CRRT的抗凝治疗

crrt治疗低分子肝素抗凝标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述近年来，连续性肾脏替代疗法（CRRT）已成为危重患者肾脏功能衰竭的重要治疗手段。

在CRRT治疗过程中，低分子肝素被广泛应用作为抗凝剂，以避免在血液循环中发生凝血事件。

然而，低分子肝素的使用需要严格控制剂量，以确保患者能够达到良好的抗凝效果，同时又不会出现出血等不良反应。

本文旨在探讨CRRT治疗中低分子肝素抗凝标准的制定及实施情况，为临床医生提供相关参考和指导。

通过深入研究低分子肝素的抗凝原理和应用标准，我们希望能够为提高CRRT治疗的安全性和有效性提供一定的帮助。

最终目的是为了更好地保障患者的健康和生命质量。

1.2文章结构1.2 文章结构本文主要分为引言、正文和结论三部分。

在引言部分，将对CRRT治疗、低分子肝素抗凝的概念进行概述，并明确本文的目的。

在正文部分，将首先介绍CRRT治疗的概述，包括定义、适应症、治疗原理等内容；其次阐述低分子肝素抗凝的原理，探讨其在CRRT治疗中的重要性；最后详细讨论低分子肝素抗凝的标准，包括给药途径、剂量调整、监测方法等方面。

在结论部分，将对全文进行总结，探讨低分子肝素抗凝标准在临床实践中的意义，并展望未来在该领域的研究方向和发展趋势。

整篇文章结构清晰，逻辑性强，旨在全面阐述CRRT治疗低分子肝素抗凝标准的相关内容。

1.3 目的本文的目的主要在于探讨CRRT治疗中低分子肝素抗凝的标准。

通过对低分子肝素抗凝的原理及标准进行深入分析，旨在为临床医生提供更具参考价值的治疗指导，确保患者在接受CRRT治疗过程中获得最佳的抗凝效果和疗效。

同时，通过本文的研究，也可以为今后相关疾病的治疗提供一定的借鉴和指导，促进临床实践的进一步完善和发展。

2.正文2.1 CRRT治疗概述连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种用于重症患者进行血液净化的技术。

它主要应用于重症监护病房（ICU）中患有急性肾损伤（AKI）或其他严重的肾脏功能障碍的患者。

crrt枸橼酸抗凝原理
CRRT（连续肾脏替代治疗）是一种用于治疗重症患者肾功能不全的血液净化方法。

在CRRT中，为了防止血液在血管内部凝结，通常需要使用抗凝剂。

其中，枸橼酸是常用的抗凝剂之一。

枸橼酸抗凝原理主要有两个方面：
1.钙离子螯合作用：枸橼酸可以与血液中的钙离子结合，形成不
溶性的络合物，降低血液中的游离钙离子浓度。

钙离子在凝血
过程中起着重要的作用，通过降低钙离子浓度，可以抑制凝血
酶的形成，减少血液凝块的风险。

2.抑制凝血因子活化：枸橼酸可以抑制凝血酶的生成。

凝血过程
中，凝血酶是一个关键的酶，能够促使血浆中的凝血因子激活，
最终形成血凝块。

通过抑制凝血酶的生成，枸橼酸可以延缓凝
血过程，减少血液在CRRT过程中的凝聚风险。

需要注意的是，枸橼酸作为抗凝剂使用时需要注意剂量和监测患者的凝血功能。

过量的枸橼酸使用可能会导致出血等副作用。

因此，在CRRT过程中，医护人员需要根据患者的具体情况和凝血功能监测结果，调整枸橼酸的使用剂量，以确保适当的抗凝效果和凝血安全。

CRRT抗凝技术首都医科大学附属北京友谊医院冀晓俊CRRT 是连续肾脏替代疗法的英文缩写。

1995 年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性 CRRT 学术会议上， CRRT 被正式定义为‘所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术 '，又名 CBP 或者床旁血液滤过。

CRRT 治疗过程中理想的抗凝技术始终是一个难以解决的问题 , 虽然现在抗凝方式逐渐丰富，但始终都不那么完美，理想的抗凝方法仍然在探索之中。

一、体外循环的凝血机制如（ ppt4 ）图片所示，血栓形成主要包括两个机制：一是通过血液与利器表面接触，起动内外源性凝学途径，进而一系列反应放大，最终凝血酶活化，纤维蛋白凝集；另一个机制是血小板黏附和活化，释放 ADP 、血栓素等，血小板积聚收缩最终形成血栓。

无论是哪种抗凝方法，都是通过上述凝血机制的某一个或者某几个环节而起作用。

二、抗凝方法常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸方法和局部肝素鱼精蛋白方法。

除了以上四种常用的抗凝方法，其它几种应用比较少的抗凝方法有直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂以及抗血小板聚集剂等。

（ ppt6 ）图片显示的是 2007 年在一项范围涉及 23 个国家的大规模的调查研究显示，在急性肾衰病人进行 CRRT 治疗时，普通肝素是最多被采用的抗凝方案，比例高达42.9% ，其余的依次是枸橼酸、低分子肝素等，但使用的比例均不超过 10% 。

另外，约三分之一的采用无抗凝的策略。

（一）普通肝素：普通肝素分子由 5,000-30,000Da 的片段组成。

如（ ppt8 ）图片所示，普通肝素与抗凝血酶酸结合，主要通过抑制 FIIa 和FXa 发挥作用，另外，它也能抑制 XII 、 XI 、 IX 因子活性，而且还能抑制血小板极聚集，通过多个作用靶位，起到抗凝作用。

普通肝素的半衰期大约为90 分钟。

通过肾脏代谢，肾功能不全的患者中，其半衰期可以延长到 3 个小时。

crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种：1.局部枸橼酸抗凝：这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。

采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。

在实际应用中，需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。

为避免滤过分数过高，推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。

若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。

采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙)；如使用含钙置换液(1.5mmol/L)，则不需要常规静脉端补钙。

对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。

2.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。

这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。

全身抗凝方案适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者，一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。

需每4～6 h 监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。

局部抗凝方案适用于有出血风险的患者，但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。

3.低分子量肝素抗凝：由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。

1、普通肝素：效果肯定，价廉，需要监测APPT. 有血小板减少、出血风险、肝素抵抗。

每 4 到 6 小时监测 APTT ，目标 APTT 为 45-55 秒，如果 APTT 小于 40 秒，则需要追加肝素单位 Bolus ，并增加维持剂量 200 单位每小时；如果 APTT 在40-45 秒水平，则无须 Bolus ，但要增加维持剂量 100 单位每小时；如果 APTT 是在 55-65 秒水平，则停止肝素输注 30 分钟，然后减少维持量 100 单位每小时；如果监测 APTT 是大于 65 秒，则停止肝素一个小时，然后减少维持量 200 单位每小时。

2、低分子肝素：效果更好，价贵，监测困难。

出血风险。

用 20mg/L 盐水进行管路预冲， 10-40mg 依诺肝素 q6hrs 维持。

监测抗Xa(aXa) 单位，调整在 0.1-0.4U/ml 之间。

3、枸橼酸局部抗凝方案：管理护理复杂。

代碱、钙离子紊乱。

枸橼酸抗凝液接血液管路动脉端，初始泵速为血液流速的 2.0-2.5% ，目标是使滤器中的枸橼酸盐的浓度达到 3 mmol/L ，然后 10% 的葡萄糖酸钙溶液接血滤管路静脉端，置换液中不含钙。

监测目标是滤器后管路游离钙在 0.25-0.35 mmol/L ，外周静脉或者动脉的游离钙在 1.10-1.20mmol/L 。

每次更换输液部位或管路后 1-2 小时内应监测离子钙。

如果 HCO3-增加或血钠上升 > 10 mmol/L ，首先需要确认枸橼酸输入的部位正确，如果确认无误以后，降低枸橼酸泵速 25% 。

4、当 INR>2-2.5, APTT>60s, PLT<60 × 103/ μ L 时，可以考虑无抗凝的策略——前稀释法。

管路寿命可能要小于 24 小时。

无明显出血风险，选择1或2，出血风险增加选3。

符合无抗凝指标的选4.。