用和间接理赔费用。

第六条直接理赔费用，是指其发生与某一特定赔案直接相关，能够直接确认到该赔案的费用。

不可单独计量、按照一定原则分摊至某一特定案件的费用不得作为直接理赔费用，直接理赔费用具体包括：（一）公估费、检验费、代查勘费，是指聘请外部专业机构和专业技术人员对保险事故进行查勘、定损、理算等发生的费用；（二）鉴定费、检测费、咨询费、顾问费，是指聘请外部专业机构和专业技术人员对保险标的损失进行调查、鉴定、检测或出具证明发生的费用；（三）律师和诉讼费，是指与保险理赔相关的诉讼或仲裁以及其它非诉讼方式下（包括但不限于抗辩、追偿）所产生的诉讼/仲裁、律师费、执行费等费用；（四）差旅费用，是指理赔查勘过程中发生于某一特定赔案上的差旅费用，包括理赔查勘车辆的过路过桥费以及理赔查勘人员的交通费、食宿费等；（五）其它费用，包括侦查费、身份信息查询、配件价格查询、救助担保、外部奖励、追偿成本等费用。

第七条间接理赔费用，是指其发生与保险理赔业务相关，但无法具体归属到某一特定赔案的费用，具体包括：（一）查勘车使用费用，包括理赔查勘车的折旧费、租赁费、燃油费、维修费、保养费、保险费、年检费、过路过桥费、车船使用税等；（二）公估费，是指采用公估模式查勘，但合同不指向某一特定赔案且合同金额不与某一特定赔案关联的费用；（三）律师费，是指为理赔常年聘用的律师事务所或律师的费用；（四）理赔查勘人员的通讯费；（五）理赔用仪器、设备使用费，如数码相机、扫描仪等费用；（六）理赔信息系统费用，包括软件摊销、无形资产许可使用费、维护保养费等；（七）理赔职能部门费用，主要是指发生于理赔职能部门的相关费用，理赔职能部门包括理赔管理部门、理赔电话中心、理赔集中管理模式下理赔运营部门的管理费用。