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２０２０年欧洲泌尿协会肌层浸润性膀胱癌诊断和治疗指南概要中华医学会泌尿外科分会膀胱癌指南摘要自2014年后尚无更新，但国外指南更新迅速。
目前最新的２０２０版欧洲膀胱癌诊疗指南［１］有许多更新之处，现总结如下。
１介绍主要目的是为肌层浸润性膀胱癌（ｍｕｓｃｌｅ－ｉｎｖａ－ｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ，ＭＩＢＣ）的临床管理提供实践指导。
２流行病学与病因学请参看肌层非浸润膀胱癌（ｎｏｎ－ｍｕｓｃｌｅｉｎｖａｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ，ＮＭＩＢＣ）指南概要［２］。
本指南新增一项内容，即不要给患有活动性膀胱癌或有膀胱癌病史的患者开吡格列酮。
３诊断评估检查３．１经尿道膀胱肿瘤电切术（ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒ，ＴＵＲＢＴ）治疗ＭＩＢＣ包括肿瘤的外生部分，肿瘤后方的带有逼尿肌肌肉膀胱壁，切除区域的边缘。
３．２尿道切除术如有指征，取出切除的前列腺膀胱标本后，在膜部尿道尖部进行冰冻活检。
３．３伴发前列腺癌有２１％～５０％ＭＩＢＣ患者发现前列腺癌，偶然发现临床有意义的前列腺癌，但并没有改变生存。
３．４影像学诊断肾功能受损的患者使用核磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）造影剂有导致肾源性系统性纤维化的危险，应避免使用非离子线性钆造影剂，使用稳定的大环造影剂。
进行计算机扫描尿路造影（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｕｒｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＵ）以进行上尿路评估和分期。
３．５病理诊断巴黎工作组标准化报告系统（２０１６）建议使用。
３．６内镜诊断仅在其他信息会影响治疗决策的情况下，使用诊断性输尿管镜检查和活检。
３．７手术相关并发症３．７．１年龄因素与７０岁患者相比，８０岁老人的死亡风险更高（４.３％ｖｓ．２．３％）。
３．７．２术式选择多数患者接受了回肠膀胱术。
３．７．３手术并发症相关因素肌肉减少症是总体生存（ｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌ，ＯＳ）和肿瘤特异性生存率（ｃａｎｃ－ｅｒｓｐｅｃｉｆｉｃｓｕｒｖｉｖａｌ，ＣＳＳ）的独立预测因子。
放疗六科临床路径膀胱癌根治性放疗临床路径（一）适用对象：第一诊断为膀胱癌术后（ICD-10：C67.900）不适合根治性膀胱切除或不能耐受化疗的患者或不可根治切除膀胱癌需行放射治疗的患者（二）临床路径标准住院日为≤65天。
（三）进入路径标准:1.第一诊断必须符合膀胱癌。
2.符合膀胱癌术后放疗标准。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）入院后常规检查需3-4天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、血糖、电解质、消化道肿瘤标志物、凝血功能、感染筛查等；（2）膀胱镜、盆腔CT或MRI、胸片、胸腹部CT、心电图；CT放疗定位。
2.根据情况可选择的检查项目：（1）心脏彩超（老年人或既往相关病史者）；（2）全身骨ECT（疑有骨转移者）；（3）SPECT（疑有其余部位转移者）；（4）PET-CT。
（五）放疗前准备：1.确认肿瘤标志物状态。
2.评估心脏及肺功能、肝肾功能、骨髓储备等。
3.无放疗禁忌。
（六）放疗方案选择：根据NCCN《膀胱癌临床实践指南中国版》，《肿瘤放射治疗学（第4版）》（中国协和医科大学出版社），《膀胱癌的诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会2011年），《膀胱癌的诊疗规范》（2018版中华人民共和国国家卫生健康委员会）适形或调强放疗。
（七）放疗期间必须复查的检查项目：1.放疗期间定期复查血常规，建议每周复查1次。
根据具体血像变化，复查时间间隔可酌情增减。
2.脏器功能评估。
（八）放疗中及放疗后治疗：1.放疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、止血等。
2.预防行抗菌药物选择与使用时机:发热、腹痛、腹泻明显患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物。
3.必要的升血、针对放射性消化系统和泌尿系统反应等的药物。
（九）放疗日：开始时间为入院第15天。
（十）出院标准：1.放化疗结束，一般情况良好，无明显副反应。
膀胱癌诊断治疗指南（一）2007一、前言膀胱癌是我国临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。
目前对膀胱癌的诊断、治疗等诸多方面尚缺乏比较统一的标准，有必要对膀胱癌的临床诊疗行为进行规范。
为了进一步统一膀胱癌诊断和治疗方法的选择，以利于对膀胱癌不同治疗方式的疗效判定以及与各地区膀胱癌诊疗结果的比较，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平，中华医学会泌尿外科学分会组织有关专家组成编写组，在分会委员会的直接领导与组织下，以国内外循证医学资料为依据，参考《吴阶平泌尿外科学》、Campbell’s Urology和欧洲泌尿外科学会(EAU)、美国泌尿外科学会(AUA)、美国国立综合癌症网络(NCCN)等相关膀胱癌诊断治疗指南，结合国内临床实际，经过反复研讨，编写完成了中国《膀胱癌诊断治疗指南》(征求意见稿)，以便为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供相应有益的指导。
在《膀胱癌诊断治疗指南》编写过程中，通过PUBMED医学检索网、中华医学期刊网等对膀胱癌诊断治疗相关论文特别是近10~15年间的文献进行了检索。
根据论文可信度的评价，最后《膀胱癌诊断治疗指南》中共引用342条文献，其中由我国学者在国内或国际学术期刊中发表的论文共41条。
二、膀胱癌的流行病学和病因学（一）流行病学1．发病率和死亡率世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后[1]。
在美国，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤位居第九位[2]。
2002年世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为10．1／10万，女性为2．5／10万，年龄标准化死亡率男性为4／10万，女性为1．1／10万。
美国男性膀胱癌发病率为24．1／10万，女性为6．4／10万[10。
美国癌症协会预测2006年美国膀胱癌新发病例数为61 420例(男44 690例，女16 730例)，死亡病例数为13 060例(男8 990例，女4 070例)[2]。
2014年NSCLC指南更新解读美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。
目前2014年NCCN非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南已经更新到第三版（2014.V3），较2013年指南更新内容更广泛，通过这些更新也看到NSCLC的个体化治疗更加趋于规范和完善。
现邀请了解放军307医院刘晓晴教授和郭万峰副主任医师、北京大学肿瘤医院陈克能教授、朱广迎教授和于会明副主任医师分别就NSCLC指南中综合诊断和内科治疗、外科治疗及放射治疗部分的主要更新点进行解析。
一、诊断、随访更新及表述改变分子诊断2014年NCCN指南更强调分子诊断。
建议用足够的组织进行分子亚型分类，如可能，必要时考虑重复活检。
对于较少的组织样本，尤其是晚期NSCLC，免疫组化（IHC）检测应让位于分子诊断。
多数情况下，检测一个鳞癌标志物（p63）和一个腺癌标志物[甲状腺转录因子1（TTF-1）]即足够。
对于腺癌、大细胞癌或未分类的NSCLC，ALK检测为1类推荐。
对ALK重排的人群特点删去了“倾向存在于年轻和晚期NSCLC患者中”，检测也不仅局限于肺腺癌。
建议表皮生长因子受体（EGFR）±ALK作为NSCLC 多重或新一代测序的两个靶点进行检测，尤其是不吸烟或标本较小的鳞癌及混合组织学类型患者（图1）。
对EGFR突变和ALK重排阴性患者，可考虑行其它突变检测。
作为酪氨酸激酶抑制剂（TKI）针对的敏感突变，建议检测EGFR外显子21的L861突变和外显子18的G719突变。
TKI原发耐药和KRAS突变相关，获得性耐药和EGFR激酶区（如T790M）第二位点突变、其他激酶（如MET）扩增、NSCLC向小细胞肺癌的组织学转化以及上皮间充质转化（EMT）相关。
图1 转移性NSCLC组织学亚型的确定随访大于10mm非实性或部分实性结节，低剂量CT随访3~6个月后，考虑外科切除的条件除大小增加外，补充了“实性成分增多”的内容。
NCCN膀胱癌和上尿路肿瘤指南2020.1版（1）星期四2019年12⽉5⽇不忘初⼼，砥砺前⾏！致医⽣同⾏：欢迎订购《指南解读》会员致通情达理的癌症家庭：疾病全程管理（Case Manager）：10000元/年注：有咨询需求者，请加《指南解读》主编黄医⽣微信30842121；经济困难者酌情减免！膀胱癌指南⽬录引⾔（INTRO）英⽂版中⽂版膀胱癌疑似膀胱癌的初始评估和⼿术治疗（BL-1）英⽂版中⽂版脚注：a.关于帮助对⽼年癌症患者进⾏最佳评估和管理的⼯具，请参阅《 NCCN⽼年⼈肿瘤指南》。
b.膀胱/尿路上⽪癌的影像学检查原则（BL-A）。
c.见⼿术治疗原则（BL-B）。
d.⽴即进⾏膀胱灌注化疗可降低35%的复发率。
见膀胱内治疗原则（BL-F）。
e.标注 'c'是指基于⿇醉下双合诊检查、内镜⼿术（活检或经尿道切除）和影像学确定的临床分期；标注 'p' 是指基于膀胱切除和淋巴结清扫确定的病理分期。
⾮侵袭性膀胱癌的第⼆次⼿术治疗、膀胱内辅助治疗和随访（BL-2）英⽂版中⽂版脚注：b.膀胱/尿路上⽪癌的影像学检查原则（BL-A）。
c.见⼿术治疗原则（BL-B）。
e.标注'c'是指基于⿇醉下双合诊检查、内镜⼿术（活检或经尿道切除）和影像学确定的临床分期；标注'p' 是指基于膀胱切除和淋巴结清扫确定的病理分期。
f.Montironi R, Lopez-Beltran A. The 2004 WHO classification of bladder tumors: A summary and commentary. Int J Surg Pathol 2005;13:143-153.见病理检查原则（BL-C）。
g.膀胱癌：⾮尿路上⽪癌和尿路上⽪癌组织学变异型（BL-D）。
h.见随访（BL-E）。
i.辅助诱导治疗的适应症：基于复发或进展⾄肌层浸润的可能性，如⼤⼩、数⽬和肿瘤的级别。
NCCN膀胱癌指南内科治疗解读
NCCN发布了膀胱癌，新版指南针对膀胱癌的诊断及治疗进行了内容更新，本文将对该指南内科治疗部分进行解读，以便于国内的肿瘤内科医师以及泌尿肿瘤医师更好得理解和遵循指南，使患者在更加规范的临床治疗中得到更多获益。
一、膀胱癌的辅助化疗及新辅助化疗
对于肌层侵犯的膀胱癌患者，化疗是重要的治疗组成部分。
越来越多的循证医学证据支持对于分期为T2或T3的膀胱癌接受膀胱全切术前接受新辅助化疗。
两项随机临床研究显示新辅助化疗具有生存获益，尤其是临床分期为T3的病变。
其中一项纳入307例肌层侵犯的膀胱癌随机接受单独膀胱根治性切除或术前3周期MVAC方案新辅助化疗后接受手术治疗，结果显示新辅助化疗提高中位生存（77 vs 46个月），并且显著降低了病灶残留率，同时新辅助化疗并未增加治疗相关的死亡率。
另外涉及11项临床研究共3005例膀胱癌患者的荟萃分析显示顺铂类为基础新辅助化疗可以提高五年生存率以及无病生存率。
因此NCCN指南2015版将T2分期以上的膀胱癌患者接受顺铂为主的新辅助化疗作为1级证据推荐。
基于剂量密集MVAC方案较传统MVAC方案具有更佳的耐受性与疗效，以及GC方案与传统MVAC方案等效，因此新辅助化疗方案推荐剂量密集MVAC（DDMVAC）方案、GC方案或CMV方案治疗3-4周期。
而对于
肾功能不全的患者，NCCN指南不建议将卡铂作为顺铂的替代用药用于新辅助化疗中，这样的患者不推荐进行新辅助化疗。
对于保留膀胱的患者，电切术后进行局部放疗的同时应同步化疗增敏，具体用药可采用单药顺铂、顺铂联合氟尿嘧啶、氟尿嘧啶联合丝裂霉素、顺铂联合紫杉醇等方案，推荐证据为2B级。
而对于膀胱癌的术后辅助化疗，由于缺乏大规模的随机前瞻性对照临床研究，相应的一些临床研究结论存在冲突，现阶段不能证实辅助化疗能延缓复发或延长生存。
通常认为对于病理分期为T2及其以下的病变，且无淋巴结转移的膀胱癌患者，其复发风险较低，不建议接受术后辅助化疗。
而对于病理分期为T3及其以上，或淋巴结转移的患者，由于其高危复发，已有研究证实这部分高危患者术后辅助化疗可降低30％的死亡率，因此如果这类患者术前未接受新辅助化疗，通常建议术后辅助化疗，推荐证据为2B级。
二、转移性膀胱癌的治疗
对于不能手术以及转移性膀胱癌的治疗，应采取化疗为主的综合治疗，既往常用方案为MVAC方案，但自从吉西他滨以及紫杉醇等化疗药物问世后，新的化疗方案对原有方案构成了挑战。
一项GC方案与标准MVAC 方案比较用于晚期膀胱癌的随机对照Ⅲ期临床研究，结果显示两组客观有效率分别为49％与46％，长期随访显示中位生存时间分别为14.0个月与15.2个月，中位PFS时间分别为7.7个月与8.3个月，均无显著差异，证实GC方案与标准MVAC方案等效，而耐受性方面，GC方案明显优于
MVAC方案。
而另外一项用于比较剂量密集MVAC方案与标准MVAC方案的Ⅲ期临床研究，中位随访7.3年，生存率分别为24.6％与13.2％，且剂量密集MVAC方案的耐受性更佳。
基于两项随机对照临床研究，NCCN 指南将剂量密集MVAC方案与GC方案作为1类证据推荐用于不能手术或转移性膀胱癌的一线化疗。
对于肾功不全的患者，吉西他滨联合卡铂，以及甲氨蝶呤联合卡铂及长春碱两方案的客观有效率可达到42％与30％，因此对于肾功能不全患者，NCCN指南认为卡铂可以替代顺铂。
而紫杉醇也是一项针对膀胱癌有效的化疗药物，紫杉醇联合顺铂、紫杉醇联合吉西他滨也在Ⅰ/Ⅱ期临床研究中得到疗效验证。
而紫杉醇联合顺铂与吉西他滨的三药联合方案（PCG），一项Ⅲ期随机对照临床研究（ECORT30987）比较了对于转移性尿路上皮癌是否优于GC方案，结果显示客观有效率分别为55.5％与43.6％，中位总生存时间分别为15.8与12.7个月，中位PFS时间为8.3与7.6个月，均未获得显著性差异，不良反应方面三药治疗组中性粒细胞减少发生率明显高于GC方案，因此NCCN指南专家委员会认为患者从PCG方案治疗中获益有限，未予以推荐。
但亚组分析原发病灶来源于膀胱的转移性尿路上皮患者PCG治疗组中位OS显著优于GC治疗组（15.9 vs 11.9个月），因此PCG方案对于部分患者仍然有可能获益。
尽管未获得NCCN指南推荐，但基于该试验，不含顺铂的上述方案，也就是紫杉醇联合吉西他滨可作为肾功能不全或合并其他并发症患者的一线治疗推荐，推荐级别为2B级。
对于转移性膀胱癌的二线治疗，尚未标准治疗推荐，NCCN指南强烈推荐患者参加相应临床研究。
实际临床工作中，如果没有相应临床研究，
可以根据一线方案用药情况，选择单药多西他赛、紫杉醇或吉西他滨等单药方案作为二线用药，但二线化疗疗效有限，仍需要探索更为有效的治疗方案。
三、非尿路上皮来源膀胱癌的治疗
膀胱癌的病理类型主要为尿路上皮癌，但仍有少量非尿路上皮癌病理类型，包括腺癌以及鳞癌。
这些患者的治疗应根据病理进行，多学科综合治疗，仍然以手术为主，放疗是重要的治疗组成部分，而化疗实践偏少，尚无标准推荐。
四、总结
基于目前国内泌尿肿瘤专业现状，膀胱癌的内科治疗在国内仍需要进一步规范，学习指南，在临床实践中应用指南，让膀胱癌患者得到规范化治疗，从而总体获益。
