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第三十五章甲状腺激素及抗甲状腺药第一节甲状腺激素甲状腺激素由甲状腺分泌,为维持机体组织细胞新陈代谢,促进生长发育和控制机体基础代谢率所必需的物质.机体中甲状腺素含量的增减,提示甲状腺功能的亢进或减退.合成,与革巴细胞上受体结合使多种酶和细胞活性加强药理作用 1.维持生长发育适量时,促进蛋白质合成,促进骨骼,中枢神经系统发育.缺乏时新生儿呆小病(发育过缓,身材矮小,智力低下)成人/幼儿,粘液性水肿(蛋白液停滞于皮下,皮肤肿胀,粗糙)2.促进代谢适量时,促进糖,脂,蛋白质代谢,维持正常基础代谢率.机能低下,基础代谢率下降,产热下降,喜热恶寒,胃纳差机能亢进,基础代谢率上升,产热上升,喜惊怕热,易饥,乏力消瘦(大剂量T3使蛋白质分解上升)小剂量T3使蛋白质分解下降.蛋白质代谢大剂量促进分解,小剂量促进合成.糖代谢促进葡萄糖吸收,肝糖元分解.脂代谢加速脂肪氧化分解.3.神经系统及心血管效应①甲亢时,易激动,震颤,心率上升,心输出量上升.②增加心脏对几茶酚胺的敏感性.体内过程 1.T3(主要活性形式与蛋白质亲和力低于T4,游离量大)作用快而强.维持时间短.2.T4(主要贮存形式与蛋白质亲和力高,游离少)作用慢而弱,维持时间长.3.主要在肝肾代谢,肾脏排出,可通过胎盘,进入乳汁,妊娠,哺乳期应注意.临床应用 1.呆小病对呆小幼婴,治疗越早越好,否则即使机体能正常发育,但智力仍低下.2.粘液性水肿可从小剂量开始,逐渐加大剂量,待症状减轻,基础代谢率恢复后,用维持量,一般需终生服药.3.单纯性甲状腺体补充不足,同时可反馈性抑制TSH释放,如为缺碘所致,可直接补碘.不良反应过量可引起甲亢的临床表现.轻者 :心悸,多汗,震颤,消瘦,失眠.重者 :呕吐,腹泻,发热,甚至引起心绞痛,心衰(可用β阻断剂对抗,并停药甲状腺激素)第二节抗甲状腺药一.硫脲类(甲硫氧嘧啶,丙硫氧嘧啶,甲巯咪唑,卡比吗唑)临床上治疗甲亢的手段: 1.药物治疗(抗甲状腺药)2.放射性碘照射.(I放出β射线破坏腺体组织,类似切除术)3.手术切除.作用及机制 1.本类药机制过氧化物酶,使碘不能活化,进而阻止酪氨酸碘化及碘化酪氨酸缩合,从而抑制甲状腺素的合成.2.本类药起效慢(2~3周症状开始减轻,1~3个月基础代谢恢复)原因: 1.本类药对已合成的甲状腺素无作用.2.需使贮存在滤泡中的T3,T4耗竭后,方能起效.注意: 丙硫氧嘧啶能抑制外周组织中T4转化为T3,能迅速控制血清中活性较强的T3水平,故在重症甲亢,甲亢危象时首选.3.轻度抑制免疫球蛋白的生成,对病因治疗的一定作用.P262临床应用 1.治疗甲亢适用于中,轻度甲亢,不适用于手术治疗(心,肝,肾)疗程为1~2年,疗程过短,停药过早易复发.2.甲亢术前准备本类药可使甲状腺功能接近正常,有利于减少手术后并发症和死亡率(手术可能破坏甲状腺使血中T3,T4上升,发生甲状腺危象).但本类药会引起TSH分泌上升,使腺体增生,组织脆而充血,易出血,故须在术前二周加服大剂量碘制剂,使腺体变坚实,减少充血,以利于手术进行.3.甲状腺危象的治疗大剂量碘+硫脲类或大剂量碘+β阻断药.不良反应 1.过敏反应搔痒,药疹.2.粒细胞缺乏症(一般发生在治疗后的2~3个月内)特别要注间与甲亢本身所致的WBC减少相区别.定期检查血象,WBC<4000/mm3(随访)<3000/mm3(停药)向患者说明,若有发热,咽痛等,立即停药就疹.体内过程详见P262二.碘及碘化物复方碘溶液碘化钾作用及用途 1.小剂量碘补充不足,用以防治单纯性甲状腺肿(缺碘所致)临床表现:T3,T4缺乏,腺体肿大.2.大剂量碘抗甲状腺①抑制甲状腺球蛋白水解酶,使T3,T4释放下降②抑制甲状腺素合成(注意:当达最大效应后继续使用,反使碘的摄取受抑制而失去抑制激素合成作用,使甲亢复发)A.用于甲亢术前准备.给予复方碘溶液使腺体缩小,减轻充血,便于手术,减少出血.B.治疗甲状腺危象(患者高热,虚脱,心衰,肺水肿,电解质紊乱而死亡)本品静滴,控制后停药,需同服硫脲药,防止加重或复发.不良反应 1.急性反应血管神经性水肿,上呼吸道水肿,严重喉头水肿.2.慢性碘中毒口腔及咽喉烧炀感,唾液分泌上升,眼刺激症状3.诱发甲状腺功能紊乱长期服用可诱发甲亢.4.碘可进入乳汁,通过胎盘引起新生儿甲状腺肿,孕妇乳母慎用.三.放射性碘作用及用途通过放出的β射线,破坏腺体组织,疗效类似切除术.1.适用于①硫脲类药物过敏.②长期用药失败③不宜手术或术后复发.2.甲状腺功能检查(小剂量使用,因甲状腺功能不同摄取碘能力不同)不良反应甲状腺功能低下①应注意严格掌握剂.②密切观察有无不良反应③一旦发生功能低下,可补充甲状腺素.。
商洛职业技术学院教案课程名称药理学专业班级护理班授课教师顾晓燕授课类型讲授学 时2章节题目第三十二章 甲状腺激素和抗甲状腺药目的与要求 1.掌握硫脲类药物的作用、临床应用及不良反应2.理解碘和碘化物、β受体阻断药的作用、临床应用及不良反应3.了解放射性碘在治疗甲亢中的应用4.了解甲状腺激素的作用、临床应用及不良反应重点与难点重点：1.甲状腺素的合成、分泌与调节、药理作用和临床应用。
2.抗甲状腺药的作用机制、临床应用及主要不良反应。
难点：1.抗甲状腺药的作用机制与甲状腺素合成的关系。
2.硫脲类与碘制剂的作用特点，临床应用、不良反应。
3.小剂量碘与大剂量碘对合成甲状腺素的影响。
方法与手段讲授使用教材及参考书 《药理学》 主编：弥曼 人民卫生出版社《药理学学习指导及实验教程》主编：谭安雄 世界图书出版社教 案 续 页教 学 内 容辅助手段 时间分配第三十二章 甲状腺激素和抗甲状腺药一、甲状腺激素甲状腺合成分泌的激素包括四碘甲腺原氨酸（甲状腺素；）和三碘甲状原氨酸（T3）。
4【作用】1.维持生长发育：甲状腺激素能促进机体正常生长发育，对神经系统和骨骼系统的发育尤为重要。
甲状腺功能低下时，小儿可致呆小病（克汀病），表现为身体矮小、肢体粗短、智力发育低下；成人可引起粘液性水肿，表现为中枢神经兴奋性降低、记忆力减退等。
2.促进新陈代谢：甲状腺激素能促进糖、脂肪、蛋白质代谢，促进物质氧化，提高基础代谢率，使产热增多。
甲亢时，常有怕热、多汗、乏力、消瘦等症状。
甲状腺功能低下时，基础代谢率降低，产热减少，可出现畏寒怕冷。
3.提高机体对儿茶酚胺的敏感性：因甲状腺激素可增强机体对儿茶酚胺的敏感性，故甲状腺功能亢进时可出现交感神经活性增强的症状，如心率加快、多汗、震颤、失眠、心排出量增加及血压升高等。
【临床应用】1.呆小病：若及早诊治，发育仍可正常；若治疗过晚，躯体虽可发育正常，但智力仍然低下。
治疗应从小剂量开始，须终身治疗。
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第二十八章肾上腺皮质激素类药
肾上腺皮质激素是由肾上腺皮质分泌的所有激素的总称，属甾体类化合物。
主要包括
1.皮质激素：如醛固酮等，由球状带分泌；
2.糖皮质激素：如可的松和氢化可的松等，由束状带分泌；
3.性激素类：由网状带分泌。
肾上腺皮质激素类药物是指具有与肾上腺皮质激素相似或相同的生物活性的药物，临床常用的是糖皮质激素类药物。
【体内过程】
糖皮质激素口服、肌内、滑膜内和局部给药的吸收都很好。
泼尼松和可的松本身无活性，在肝脏转化成有活性的泼尼松龙和氢化可的松。
生理情况下，血浆中大部分的皮质醇（80%）可逆地结合于一种糖蛋白-皮质激素运载蛋白（CBG）上；大约10%的皮质醇不结合CBG，而结合于白蛋白；另有约10%的皮质醇是游离的，正是游离的皮质醇具有生理活性。
糖皮质激素类药物的消除主要在肝脏，首先进行经基化，其次是结合反应，最后代谢产物自尿中排出，通过粪便和胆汁的排泄很少。
【药理作用】
1.抗炎作用糖皮质激素对炎症和炎症病理发展过程的不同阶段都有明显的非特异性抑制作用。
在炎症的急性阶段，糖皮质激素可改善和消除红、肿、热、痛等局部症状。
在炎症后期，能减轻组织粘连和抑制瘢痕的形成，同时亦延缓伤口的愈合过程。
通过抑制炎症因子产生，有良好的退热作用。
2.免疫抑制与抗过敏作用（1）糖皮质激素对免疫反应的许多环节有抑制作用，小剂量主要抑制细胞免疫，大剂量可抑制体液免疫。
（2）糖皮质激素可抑制组胺、5-羟色胺、缓激肽等过敏介质的释放及其活性，抑制因过敏反应而产生的病理变化，减轻过敏性症状。
3.对代谢的影响糖皮质激素是体内调节糖代谢的重要激素之一，既可促进糖异生，又可使葡萄糖的利用减少，发挥抗胰岛素作用。
如果糖皮质激素分泌过多，会出现高血糖，甚至出现糖尿；糖皮质激素可促进肝外组织，特别是肌蛋白分解。
促进脂肪分解，当肾上腺皮质功能亢进时，由于全身不同部位脂肪组织对糖皮质激素的敏感性不同，体内脂肪重新分布，以致出现面圆、背厚、躯干部发胖，而四肢消瘦的向心性肥胖的特殊体形。
【不良反应】
1.长期大剂量应用引起的不良反应
（1）类肾上腺皮质功能亢进综合征：大剂量或长时间使用外源性糖皮质激素，引起糖、脂肪、蛋白质及水盐代谢紊乱，表现为满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿病、皮肤变薄等，一般停药后症状可消失。
（2）诱发或加重感染：主要原因为激素降低机体对病原微生物的抵抗力。
必要时可合用抗菌药物。
（3）诱发或加重消化性溃疡：糖皮质激素能增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液的分泌和组织修复，降低胃肠黏膜的抵抗力，故可诱发或加重胃、十二指肠溃疡。
（4）诱发高血压和动脉硬化。
（5）其他：长期应用可引起骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓；还可影响儿童生长发育，诱发精神失常和癫痫发作。
2. 停药反应
（1）肾上腺皮质萎缩或功能不全：长期用药者减量过快或突然停药，可引起肾上腺皮质功能不全。
当久用GCS后，可致皮质萎缩。
突然停药后，如遇到应激状态，可因体内缺乏GCS而引发肾上腺危象发生。
（2）反跳现象：长期用药若突然减量或停药，可使原有疾病复发或复发，称“反跳现象”。
其原因可能是患者对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制。
需加大剂量重新治疗，待症状缓解后再减量、停药。
用法和疗程
1.大剂量突击疗法；
2.一般剂量长程疗法；
3.小剂量替代疗法；
4.隔日疗法。
第二十九章甲状腺激素和抗甲状腺药
第一节甲状腺激素
甲状腺激素的作用甚为广泛、复杂，影响到机体的物质代谢、组织分化、生长发育以及多种器官的功能。
1.维持机体正常的生长发育：适当剂量的甲状腺素能促进蛋白质合成、骨骼及中枢神经系统发育。
如果在脑发育时期T3、T4不足，则不仅身体发育缓慢，而且中枢神经系统发育不全，智力低下，造成“呆小病”。
2.促进代谢：甲状腺素能促进物质氧化，增加耗氧量，提高基础代谢率，增加产热。
3.提高交感-肾上腺系统的敏感性：T3、T4能使机体对儿茶酚胺类反应的敏感性提高。
因此，甲状腺机能亢进时会出现一系列交感神经兴奋的症状。
这种作用与肾上腺素受体数量的增多有密切关系。
甲状腺激素
【作用和用途】
1.促进生长发育：缺乏可致身材矮小，智力低下称为呆小病或克汀病（小儿），应尽早补充治疗。
2.促进新陈代谢：促进糖、蛋白质、脂肪、水电解质代谢。
缺乏可致粘液性水肿（成人），用甲状腺制剂补充治疗。
3.反馈性抑制TSH分泌，用于缓解单纯性甲状腺肿；补充内源性甲状腺素不足。
【不良反应】
体温及基础代谢率升高，多汗、失眠、兴奋不安、心悸、心绞痛、心衰等，处理措施主要是调低剂量，必要时用β－受体阻断药。
第二节抗甲状腺药
抗甲状腺药是一类能干扰甲状腺激素的合成与释放，消除甲状腺功能亢进症状的药物。
目前治疗甲亢的常用药物有硫脲类、碘及碘化物、放射性碘及受体阻断药等四类。
一、硫脲类
硫脲类是最常用的抗甲状腺药，分为硫氧嘧啶类和咪唑类，前者包括甲硫氧嘧啶和丙硫氧嘧啶，后者包括甲巯咪唑和卡比马唑。
【药理作用及作用机制】
抑制甲状腺内过氧化物酶，从而阻止甲状腺内酪氨酸碘化及碘化酪氨酸的缩合，从而抑制甲状腺素的合成。
同时，在外周组织中抑制T4变为T3，使血清中活性较强的T3含量较快降低。
【临床应用】
1.甲亢的内科治疗：用于病情较轻（甲状腺轻至中度肿大患者）、不适宜手术或放射性131I治疗以及手术后复发的患者。
2.甲状腺危象的治疗：感染、手术、外伤、情绪激动等诱因，可致大量甲状腺激素突然释放入血，使患者发生高热、虚脱、心衰、肺水肿、水和电解质紊乱等，严重时可致死亡，称为甲状腺危象。
大剂量使用本药可以阻断甲状腺激素的合成。
常选丙硫氧嘧啶，剂量为治疗剂量的2倍。
3.甲亢手术前准备：术前服用，使甲状腺功能恢复正常或接近正常，可减少麻醉和手术并发症及甲状腺危象。
【不良反应】
1.白细胞减少症：是本类药最严重的不良反应，应定期查血象，如出现咽痛、发热，白细胞数低于4×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L时，应按医嘱停用或调整用药，以甲基硫氧嘧啶和甲亢平为多见。
2.过敏反应：皮疹、严重者可致剥脱性皮炎，需停药或采用糖皮质激素。
