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护理情景模拟案例患者简介，王女士，60岁，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）住院治疗，患有高血压和糖尿病。
情景一，患者呼吸困难。
当护士进入病房时，发现王女士面色苍白，气喘吁吁，明显呼吸困难。
护士立即询问患者身体不适的情况，并观察患者的呼吸频率和深度。
同时，护士应该马上通知医生，准备好呼吸机和氧气。
在等待医生的过程中，护士可以协助患者采取正确的呼吸姿势，如坐起来或半坐位，并安慰患者放松心情，保持呼吸畅通。
情景二，患者血糖升高。
在一次测量血糖时，发现王女士的血糖升高，已经达到了15mmol/L。
护士应该首先向医生报告患者的血糖情况，并按照医嘱给予胰岛素治疗。
同时，护士应该询问患者最近的饮食和运动情况，以便更好地帮助医生调整治疗方案。
在治疗过程中，护士还需要密切观察患者的血糖变化，及时记录相关数据，并及时向医生汇报。
情景三，患者情绪低落。
王女士因长期患病而情绪低落，护士需要给予心理护理。
护士可以耐心倾听患者的抱怨和不满，帮助患者排解负面情绪。
同时，护士可以鼓励患者参加康复训练和社交活动，增强患者的自信心和生活乐趣。
在日常护理中，护士还可以通过轻松的交谈和关心询问，让患者感受到关怀和温暖。
情景四，患者饮食调整。
由于王女士的糖尿病和高血压，护士需要根据医嘱调整患者的饮食。
护士可以向患者详细介绍合理的饮食结构和食物选择，帮助患者制定营养均衡的饮食计划。
同时，护士还应该监测患者的饮食摄入情况，及时纠正不当的饮食习惯。
在饮食过程中，护士还需要密切观察患者的血糖和血压变化，及时记录相关数据，向医生提供必要的参考信息。
结语：在护理情景模拟中，护士需要全面了解患者的病情和治疗方案，及时发现和处理各种突发情况。
同时，护士还需要给予患者心理护理和健康教育，帮助患者尽快康复。
希望通过本文的情景模拟案例，能够帮助护士更好地应对各种护理情景，提高护理质量和护理水平。
患者入院和出院护理教案一、第一章：患者入院护理1.1 教学目标：让学生了解患者入院护理的基本流程和注意事项。
培养学生对患者的人文关怀和细心观察能力。
1.2 教学内容：患者入院护理的基本流程：接诊、登记、安排床位、介绍医院环境、评估患者状况。
患者入院护理的注意事项：尊重患者隐私、保护患者安全、保持沟通畅通。
1.3 教学方法：讲授法：讲解患者入院护理的基本流程和注意事项。
情景模拟法：模拟患者入院场景，让学生参与其中，提高实际操作能力。
二、第二章：患者出院护理2.1 教学目标：让学生掌握患者出院护理的基本流程和注意事项。
培养学生的人文关怀和沟通协调能力。
2.2 教学内容：患者出院护理的基本流程：评估患者状况、办理出院手续、健康教育、安排交通。
2.3 教学方法：讲授法：讲解患者出院护理的基本流程和注意事项。
情景模拟法：模拟患者出院场景，让学生参与其中，提高实际操作能力。
三、第三章：患者入院和出院护理的法律法规3.1 教学目标：让学生了解与患者入院和出院护理相关的法律法规。
培养学生遵守法律法规的意识。
3.2 教学内容：与患者入院和出院护理相关的法律法规：介绍《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等。
护理人员在患者入院和出院护理中应遵守的法律法规：保护患者隐私、确保患者安全、尊重患者权益。
3.3 教学方法：讲授法：讲解与患者入院和出院护理相关的法律法规。
案例分析法：分析典型案例，让学生了解法律法规在实际工作中的应用。
四、第四章：患者入院和出院护理的心理学4.1 教学目标：让学生了解患者入院和出院护理中的心理学知识。
培养学生关注患者心理状况的能力。
4.2 教学内容：患者入院和出院护理中的心理学知识：患者心理变化、患者需求、沟通技巧。
护理人员在患者入院和出院护理中应关注的心理学问题：缓解患者焦虑、建立信任关系、提高患者满意度。
4.3 教学方法：讲授法：讲解患者入院和出院护理中的心理学知识。
小组讨论法：分组讨论实际案例，让学生学会运用心理学知识解决问题。
护士情景剧本场景一：医院病房角色：护士小芳，病人张先生，病人家属李女士小芳：（走进病房，微笑着）早上好，张先生，我是你的护士小芳。
今天你感觉怎么样？张先生：（躺在床上，微笑）早上好，小芳。
我感觉比昨天好多了，谢谢你的照顾。
小芳：不客气，这是我们的工作。
请问有什么需要我帮忙的吗？张先生：我想起床洗漱一下，能帮我准备一下吗？小芳：当然可以，我会帮你准备洗漱用品和换洗的衣物。
你慢慢起来，我会在旁边帮你。
（小芳帮张先生准备洗漱用品和换洗的衣物，协助他慢慢起床）李女士：（进入病房）小芳，我是张先生的妻子，李女士。
我听说你对病人非常细心，感谢你的照顾。
小芳：李女士，您好。
我只是尽我所能去照顾每一位病人，这是我的职责。
如果有任何需要，请随时告诉我。
李女士：非常感谢你的关心。
我看到你对病人的耐心和细心，真的很欣慰。
场景二：急诊室角色：护士小明，急诊病人王先生，医生李医生小明：（忙碌地在急诊室内走动）李医生，你好！我是小明，你的护士。
有什么需要我帮忙的吗？李医生：小明，我需要你帮我处理一下王先生的病历和检查结果。
他是一位急诊病人，我们需要尽快确诊他的病情。
小明：好的，我会立即去处理。
请问王先生，您最近有什么不舒服的症状吗？王先生：我感觉胸闷、气短，还有一些头晕的感觉。
小明：明白了，我会尽快将这些信息记录在病历上，并通知医生进行进一步的检查。
（小明快速记录病历信息，将检查结果交给医生）李医生：非常感谢你的协助，小明。
我们需要立即进行心电图和血液检查。
请你帮我安排一下。
小明：好的，我会尽快安排相关检查。
王先生，请您稍等片刻。
（小明忙碌地安排心电图和血液检查，协助医生进行诊断）场景三：手术室角色：护士小玲，医生陈医生，手术病人刘女士小玲：（准备手术室）陈医生，手术室已经准备好了。
请问还需要我做什么？陈医生：小玲，非常感谢你的配合。
我需要你帮我确认一下手术器械和药品是否准备齐全。
小玲：好的，我会核对一下手术器械和药品清单，确保一切都准备就绪。
病人出入院护理教案教案章节：一、病人入院护理【教学目标】1. 理解病人入院护理的基本流程和注意事项。
2. 掌握病人入院时护理人员应尽的职责和任务。
3. 学习如何与病人及家属进行有效沟通，以提供优质的护理服务。
【教学内容】1. 病人入院护理的流程和步骤。
2. 病人入院时护理人员的职责和任务。
3. 与病人及家属的有效沟通技巧。
【教学方法】1. 讲授：讲解病人入院护理的流程和步骤，以及护理人员的职责和任务。
2. 案例分析：分析实际案例，讨论如何与病人及家属进行有效沟通。
【教学评估】1. 课后作业：要求学生根据所学内容，编写一个病人入院护理的案例分析报告。
2. 课堂讨论：要求学生在课堂上分享自己的案例分析报告，并进行讨论。
教案章节：二、病人出院护理【教学目标】1. 理解病人出院护理的基本流程和注意事项。
2. 掌握病人出院时护理人员应尽的职责和任务。
3. 学习如何与病人及家属进行有效沟通，以确保病人出院后的护理需求得到满足。
1. 病人出院护理的流程和步骤。
2. 病人出院时护理人员的职责和任务。
3. 与病人及家属的有效沟通技巧。
【教学方法】1. 讲授：讲解病人出院护理的流程和步骤，以及护理人员的职责和任务。
2. 角色扮演：通过角色扮演，模拟与病人及家属进行有效沟通的场景。
【教学评估】1. 课后作业：要求学生根据所学内容，编写一个病人出院护理的案例分析报告。
2. 课堂讨论：要求学生在课堂上分享自己的案例分析报告，并进行讨论。
教案章节：三、病人转院护理【教学目标】1. 理解病人转院护理的基本流程和注意事项。
2. 掌握病人转院时护理人员应尽的职责和任务。
3. 学习如何与病人及家属进行有效沟通，以确保病人转院过程顺利进行。
【教学内容】1. 病人转院护理的流程和步骤。
2. 病人转院时护理人员的职责和任务。
3. 与病人及家属的有效沟通技巧。
【教学方法】1. 讲授：讲解病人转院护理的流程和步骤，以及护理人员的职责和任务。
第五住院区N0-N1护士理论培训时间：2014-01-24, 16:30地点：护士站授课人：参加人员：内容：护理学基础（患者入院和出院的护理）患者入院和出院的护理一、患者入院护理：是指患者经门诊或急诊医生诊查后，因病情需要做进一步观察、检查和治疗时，经诊查医生建议并签发住院证后，由护士为患者提供的一系列护理工作。
入院程序：1. 办理入院手续2. 实施卫生处置3. 护送患者进入病区患者进入病区后的初步护理（一）门诊患者的入院护理1. 迎接新患者2. 通知负责医生诊查患者3. 协助患者佩戴腕带标识4. 通知营养室为患者准备膳食5. 填写住院病历和有关护理表格6. 执行入院医嘱及给予禁忌护理措施7. 介绍与指导（二）急诊患者的入院护理1. 通知医生2. 准备急救药物和急救设备3. 安置患者4. 入院护理评估5. 配合救治二、患者出院的护理：病人经过住院期间的治疗与护理，病情好转、稳定、痊愈需出院或需要转院的病人，或病人不愿接受医生的建议而自动离院时，护理人员均应对其进行一系列的护理工作。
目的是：1、对病人进行出院指导，协助其尽快适应原工作和生活，并能遵守医嘱按时接受治疗或定期复诊。
2、指导病人办理出院手续。
3、清洁、整理床单位。
（一）患者出院前的护理1、通知患者及家属2、进行健康教育3、注意患者的情绪变化4、征求意见（二）患者出院当日的护理医疗护理文件的处理1、执行出院医嘱2、填写患者出院护理记录单3、按照要求整理病历，交病案室保存患者的护理1、协助患者解除腕带标识2、协助患者清理用物3、协助患者或家属办完出院手续病室及床单位的处理1、病室开窗通风2、出院患者床单位处理3、铺好备用床，准备迎接新患者。
基础护理学情景模拟在基础护理学中，学生需要通过情景模拟来练习并应用所学的护理知识和技能。
下面是一个基础护理学情景模拟的例子，通过这个例子可以帮助学生更好地理解和应用基础护理学知识。
情景模拟：对患者进行体格检查和生活护理情景描述：你是一名护理学生，在实习中遇到一位70岁的女性患者，名叫玛丽。
玛丽在医院住院治疗，主要因为高血压和糖尿病等慢性疾病。
你被分配负责对玛丽进行体格检查和生活护理，并根据检查结果提供护理建议。
任务一：体格检查1.询问玛丽有无具体不适感受和症状。
示范语言：玛丽，您好！请问您最近有感觉身体不适或者有其他任何症状吗？2.量体温和测量血压示范步骤：帮助玛丽坐在床上，并使用电子体温计测量其体温，记下体温结果并记录。
然后，使用血压计测量玛丽的血压，分别测量收缩压和舒张压，并记录。
3.检查呼吸和心跳示范步骤：使用听诊器检查玛丽的呼吸和心跳。
在胸部放置听诊器，数十秒钟来计算呼吸频率和心跳频率，并记录。
4.检查皮肤和黏膜示范步骤：检查玛丽的皮肤和黏膜的颜色、湿度和完整性。
注意任何异常，如苍白、湿润或黏膜出血等。
记录你的观察结果。
任务二：生活护理1.协助玛丽进行日常活动示范步骤：询问玛丽是否需要协助洗澡、更衣或上厕所等日常活动。
根据她的需求给予适当的协助和支持。
2.协助玛丽进行个人卫生示范步骤：帮助玛丽完成洗脸、刷牙、梳头等个人卫生活动。
确保她的个人卫生得到维护，并更换床单、枕套等。
3.定期转身和移动示范步骤：帮助玛丽定期转身，避免长时间保持一个姿势。
如果她需要移动，使用正确的转移技术，确保她的安全和舒适。
4.饮食护理示范步骤：根据玛丽的饮食要求和医嘱，为她提供营养均衡的饮食。
确保她的饮食满足膳食要求并有利于她的健康。
任务三：提供护理建议基于体格检查和生活护理的结果，向玛丽提供以下护理建议：1.根据测得的体温和血压数据，监测和控制自己的血压和体温。
遵循医生的处方药物和饮食建议。
2.若有身体不适症状或体温升高，尽早告知护士或医生，获取及时的治疗和指导。
护理服务情景案例分析护理服务情景案例1、新病人入院，作为主班护士应该如何接待？（1）首先停下手中事情（2）站立接过病人的住院证及门诊病历（3）看着病人微笑自我介绍后询问病人的一般信息及病情进行核对（4）测量生命体征（5）介绍床位费，选好床位后带领病人到病房，告知床位医生马上会来询问病情，请耐心等待。
（6）通知责任护士和床位医生来新病人。
2、静脉穿刺失败后，家属认为你技术不行，你应如何应对？（1）首先应该对病人真诚道歉，站在患者的角度进行沟通，不能有负性心理，可以对家属说“阿姨，真的对不起，一针没能打上，需要重新给您穿刺，让您多受一次罪了，真是不好意思。
”（2）及时采取补救措施，处理好病人，如果病人允许，自己再评估一下血管，如果有把握成功，可以再次进行穿刺。
如果自己感觉下一针没有把握或病人已经质疑你的技术时，建议换一个人进行穿刺，以免再次失败引起病人的不满导致矛盾激化。
可以和家属说“阿姨我刚刚看了一下您的血管，没有太大把握，我喊老师过来帮您穿刺，可以吗？刚刚让您受罪实在对不起。
”3、夜班一人值班，你正在为新病人穿刺，此时5床家属来喊你换水，你应如何处理？（1）如果正在为新病人寻找血管还没有穿刺，可以和新病人沟通一下，请稍微等一会，我去帮5床换一下水马上过来，可以吗？（2）如果正在穿刺，和5床家属说一下，打好针马上过去，先把病人的输液调节器关闭一下，可以吗？保持镇静，尽量不要让外界环境影响你的操作。
4、患者输液时家属发现穿刺处发生药液渗出，家属责怪你巡房没有认真查看，你应如何沟通？（1）首先应该对病人真诚道歉，立即将输液通路拔除，评估输液部位，将病人肢体抬高。
（2）汇报护士长，再次至病房评估，采取相应措施，告知病人补液名称，一般多长时间能吸收，让病人不要太担心。
（3）住院期间加强对病人的关注与关心，减少或消除因观察不到位给病人带来的不信任感。
5、白天家属躺在病房空床上，作为责任护士应该如何处理？（1）首先关心一下这位家属的身体状况，是否生病或夜里没有休息好。
入院和出院病人护理的方法入院和出院是病人在医院治疗过程中的两个重要环节，对于病人的护理方法也存在一定的差异。
本文将从入院和出院两个方面介绍病人的护理方法。
一、入院病人护理的方法1. 接待和登记：当病人到达医院时，护士应热情接待，并进行详细的登记信息，包括个人基本信息、病史、过敏史等。
同时，护士还应向病人介绍医院的规章制度和注意事项。
2. 安排住院：根据病人的病情和医嘱，护士需要将病人安排到相应的病房，并告知病人病房的位置、床位号等信息。
3. 体格检查：入院后，护士需要进行病人的体格检查，包括测量体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征，以及观察病人的一般情况。
4. 了解病情：护士需要与病人进行沟通，了解病情、症状以及病史等信息，以便制定合理的护理计划。
5. 给予治疗：根据医嘱，护士需要给予病人相应的治疗，包括给药、输液、更换伤口敷料等。
6. 心理护理：入院对于病人来说是一个较为紧张和焦虑的过程，护士需要给予病人心理上的支持和安慰，提供舒适的环境，缓解病人的紧张情绪。
7. 饮食护理：根据病人的病情和医嘱，护士需要制定合理的饮食方案，保证病人摄入足够的营养和水分。
8. 安全护理：护士需要保证病人的安全，包括防止跌倒、感染、误吸等意外事件的发生，同时还需关注病人的个人隐私和财物安全。
二、出院病人护理的方法1. 安排离院时间：根据医生的判断和病人的病情，护士需要提前安排好病人的出院时间，并告知病人及家属。
2. 教育指导：在出院前，护士需要给予病人和家属详细的疾病知识和自我管理的指导，包括如何正确服药、注意事项、饮食调理、康复锻炼等。
3. 准备出院资料：护士需要准备好病人的出院资料，包括病历、医嘱、化验单等，确保病人顺利出院。
4. 安排转诊和复诊：如果病人需要转诊到其他医疗机构继续治疗，护士需要提前联系好相关医疗机构，并告知病人和家属具体的转诊安排。
5. 出院小结：护士需要根据病人的病情和治疗情况，撰写出院小结，详细记录病人的病情变化、治疗方案、医嘱等，并交给病人和家属。
学习情境二入院病人护理学习任务四接诊程序【学习目标】1. 识记护理程序的步骤及内容；学会收集资料、整理分析资料；学会护理程序的定义及解释；评估前的准备。
2. 明确护理诊断、合作性问题，护理计划，护理实施，护理评价。
3. 学会护理住院处的病人。
学会入院病人接诊。
学会平车及轮椅运送病人法。
4.培养良好沟通交流能力。
能够制定护理计划，并运用护理程序对患者实施正确的接诊。
5.培养学生以病人为中心的现代护理观念。
相关理论一护理程序一、概论（一）护理程序的概念护理程序(nursing process)对护理目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动,是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程,对护理对象进行主动的、全面的整体护理,使其达到最佳健康状态。
（二）护理程序的发展历史1995年美国护理学者海尔(Hall L)首先提出责任制护理(primary nursing),强调以患者为中心实施护理。
1961年奥兰多(Orlando I J)撰写了《护士与患者的关系》一书，第一次使用了“护理程序”一词，并提出了3个步骤：患者的行为；护士的反映；护理行动有效计划。
1967年尤拉(Yura H)和渥斯(Walsh)完成了第一本权威性的《护理程序》教科书，确定护理程序有4个步骤：评估、计划、实施和评价。
1975年罗伊等护理专家提出护理诊断这一概念，从而将护理程序发展为5个步骤：评估、诊断、计划、实施和评价。
20世纪80年代初期，美籍华人学者李式鸾博士到中国讲学，将美国的责任制护理制度引入中国，以护理程序为中心的责任制护理开始实行。
1994年经美籍华人学者袁剑云博士介绍，全国部分医院开始试点开展整体护理，即以护理程序为核心，设立模式病房，对患者进行有效的整体护理。
1996年全国整体护理协作网正式组建。
目前，我国广大护理人员正在积极探索适应我国国情的具有中国特色的整体护理实践模式。
（三）护理程序的理论基础护理程序是在吸收多学科理论成果的基础上构建而成的，如需要理论、系统理论、沟通理论、压力与适应理论等。
这些理论一方面互相联系、互相支持，共同为护理程序提供理论上的支持与解释；另一方面又分别在护理程序实践过程的不同阶段、不同方面发挥独特的指导作用。
（四）护理程序的步骤护理程序由评估、诊断、计划、实施和评价5个步骤组成。
二、护理评估评估是通过有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，以发现和确认其的过程。
评估是护理程序的第一步，是整个护理程序的基础。
评估的准确与否直接影响到确认护理诊断、计划的准确性，准确的评估可为优质的护理服务提供可靠的保证。
评估的根本目的是找出需要解决的护理问题，包括两方面工作：收集资料和整理分析资料。
（一）收集资料1．目的（1）建立基础资料。
即患者的一般资料、过去健康状况、生活状况及自理程度、心理社会状况、护理体检。
（2）为护理诊断提供依据。
2．来源（1）直接来源：患者是直接资料的来源。
通过患者的主诉和护士的观察、体格检查所获取的资料。
（2）间接来源：与患者有关的人员，如亲属、朋友；其他医务人员，如医师、营养师或其他护理人员；患者个人的医疗文件，如病案记录、实验室检查报告等。
3．种类（1）主观资料：主观资料是指患者的主诉，包括患者的经历、感觉以及其他所看到、听到或想到的对于健康状况的反映。
如疼痛、麻木、胀痛、瘙痒或感到软弱无力等。
（2）客观资料：护士通过观察、护理体检以及借助于医疗器械检查所获得有关患者的症状和体征，如面色发绀，呼吸困难，心律失常，血压70／40mmHg(1mmHg=0.133kPa),体温39.5゜C等。
4．内容（1）一般资料：如姓名、性别、出生年月、民族、职业、文化程度、住址、宗教信仰、婚姻及个人爱好等；本次住院的主要原因与要求、入院方式及医疗诊断。
（2）过去健康状况：如患病史、婚育史、药物过敏史以及家族史。
（3）生活状况及自理程度：可按基本需要逐项了解，如饮食、排泄、睡眠或休息、活动和清洁卫生等。
（4）护理体检：主要项目包括身高、体重、生命体征，意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况以及心、肺、肝、肾的主要阳性体征等。
（5）心理社会状况：开朗或抑郁，多语或沉默；有无恐惧、紧张心理；对疾病有无认识，对治疗有无信心，对护理有何要求，希望达到的健康状态；影响患者的其他心理因素，如家庭因素、经济状况、工作环境等。
5．方法（1）观察：护士运用自己的感官或借助一些辅助器具如血压计、听诊器、体温计等，有目的的收集患者有关资料的方法。
①视觉观察：是护士通过眼睛观察病情，了解患者一般情况的一种检查方法，如观察患者的精神状态、呼吸节律和频率、皮肤黏膜、营养发育状况、四肢活动能力等。
②触觉观察：是护士通过手的感觉来判断患者某些器官或组织的物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度和湿度、脏器的形状和大小、肿块的位置及表面性质等。
③听觉观察：护士通过耳朵辨别患者的各种声音，如患者语调改变、呼吸的声音、咳嗽声音、喉部有痰的声音等，护士还可借助听诊器听到心音、呼吸音及肠鸣音等。
④嗅觉观察：是护士通过嗅觉辨别发自患者体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。
患者入院后护士与患者初次见面就意味着观察的开始，观察是一个连续性的过程，一位有技巧、有能力的护士必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式及时作出反映。
（2）护理体检：是评估中收集客观资料的方法之一。
护士运用望诊、触诊、叩诊、听诊等方法，按照身体各系统顺序对患者进行全面的体格检查。
其目的是了解患者的健康状况，确定患者的护理诊断，从而制定护理计划（护理体检的具体方法将在临床护理学中详细介绍）。
（3）交谈：交谈是两人之间交换意见、观点、情况或情感的过程。
护士与患者及其家属的交谈，其主要目的是了解患者的健康状况。
在交谈中，护士应注意运用沟通技巧，关心体贴患者，与患者建立起相互信任的关系。
①安排合适的环境：谈话环境要安静、舒适、不受干扰，并有适宜的照明。
让患者在轻松、较少压力的情况下，陈述自己内心的感受。
②说明交谈的目的及需要的时间：向患者解释交谈的目的、大约所需要的时间，让患者有心理准备。
③引导患者抓住交谈主题：针对交谈主题要有计划、有准备地进行，如护士事先准备好了解提纲，引导患者按顺序讲出，一般从主诉、一般资料开始，再引向过去健康状况、心理社会状况等。
当患者叙述时，不要随便打断或提出新的话题，但要有意识的引导患者围绕主题，对患者的陈述和提出的问题，要给予解释和适当的反应，如点头、微笑、手势等。
交谈结束时，可按交谈的内容作一次小结，并征求患者意见，离开前要向患者致谢。
④阅读：包括阅读病历、各种医疗与护理记录及有关文献资料等。
6.记录（1）收集的资料必须及时记录。
（2）主观资料的记录应尽量用患者自己的语言，并加以引号。
（3）客观资料的记录要应用医学术语，描述的词语应准确（切），要能正确反映患者的问题，避免护士的主观判断和结论。
（二）整理分析资料1．分类对收集的资料首先要进行分类，避免重复和遗漏。
临床上常用的是按马斯洛的基本需要层次论分类。
（1）生理需要：如患者的生命体征、饮食、睡眠、休息、排泄、活动等。
（2）安全需要：如对环境的陌生、手术的恐惧、药物不良反应的担忧等。
（3）爱与归属的需要：如想念亲人，害怕孤独等。
（4）尊重的需要：患者患病后希望医生、护士能对自己予以重视，能听取自己的意见，由于疾病而感到自卑等。
（5）自我实现的需要：如担心住院会影响工作、学习等。
2．复查核实将收集到的资料进行分类后，对一些不清楚或有疑点的资料需要重新调查、确认，补充新资料。
3．筛选将收集到的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，以利于集中注意需要解决的问题。
4．分析发现健康问题，提出护理诊断。
可采取下列方法：与正常值作比较；与患者健康时作比较；注意并预见潜在性问题。
二、护理诊断（一）护理诊断的定义护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，而预期目标是由护士负责制定的。
（二）护理诊断的组成护理诊断由名称、定义、诊断依据和相关因素４部分组成。
1. 名称名称是对护理对象健康问题的概括性描述。
分为以下类型：（1）现存的：这是指护理对象目前已存在的健康问题，如“腹泻：与饮食不当有关”，“体温过高：与肺部感染有关”。
（2）潜在的：这是指有危险因素存在，若不采取护理措施，就会在将来发生问题，如“有受伤的危险：与视力障碍有关”，“有皮肤完整性受损的危险：与皮肤长期受压有关”。
（3）可能的：这是指有可疑因素存在，但尚无足够依据确认，需进一步收集资料以确认或否认的问题，如“有腹泻的可能：与进食不卫生有关”。
（4）健康的：这是指个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如“母乳喂养有效”。
2. 定义定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述和解释，并以此与其他诊断相鉴别。
例如口腔黏膜改变的定义为口腔组织层的破坏状态。
3. 诊断依据诊断依据是作出护理诊断的临床判断标准，是患者主诉和被检查出的阳性症状、体征以及实验检查的阳性结果。
分为主要依据和次要依据，前者指证实一个特定诊断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。
4. 相关因素相关因素是指影响个体健康状况，导致健康问题的直接因素、促发因素和危险因素。
常见的有４种因素：病理生理方面因素；治疗方面因素；情境方面因素；年龄方面因素。
【护理诊断举例】名称：腹泻定义：个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。
1．诊断依据便次增多（＞3次／d）、松散、水样便。
2．次要依据腹痛、肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。
相关因素：1．病理生理因素胃肠道疾病、内分泌代谢疾病、营养性疾病等。
2．治疗因素药物不良反应、管饲饮食等。
3．情境因素饮食改变；环境改变（水土不服等）；焦虑及应激状态。
4．年龄因素婴幼儿生理性腹泻、辅食添加不当；老年人胃肠括约肌功能减退。
（三）护理诊断的陈述方式护理诊断主要有3种陈述方式：1．三部分陈述即ＰＳＥ方式，具有Ｐ、Ｓ、Ｅ 3个部分，多用于现存的护理诊断。
Ｐ－问题（Ｐroblem），即护理诊断的名称。
Ｓ—症状和体征（Ｓymptoms and Sings）,也包括实验室、仪器检查结果。
Ｅ－病因（Ｅtiology）,既相关因素。
例如：皮肤完整性受损溃疡面上有黄色脓性分泌物与皮肤受压和营养不良有关。
2．部分陈述既ＰＥ公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。
二部分陈述多为用于潜在的护理诊断，因为危险目前尚未发生，因此没有Ｓ，只有Ｐ、Ｅ。
例如有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。
3．一部分陈述只有Ｐ，这种陈述方式用与健康的护理诊断。
