CRRT的抗凝2018

降低4.0 ml/hr 降低2.0 ml/hr 维持不变 增加2.0 ml/hr
推注0.3 ml/kg后, 增 推注0.2 ml/kg后, 增加4.0 加6.0 ml/hr ml/hr
注意：

肝功能异常者不宜选择枸橼酸钠作为CRRT 的抗凝药物。
滤器的功能失常的早期判断：
滤器的开放可以通过测定每小时滤过率 来进行评估；
出血，血小板减 良好 少症 出血、血小板减 良好 少轻 出血、血小板减 尚好 少轻
无抗凝剂
前列环素 高血压者
无出血等
出血少
滤器凝血多
血栓弹 力图 PTT/AC T 与钙离
枸椽酸
出血最少，代谢 最好 失调，需特殊液 体
谢谢
而改变，否则有可能出现出凝血并发症，
大部分患者效果较好。
肝素的抗凝
肝素是一组糖蛋白构成，其阴离子活性 基团与抗凝血酶 III (AT-III )阳离子基 团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形 成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa 和 FIIa 。
肝素的抗凝标准 ：
治疗初始：首量2000-5000u,维持量5001000u/h,持续输入： 监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒; 如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量 100单位； 如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
全身肝素化法(全身肝素抗凝法):
优点：简单方便，过量可以采用鱼精 蛋白对抗 缺点：易出血，易致血小板减少
肝素诱导血小板减少
病因： 机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致 诊断： 使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降 低至10万以下。 HIT抗体阳性。 停用肝素5-7天后，血小板数可以恢复正常。
(pre or post dilution)
Effluent Effluent Effluent Effluent
SCUF
CVVH
CVVHD
CVVHDF
CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率;ຫໍສະໝຸດ 理想抗凝剂应具备的基本特点:
无肝素抗凝法:
主要用于高危出血倾向的重症患者； 血滤器以生物相容性高者为宜； 治疗前用 5000U ／ L 的肝素生理盐水预充体外 血路与滤器10－15分钟，然后应用无肝素生理 盐水冲洗；
无肝素抗凝法:
血流量：200－300ml/min为宜； 冲洗间期：30~60分钟；
冲洗量：100－200ml；
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取 血 > 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L 10%葡萄糖酸钙
5%葡萄糖酸钙
降低6.0 ml/hr 降低3.0 ml/hr 维持不变 增加3.0 ml/hr
冲洗液：生理盐水； 冲洗同时，关闭血路；
无肝素抗凝法:
置换液：前稀释静脉壶容易凝血，后稀 释滤器容易凝血。建议采用前后稀 释，总凝血发生率相对较低。看似 是最安全的治疗方案，却是医生和 护士最不愿意采用的一种治疗方式。 因为凝血几乎是必然发生的事情 。
局部枸椽酸盐抗凝法:
枸橼酸代谢
枸橼酸
枸橼酸钙
局部枸椽酸盐抗凝法:
优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；
缺点：代谢性碱中毒可高达 26％，需要监测血
清游离钙与血气；
适 应 模 式 ： CAVHD 、 AVVHD 、 CAVHDF 、
CVVHDF；
局部枸椽酸盐抗凝禁忌症


严重低氧血症（PO2<60mmHg） 组织灌注差（大剂量升压药物血压仍 <80/40mmHg） 肝功能障碍（TB>正常值2倍）
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监 测
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血 < 0.30 mmol/L 0.30 – 0.40 mmol/L 0.41 – 0.50 mmol/L > 0.50 mmol/L
枸橼酸输注速度调整
降低10 ml/hr
维持不变 增加10 ml/hr 增加20 ml/hr
枸橼酸局部抗凝: 抗凝监测
首次负荷量15－20U/kg，维持量1-10U(kg.h)，
抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml；
鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；
低分子肝素半衰期（2-5小时）
低分子肝素抗凝:


优势是对体内凝血功能影响较小，不需 检测凝血功能，对血小板影响较小； 缺点就是代谢时间较长，不易被血清蛋 白所中和。
用量要小，可以维持足够的体外滤器和血 路开放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响 , 或影 响很小;
作用时间短 , 并且抗凝作用主要局限于血滤 器内;
检测方法简便易行，可床旁进行;
有合适的拮抗剂以对抗过量;
长期使用无严重不良反应;
出血倾向危险度分级
危险度 极高危 高危 中危 低危 出血倾向 活动性出血者 活动性出血停止时间<3天；或 手术、创伤后时间<3天者 活动性出血停止时间<3－7天；手 术、创伤后时间<3－7天者 活动性出血停止时间>7天；或 手术、创伤后时间>7天者
监测跨膜压力变化；
更换滤器的原因可能是：
血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血 （13.6%）; 滤器有效率下降（23.5%); 更换血管通路（20.8%)； 选择性更换（8.5%)； 死亡而停止治疗（18％）； 其它，如患者转出（15.4%)；
血滤器凝血（或管路凝血）的判定： 血压正常，超滤率减少： 计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值 小于0.6，判定凝血； 体外循环部分的血液颜色变暗； 静脉回路的血液变冷； 体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆 分离。 监测跨膜压力变化；
CRRT治疗中的抗凝技术
首都医科大学附属北京友谊医院
CRRT治疗常用方法：
Access Return Dialysate Access
Return
Access Return
Dialysate
Access Return Replacement
I
Replacement (pre or post dilution)
肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环
碳酸氢根
(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)
局部枸椽酸盐抗凝法:
要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除 体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副 作用；
方法：动脉端输入（滤器内浓度约在2－ 5mmol/L ），静脉端输入氯化钙进行 中和； 透析液要求：低钠（ 117mmol/L) 、低碱基、 无钙（含钙时不补钙）；
(PTT) 在 130 秒左右，全身抗凝作用轻微。
局部肝素化法:
鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有 一定的关系，总体而言，0.6-2mg的鱼精 蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应
用前需要进行中和试验进行剂量比例调
整。
局部肝素化
低分子肝素抗凝:
抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用； 出血危险性小，使用方便，生物利用度较高；
如何选择抗凝药物：



普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和 风险。 低分子肝素：凝血酶原时间轻度延长具有潜 在出血患者。 枸橼酸钠：明显出血性疾病或出血倾向。 无肝素：高度危险或外科手术后24小时以内 的患者。
抗凝方法的比较：
药物 肝素 低分子肝素 体外肝素化 优点 抗凝效果好 抗凝血效果好 不足 效果 监测 PTT/AC T 抗Xa活 性 PTT/AC T
抗凝技术与方法
全身肝素抗凝法;
局部肝素化法;
低分子肝素法;
无肝素抗凝法;
前列环素抗凝法;
局部枸橼酸盐抗凝法;
CRRT抗凝技术
抗凝方法 局部抗凝 普通肝素+鱼精蛋白 枸橼酸抗凝
全身抗凝
低分子肝素 普通肝素
无抗凝
全身肝素化法(全身肝素抗凝法):
CRRT最常用的方法： 常规首剂负荷量为20U/kg，维持量515U/(kg.h)，或500U/h ，不必因血流量
肝素的抗凝特点
肝素的半衰期在个体间差异很大，且随 使用剂量增大而延长，应制定个体化的 使用方案，并在血液净化过程中密切监 测。
肝素抗凝效果的评价指标
全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂 活化凝血时间(ACT):简单常用
试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差
透析过程中静脉压、透析器与血路血块

HIT治疗

停止使用肝素 输注血小板 抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成 发生HIT之后100天内，再次使用肝素或 者低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反 应的HIT
局部肝素化法:
于动脉端输注肝素，速度为 1000U/h,
同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为 10mg/h 。保持滤器内部分凝血酶原时间