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2021年妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识（第二部分）全文三、妊娠期及产褥期VTE的预防问题7：妊娠期及产褥期VTE 的预防措施有哪些？【推荐及共识】7-1 高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE 发生的重要手段。
（证据等级：专家共识）7-2 健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期VTE 的首选。
（证据等级：专家共识）7-3 妊娠期及产褥期有VTE 高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药物。
（证据等级：专家共识）VTE风险因素的评估是预防的关键，与非孕期相比，妊娠期及产褥期VTE的危险因素更多、更复杂。
尽管目前针对孕产妇的风险评估策略还未得到有效验证，但仍建议对每个孕产妇进行VTE高危因素的评估，根据评估结果采取不同的预防策略，以减少DVT和PE的发生，降低因VTE导致的孕产妇死亡和不良妊娠结局［6］。
在此要特别强调，妊娠期及产褥期是一个相对长的时期，随着妊娠的进展以及分娩后进入产褥期，VTE的风险也会随着孕产妇的生理改变和病理状况发生变化。
因此，应对VTE的风险进行动态评估，推荐在以下几个节点进行评估：首次产前检查、出现新的妊娠合并症或并发症时、住院期间、分娩后［24］。
相关知识的健康宣教是预防VTE的有效措施之一，宣教内容包括告知孕产妇合理膳食、规律开展孕期运动、避免脱水、避免长时间卧床或制动、鼓励术后早期活动、识别VTE的风险因素和早症状等。
以下几种物理方法可作为VTE的预防措施和辅助治疗手段［25］：（1）足背屈；（2）防血栓梯度加压弹力袜：适用于产前或产褥期可以自由活动的孕产妇，或接受药物抗凝的同时穿戴梯度加压弹力袜；（3）间歇充气加压装置或足底静脉泵：适用于长时间卧床制动的孕产妇，存在VTE高危因素尤其是剖宫产术的产妇，建议至少使用至产后第2天，对于不适宜穿梯度加压弹力袜的产妇可以考虑整夜使用。
但若合并严重外周动脉疾病或溃疡、近期皮肤移植、外周动脉旁路移植术、充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿、对已知材料或产品过敏、严重腿部局部疾病（如坏疽、皮炎、未治疗的感染切口、脆弱的“纸样”皮肤）等情况时，不适宜用上述物理方法。
•172•实用妇产科杂志2021 年3 月第37 卷第3 期Jouma/ q/"Pmc£ica/ ami Gyneco/ogy 2021 A/ar. VW. 37，/V o.3文章编号：1003 -6946(2021 )03 -0172 -04不得不防的妊娠相关血栓栓塞性疾病的预防与处理祝彩霞，王子莲(中山大学附属第一医院产科，广东广州510080)中图分类号：R714.25 文献标志码：B妊娠相关血栓栓塞性疾病主要是静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)，包括深静脉血检形成 (deep vein thrombosis，DVT)和肺检塞（pulmonary em-bolism，PE)，其中 DVT 占75% 〜80%，而 PE 占20% 〜25%。
妊娠是V TE的独立危险因素，妊娠期和产褥期 V TE的发生风险是同龄非孕期女性的4 ~ 5倍1]。
妊 娠相关VTE的发病率约为0. 12% ,其发生风险随孕周 增加而增高，产后1周达到高峰，并持续至产后12周。
VTE是西方发达国家孕产妇死亡的主要病因之一,VTE 占澳大利亚孕产妇死亡中的10.6% [2]，V T E占美国孕 产妇死亡中的14% [1]。
一项我国范围内的妊娠期和产 褥期VTE的回顾性研究(5个地区9家医院)近五年的 V TE发病情况调查，结果显示V TE的发病例数呈现上 升趋势[3]。
研究认为,1/3的DVT孕产妇会在5年内 出现血栓后综合征（post-thrombotic syndrome,PTS)，主 要表现为受累肢体慢性疼痛、水肿、皮肤改变、麻木等，严重影响产妇生活质量。
V T E已经严重威胁到我国孕 产妇的健康，因此需要重视孕产妇V TE的防治。
本文 就妊娠相关血栓栓塞性疾病的预防和处理展开论述。
1妊娠相关血栓栓塞性疾病的发病机制及高危因素1.1妊娠相关血栓栓塞性疾病的发病机制Virchow 认为血栓形成主要由于血液高凝、血流速度缓慢、血 管内皮细胞损伤〇妊娠后，母体血小板、凝血因子(n、¥、邓、\1、〇(和)〇1)和纤维蛋白原均较非孕期增 加，母体纤溶活性下降；同时胎盘分泌雌三醇和纤溶 酶原激活剂抑制物，促进凝血因子和纤维蛋白原的合 成，降低纤溶酶原活性，因此妊娠后母体血液处于高 凝状态;妊娠期母体血容量从6〜8周开始增加，32 ~ 34周达到高峰，髂静脉和下腔静脉受增加子宫压迫，血管平滑肌舒张，妊娠晚期下肢血流速度缓慢;研究 认为多胎妊娠、巨大儿、羊水过多可通过机械压迫造 成血管内皮细胞损伤，阴道助产和剖宮产也可能导致 血管内皮伤害；以上因素均有利于血栓形成']。
2020版昆士兰临床指南“妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防”要点解读静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism, VTE)是由于血液在静脉内异常凝结形成血块或血栓并堵塞血管时所产生的系列疾病，包括深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism, PE ）。
每1000名孕产妇大约有1~2例发生VTE，并且，妊娠晚期发病风险高于妊娠早期和中期。
在发达国家，VTE是导致孕产妇死亡的主要原因之一，约占所有孕产妇死亡的10%。
2020年3月，昆士兰卫生组织(QLD, Queensland Health)发布了妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南。
指南主要针对妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防提供指导建议。
在2014年指南的版本上，更新了VTE 风险评估评分系统等相关内容。
本文将对孕产妇VTE风险评估和预防措施的部分内容进行解读。
孕产妇VTE的风险评估：孕产妇VTE的风险评估需要贯穿整个妊娠期和产褥期，即妊娠早期由经验丰富的医学团队对孕产妇进行个体化VTE评估，制定预防计划，整个孕期需动态进行监测及风险再评估，产后或计划出院时仍需对孕产妇进行观察，针对情况，提供个体化方案，详见流程图1。
不同VTE风险的产前产后血栓预防措施和疗程也各有不同，详见流程图2和3。
孕产妇VTE的预防措施水的摄入和运动常规告知运动和避免脱水作为孕产妇VTE 预防基本策略的重要性。
机械预防结合药物预防措施，渐进式加压袜(GCS)、防血栓栓塞袜（TED袜）和间歇性充气加压(IPC) 或序贯加压装置(SCD) 已被证实可降低非妊娠高VTE风险患者DVT 的发生率。
但妊娠和产后特定相关的证据有限。
机械预防的禁忌症：严重外周动脉疾病或溃疡；近期接受过皮肤移植；外周动脉旁路移植术；充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿；已知材料过敏；腿部严重局部问题（如坏疽、皮炎、未治疗的感染伤口、脆弱的“棉纸”皮肤）。
【指南解读】2020版昆士兰临床指南“妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防”要点解读静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism, VTE)是由于血液在静脉内异常凝结形成血块或血栓并堵塞血管时所产生的系列疾病，包括深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism, PE ）。
每1000名孕产妇大约有1~2例发生VTE，并且，妊娠晚期发病风险高于妊娠早期和中期。
在发达国家，VTE是导致孕产妇死亡的主要原因之一，约占所有孕产妇死亡的10%。
2020年3月，昆士兰卫生组织(QLD, Queensland Health)发布了妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南。
指南主要针对妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防提供指导建议。
在2014年指南的版本上，更新了VTE 风险评估评分系统等相关内容。
本文将对孕产妇VTE风险评估和预防措施的部分内容进行解读。
孕产妇VTE的风险评估孕产妇VTE的风险评估需要贯穿整个妊娠期和产褥期，即妊娠早期由经验丰富的医学团队对孕产妇进行个体化VTE评估，制定预防计划，整个孕期需动态进行监测及风险再评估，产后或计划出院时仍需对孕产妇进行观察，针对情况，提供个体化方案，详见流程图1。
不同VTE风险的产前产后血栓预防措施和疗程也各有不同，详见流程图2和3。
孕产妇VTE的预防措施水的摄入和运动常规告知运动和避免脱水作为孕产妇VTE 预防基本策略的重要性。
机械预防结合药物预防措施，渐进式加压袜(GCS)、防血栓栓塞袜（TED袜）和间歇性充气加压(IPC) 或序贯加压装置(SCD) 已被证实可降低非妊娠高VTE风险患者DVT 的发生率。
但妊娠和产后特定相关的证据有限。
机械预防的禁忌症：•严重外周动脉疾病或溃疡•近期接受过皮肤移植•外周动脉旁路移植术•充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿•已知材料过敏•腿部严重局部问题（如坏疽、皮炎、未治疗的感染伤口、脆弱的“棉纸”皮肤）药物预防预防前需要权衡的出血风险因素：•活动性产前或产后出血（24 小时内需要至少输注2 个单位的血液或血液制品，或原发性产后出血(PPH) 大于1 L）•48小时内慢性、临床显著和可评估的出血•有大出血风险的女性（如前置胎盘）•获得性或遗传性出血性疾病（如急性肝衰竭、Von Willebrand 病）•近期中枢神经系统出血•颅内或脊柱病变•凝血异常•血小板减少•重度血小板功能障碍（如Bernard Soulier、Glanzmann 血小板无力症）或使用抗血小板药物•活动性消化性溃疡或活动性溃疡性胃肠道疾病•梗阻性黄疸或胆汁淤积•近期的高出血风险大手术•合并使用可能影响凝血过程的药物•椎管内镇痛（分娩病房中的硬膜外麻醉）或麻醉（手术操作中的脊髓或硬膜外麻醉）或诊断性腰椎穿刺用药的选择药物预防的剂量综上，《指南》对孕产妇VTE的风险评估及预防措施进行了详尽的临床指导，为进一步降低VTE的发病风险，提高产科VTE的医疗保健水平提供有意义的价值。
妊娠相关静脉血栓栓塞的危险因素及其预防决策静脉血栓栓塞（VTE）是指静脉血管管腔内血液异常凝结，形成血栓而使血管完全或部分阻塞，引起血液循环障碍。
VTE是一种非常严重，而且具有潜在致死性的并发症，主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）,而颅内静脉窦血栓形成与卵巢静脉血栓形成等临床少见。
VTE属于静脉回流障碍性疾病，常急性发作，以下肢DVT最为常见。
VTE可以显著影响患者生活质量，甚至导致其死亡。
对本病的治疗包括抗凝、溶栓、手术取栓、机械血栓清除术及采取下腔静脉滤器治疗等，而抗凝治疗是其最基本，而且主要的治疗措施，严重时可考虑溶栓或手术取栓。
由于妊娠期及产褥期妇女体内血流动力学、凝血-纤溶系统的生理性改变，使得妊娠期及产褥期本身即为导致孕产妇发生VTE的危险因素，其发生VTE的风险约为非孕期正常妇女的4~5倍。
此外，女性存在的遗传性或获得性易栓症（thromb。
phiIia）,即由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性易栓症危险因素，而具有高血栓栓塞倾向，使其容易发生血栓栓塞状态甚至相关疾病，以及合并孕前危险因素、产科危险因素及孕期新发或一过性危险因素，均可导致妊娠期及产褥期妇女发生VTE的风险增高1妊娠期女性发生静脉血栓栓塞的病因血栓形成的主要病理学机制为血液高凝、血管损伤和循环淤滞，最终发生血管内凝血而导致VTE。
孕产妇由于其特殊的生理性及病理性因素，其本身即为发生VTE的高危人群。
1.1 血液高凝女性妊娠后，雌激素水平增高，影响肝脏内凝血因子合成过程，凝血因子VD、VIn和X显著增加，其血管性血友病因子水平,较非孕期凝血功能正常女性增高2~3倍，血浆纤维蛋白原含量，晚孕期孕妇较非孕期凝血功能正常女性增加50%;而其抗凝系统活性降低，尤其是蛋白S活性明显降低。
此外，妊娠期女性的纤溶系统活性，在一定程度上受抑制，如组织纤溶酶原激活物和尿激酶纤溶酶原激活物减少，凝血酶激活纤溶抑制物与胎盘源性纤溶酶原激活剂抑制物-2及内皮源性PAI-1均增加，从而导致孕妇体内凝血系统和纤溶系统失衡，使其血液处于高凝状态，晚孕期孕妇的纤溶系统活性受抑制作用更为显著。
