CRRT的抗凝(经典)
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CRRT枸橼酸急诊抗凝方案
前提:CVVH,前稀释
无钙置换液初始设定
ACD-A :血流量的1.3-1.4倍;不超过230ml/hr;
5%氯化钙:2%×枸橼酸+4‰×置换液;10%葡萄糖酸钙泵速为5%氯化钙的2倍5%碳酸氢钠:0.05×血滤液-10
有钙置换液初始设定
ACD-A :(血流量+置换液/60)的1.3-1.4倍;不超过230ml/hr;
5%氯化钙:2%×枸橼酸;10%葡萄糖酸钙泵速为5%氯化钙的2倍
5%碳酸氢钠:0.05×血滤液-10
调整泵速
调整ACD-A泵速
血滤管路离子钙
ACD-A输注速度(从滤器后取血)
< 0.20 mmol/L 降低5 ml/hr
0.20 – 0.40 mmol/L 维持不变
0.40 – 0.50 mmol/L 增加5 ml/hr
> 0.50 mmol/L 增加10 ml/hr
调整氯化钙泵速
氯化钙输注速度
患者体内离子钙
(从外周取血)
> 1.2 mmol/L 降低2 ml/hr
1.0 – 1.2 mmol/L 降低1 ml/hr
0.9 – 1.0 mmol/L 维持不变
0.80 – 0.9 mmol/L 增加1 ml/hr
< 0.80 mmol/L 0.1 ml/kg推注后, 增加2 ml/hr
调整碳酸氢钠:
外周血气SBE> 5mmol/L, 降低NaHCO3 泵速10ml/hr, 2 – 4小时后复测;
浓度:
5% 氯化钙 0.45mmol/L
10% 葡萄糖酸钙 0.23mmol/L
ACD-A 0.113mmol/L。
crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种:1.局部枸橼酸抗凝:这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。
采用4%枸橼酸钠溶液,动脉端以血流速度(ml/min)的1~1.3倍泵入,维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L,滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L,静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。
在实际应用中,需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。
为避免滤过分数过高,推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。
若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH),应尽量保证滤过分数控制在30%以内。
采用局部枸橼酸抗凝时,如使用无钙置换液,需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙);如使用含钙置换液(1.5mmol/L),则不需要常规静脉端补钙。
对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差(乳酸大于4mmol/L)及高钠血症的患者,尽量不用局部枸橼酸抗凝。
2.普通肝素抗凝:普通肝素的分子量在5~30 kd,半衰期在1~1.5h,不能被滤器清除,可被鱼精蛋白拮抗。
这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。
全身抗凝方案适用于无出血风险(无活动性出血且基线凝血指标基本正常)的患者,一般首次负荷剂量2 000~5 000 IU静注,维持剂量500-2 000 IU/h;或负荷剂量25~30 IU/kg静注,然后以5~10 IU/(kg·h)的速度持续静脉输注。
需每4~6 h 监测一次APTT,据此调整普通肝素用量,以保证APTT维持在正常值的1~1.4倍。
局部抗凝方案适用于有出血风险的患者,但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命,但未被临床研究证实。
3.低分子量肝素抗凝:由普通肝素水解得到,分子量为2~9 kd,主要由肾脏代谢,静脉注射的半衰期3~4h,出血风险较低,常用于全身抗凝。
在CRRT中,适量的肝素是标准的抗凝方法。
肝素被广泛使用是操作简单并造成医源性得出血可能性小。
其他抗凝剂包括枸橼酸盐,前列环素,甲磺酸卡萘司他。
抗凝疗法 (1)临床状况抗凝疗法没有出血/凝血正常低剂量肝素出血, 凝血正常局部使用枸橼酸出血, 血小板计数<60,000/ mL, 高凝状态盐水冲洗肝功能不全: 抗凝血酶III <50% 抗凝血酶III,肝素肝素诱导的低血小板血症: 血小板计数t <25,000 mL 局部使用枸橼酸抗凝的基础对大部分CRRT操作来说,肝素(500-700 U/hr) 被输入进入滤器前的动脉血中。
这个剂量的肝素和预防血栓性并发症的剂量相似,并能被由严重出血倾向的病人所耐受。
对CRRT 的抗凝可能会导致严重的有很高发病率和死亡率得出血并发症。
在这部分病人中3.5%到10%的死亡病人和25%的新发出血事件被直接归因于抗凝。
枸橼酸抗凝是一种比较困难得方式但是对于肝素介导的血小板减少症来说是唯一的选择。
最后,当抗凝血酶III减少是给以补充是合适的。
通用的抗凝方法肝素在CRRT中的抗凝祖尧依靠给以药物来干扰血小板的功能。
在血流中,肝素结合着抗凝血酶III,可以使凝血酶,X因子,XI因子失活。
肝素可以这样被给与:•和盐水一起用于预冲•在治疗开始的时候给与一个负荷量,然后再治疗中持续给与。
•在治疗中持续给与(一开始不给负荷量)• 在滤器已经预冲过了的时候,大部分的时候间断性输注。
持续或间断的肝素输注然后被释放到滤器前的体外循环中。
剂量根据患者凝血的实验室检查调整。
一个持续输注的标准计量是300-1000 U/hr 。
枸橼酸局部枸橼酸抗凝是靠在体外循环中和钙离子的螯合完成的,并通过在体外循环另外输入钙离子来维持凝血的正常。
当在体外循环中使用枸橼酸抗凝时:•透析液不应当有钙; 输入4%的枸橼酸钠从滤器前的动脉端。
• 输入钙(从静脉端)。
20毫升氯化钙加入40毫升盐水配制,并以40毫升/小时的速度输注。
1、普通肝素:效果肯定,价廉,需要监测APPT. 有血小板减少、出血风险、肝素抵抗。
每 4 到 6 小时监测 APTT ,目标 APTT 为 45-55 秒,如果 APTT 小于 40 秒,则需要追加肝素单位 Bolus ,并增加维持剂量 200 单位每小时;如果 APTT 在40-45 秒水平,则无须 Bolus ,但要增加维持剂量 100 单位每小时;如果 APTT 是在 55-65 秒水平,则停止肝素输注 30 分钟,然后减少维持量 100 单位每小时;如果监测 APTT 是大于 65 秒,则停止肝素一个小时,然后减少维持量 200 单位每小时。
2、低分子肝素:效果更好,价贵,监测困难。
出血风险。
用 20mg/L 盐水进行管路预冲, 10-40mg 依诺肝素 q6hrs 维持。
监测抗Xa(aXa) 单位,调整在 0.1-0.4U/ml 之间。
3、枸橼酸局部抗凝方案:管理护理复杂。
代碱、钙离子紊乱。
枸橼酸抗凝液接血液管路动脉端,初始泵速为血液流速的 2.0-2.5% ,目标是使滤器中的枸橼酸盐的浓度达到 3 mmol/L ,然后 10% 的葡萄糖酸钙溶液接血滤管路静脉端,置换液中不含钙。
监测目标是滤器后管路游离钙在 0.25-0.35 mmol/L ,外周静脉或者动脉的游离钙在 1.10-1.20mmol/L 。
每次更换输液部位或管路后 1-2 小时内应监测离子钙。
如果 HCO3-增加或血钠上升 > 10 mmol/L ,首先需要确认枸橼酸输入的部位正确,如果确认无误以后,降低枸橼酸泵速 25% 。
4、当 INR>2-2.5, APTT>60s, PLT<60 × 103/ μ L 时,可以考虑无抗凝的策略——前稀释法。
管路寿命可能要小于 24 小时。
无明显出血风险,选择1或2,出血风险增加选3。
符合无抗凝指标的选4.。
CRRT枸橼酸抗凝详细讲解CRRT(连续性肾脏替代治疗)是一种用于重症患者的治疗方法,特别是那些有急性肾脏损伤(AKI)的患者。
这种治疗方法主要通过滤过患者体内的废物、过滤液和电解质来维持患者的水电解质平衡,以及排除体内积聚的代谢产物。
然而,在进行CRRT治疗时,由于血液与透析液经常接触,会导致血液与透析润滑液的不相容性,以及凝血的问题。
因此,在CRRT治疗中,通常需要使用一种抗凝剂,以预防或减少血液凝固的发生。
而枸橼酸就是一种常用的抗凝剂,被广泛用于CRRT治疗中。
枸橼酸是一种有机酸,具有一定的酸性特性。
它主要通过与钙离子结合来发挥抗凝效果。
在机体内,钙离子是血液凝固的关键成分之一。
当枸橼酸与钙离子结合时,会形成一种不可溶的络合物,从而抑制了凝血酶的活性,阻止了凝血因子的正常活化,从而抑制了凝血的发生。
此外,枸橼酸还能够抑制血小板的黏附和聚集,进一步减轻了凝血的风险。
在CRRT治疗中,枸橼酸的使用通常是通过将其添加到透析液中来实现的。
透析液是用于与患者的血液接触,通过半透膜滤器来进行废物和液体的交换的液体。
透析液中加入枸橼酸后,可以达到抑制血液凝固的效果。
但是,尽管枸橼酸是一种常用的抗凝剂,但在使用过程中也会存在一些问题。
首先,枸橼酸本身具有一定的毒性,特别是对肝脏和中枢神经系统有一定的损害作用。
因此,在使用枸橼酸时,需要注意适当的剂量控制,以避免潜在的毒副作用。
此外,还需要注意枸橼酸与其他药物的相互作用,以及与其他治疗方法的配合使用等问题。
此外,CRRT治疗中的抗凝剂选择还有其他的选项。
除了枸橼酸外,常用的抗凝剂还包括肝素、低分子肝素等。
这些抗凝剂的选择应根据患者的具体情况、血块和出血的风险以及治疗的需要等进行评估。
总之,枸橼酸是一种常用的抗凝剂,在CRRT治疗中发挥着重要的作用。
它通过与钙离子结合来阻止血液凝固的发生,并减轻凝血的风险。
然而,在使用枸橼酸时,需要注意剂量控制和潜在的毒副作用,同时还需要根据患者的情况选择适当的抗凝剂。
C R R T枸橼酸抗凝方案(总6页)本页仅作为文档封面,使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.MarchCRRT枸橼酸抗凝方案(草稿)为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝(枸橼酸抗凝)治疗,制订本方案如下:一:原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠,与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙,使体外血液中有活性的钙离子明显减少,达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二:适应症和禁忌症2012年KDIGO指南:如果没有枸橼酸禁忌,无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C),CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症:•活动性出血•近期术后,外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症:•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三:药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂(200ml:8g/袋)四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙(Ca-GS)或10%氯化钙(CaCl2)3、置换液(无钙配方)4、透析液(低钠、无碱基、无钙配方)5、金宝PrismaFLEX 及配套管路 四:操作流程STEP 1:治疗模式及参数选择(遵照医嘱) STEP 2:管路预冲及医疗用物准备(遵照医嘱) STEP 3:管路连接(1) 将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端,即血泵前,越接近患者越好。
(2) 将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端,即静脉壶后。
SETP41)常规情况下选择前稀释方式,置换液流速2000~3000ml/hr抗凝剂葡萄糖酸钙2)设定血流速度为:建议100~200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min,如患者生命体征稳定,可逐步增加血流量到200ml/min。
)3)设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为:CRRT血流速度的2%~2.5%(1.2-1.5倍)4)设定补钙的剂量速度:初始用量,不能作为恒定量用•10%Ca-GS,约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%•10%CaCl2,约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%SETP5:监测离子钙浓度体外:静脉标本(滤器后补钙前)离子钙维持在0.2~0.4mmol/L 体内:动脉标本(外周血或动脉血)的离子钙维持在1.0~1.2 mmol/L监测频度:第一天:开始每2hr监测一次离子钙;随后每4hr监测一次第二天及以后:每 6–8hr监测一次。