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医院感染管理手册感染管理科2016年目录医院感染管理篇第一部分医院感染管理组织及其制度、职责 (1)第一章医院感染管理组织结构 (1)第二章医院组织机构图与感染管理组织架构图 (1)第三章医院感染管理委员会工作制度 (2)第四章医院感染管理委员会职责 (2)第五章医院感染管理委员会会议制度 (3)第六章医院感染管理科工作制度 (3)第七章医院感染管理科工作职责 (4)第八章科室医院感染监控小组相关工作制度与职责 (4)第一节科室医院感染管理小组工作制度 (4)第二节科室医院感染管理小组工作职责 (4)第三节科室监控医生得职责 (5)第四节科室监控护士得职责 (5)第九章职能部门医院感染管理工作职责 (5)第一节医务科医院感染管理工作职责 (5)第二节护理部医院感染管理工作职责 (6)第三节药械科医院感染管理工作职责 (6)第四节后勤医院感染管理工作职责 (6)第五节检验科医院感染管理工作职责 (6)第十章医务人员医院感染管理工作职责 (6)第二部分医院感染管理制度 (6)第一章医院感染预防制度 (6)第二章医院感染控制制度 (7)第三章医院感染监测报告制度 (7)第四章医院职工预防感染防护制度 (8)第五章ICU医院感染管理制度 (8)第六章门急诊医院感染管理制度 (9)第七章病区医院感染管理制度 (9)第八章手术室医院感染管理制度 (9)第九章感染性疾病科医院感染管理制度 (10)第十章注射室医院感染管理制度 (11)第十一章换药室医院感染管理制度 (11)第十二章治疗室医院感染管理制度 (11)第十三章产房医院感染管理制度 (12)第十四章母婴同室病房医院感染管理制度 (12)第十六章新生儿室医院感染管理制度 (13)第十七章消毒供应室医院感染管理制度 (13)第十八章内镜室医院感染管理制度 (14)第十九章检验科医院感染管理制度 (15)第二十章洗衣房医院感染管理制度 (16)第三部分医院感染得预防与控制制度 (17)第一章医院感染管理培训 (17)第一节医院感染专职人员院感知识培训制度 (17)第二节全院医护人员院感知识培训制度 (18)第三节新员工院感知识培训制度 (18)第四节工勤人员院感知识培训制度 (19)第二章重点部门与重点部位医院感染预防与控制制度 (19)第一节感染性疾病科医院感染预防与控制制度 (19)第二节门、急诊医院感染预防与控制制度 (20)第三节病房医院感染预防与控制制度 (21)第四节治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度 (21)第五节手术室医院感染预防与控制制度 (22)第六节消毒供应室医院感染预防与控制制度 (23)第七节检验科医院感染预防与控制制度 (24)第八节内镜室医院感染预防与控制制度 (25)第九节产房、母婴室、新生儿病房(室)医院感染预防与控制制度 (25)第十节ICU医院感染预防与控制制度 (26)第十一节呼吸机相关肺炎预防与控制制度 (29)第十二节血管导管相关血流感染预防与控制制度 (29)第十三节下呼吸道感染预防与控制制度 (29)第十四节手术部位感染预防与控制制度 (30)第十五节导管相关尿路感染预防与控制制度 (30)第十六节皮肤软组织感染预防与控制制度 (31)第三章医院感染病例监测、报告制度 (31)附:医院感染监测指标体系与感染管理质量控制指标 (32)第四章医院感染暴发及感染突发事件管理 (34)第一节医院感染暴发与感染突发事件得监测、报告与控制制度 (34)第二节医院感染暴发处置预案 (36)第三节医院感染暴发报告处理流程 (37)第五章抗菌药物管理 (37)第一节抗菌药物合理使用管理制度 (38)第二节细菌耐药监测与预警机制 (38)第六章环境卫生学及消毒灭菌效果管理 (39)第一节环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 (39)第二节保洁与环境消毒制度 (40)第三节外来医疗器械清洗消毒灭菌管理制度 (40)第四节供应室清洗消毒及灭菌效果监测制度 (41)附: 医院拖把标识使用管理规定(试行) (42)第七章医院消毒与隔离制度 (43)第一节全院消毒隔离制度 (43)第二节普通门诊消毒隔离制度 (44)第三节急诊科消毒隔离制度 (45)第四节 ICU消毒隔离制度 (45)第五节新生儿病房消毒隔离制度 (46)第六节产房消毒隔离制度 (46)第七节母婴同室病房消毒隔离制度 (47)第八节手术室消毒隔离制度 (47)第九节内窥镜室消毒隔离制度 (48)第十节感染性疾病科消毒隔离制度 (48)第十一节消毒供应室消毒隔离制度 (49)第十二节检验科及实验室消毒隔离制度 (50)第十三节治疗室、注射室、换药室消毒隔离制度 (51)第八章消毒药械管理制度 (52)第九章一次性使用无菌医疗用品管理制度 (52)第十章手卫生管理制度 (53)附: 六步洗手法步骤 (53)第十一章无菌技术操作规范 (54)第十二章生物安全管理制度 (55)第十三章多重耐药菌医院感染管理 (56)第一节多重耐药菌医院感染管理制度 (56)第二节多重耐药菌医院感染预防与控制措施 (56)第三节耐甲氧西林金黄色葡萄球菌得预防与控制措施 (57)第四节耐万古霉素肠球菌得预防与控制措施 (58)第五节多重耐药菌管理协作机制与落实制度方案 (59)第六节多重耐药菌管理联席会议制度 (60)第七节多重耐药菌培训制度 (61)第十四章医务人员职业防护 (61)第一节医务人员职业防护制度 (61)第二节医务人员分级防护管理制度 (61)第三节职业暴露应急预案与处理流程 (62)附: 医务人员职业暴露登记表 (65)第十五章医疗废物管理制度与规范 (66)第一节医疗废物管理领导小组成员及职责 (66)第二节医疗废物临床管理制度 (66)第三节医疗废物内部交接登记制度 (67)第四节医疗废物内部转运管理制度 (67)第五节医疗废物暂时存放管理制度 (68)第六节医疗废物清运交接登记制度 (68)第七节医疗废物运送工具与暂存处清洁消毒制度 (68)第八节医疗废物相关人员培训制度 (68)第九节职业安全防护与健康体检制度 (68)第十节医疗废物管理检查监督制度 (69)第十一节医疗废物流失、泄漏、扩散与意外事故得逐级上报制度 (69)第十二节医疗废物运送时间及路线图 (69)第十三节医疗废物管理工作流程 (70)第十四节污水处理管理制度 (71)第十五节医疗废物突发事件处理应急预案 (71)附: 医疗废物分类目录 (73)第四部分医院感染管理质量考评 (74)第一章医院感染管理质量控制与考评制度 (74)第二章医院感染管理考核标准 (74)第一节临床科室医院感染管理质量考核标准 (75)第二节产房医院感染管理质量考核标准 (76)第三节消毒供应室医院感染管理质量考核标准 (77)第四节检验科医院感染管理质量考核标准 (78)第五节消化内镜室医院感染管理质量考核标准 (79)第六节手术室医院感染管理质量考核标准 (80)第七节 ICU感染管理质量考核标准 (81)第八节急诊室医院感染管理质量考核标准 (82)预防保健篇第一部分传染病防治组织及职责 (83)第一章传染病防治领导小组成员结构及职责 (84)第二章传染病防治组织架构 (85)第三章各职能部门针对传染病防治得协调机制与流程 (86)第二部分传染病与公共卫生事件管理 (87)第一章传染病首诊负责制度 (88)第二章预检分诊制度 (89)第一节门诊预检分诊制度及流程 (90)第二节急诊预检分诊制度及流程 (91)第三节儿科预检分诊制度及流程 (92)第四节传染病预检分诊制度及流程 (93)第三章传染病诊断及转诊制度 (94)第四章传染病报告、登记、核对管理制度 (95)第五章传染病网络直报制度 (96)第六章门诊日志、住院病人登记管理制度 (97)第七章检验科、放射科传染病登记管理制度 (98)第八章传染病报告培训制度 (99)第九章传染病疫情漏报自查制度 (100)第十章医院传染病疫情报告奖惩制度 (102)第十一章传染病疫情报告管理工作职责 (103)第十二章传染病疫情网络直报人员工作职责 (104)第十三章传染病报告责任追究制度 (105)第十四章食源性疾病监测、报告工作管理制度 (106)第十五章传染病及公共卫生事件防控 (107)第一节突发公共卫生事件与传染病疫情报告制度 (108)第二节传染病突发事件应急处置预案 (109)第三节重点传染病防治专家组 (110)第四节突发公共卫生事件救治专家组 (111)第五节重大传染病暴发流行、聚集性症候群处理机制与流程 (111)第六节控制传染病传播措施 (112)第十六章协助疾病预防控制中心对疫情调查、采样与处理得流程 (113)第十七章传染病病人、病原携带者、疑似患者、密切接触者治疗与控制传播措施 (113)第十八章对患有特定传染病得特定人群实行医疗救助制度及保障措施 (114)第十九章死亡病例报告管理制度 (115)第一篇医院感染管理篇第一部分医院感染管理组织及其制度、职责第一章医院感染管理组织结构1、管理框架:医院感染管理委员会→医院感染管理科→科室感染管理小组2、医院感染管理委员会组成:主任:院长副主任:院感办主任委员:医务科主任内科主任、护士长护理部主任儿科主任、护士长院办主任外一科主任、护士长门诊部主任外二科主任、护士长药剂科主任妇产科主任、护士长总务科主任外三科主任、护士长设备科主任急诊科主任、护士长检验科主任重症医学科主任、护士长手术室护士长消化内镜科主任麻醉科主任3、科室感染管理小组:组长:各相关科室主任、护士长成员: 各相关科室医生、护士4、医院感染管理委员会成员:主任:潘志强副主任: 汪欢委员:汪承勇冉啟荣李蓉李万红谭雄铭罗玲冯娟张义常马玲周晓艳赵丹符军陈芙蓉王伟王娟张世秀许自成肖荣李颖王胜宏谢江毛熙兰谷俊蓉王国有杜香菊陈洪辉第二章医院组织机构图与感染管理组织架构图医院组织机构图3、认真履行职责,建立建全医院感染管理得各项规章制度:建立医院感染监测制度,消毒隔离制度,消毒药械管理制度,一次性使用无菌医疗用品管理制度等。
消毒供应中心管理质量标准
（一）各种无菌物品、敷料的消毒供应能满足临床工作需要，保证医疗安全。
（二）布局合理，符合功能流程，三区标志明确，无逆流。
（三）供应室物品的回收、去污、洗涤、消毒、包装、灭菌、储存、发放达到质量标准。
（四）严格执行《医院感染管理办法》和供应室管理的有关规定，无交叉感染。
（五）认真执行查对制度，落实防范措施，无差错事故。
（六）医疗器械消毒灭菌合格率100%。
无菌物品和一次性医疗用品要专室专柜存放，每包标记正确，无过期、无湿包、无破损。
（七）环境卫生学监测、高压灭菌效果监测符合要求。
（八）急救器材完好率100%。
贵重、精密仪器无损坏、无丢失。
（九）消毒员持证上岗，高压灭菌器无安全事故发生。
（十）坚持下收下送，临床满意度290%。
供应室清洗消毒及灭菌效果监测制度一、应专人负责质量监测工作。
二、器械、器具和物品清洗质量的监测1、日常监测在检查包装时进行，应目测检查。
清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。
2、定期抽查每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。
三、灭菌质量的监测1、通用要求（1）对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应符合本标准的要求。
（2）物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。
（3）包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。
并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。
（4）生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。
（5）灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。
生物监测合格后，方可发放。
2、压力蒸汽灭菌的监测（1）物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。
温度波动范围在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。
（2）化学监测法①应进行包外、包内化学指示物监测。
具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。
如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。
通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。
②采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。
（3）生物监测法①应每周监测一次，监测方法见附录A。
②紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。
5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。
消毒供应室中心灭菌质量监测供应室灭菌质量监测包括工艺监测、仪表监测、化学监测和生物监测。
1、工艺监测：⑴、满足必要的灭菌参数：根据不同类型的灭菌器，达到该产品所需要的消毒剂量、蒸汽压力、灭菌温度和灭菌时间。
⑵、正确的包装：包装材料透气性能好，可用脱脂棉布、专用包装纸及带通气孔的器具；灭菌包的体积不得大于30*30*25cm，预真空灭菌器的灭菌包体积不得大于30*30*50。
⑶、合理摆放，所有灭菌包应竖放，包与包之间留孔隙，灭菌物品的装量不得超过柜室容积80%，预蒸空灭菌器不得超过90%。
⑷、灭菌设备无技术障碍：进排气系统通畅，仪表温度和时间显示正常，蒸汽饱和度好。
2、仪表监测：⑴、灭菌器所有仪表定期监测，每半年有设备科对压力灭菌器的安全阀、压力表、温度表进行效对鉴定，并记录。
新设备启用前及旧设备维修后必须有性能鉴定记录，合格后方可使用。
⑵、紫外线灯管强度监测，每半年有院感专职监控人员监测一次。
使用中的灯管强度不得低于70uw/cm2。
3、化学监测：常用的方法有：化学指示胶带、压力蒸汽化学指示卡、压力蒸汽化学指示试纸、B—D实验指示图、消毒液浓度试纸等。
使用灭菌包时，应先观察化学指示卡变色情况，领取无菌包时，应先查验指示胶带变色情况。
⑴、化学指示胶带、化学指示卡作为日常监测，每个包都必须使用。
121。
C压力蒸汽化学指示卡专用于下排气式压力蒸汽灭菌效果监测；132。
C压力蒸汽化学指示卡专用于预真空或脉动压力蒸汽灭菌效果监测。
⑵、B—D试纸用于预真空压力蒸汽灭菌器的监测，是判断灭菌器内冷空气是否彻底排尽的一种方法，用于新灭菌柜安装调试之后，灭菌器维修之后及每日灭菌器使用之前。
使用方法：备好标准实验包—用脱脂棉叠成25*25*30cm重量为4~5kg的敷料包，将B—D试纸放与包的中层，包好后放于灭菌器底部前端。
灭菌后，B—D试纸色条变化均匀一致，说明另排气功能良好。
⑶、化学指示卡必须放于灭菌包中心，避免与金属和玻璃直接接触，以免被冷凝水浸湿，影响变色。
消毒供应室质控计划内容一、引言消毒供应室是医院内重要的环境设施之一，直接关系到医院内的消毒物品供应质量与安全。
因此，建立消毒供应室质控计划是非常重要的。
本文将以消毒供应室为例，介绍质控计划内容，以期为医院相关管理人员提供一些参考与借鉴。
二、消毒供应室质控目标1.确保消毒供应室的环境洁净，不受污染。
2.确保消毒物品在存储和分配过程中不受污染或损坏。
3.确保消毒供应室的工作人员具备相关的消毒知识与技能。
三、消毒供应室质控内容1.消毒供应室的环境质控（1）定期进行环境清洁消毒：消毒供应室的地面、墙壁、天花板等应定期进行清洁消毒，以确保环境洁净卫生。
清洁消毒的频率根据具体情况制定，一般不少于每周一次。
（2）监测空气质量：使用专业的空气质量监测仪器对消毒供应室的空气进行定期监测，确保室内空气质量符合相关标准。
2.消毒物品的质控（1）存储条件控制：对消毒物品的存储条件进行严格管理，包括温度、湿度、光线等因素的控制，以防止消毒物品受到污染或损坏。
（2）监测消毒物品质量：定期对存储在消毒供应室的消毒物品进行质量监测，确保其有效期内，不受到污染或变质。
3.消毒供应室人员的培训与管理（1）开展相关知识培训：对消毒供应室的工作人员进行相关消毒知识和技能的培训，确保其具备必要的专业知识和技能。
（2）建立健全的管理制度：建立消毒供应室人员的工作岗位责任制度，明确工作职责和工作流程，建立健全的管理制度。
四、消毒供应室质控计划执行方法1.制定详细的执行计划：对消毒供应室的质控工作制定详细的执行计划，包括具体的工作内容、执行时间和责任人。
2.确定监测指标和频次：确定对消毒供应室进行监测的指标和监测频次，确保质控工作的有效性和及时性。
3.建立质控档案：建立消毒供应室质控档案，包括环境清洁消毒记录、消毒物品存储监测记录、人员培训记录等，以备查阅和核查。
五、消毒供应室质控计划的评估与改进1.定期进行质控评估：定期对消毒供应室的质控工作进行评估，包括环境质控和消毒物品质控等方面，发现问题及时进行整改。
消毒供应中心的管理要求1.在护士长的领导下进行工作，负责医疗器械、敷料的制备、包装、消毒、保养、登记和分发、回收工作，定时下收下送。
2.经常检查医疗器械质量，如有损坏及时修理、登记，并向护士长报告。
3.协助护士长请领各种医疗器械、敷料和药品，经常与临床各科联系，征求意见，改进工作。
4.认真执行各项规章制度和技术操作规程，并预防差错事故。
5.做好物品清点工作，定期交换班次。
6.各班明确分工，互相协作，共同完成本室各项任务，并认真做好统计工作。
7.物品发放、领取、使用等应有严格的手续，供应室有统一帐目，各科室有分户帐，每周清点一次，每月总记一次。
8.严格执行器械物品破损报销工作制度。
9.认真做好清洁卫生工作，每日二小扫，每周一大扫，以保持室内清洁、整齐、干燥、无尘。
消毒供应中心的质量监测制度1.专人负责，定期、定时监测消毒质量，并随时进行抽查。
2.每季用指示剂监测高压锅的灭菌性能，每锅有大于5个点的化学监测指标，并有操作记录，每月对治疗包及注射器进行细菌培养、热原试验及氯化物测定各一次。
3.每周二次抽检注射器的洗涤质量，包括澄明度测定、酸碱度测定，均需阴性，并记录，每月对治疗包及注射器进行细菌培养、热原试验及氯化物测定各一次。
4.购进一次性使用的无菌物品，每批抽样监测热原试验及细菌培养，阴性后方可发放。
5.每天对清洗室、包装室、手套间、无菌室用紫外线灯照射60分钟，并做好记录，每月对无菌室进行一次空气培养。
一、包装制度1.物品应分类包装，同一品种或类别的物品应按顺序摆放整齐，以便于使用。
2.空针筒装配时，必须严格检查是否配套、清洁、有无裂缝、漏气管，并按需要放上针头，贮盛于带有通气孔、筛孔的方盘中，在物品放入后应将筛孔密闭（到灭菌时再打开），写上有效期，签名。
3.对要保管的金属器械上油，尤其是器械的关节处，以防生锈，检查刀、剪是否锐利，其他器械功能是否良好，按各包装所需配齐器械，经第二人核对后进行包装，挂上小牌，注上名称、有效期，并签名。
