CRRT的抗凝(经典)
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CRRT治疗中的抗凝技术
监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒;
如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量 100单位；
如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
医学课件ppt
8
肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III （ATIII）结合，进而结合凝血酶、凝血因子Xa、 IXa、XIIa结合而灭活
Replacement (pre or
I
post dilution)
Effluent
SCUF
Effluent
CVVH
Effluent
CVVHD
医学课件ppt
Effluent
CVVHDF
2
CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率;
CRRT治疗中的抗凝技术
首都医科大学附属北京友谊医院
医学课件ppt
1
CRRT治疗常用方法：
Access Return
Access Return
Dialysate
Replacement (pre or post dilution)
Access Dialysate Return
Access Return
医学课件ppt
22
滤器的功能失常的早期判断：
➢滤器的开放可以通过测定每小时滤过率 来进行评估；
➢监测跨膜压力变化；
Hale Waihona Puke 医学课件ppt23
更换滤器的原因可能是：
血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血 （13.6%）;
滤器有效率下降（23.5%);
更换血管通路（20.8%)；
选择性更换（8.5%)；
如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量 100单位；
如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
医学课件ppt
8
肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III （ATIII）结合，进而结合凝血酶、凝血因子Xa、 IXa、XIIa结合而灭活
Replacement (pre or
I
post dilution)
Effluent
SCUF
Effluent
CVVH
Effluent
CVVHD
医学课件ppt
Effluent
CVVHDF
2
CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率;
CRRT治疗中的抗凝技术
首都医科大学附属北京友谊医院
医学课件ppt
1
CRRT治疗常用方法：
Access Return
Access Return
Dialysate
Replacement (pre or post dilution)
Access Dialysate Return
Access Return
医学课件ppt
22
滤器的功能失常的早期判断：
➢滤器的开放可以通过测定每小时滤过率 来进行评估；
➢监测跨膜压力变化；
Hale Waihona Puke 医学课件ppt23
更换滤器的原因可能是：
血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血 （13.6%）;
滤器有效率下降（23.5%);
更换血管通路（20.8%)；
选择性更换（8.5%)；
CRRT中的抗凝治疗
出血并发症病死率：15 %
Van de Wetering 1996
(二) 枸橼酸抗凝
(Regional Citrate)
• 是一种局部抗凝方式，成人应用较多 • 抗凝原理及过程： 加入体外血循环，通过螯合钙离子达到抗凝效果 大部分枸橼酸钙可通过滤膜排至废液袋中(小分子) 回流的枸橼酸钙在肝、肾、肌肉中进行代谢分解 回输部分钙重新释放至血液中 • 膜后离子钙（iCa++）降至 <0.35 mmol/L可达最佳效果 • 血浆离子 Ca++ = 0.96 ~ 1.20 mmol/L • 需要对病人静脉补充钙剂补偿抗凝过程中的丢失
• 枸橼酸钠置换液: 3%枸橼酸钠 13.3 mmol/L
• 血流量 120～160 ml/min，超滤 250ml/h
• 置换液 2 L/h （枸橼酸钠 25 mmol/h) • 持续性补钙: 10 %葡萄糖酸钙 15～30ml/ h
• 另一静脉补镁: 25 %硫酸镁 0. 6 ml/ h
局部枸橼酸抗凝
• 在CRRT治疗开始时必须使病人处于抗凝状态
• 给予肝素 30~100 u/kg，随后维持 5~15 u/kg/h • 活化凝血时间(ACT)达到并维持在180~220秒 • 凝血活酶生成时间(APTT) 提高至 55~80 秒(1.5~2倍) • 监测凝血指标：血小板，凝血功能 • 根据凝血监测结果调整治疗：肝素剂量，补充凝血因子 • 治疗期间禁止深静脉穿刺，手术等创伤性操作 • 治疗结束前20min停止抗凝治疗。停CRRT后酌情给予鱼精蛋白
有解救药物
• 抗凝监测： 监测方法简便可行：床旁，准确，即刻出报告
目前可用的抗凝方法
普通肝素 (Unfractionated heparin)
Van de Wetering 1996
(二) 枸橼酸抗凝
(Regional Citrate)
• 是一种局部抗凝方式，成人应用较多 • 抗凝原理及过程： 加入体外血循环，通过螯合钙离子达到抗凝效果 大部分枸橼酸钙可通过滤膜排至废液袋中(小分子) 回流的枸橼酸钙在肝、肾、肌肉中进行代谢分解 回输部分钙重新释放至血液中 • 膜后离子钙（iCa++）降至 <0.35 mmol/L可达最佳效果 • 血浆离子 Ca++ = 0.96 ~ 1.20 mmol/L • 需要对病人静脉补充钙剂补偿抗凝过程中的丢失
• 枸橼酸钠置换液: 3%枸橼酸钠 13.3 mmol/L
• 血流量 120～160 ml/min，超滤 250ml/h
• 置换液 2 L/h （枸橼酸钠 25 mmol/h) • 持续性补钙: 10 %葡萄糖酸钙 15～30ml/ h
• 另一静脉补镁: 25 %硫酸镁 0. 6 ml/ h
局部枸橼酸抗凝
• 在CRRT治疗开始时必须使病人处于抗凝状态
• 给予肝素 30~100 u/kg，随后维持 5~15 u/kg/h • 活化凝血时间(ACT)达到并维持在180~220秒 • 凝血活酶生成时间(APTT) 提高至 55~80 秒(1.5~2倍) • 监测凝血指标：血小板，凝血功能 • 根据凝血监测结果调整治疗：肝素剂量，补充凝血因子 • 治疗期间禁止深静脉穿刺，手术等创伤性操作 • 治疗结束前20min停止抗凝治疗。停CRRT后酌情给予鱼精蛋白
有解救药物
• 抗凝监测： 监测方法简便可行：床旁，准确，即刻出报告
目前可用的抗凝方法
普通肝素 (Unfractionated heparin)
急诊CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸急诊抗凝方案
前提：CVVH，前稀释
无钙置换液初始设定
ACD-A ：血流量的1.3-1.4倍；不超过230ml/hr；
5%氯化钙：2%×枸橼酸+4‰×置换液；10%葡萄糖酸钙泵速为5%氯化钙的2倍5%碳酸氢钠：0.05×血滤液－10
有钙置换液初始设定
ACD-A ：(血流量+置换液/60)的1.3-1.4倍；不超过230ml/hr；
5%氯化钙：2%×枸橼酸；10%葡萄糖酸钙泵速为5%氯化钙的2倍
5%碳酸氢钠：0.05×血滤液－10
调整泵速
调整ACD-A泵速
血滤管路离子钙
ACD-A输注速度（从滤器后取血）
< 0.20 mmol/L 降低5 ml/hr
0.20 – 0.40 mmol/L 维持不变
0.40 – 0.50 mmol/L 增加5 ml/hr
> 0.50 mmol/L 增加10 ml/hr
调整氯化钙泵速
氯化钙输注速度
患者体内离子钙
（从外周取血）
> 1.2 mmol/L 降低2 ml/hr
1.0 – 1.2 mmol/L 降低1 ml/hr
0.9 – 1.0 mmol/L 维持不变
0.80 – 0.9 mmol/L 增加1 ml/hr
< 0.80 mmol/L 0.1 ml/kg推注后, 增加2 ml/hr
调整碳酸氢钠:
外周血气SBE> 5mmol/L, 降低NaHCO3 泵速10ml/hr, 2 – 4小时后复测；
浓度：
5% 氯化钙 0.45mmol/L
10% 葡萄糖酸钙 0.23mmol/L
ACD-A 0.113mmol/L。
CRRT抗凝方式的选择及注意事项只是分享
对流 弥散 弥散 对流 灌流
前稀释
在过滤器前稀释（Hct ） 减少过滤器凝血 延长过滤器寿命 降低有效清除率（多达15%） 需要更多的置换液
© 2007, Gambro Lundia AB
后稀释
不会因为血液稀释而降低清除率 需要的置换液较少 抗凝剂的需要量增加4来自CRRT中为什么要抗凝？
局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。 1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT 130秒
左右
肝素抗凝优缺点：
优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药 物，半衰期短。
缺点：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常 、耐药。
低分子肝素
由标准肝素提取，分子量集中，约 4000~6000d， 常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素， 约为2~5 小时。
谢谢！
此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
输 入 容 量 和 浓 度
确认后退出“校准”，机器将重新启动。选择病人、输入病 人ID、病人体重，选择治疗模式。进入“选择抗凝方式”界 面。
设 置 滤 器 枸 橼 酸 浓 度
抗凝目标
1.过滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25-0.35 mmol/l（实际0.3-0.5 mmol/l）
2.病人血清离子钙的目标范围= 1.1-1.3 mmol/l （实际1.0-1.3 mmol/l）
质中分解代谢，出现枸橼酸抗凝作用的逆转。
柠檬酸三钠代谢
分子量294.1 枸橼酸钙在体内分解
，通过肝脏、骨骼肌 和肾脏代谢为碳酸氢 盐。 1mmol枸橼酸转化为 3mmol碳酸氢盐。 枸橼酸-钙复合物半衰 期为5分钟
目前我科使用枸橼酸钠成品液： 4%枸橼酸三钠 （8g/200ml/袋）
CRRT抗凝
标准简 便，价格 便宜
出血危险 性下降
出血危险 性下降
无出血， 无血栓性 血小板减 少，滤器 寿命延长 减少肝素 量
无肝素
滤器有效 性差
出血倾 向，血栓 性血小板 减少 特殊监 测，价格 昂贵
复杂，血 栓性血小 板减少， 鱼精蛋白 作用，低 血压 复杂，需 监测 iCa2+ ， 代碱
需追加肝 素，低血 压
The breakdown of the number of CRRT circuit change requirements. Notably, clotting (29%), scheduled changes (25%) and unrelated patient issues (28%) represented the most common reasons necessitating CRRT circuit change.
解聚过程
LMWH 平均分子量 : 4500道尔顿
（二）低分子肝素
优点： • 抗X a因子的作用强于抗凝血酶 • 具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱 • 出血危险性小
用法：
• 低分子肝素首剂静注（抗活性）15～20U／ kg，追加量为7.5～10U／（kg·h）。
• 依据抗X a因子水平调整剂量（控制fX a在 0.3～0.6IU/ml）。
Multi-centre evaluation of anticoagulation in patients receiving continuous renal replacement therapy (CRRT). Patrick D. Brophy1, Michael J. G.et al.Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 1416–1421
出血危险 性下降
出血危险 性下降
无出血， 无血栓性 血小板减 少，滤器 寿命延长 减少肝素 量
无肝素
滤器有效 性差
出血倾 向，血栓 性血小板 减少 特殊监 测，价格 昂贵
复杂，血 栓性血小 板减少， 鱼精蛋白 作用，低 血压 复杂，需 监测 iCa2+ ， 代碱
需追加肝 素，低血 压
The breakdown of the number of CRRT circuit change requirements. Notably, clotting (29%), scheduled changes (25%) and unrelated patient issues (28%) represented the most common reasons necessitating CRRT circuit change.
解聚过程
LMWH 平均分子量 : 4500道尔顿
（二）低分子肝素
优点： • 抗X a因子的作用强于抗凝血酶 • 具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱 • 出血危险性小
用法：
• 低分子肝素首剂静注（抗活性）15～20U／ kg，追加量为7.5～10U／（kg·h）。
• 依据抗X a因子水平调整剂量（控制fX a在 0.3～0.6IU/ml）。
Multi-centre evaluation of anticoagulation in patients receiving continuous renal replacement therapy (CRRT). Patrick D. Brophy1, Michael J. G.et al.Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 1416–1421
CRRT的抗凝(共21张PPT)
•注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
CRRT的抗凝策略
全身肝素化法
通常将1000-10 000U 的肝素加入1-2L的生理盐水作为 预冲溶液
首剂：30U/kg（2000-5000u） 维持剂量：5-10U/( kg - h)（500-1000u/h） 监测：活化凝血时间（ACT)和APTT
ACT结果易受干扰 APTT值维持在34-45秒或者正常值的1.5-2倍
无抗凝剂的优缺点
优点
缺点
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 凝血几乎是必然的 护士工作量增大
枸橼酸钠是KIDGO指南推荐首选
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸钠抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸钠抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
全身肝素法
监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒; 如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量100单位； 如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
局部肝素化法:
于动脉端输注肝素，速度为1000U/h, 同 时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为 10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间 (PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。
血液透析 通过血管注射 对于无出血危险或血透持续4小时左右的患者，应在透析开始时通过 动脉端单次注射大约65IU/kg剂量的低分子肝素。 可依据患者体重范围调整使用剂量
如有必要，可依据患者个体情况或血透技术条件调整使用剂量。 如有出血危险，可将标准剂量减半。
低分子肝素 vs. 肝素
低分子肝素 抗Ⅱa（大片段）和Xa（小片
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144
枸橼酸抗凝和肝素抗凝并发症的比较
枸橼酸抗凝
CRRT的枸橼酸局部抗凝
若HCO3-增加>10
需要确认枸橼酸输注部位，未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%，2-4h后重新测定
若测定仍不正常，再次降低25%
若Na+上升10或>155
需要确认枸橼酸输注速25%，2-4h后重新测定
若测定仍不正常，输注5%GS
并发症
代碱：枸橼酸转化为HCO3，1mmol枸橼酸=3mmolHCO3
动脉标本 >1.45 1.21-1.45 1-1.2 0.9-1.0 <0.9
糖钙调整 -6.1ml/h -3.1ml/h -+3.1 推注3.1后，+6.1
注意事项
若血泵停止数分钟以上，必要关闭两泵
若因病情需要停止血滤，应在重新开始时按照停止前的速度设置两泵
每次更换输液部位或管路后1-2h内应监测离子钙
抗凝监测：day1：Q2h×4，Q4h×4
day2：Q6-Q8h
静脉标本：滤器后血滤管路的游离钙（0.2-0.4mmol/L）
动脉标本：外周静脉或动脉游离钙（1.0-1.2mmol/L）
抗凝监测
静脉标本 <0.2 0.2-0.4 0.41-0.5 >0.5
枸橼酸调整 -5ml/h -+5ml/h +10ml/h
溶液中含HCO3
消化道丢失
含乙酸成分的静脉营养
治疗方法：增加酸负荷：生理盐水（PH 5.4）
总钙增加，而游离钙不变或降低：
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及血滤清除
治疗：降低或停止枸橼酸10-30min，在以70%的前泵速开始
注意是否有大量输血时的枸橼酸负荷
血液进入体外循环后即加入枸橼酸
血液进入体内前补充游离钙
体外循环对血压进行抗凝，体内血液正常
crrt抗凝方法
crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种：1.局部枸橼酸抗凝：这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。
采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。
在实际应用中，需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。
为避免滤过分数过高，推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。
若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。
采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙)；如使用含钙置换液(1.5mmol/L)，则不需要常规静脉端补钙。
对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。
2.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。
这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。
全身抗凝方案适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者，一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。
需每4～6 h 监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
局部抗凝方案适用于有出血风险的患者，但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。
3.低分子量肝素抗凝：由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。
《crrt的抗凝》课件
禁忌症
患者有活动性出血或高出血风险的禁忌症。
溶酶体血管活化因子（rAT）
rAT通过抑制血小板的黏附和激活来防止血栓形成。
曲马多
曲马多通过抑制凝血因子的活性来减少凝血和纤溶激活。
CRRT中的抗凝剂作用机制
了解抗凝剂如何在CRRT中发挥作用，维持滤器通透性，降低凝血风险，防止血栓形成。
抑制凝血因子
抗凝剂可以干扰凝血因子的活性，阻止凝血级联反 应。
CRRT中抗凝剂的副作用和风险
了解CRRT中抗凝剂的副作用和风险，包括出血风险、过敏反应和药物积累等。
1 出血风险
抗凝剂使用增加了出血的风险，特别是在高风险患者中。
2 过敏反应
个别患者可能对某些抗凝剂出现过敏反应，需要密切监测。
3 药物积累
某些抗凝剂需要根据患者肾功能进行剂量调整，以防止药物的过度积累。
血液凝固指标的监测，如aPTT、ACT和凝血酶原时间。
2
调整策略
根据监测结果，调整抗凝剂剂量或更换抗凝剂。
3
风险评估
评估患者的出血风险和血栓形成风险，及时采取合适的措施。
抗凝剂的适应症和禁忌症
介绍CRRT中的抗凝剂适应症和禁忌症，确保患者在治疗过程中的安全和有效性。
适应症
患者具有高凝血风险或有明确的血栓形成倾向的适 应症。
《crrt的抗凝》PPT课件
在CRRT治疗中，选择适当的抗凝剂至关重要，它们在维持滤器通透性的同时， 减少了凝血并防止血栓形成。本课件将详细介绍CRRT的抗凝剂类型及其作用 机制。
CRRT的抗凝剂类型
了解CRRT中常用的抗凝剂类型，包括肝素、溶酶体血管活化因子（rAT）和曲马多。
肝素
肝素是最常用的抗凝剂，通过抑制凝血酶的活性来阻止血栓形成。
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全身肝素化法(全身肝素抗凝法):
优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗 缺点：易出血，易致血小板减少
肝素诱导血小板减少
病因： 机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致 诊断： 使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降 低至10万以下。 HIT抗体阳性。
• 停用肝素5-7天后，血小板数可以恢复正常。
局部肝素化法:
鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言，0.62mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和 试验进行剂量比例调整。
局部肝素化
低分子肝素抗凝:
抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用； 出血危险性小，使用方便，生物利用度较高； 首次负荷量15－20U/kg，维持量1-10U(kg.h)， 抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml； 鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂； 低分子肝素半衰期（2-5小时）
CRRT抗凝技术
抗凝方法 局部抗凝
普通肝素+鱼精蛋白 枸橼酸抗凝
全身抗凝 无抗凝
低分子肝素 普通肝素
全身肝素化法(全身肝素抗凝法):
CRRT最常用的方法： 常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h ，不
必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果 较好。
透析液要求：低钠（117mmol/L)、低碱基、 无钙（含钙时不补钙）；
局部枸椽酸盐抗凝法:
优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长； 缺点：代谢性碱中毒可高达26％，需要监测血
清游离钙与血气； 适 应 模 式 ： CAVHD 、 AVVHD 、 CAVHDF 、
CVVHDF；
局部枸椽酸盐抗凝禁忌症
肝素的抗凝特点
肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使 用剂量增大而延长，应制定个体化的使用 方案，并在血液净化过程中密切监测。
肝素抗凝效果的评价指标
全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂 活化凝血时间(ACT):简单常用 试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差 透析过程中静脉压、透析器与血路血块
• 严重低氧血症（PO2<60mmHg） • 组织灌注差（大剂量升压药物血压仍
<80/40mmHg）
• 肝功能障碍（TB>正常值2倍）
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血
< 0.30 mmol/L
枸橼酸输注速度调整 降低10 ml/hr
0.30 – 0.40 mmol/L
出血倾向危险度分级
危险度 极高危 高危
中危
低危
出血倾向
活动性出血者
活动性出血停止时间<3天；或 手术、创伤后时间<3天者 活动性出血停止时间<3－7天；手 术、创伤后时间<3－7天者
活动性出血停止时间>7天；或 手术、创伤后时间>7天者
抗凝技术与方法
全身肝素抗凝法; 局部肝素化法; 低分子肝素法; 无肝素抗凝法; 前列环素抗凝法; 局部枸橼酸盐抗凝法;
I
post dilution)
Effluent
SCUF
Effluent
CVVH
Effluent
CVVHD
Effluent
CVVHDF
CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率;
理想抗凝剂应具备的基本特点:
用量要小，可以维持足够的体外滤器和血 路开放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影 响很小; 作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤 器内; 检测方法简便易行，可床旁进行; 有合适的拮抗剂以对抗过量; 长期使用无严重不良反应;
HIT治疗
• 停止使用肝素 • 输注血小板 • 抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成 • 发生HIT之后100天内，再次使用肝素或者
低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应的 HIT
局部肝素化法:
于动脉端输注肝素，速度为1000U/h, 同时在静脉端输注鱼精蛋白， 速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身 抗凝作用轻微。
肝素的抗凝
肝素是一组糖蛋白构成，其阴离子活性基 团与抗凝血酶 III (AT-III )阳离子基团结 合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因 此产生抗凝效应，可抑制FXa 和FIIa 。
肝素的抗凝标准 ：
治疗初始：首量2000-5000u,维持量5001000u/h,持续输入： 监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒; 如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量 100单位； 如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
局部枸椽酸盐抗凝法:
枸橼酸代谢
枸橼酸
枸橼酸钙 肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)
局部枸椽酸盐抗凝法:
要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除 体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副 作用；
方法：动脉端输入（滤器内浓度约在2－ 5mmol/L），静脉端输入氯化钙进行 中和；
无肝素抗凝法:
血流量：200－300ml/min为宜； 冲洗间期：30~60分钟； 冲洗量：100－200ml； 冲洗液：生理盐水； 冲洗同时，关闭血路；
无肝素抗凝法:
置换液：前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血。建议采用前后 稀释，总凝血发生率相对较低。看似是最安全的治疗方案， 却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。因为凝血几 乎是必然发生的事情 。
低分子肝素抗凝:
• 优势是对体内凝血功能影响较小，不需检
测凝血功能，对血小板影响较小；
• 缺点就是代谢时间较长，不易被血清蛋白
所中和。
无肝素抗凝法:
主要用于高危出血倾向的重症患者；
血滤器以生物相容性高者为宜；
治疗前用5000U／L的肝素生理盐水预充体外 血路与滤器10－15分钟，然后应用无肝素生 理盐水冲洗；
CRRT治疗中的抗凝技术
首都医科大学附属北京友谊医院
CRRT治疗常用方法：
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Dialysate
Replacement (pre or post dilution)
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Replacement (pre or