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2020年北京市《普通外科学》模拟卷考试须知：1、考试时间：180分钟。
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姓名:___________考号:___________一、A1(共30题)1.腹腔镜胆囊切除术的禁忌证不包括( )。
A.胆囊无功能B.高度怀疑胆囊癌C.合并胆囊穿孔D.合并胆囊内瘘E.6个月以上妊娠2.怀疑输血引起的细菌污染反应,最简单而快速的诊断方法是( )。
A.患者血做直接涂片B.患者血做细菌培养C.所输血做细菌培养D.抗菌药物治疗性诊断E.取供者余血行细菌培养或涂片3.在继发性化脓性腹膜炎的病例中,导致感染性休克的重要原因是( )。
A.致病菌不能进入血液循环B.致病菌在血液内生长繁殖C.微小脓栓进入血液循环D.肠腔内大量毒素被吸收E.腹腔内大量毒素被吸收4.炎性乳腺癌的临床表现不包括( )。
A.腋窝淋巴结肿大B.白细胞数正常C.无明显发热D.短期抗生素治疗无效E.全身明显发热5.休克时血压正常,中心静脉压高,应采取的措施是( )。
A.扩血管,限制输液速度B.应用缩血管药C.积极扩容,充分补液D.强心、纠酸E.利尿、扩血管6.继发性腹膜炎腹腔或后穹隆穿刺可抽岀脓液,镜检多为( )。
A.丝状菌B.厌氧菌C.杆菌D.链球菌E.梭菌7.纠正低钾、低氯性碱中毒时,补充钾盐时应该( )。
A.先补充氯离子B.经静脉快速输注C.尿量>40ml/h时补钾D.常用口服法进行补钾E.每日补充钾盐量最多可达250mmol8.高位小肠瘘可导致的酸碱平衡失调类型不包括( )。
A.低钠B.低钾C.低氯D.代谢性碱中毒E.代谢性酸中毒9.蛋白质-能量营养不良症中,( )可维持在正常范围。
A.体重/身高B.肱三头肌皮褶厚度C.肌酐身高指数D.血清蛋白E.上臂肌围10.经直肠或阴道后穹隆穿刺抽到脓液可确诊为( )。
2020中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识（完整版）急性肠系膜缺血(ac u te me se nt eri c i sc h e mi a，A MI)常被定义为小肠部分血液供应的突然中断，引起的局部缺血、细胞损伤和肠道病变。
如果未经及时治疗，该过程将迅速进展为危及生命的肠坏死。
AMI有非闭塞性(n on-o c cl u siv e me s e nt eri c i sc he mi a，N OMI)和闭塞性两种类型，闭塞性肠系膜缺血又可进一步细分为肠系膜动脉栓塞(me s e nt eri c ar te ry e m boli s m，E AMI)、肠系膜动脉血栓形成(mes e nt eri c ar te ri al t hr o mbo s i s，T AMI)及肠系膜静脉血栓形成(m e se nt eri c ve no u s th r o mbo si s，V AMI)。
该病总体发病率较低，但在全部急诊就诊患者中，其比例仍能达到0.09%~0.20%。
快速诊断和干预A MI，对于降低病死率至关重要。
但长久以来，A MI诊断困难且缺乏有效的治疗手段。
且由于较低的总体发病率，单个组织或机构很难对其进行系统的临床研究，一些经典的医学著作对该病的描述及诊治方式在近年更新的版本中几乎没有发生过大的变化。
目前，仍缺乏足够的高质量循证数据来指导A MI的评估和治疗。
已发表的文献主要为某些医学机构的回顾性研究、相关病例的讨论分析及专家的个人建议等。
故为了积极应对我国AMI的发病情况，我们采用国内外最新的人群流行病学研究数据，并结合相关临床文献，由多学科专家组成联合委员会共同制定了《中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识》，旨在指导我国AMI的诊断、评估与临床治疗等工作。
该专家共识从AMI的分类、临床表现、血清学及影像学特征、治疗及预后等方面都进行了相关阐述并提出了相应的建议。
对于共识中的建议，专家小组以文献、数据的质量和每项建议的收益、风险与负担之间的平衡为基础进行了分级。
急性肠系膜上静脉血栓形成研究进展急性肠系膜上静脉血栓形成（Acute Superior Mesenteric Venous Thrombosis，ASVT）是一种罕见但危及生命的疾病。
因为临床表现多样，如腹痛、恶心、呕吐、腹泻等，常常被误诊或漏诊，导致治疗滞后或无效，从而威胁患者的生命。
近年来，ASVT的诊断与治疗取得了很大的进展。
本文将介绍ASVT的病因、诊断、治疗和预后等方面的研究进展。
一、病因ASVT的病因包括机械性因素、血液因素和身体因素。
机械性因素包括：肠曲张伤口、胰腺炎、胆囊疾病、腹腔炎等；血液因素包括：血栓性疾病、多发性骨髓瘤、肝硬化等；身体因素包括：孕产妇、中枢静脉插管、某些药物（口服避孕药、激素类药物）等，这些因素易导致血液淤滞，从而引起ASVT。
二、诊断ASVT的诊断主要靠临床表现和检查。
临床表现多样化，一般表现为脐周或上腹疼痛，持续时间长，伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，甚至伴有发热、肝大等症状。
检查上，腹部CT、MRI或腹腔血管造影可明确诊断ASVT。
D-二聚体、凝血酶原时间等生化检查也有一定帮助。
三、治疗ASVT的治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗、手术治疗等。
目前，抗凝治疗已成为ASVT 的首选治疗方式。
早期抗凝治疗可以有效地预防和治疗ASVT，可以减轻ASVT的症状，缩小血栓的范围，降低栓子脱落的风险，有效避免了血栓导致的肠坏死。
溶栓治疗在ASVT的治疗中有着一定的作用，但目前还没有证据证明它能够替代抗凝治疗。
手术治疗适用于以下病例：严重肠坏死、肠系膜局部坏死、梗阻、感染、腹腔内脓肿等。
四、预后ASVT的预后与早期诊断、早期治疗密切相关。
其中，抗凝治疗是ASVT预后良好的关键。
据文献报道，一旦ASVT被诊断出来，及时抗凝治疗可以将病死率降至20%以下。
而对于已经发生肠坏死的患者，其病死率高达50%以上。
因此，早期发现ASVT，及时进行抗凝治疗，是目前预防ASVT预后的最好方法。
肠系膜上静脉血栓的诊断*导读：肠系膜上静脉(SMV)血栓形成是指沿SMV主干的血栓形成及其蔓延，这是一种临床上较少见的急腹症。
绝大部分病例仅靠剖腹探查得以明确诊断，病死率高达20%～50%。
……肠系膜上静脉(SMV)血栓形成的临床表现和体征无明显特异性，术前要明确诊断比较困难，绝大部分的患者是通过剖腹探查得到证实。
结合我院4例患者的临床资料，提出以下几点诊断依据：(1)进行性加重的腹痛和腹胀。
腹痛大多呈绞痛，患者难以忍受，往往伴有频繁的恶心、呕吐。
腹痛以全腹痛为主，无固定性，继而出现的腹胀常提示由于血供障碍所致的肠麻痹存在，腹胀明显者全腹可膨隆。
(2)腹膜刺激症状。
患者有压痛及反跳痛，但腹肌紧张不甚明显，与其剧烈腹痛的主诉不相符，尤其是妇女或老年人，表现为全腹软，甚至无肌卫。
(3)肠梗阻的症状。
除腹痛、腹胀、恶心、呕吐外，病程后期肠鸣音减弱甚至消失。
腹部X光平片一般无特殊的阳性发现，血便少见。
(4)腹腔穿刺可见血性腹水。
穿刺往往作为手术探查的重要依据，因此具有重要意义，但需要与出血坏死性胰腺炎、某些妇科疾病等鉴别。
(5)中老年患者，有肝硬化、门静脉高压症、反复肠道感染、门静脉炎或下肢静脉血栓形成病史。
SMV血栓形成的临床表现是随着病变的发展而产生的。
血栓一旦形成，不管是由SMV主干向远端蔓延，还是由小肠系膜静脉的血栓向SMV主干蔓延，首先影响静脉回流，造成受累肠段的充血、渗出、水肿，甚至出血。
当病变累及到肠系膜动脉后，其症状和体征才会比较明显，肠管的坏死将不可避免。
与肠系膜上动脉栓塞症相比，SMV血栓形成有一个较长的过程，其临床表现也不如前者急剧和凶险。
因此在手术时机的选择上要谨慎，过早或过晚手术都会带来严重后果。
本组有1例在发病后1 d剖腹探查，由于血栓形成尚未定型，给术中小肠切除范围的判断带来很大困难，术后3 d再手术时小肠已大量坏死，并伴有中毒性休克，显然在手术时机上又过晚，手术风险极大。
2020中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识(完整版)急性肠系膜缺血（AMI）是指小肠部分血液供应的突然中断，导致局部缺血、细胞损伤和肠道病变。
如果未及时治疗，该病会迅速恶化为危及生命的肠坏死。
AMI包括非闭塞性（NOMI）和闭塞性两种类型，闭塞性肠系膜缺血又可分为肠系膜动脉栓塞（EAMI）、肠系膜动脉血栓形成（TAMI）及肠系膜静脉血栓形成（VAMI）。
该病总体发病率较低，但在急诊就诊患者中，比例仍能达到0.09%~0.20%。
二诊断和治疗快速诊断和干预AMI对于降低病死率至关重要。
然而，AMI长期以来一直诊断困难且缺乏有效的治疗手段。
由于总体发病率较低，单个组织或机构难以对其进行系统的临床研究。
目前，仍缺乏足够的高质量循证数据来指导AMI的评估和治疗。
已发表的文献主要为某些医学机构的回顾性研究、相关病例的讨论分析及专家的个人建议等。
为了积极应对我国AMI的发病情况，我们采用国内外最新的人群流行病学研究数据，并结合相关临床文献，由多学科专家组成XXX共同制定了《中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识》。
该共识从AMI的分类、临床表现、血清学及影像学特征、治疗及预后等方面都进行了相关阐述并提出了相应的建议。
三专家共识该专家共识的建议以文献、数据的质量和每项建议的收益、风险与负担之间的平衡为基础进行了分级。
分级依据XXX （ACCP）关于临床指南中的推荐等级的规定制定。
该共识旨在指导我国AMI的诊断、评估与临床治疗等工作。
为了更加明确研究范围，我们参考了2016年欧洲肠系膜缺血指南，对AMI的定义进行了更新。
AMI是指急性肠系膜动脉、静脉栓塞或循环压力降低，导致肠系膜内血流减少，无法满足其相应脏器的代谢需求。
不包括孤立性肠缺血，以及由于粘连性肠梗阻、疝等外压因素造成的局灶性、节段性缺血。
慢性肠系膜缺血及缺血性结肠炎是单独的病例，不属于AMI的范畴。
2流行病学1970~1982年，一项来自瑞典马尔默的大型研究通过尸检发现，AMI的年发病率约为12/1万，其中EAMI患者约占2/3(8/10万)。
肠系膜上静脉血栓形成的诊断和治疗
张建坡;程飞;高宪平
【期刊名称】《中国实用医刊》
【年(卷),期】2006(033)021
【摘要】目的探讨肠系膜上静脉血栓形成(MVT)的诊断及治疗.方法总结15例MVT的诊治经验,从病因、诊断和治疗等方面进行分析.结果初诊多数表现为急腹症,症状和体征不相符.9例经手术病理证实,6例术前确诊,3例误诊,7例治愈,2例死亡.6例急性MVT诊断确立后立即采用抗凝溶栓等保守治疗,5例治愈,1例中转手术治愈.结论该病症状和体征无特异性.诊断更主要依靠影像学检查(彩色超声多普勒、CT、磁共振成像、血管造影)发现肠系膜上静脉的栓子征象来确立.急性MVT在肠缺血尚未导致透壁性肠坏死、肠穿孔时,抗凝溶栓治疗可行,如有急性腹膜炎时中转
手术.在肠坏死时,早期切除坏死肠段,包括静脉阻塞的肠系膜部分,术中、术后抗凝治疗,是提高治愈率的重要措施.
【总页数】2页(P7-8)
【作者】张建坡;程飞;高宪平
【作者单位】河南省郑州市第三人民医院,郑州,450000;河南省郑州市第三人民医院,郑州,450000;河南省郑州市第三人民医院,郑州,450000
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.急性肠系膜上静脉血栓形成的诊断与治疗 [J], 崔春吉
2.肠系膜上静脉血栓形成的诊断与治疗进展 [J], 杨林
3.急性肠系膜上静脉血栓形成诊断与治疗 [J], 李世权;康振华;闫国强;李晨瑶;刘涛
4.急性肠系膜上静脉血栓形成的诊断与治疗(附4例报告) [J], 李道坤;林立勋;李冬青
5.急性肠系膜上静脉血栓形成合并肠坏死诊断及手术治疗体会 [J], 吕瑞光;杨秀峰;白化天;陈浩伟
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急性肠系膜上静脉血栓形成52例治疗分析作者：廉迎冬来源：《中国保健营养·下旬刊》2014年第03期[关键词] 急性肠系膜上静脉血栓形成；治疗；分析doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.001文章编号：1004-7484（2014）-03-1201-03急性肠系膜上静脉血栓形成（acute superior mesenteric venous thrombosis，ASMVT）是一种罕见的、严重的肠缺血性急腹症。
肠缺血性疾病分为4型：肠系膜动脉栓塞、肠系膜动脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成和非阻塞性肠缺血，根据临床流行病学调查显示MVT约占整个肠缺血性疾病的5%-15%[1]，大都为急性血栓形成，约占急性肠缺血的3%-7%。
肠系膜静脉血栓形成通常累及肠系膜上静脉，累及肠系膜下静脉者十分少见。
该病起病多隐匿，早期缺乏特异性的症状和体征，且常表现为与体征不相符的剧烈腹痛，加之临床医师对该病的认识不够，很难早期得到诊断，常容易误诊及漏诊，大多数病人就诊时已经发生肠坏死，病死率约为20%-50%[2]。
尤其对于从事急诊工作的医生，因患者就诊时病情危急，且受医疗机构条件限制，尤其夜间难以行确诊检查，故临床应高度重视，以免误诊，避免不必要的医疗纠纷。
我们现对我院消化内科、普外科1992年1月至2012年12月确诊的52例急性肠系膜上静脉血栓形成患者的临床资料进行回顾性分析，对其病因、临床表现、诊断及治疗方法进行讨论，旨在提高对该病的认识，提高早期诊断率，降低误诊率、病死率。
1 资料与方法1.1 研究对象选择1992年1月至2012年12月在济宁市第一人民医院消化内科、急诊科、普外科诊断为ASMVT的住院病人，将其中病史资料完整的52例患者纳入研究范围。
52例患者全部经腹部彩超、计算机X线断层静脉造影术（computed tomographic venography，CTV）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或剖腹探查术证实为急性肠系膜上静脉血栓形成，排除急性肠系膜上动脉栓塞、急性肠系膜上动脉血栓形成、非阻塞性肠缺血等疾病。
肠系膜上静脉血栓形成的护理查房实务介绍肠系膜上静脉血栓形成是一种严重的疾病，它可能导致肠道缺血和坏死。
在护理查房中，我们需要关注患者的病情变化，及时采取相应的护理措施，以提高治疗效果和减少并发症的发生。
护理查房要点1. 监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和体温等。
注意观察是否存在休克、低血压等征象，及时采取抢救措施。
2. 定期观察患者的肠道功能，包括排便情况、腹胀程度和肠鸣音等。
若发现肠道功能异常，及时通知医生并给予相应的护理措施，如肠道引流等。
3. 密切观察患者的疼痛情况，及时评估并给予镇痛药物。
同时，注意观察疼痛是否加重或向其他部位放射，及时通知医生。
4. 注意患者的血液凝结功能，监测凝血指标如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和血小板计数等。
如发现异常，及时通知医生并采取相应的护理干预。
5. 鼓励患者积极活动，适当进行床边体操等活动，以促进血液循环和预防血栓形成。
6. 维持患者的液体平衡，确保足够的水分摄入和适当的静脉输液。
同时，注意监测尿量和尿液颜色，及时发现肾功能异常。
7. 配合医生进行药物治疗，按时给予抗凝药物和抗生素等，并密切观察患者的药物反应和不良反应。
注意事项1. 在进行护理查房时，要与其他医务人员密切合作，共同制定护理计划并及时沟通患者的病情变化。
2. 在记录护理过程中，要详细准确地描述患者的症状和体征，以便医生做出正确的诊断和治疗决策。
3. 护理过程中要注意保持患者的隐私权和尊严，给予患者足够的关怀和支持。
以上是肠系膜上静脉血栓形成的护理查房实务的要点，希望对你有帮助。
如有任何问题，请随时与我联系。
谢谢！。
肠系膜上静脉血栓形成的治疗方法有哪些？1.手术治疗肠系膜静脉血栓的治疗包括抗凝治疗和抗凝复合手术治疗两种。
对急性或亚急性肠系膜缺血的患者，一经诊断即应开始给予肝素治疗。
肠系膜上静脉血栓形成的患者不是都需要手术探查，但有明确腹膜炎体征的患者须紧急手术。
在术中如果肠系膜静脉血栓形成的诊断得以确立，即应开始抗凝治疗。
由于缺血区肠管和正常肠管之间缺乏明确的界限，一味强调获得正常的肠管断端进行肠切除可能导致切除过多有生机的肠管。
故对该病实施肠切除的态度应当更加谨慎，以尽可能保存有生机的肠管为原则。
避免切除过多可能存在生机的肠管，最好采取24小时后二次探查的方法。
二次探查对于受累肠管广泛且存在一定肠系膜血流的患者尤其适用。
在某些情况下，也可选择实施保守的肠切除后不进行肠管一期吻合，而将断端拖出腹壁造口的方法，将造口作为观察肠管生机的窗口，可以使一些条件较差的患者免于二次探查。
少数情况下，如果血栓形成时间较短且局限于肠系膜上静脉，可以进行血栓切除术。
范围更为广泛的血栓，不宜实施取栓术。
动脉痉挛是一种常见情况，通过联合应用动脉内罂粟碱输注、抗凝以及二次探查的方法，可以避免切除有可能恢复生机的缺血肠管。
2.药物治疗如果没有出现肠坏死，肠系膜静脉血栓形成可以不采取手术，而给予药物治疗。
不过目前还没有指标能够准确地指示患者肠坏死的危险。
对于没有腹膜炎或穿孔的患者，不需要静脉抗生素治疗。
但是，在患病早期立即给予肝素抗凝治疗，可以明显提高患者的存活率，降低复发率，即使在手术中应用也在所不惜。
全身肝素治疗开始时可给予肝素5000U静脉注射，随后持续输注，保持活化部分凝血活酶时间为正常的2倍以上。
即使存在消化道出血的情况，如果出现肠坏死的风险大于消化道出血的风险，也可以给予抗凝治疗。
3.其他治疗其他支持治疗手段包括胃肠减压、液体复苏和禁食。
在明确肠管无进一步缺血后，可口服抗凝药物。
尽管可能出现食管静脉曲张和出血，但长期抗凝治疗的好处仍然超过出血的风险。
临沂市中心医院、李某某等医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】山东省日照市中级人民法院【审理法院】山东省日照市中级人民法院【审结日期】2022.02.14【案件字号】(2022)鲁11民终55号【审理程序】二审【审理法官】李红王春燕刘丽艳【审理法官】李红王春燕刘丽艳【文书类型】判决书【当事人】临沂市中心医院;李洪友;李林楼【当事人】临沂市中心医院李洪友李林楼【当事人-个人】李洪友李林楼【当事人-公司】临沂市中心医院【代理律师/律所】李波山东华正义律师事务所;李兆义山东世纪星(岚山)律师事务所【代理律师/律所】李波山东华正义律师事务所李兆义山东世纪星(岚山)律师事务所【代理律师】李波李兆义【代理律所】山东华正义律师事务所山东世纪星(岚山)律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】临沂市中心医院【被告】李洪友;李林楼【本院观点】患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
【权责关键词】代理过错无过错鉴定意见证据不足质证诉讼请求维持原判【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】本院查明的事实与一审查明的事实一致。
【本院认为】本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
孙宝志因肠系膜上静脉血栓等疾病到临沂市中心医院进行诊疗，对临沂市中心医院的诊疗行为是否存在过错以及临沂市中心医院的诊疗行为与孙宝志的损害后果之间是否存在因果关系，一审法院依法委托天津市津实司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定机构鉴定认为临沂市中心医院对孙宝志的诊疗行为存在过错，该过错与其病情持续加重，乃至因多器官功能衰竭死亡之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因。
该鉴定意见书鉴定主体具备相应资质，鉴定程序合法，应予采信。
临沂市中心医院二审提交的证据不足以推翻上述鉴定结论，本院不予采信。
结合鉴定意见及本案案情，一审法院酌定由临沂市中心医院承担20%的赔偿责任并无明显不当。
急性肠系膜静脉血栓形成26例诊治体会
戴晓刚;王建宏;李树钧;路伟;梁俊荣
【期刊名称】《内科急危重症杂志》
【年(卷),期】2012(018)005
【摘要】目的:探讨急性肠系膜静脉血栓形成(AMVT)的临床特点.方法:回顾性分析26例AMVT患者的临床资料.结果:非手术治疗21例,治愈19例,2例采用非手术溶栓治疗,无效后自动出院.手术治疗5例,治愈4例,1例术后3d死于多器官功能衰竭.结论:在未出现肠坏死的情况下,非手术及介入治疗AMVT安全、有效,应为首选；接受手术者,术后抗凝治疗非常重要.
【总页数】3页(P285-287)
【作者】戴晓刚;王建宏;李树钧;路伟;梁俊荣
【作者单位】西京医院消化病医院西安 710032;西京医院消化病医院西安710032;西京医院消化病医院西安 710032;西京医院消化病医院西安 710032;西京医院消化病医院西安 710032
【正文语种】中文
【中图分类】R657.2
【相关文献】
1.急性肠系膜静脉血栓形成5例诊治体会 [J], 曾浩泉
2.急性肠系膜静脉血栓形成并肠坏死18例诊治体会 [J], 王坤;李振想;施海
3.急性肠系膜静脉血栓形成9例诊治体会 [J], 柳峰;王兴东;陈俊英
4.急性肠系膜静脉血栓形成12例诊治体会 [J], 谭桂兴;谭涛田
5.41例急性肠系膜静脉血栓形成的临床诊治体会 [J], 魏小龙;赵志青;景在平;梅志军;包俊敏;曲乐丰;冯睿;陆清声
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产妇产后引发肠系膜上静脉血栓合并肠坏死的多学科治疗（2020完整版）患者女，30岁，以“顺产后10天，停止排气排便4天，腹痛2天”为主诉于2020年1月10日入院。
患者10天前顺产1女婴，产后出现腹泻，4天前停止排便、排气，2天前无明显诱因出现腹部疼痛不适，主要为脐上区域钝痛，无绞痛，无恶心呕吐，起初未在意，后腹胀发作频繁，且有加重趋势。
急查肠系膜上动脉CTA提示：符合肠系膜上静脉血栓形成征象,如图1-2；肠系膜上动脉CTA未见明确异常征象。
经抗凝及镇痛治疗后腹痛缓解1天后再发加重，排血性水样便，复查全腹部CT提示：空肠及升结肠异常改变，考虑肠缺血可能，如图3-4；肠系膜渗出性改变；盆腔积液；子宫增大。
考虑患者围产期高凝状态继发外周型肠系膜上静脉血栓、肠系膜主干血栓形成，可行肠系膜上静脉血栓祛除暑，针对外周行肠系膜上静脉血栓形成，可联合肠系膜上静脉插管间接溶栓治疗。
遂于2020年1月12日进行肠系膜上静脉吸栓术+肠系膜上动脉置管肠系膜上静脉间接溶栓治疗，手术过程：患者仰卧DSA床，右手抱头。
右侧胸腹部及腹股沟区常规消毒铺单。
利多卡因右侧股动脉区局麻生效后穿刺右股动脉成功，置入6F动脉鞘，给予肝素5000单位肝素化。
透视定位后右侧肋间利多卡因局麻生效后，22G穿刺针经皮肝脏穿刺，退针同时造影可见门静脉右支分支显影，进入微导丝并调整后进入门静脉主干，退出穿刺针，沿导丝进入扩张鞘，交换泥鳅导丝并调整后进入脾静脉内，退出扩张鞘，进入7F长鞘，并进入5F椎动脉导管，造影可见脾静脉、门静脉主干及门静脉肝内分支显影良好。
肠系膜上下静脉主干未见显影。
调整导丝，进入肠系膜上静脉分支，造影可见肠系膜分支及主干未显影，考虑血栓导致。
反复进入6F导引导管负压抽吸后可见大量血栓，陈旧及新鲜血栓均有，再次造影可见肠系膜上静脉主干部分显影，但仍存在明显充盈缺损征象。
术中讨论：血栓负荷仍较重，单纯抽栓效果差，可经肠系膜上动脉间接肠系膜上静脉造影，并给予阿替普酶间接溶栓。
同时肠系膜上静脉主干及分支给予AngioJet （Boston Scientific）抽栓溶栓治疗。
经右侧股动脉途径进入5F导管到肠系膜上动脉主干，给予罂粟碱30mg扩血管后造影未见肠系膜上静脉显影，可见较淡门静脉主干显影。
经5F导管缓慢注入5mg阿替普酶后给予阿替普酶10mg+48ml生理盐水以每小时2ml泵入溶栓治疗。
经门静脉途径进入2.6m加硬泥鳅导丝至肠系膜上静脉及分支，在导丝支撑下AngioJet溶栓导管先后进入肠系膜上静脉主干及3支分支内共注入阿替普酶5mg溶栓，等待30分钟后再分别抽栓治疗。
再次造影可见肠系膜上静脉主干及分支血栓符合量较前减轻，但仍存在血栓及狭窄。
再次分别进入4*60mm及10*60mm球囊（MUSTANG，Boston Scientific）扩张肠系膜上静脉分支及主干，造影可见仍存在血栓征象。
经皮肝途径在肠系膜上静脉内留置溶栓导管（10cm）给予阿替普酶10mg+48ml生理盐水以每小时2ml泵入溶栓治疗。
分别缝合固定7F动脉鞘（经皮肝）、6F（右股动脉）及溶栓导管和5F导管。
无菌敷料包扎并返回病房。
第二日给予患者复查腹部CT提示介入术后改变；肝左叶胆管扩张积气；空肠区肠壁水肿，考虑肠淤血所致，与2020年1月12日相比，较前稍明显、周围系膜区渗出较前增多；横结肠及升结肠改变，考虑为肠道动力降低所致；盆腹腔积液，较前稍增多。
需拔除溶栓导管，积极准备行坏死肠段切除。
遂给予患者于2020年1月13日上午行门静脉溶栓导管拔除+肝脏穿刺道封闭术。
手术过程：患者仰卧位DSA床，吸氧及心电监护。
右侧胸腹部及腹股沟区及留置导管常规消毒铺单。
经门静脉途径留置溶栓导管行肠系膜上静脉、属支及门静脉造影，造影可见：肠系膜上静脉及属支显影较昨日增多，血栓负荷有所减轻，肠系膜上静脉主干及门静脉显影良好，未见明确血栓征象。
经肠系膜上动脉行肠系膜上静脉间接造影可见：肠系膜静脉显影较昨日增多，可见部分小肠及结肠影像，可见肠系膜上静脉及门静脉主干显影。
术中讨论：考虑阿替普酶溶栓有效，可拔出溶栓导管封闭穿刺道。
返回病房后完善CT检查，并继续抗凝治疗。
患者昨日夜间至今晨仍存在腹痛，考肠梗阻导致，给予胃肠减压及灌肠对症，必要时外科再次会诊协助治疗。
术毕，经导管进入微导管（Boston Scientific），导管退至门静脉右支穿刺点后给予2枚微弹簧圈（4*3.7mm，Boston Scientific）及白云胶联合碘化油1.5ml封闭穿刺道。
拔出动脉鞘，动脉压迫止血器压迫止血。
对该病例首次启动MDT多学科协作模式指导治疗，讨论意见如下：影像科建议：患者肠系膜上静脉血栓形成明确，累及肠系膜上静脉分支及主干，行介入肠系膜上静脉血栓祛除及经肠系膜上动脉间接溶栓治疗后，比较介入术前术后DSA改变提示肠系膜上静脉血栓明显减轻，对比多次腹部CT提示可见小肠液气平，空肠区肠壁水肿长度及厚度均有增加，肠系膜区间隙渗出较前增多，腹盆腔积液较前增加，积液呈分层改变，提示腹盆腔内出血可能。
影像检查提示病情加重。
妇产科建议：患者足月顺产后10天入院，今为产后第13天，查体示患者脐下三横指可及子宫底，无明显压痛，床旁超声提示产后子宫改变，少量盆腔积液（无法诊断性穿刺），正常产妇可应用缩宫素促进子宫恢复，但缩宫素可限制动脉血流，暂不应用缩宫素治疗，可抗感染治疗。
急腹症建议：患者肠系膜上静脉血栓形成明确，该疾病凶险，死亡率高达75%，经介入祛栓治疗后肠系膜上静脉血栓主干及主要分支仍有局部小肠水肿，存在局部液气平，排血性稀便史，患者血压108/67mmHg,心率130次/分，查体提示腹膜炎，不能除外感染性休克，可加强补液及抗感染治疗（舒普深+奥硝唑），患者病情仍较重，不除外肠管坏死，具备开腹探查指征，依据探查情况行坏死肠管切除治疗。
目前补充诊断腹膜炎，感染性休克不除外。
MDT总结：患者为产后13天产妇，肠系膜上静脉血栓形成，疾病危重，死亡率高，行介入治疗后肠系膜上静脉血栓负荷明显减轻，目前腹膜炎，感染性休克不除外，协调各相关科室提供诊治意见，建议急诊腹腔镜或开腹探查明确病情，术后转入ICU治疗。
遂给予患者于2020-01-13日夜间行腹腔镜探查术+小肠部分切除术。
手术过程：麻醉成功后，患者取仰卧位，常规术区消毒铺巾。
取脐下弧形切口长1cm，用一次性Trocar戳入腹中，建立气腹。
于左上腹切开1.0cm皮肤，戳入Trocar。
探查腹腔、盆腔血性腹水，量约200ml，继续探查见大网膜局部渗血，将大网膜向头侧牵开，可见一段小肠肠管壁充血水肿，壁增厚，蠕动能力欠佳，颜色晦暗，缺血坏死，遂决定开腹行小肠部分切除术。
取上腹正中，长约20cm，逐层切开入腹。
探查见距屈氏韧带约20cm开始约1m小肠缺血坏死，蠕动差，壁厚，张力大。
切开系膜血管见大量静脉血栓，逐层结扎系膜。
遂沿缺血远端约10cm处切断小肠，近端距屈氏韧带10cm空场切断，贝诺28#管型吻合器行端侧吻合。
加固浆膜层。
缝合系膜裂系，检查肠管通畅。
大量温盐水冲洗腹腔，确切止血，查无出血，于左结肠旁沟及盆腔各置引流管一枚。
切除肠管送病理检查，病理回报为，大体检查如图5：（小肠）送检肠管一段，长约83cm，周径5cm-8cm，距一侧断端23cm，可见灰黑区，长14cm，充血，水肿，坏死，局部可疑穿孔，余肠粘膜水肿。
光镜所见如图6.病理诊断：1.(小肠)送检肠管，肠黏膜变性坏死，上皮脱失，被覆炎渗出及坏死物，全层及系膜区组织水肿变性、片灶状坏死，肠管全层血管扩张、充血、淤血、出血，伴多量淋巴细胞散在或灶状浸润；局部区域上皮下层纤维结缔组织水肿明显，平滑肌组织变薄、萎缩，黏膜下层及肠系膜血管腔内可见纤维素及红细胞聚集，符合出血坏死性小肠炎。
2.肠管两侧断端及环周切缘未见病变；肠周可触及淋巴结22枚，淋巴组织呈反应性增生改变。
术后拟定治疗方案为：术后给予患者重症监护，气管插管接呼吸机辅助呼吸，密切监测生命体征变化；针对肠系膜上静脉血栓形成，小肠坏死，现已行手术治疗，留置盆腔、吻合口及皮下引流管，持续观察引流量，无抗凝禁忌情况下及早启动抗凝治疗，观察排气、排便情况；针对腹腔感染、感染性休克，予亚胺培南联合替加环素抗感染治疗，乌司他丁抑制炎症反应，胸腺肽增强免疫力，积极补液液体复苏，必要时联合血管活性药物维持循环稳定。
监测体温、腹部体征变化，病原学标本送检，进一步查找病原学指导抗感染药物的应用，必要时复查胸部影像学；针对急性呼吸窘迫综合症，气管插管呼吸机辅助呼吸，雾化平喘、祛痰，加强气道管理，监测血气变化，指导呼吸机参数的调整；监测内环境，予纳美芬促醒，奥美拉唑抑酸保护胃黏膜等保护重要脏器功能，监测脏器功能变化；患者目前产后12天，警惕乳房分泌乳汁未及时排空导致乳腺炎问题，观察子宫复旧情况，观察恶露排出情况，必要时请产科会诊。
2020年1月14日，肠切除术后第一日，查看患者腹部术区敷料包扎，见少量淡血性液渗出，腹部引流管3处：左侧盆腔引流及吻合口引流通畅，均引出淡血性液，腹部皮下引流，接负压引流球，少量血性液引出。
针对肠系膜上静脉血栓形成，给予患者启动抗凝治疗方案，加用那曲肝素抗凝治疗。
针对患者感染性休克，予亚胺培南联合替加环素抗感染治疗。
针对低蛋白血症，输注人血白蛋白纠正低蛋白状态，病情允许及早启动肠内营养，加强营养支持。
患者因高凝状态，警惕因卧床引起其他部位血栓形成。
给予患者于2020年1月15日行床旁下肢静脉彩超，显示右下肢深静脉血栓形成。
于2020年1月16日对该病例行第二次多学科协作会诊，MDT讨论意见：血管外科建议：根据患者D-二聚体变化，患者现抗凝治疗有效，仍需行超声定期监测患者下肢血栓变化。
患者超声髂总静脉扫查不清，但根据患者腿部张力，仍有血栓负荷。
理论上髂外血栓易脱落导致肺血管栓塞，患者现髂外静脉无血栓，暂无滤器置入指征。
必要时可行静脉造影明确血栓情况，也可行机械抽吸血栓做预防处理。
现应明确髂外静脉是否有血栓，若有血栓，应处理，若不处理，则会形成陈旧性形成，未来再发血栓风险高；若无血栓，则继续当前抗凝治疗。
急腹症科建议：患者现腹部情况稳定，复查CT肠管无扩张，引流清澈，腹部恢复良好，但仍有肠管再坏死风险，现急腹症科暂无特殊处置。
妇产科建议：患者现子宫恢复较差，子宫较正常稍大，但患者无感染倾向及恶露，目前产科暂无特殊处置。
2020年1月21日患者凝血出现恶化，APTT 61s，PT 17s，D-dimer 6.7,Fbg 0.77。
PAT 57%。
同时血小板降至7.5万。
血红蛋白稳定。
腹部体征稳定，无腹胀、腹痛表现。
仍有排气、排便，且为黄色便。
血液科会诊考虑合并DIC，给予患者维生素K补充、输注血浆、冷沉淀，并完善相关风湿免疫指标。
