合理使用阿司匹林,预防脑卒中s

阿司匹林预防心脑血管疾病的获益与风险1897年,德国药剂师费利克斯•霍夫曼化学合成了一种性质稳定的化合物乙酰水杨酸,标志着阿司匹林的诞生。

现在,阿司匹林已经是抗血小板治疗的一线用药。

本文从循证医学角度,阐明阿司匹林在心脑血管疾病中的地位,以及其带来的风险,提示临床医生进一步合理使用阿司匹林。

1 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用在心血管病高危患者中,阿司匹林长期治疗能够使严重心血管事件发生率降低约1/4,其中非致死性心肌梗死的危险降低1/3,非致死性脑卒中的危险降低1/4,严重心血管事件病死率降低1/6,阿司匹林在心血管疾病防治中的重要作用正在得到重视[1]。

1.1 阿司匹林对健康人群预防心血管疾病的作用1989年进行的美国男性医师健康研究(PHS研究)是一项随机双盲安慰剂对照试验,试验对象包括22 071例健康男性医生,其中11037例给予325 mg小剂量阿司匹林隔日口服(阿司匹林治疗组),11034例服用安慰剂(对照组),平均随访时间60.2个月,结果显示,阿司匹林治疗组心肌梗死发生率与对照组比较显著降低,降低总心肌梗死危险达44%。

Patrono等[2]报道,阿司匹林使每年预测心血管事件危险＜1%的患者发生心肌梗死和冠心病死亡的风险降低26%,使每年预测心血管事件危险1%~3%的患者发生心肌梗死和冠心病死亡的风险降低20%,使每年预测心血管事件危险≥3%的患者发生心肌梗死和冠心病死亡的风险降低35%。

2002年,美国心脏病协会对于阿司匹林用于一级预防作出了具体的指导建议:阿司匹林应考虑应用于10年心血管事件危险≥10%的健康男性和女性[3]。

1.2 阿司匹林对高血压患者预防心血管疾病的作用18 790例高血压患者参与的HOT试验结果显示[4],阿司匹林使血压控制良好的高血压患者心血管事件发生率降低15%,心肌梗死发生率降低36%,差异均有统计学意义。

亚组分析显示,肌酐增高亚组(＞115 μmol/L)和基线血压较高(收缩压≥180 mm Hg,或舒张压≥107 mm Hg)的亚组获益更加明显,同时致命性出血和颅内出血均无明显增加。

阿司匹林阿司匹林是一种历史悠久的解热镇痛药，诞生于1899年3月6日。

也有以阿司匹林为名的电影和图书。

基本信息中文名称：阿斯匹林(解热镇痛药)阿司匹林(退热药)中文俗名：醋柳酸、巴米尔、力爽、塞宁、东青等英文名称：Aspirin英文别名：Acenterine、Acetard、Acetophen、Acetylsalicylic Acid、Acidum Acetylsalicylicum、Adiro、Albyl、Aluprin、Asadrine、Aspirinetas、Bayaspirina、Bi-Prin、Codral Junior、Ecotri、Ecotrin、Elsprin、Empirin、Enteretas、Novosprin、Rhonal、Salitison、Salicylic Acid Acetate、2-Acetoxybenzoic acid(中文)普通命名法：乙酰水杨酸，邻乙酰水杨酸(中文)系统命名法：2-(乙酰氧基)苯甲酸(英文)普通命名法：acetylsalicylic acid(英文)IUPAC命名法：2-ethanoylhydroxybenzoic acid分子式：C9H8O4相对分子质量：180.16CAS登录号:50-78-2EINECS登录号:200-064-1水溶性: 3.3g/L(20℃)闪点: 250℃密度: 1.35g/cm³熔点：136℃性质描述: 白色针状或板状结晶或粉末。

熔点135℃。

无气味，微带酸味。

在干燥空气中稳定，在潮湿空气中缓缓水解成水杨酸和乙酸。

能溶于乙醇，乙醚和氯仿，微溶于水，在氢氧化碱溶液或碳酸碱溶液中能溶解，但同时分解。

该品1g能溶于300ml水5ml醇10-15ml醚或17ml氯仿。

安全说明: S26：万一接触眼睛，立即使用大量清水冲洗并送医诊治；S36/37/39：穿戴合适的防护服、手套并使用防护眼镜或者面罩。

危险品标志: Xn：有害物质危险类别码: R22：吞咽有害；R36/37/38：对眼睛、呼吸道和皮肤有刺激作用。

焦点大家谈编者按:本栏目受到广大读者热烈欢迎,每次讨论都收到许多读者的讨论意见,有的意见因为重复,作了部分删节,有的因为篇幅有限,没有刊用。

本刊将于每次讨论结束部分,刊出参加讨论而未刊出发言内容的读者名单,以表示感谢。

阿司匹林抗血小板疗法一级预防的意义陈晓虎(南京中医药大学附属医院心内科,江苏南京210029)至今有关阿司匹林一级预防的最大汇总分析,总计56000例心血管病高危患者的前瞻性随机多中心临床研究资料评价,包括2个近期持续1年以上的临床试验[内科医师健康研究(PH S)及血栓预防试验(T PT)]研究,结果表明:在无动脉硬化性心脏病史的患者中,阿司匹林治疗能使血管事件发生率下降;心肌梗死和冠心病死亡的危险性降低,其中有血管病史者降低31%,有糖尿病史者降低27%,有高血压病史者降低24%,总胆固醇水平<5 0 mmo l/L者降低4%。

临床试验汇总分析显示:阿司匹林使每年预测冠心病事件<1%的患者发生心肌梗死和冠心病死亡的风险降低26%;每年预测冠心病事件为1%~3%的患者发生心肌梗死和冠心病死亡的风险降低20%;每年预测冠心病事件>3%的患者发生心肌梗死和冠心病死亡的风险降低35%。

在权衡受益和风险以后,美国心脏协会(AH A)对于阿司匹林用于一级预防做出了具体的指导建议:阿司匹林应考虑用于10年心血管事件危险10%的健康男性和女性。

建议下列高危人群应用阿司匹林(75~150 mg/d)进行一级顶防:1)患有高血压,血压控制满意(<150/90m m H g),同时有下列情况之一者:!年龄>50岁;∀具有靶器官损害,包括血浆肌酐水平中度增高;#糖尿病。

2)患有2型糖尿病,!年龄> 40岁,同时有心血管危险因素者,有早发冠心病家族史;∀吸烟;#高血压;∃超重与肥胖,尤其腹型肥胖;%尿白蛋白;&血脂异常。

3)10年缺血性心血管病风险10%的人群或合并下述3项及3项以上危险因素者:!血脂紊乱;∀吸烟;#肥胖;∃50岁;早发心血管病(CVD)家族史(男<55岁、女<65岁发病史)。

阿司匹林肠溶片的使用方法思考阿司匹林肠溶片可以抑制血小板聚集：急性心肌梗死；预防心肌梗死复发；中风二级预防；降低短暂性脑缺血(TIA)及其继发脑卒中的风险；心绞痛；动脉血管术后；预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞；降低心血管危险因素(冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者)心肌梗死发作的风险。

但是不同厂家生产的说明书服用方法各不相同，如拜耳药业的说明书本品宜在饭后温水服用，不可空腹服用。

本品为肠溶片，必须整片服用。

在治疗心肌梗死时，第一片应捣碎或嚼碎后服用。

服用剂量和次数：1.不稳定性心绞痛建议每天1片拜阿司匹灵。

2.急性心肌梗死时，建议每天1片阿司匹灵。

3.预防复发心肌梗死时，建议每天3片拜阿司匹灵。

4.预防大脑一过性的血流减少，和已出现早期症状后预防脑梗死，建议每天1片拜阿司匹灵。

但是大部分国产药品说明书却是口服。

肠溶片应饭前用适量水送服。

降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险：建议首次剂量300mg，嚼碎后服用以快速吸收。

以后每天100-200mg。

预防心肌梗死复发：每天100-300mg。

中风的二级预防：每天100-300mg。

降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险：每天100-300mg。

降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险：每天100-300mg。

动脉外科手术或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术(PTCA)，冠状动脉旁路术(CABG)，颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术：每天100-300mg。

预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞：每天100-200mg。

降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险：每天100mg。

而阿司匹林肠溶片药典中检测规范释放度酸中释放量限度应不大于阿司匹林标示量的10%。

这也说明，阿司匹林肠溶片在胃中并不是没有释放度。

这也是大部分病人使用阿司匹林肠溶片所出现胃肠不适的主要原因之一。

高血压患者怎样正确使用阿司匹林高血压是动脉血压保持较高水平的慢性疾病。

高血压一般没有症状，不过长期高血压是冠状动脉疾病、中风、心脏衰竭、心房颤动、周边动脉阻塞、视力受损、慢性肾脏病及痴呆症等病症的主要危险因素。

高血压可以分为原发性高血压和继发性高血压，其中有90-95%为原发性高血压，来源于不良生活方式或者遗传因素。

高血压是目前最常见的心血管疾病之一，超过250项临床随机对照研究表明，阿司匹林可以有效预防血栓性，每天1片阿司匹林可以使心肌梗死发生率下降1/3，脑卒中下降1/4，心血管死亡下降1/6，阿司匹林已经成为防治心脑血管疾病的基本药物之一。

那么高血压患者应该怎么正确的使用阿司匹林呢？1.阿司匹林的作用及代谢阿司匹林是人们熟悉的传统的解热镇痛、抗炎药，它的药理作用除了退热、抗风湿以外，还有明显的抗血小板聚集的作用，能够抑制血栓形成，可以减少心肌梗死、脑梗死等心脑血管事件发生，降低心脑血管性死亡的风险。

由于它的价格低廉、药效明显，临床上将它广泛应用于防治心脑血管疾病。

阿司匹林口服后易吸收，可在体内迅速分解为游离型水杨酸，并分布全身组织，主要在肝脏代谢，由肾脏排泄，其药物半衰期为4小时左右。

与碳酸氢钠同时服用时，游离型药物排泄增加，血浆药物浓度降低，可缩短药物的作用时间。

需要注意的是非肠溶片阿司匹林在胃内溶解较快，所以只适用于急性期首剂服用或作为解热镇痛药物短期使用，长期服用可选择肠溶片。

但阿司匹林对于脑血管疾病防治来说是把双刃剑，在服用过程中需要随时关注血压的变化，否则可能对患者造成一定的伤害。

二、适合使用阿司匹林的高血压患者类型1、50 岁以上的单纯高血压患者，无禁忌证且血压控制在150/90mmHg以内。

2、50 岁以下但合并任何一项心血管危险因素的高血压患者，如糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、糖耐量异常、吸烟以及有心脑血管病早发的家族史等。

3、有血栓性疾病脑血栓、心绞痛、心肌梗死及间隙性跛行的高血压患者。

怎样服用阿司匹林制剂是合理的阿司匹林的化学成分主要是乙酰水杨酸，其最初因为有效的止痛效果被人们熟知，此后临床逐渐发现该药物具备良好的抗血小板聚集作用。

阿司匹林作为一种抗血栓药物用于治疗心脑血管疾病，相关指南还将其推荐为心血管疾病的一级预防药物，能有效降低心血管疾病的发病率，降低病死率。

但阿司匹林不可避免存在用药风险，且有大量患者反映在服药期间会产生胃部不适，导致很多医患都对阿司匹林产生顾虑。

实际上，合理使用阿司匹林能够显著降低心血管不良事件发生率，同时也可以减少对胃部的刺激，患者服药获得的效率高于风险。

以下为大家介绍怎样服用阿司匹林是正确的：一、阿司匹林应用效果分析（一）心血管预防用目前临床广泛使用的阿匹林主要是阿司匹林肠溶片，阿司匹林被当作心血管预防用药，该药物可以显著降低心血管危险。

相关研究显示，长时间服用阿司匹林，将会使心血管死亡、卒中死亡、冠心病死亡等风险率降低38%，长期服用阿司匹林能获得持续性的效益。

（二）止血作用有关研究表明，对于已经出现胃肠道出血病症的患者，采取阿司匹林联合PPI治疗，其治疗效果显著优于氯吡格雷治疗效果。

分析其中原因，主要是因为氯吡格雷能够抑制血小板促内皮增生效果，对溃疡的血管内皮生长因子进行加速修复，从而对胃糜烂与溃疡愈合产生抑制。

当处于酸性环境时，还可能抑制轻微、无临床症状的胃黏膜损害的愈合速度延缓，严重者还会加重患者的胃溃疡与出血症状。

有关研究对颅内出血史患者开展研究发现，患者服用阿司匹林之后其颅内出血复发率并不会提高，研究还发现，服用阿司匹林其缺血性脑卒中与急性心肌梗死的5年内发生率相较于没有服用阿司匹林患者低50%。

因此，患者存在颅内出血病史也可以服用阿司匹林。

患者需要停止服用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物之时应当征求医生的意见，在对患者病情进行全面评估之后做出最恰当的选择。

二、阿司匹服药时间分析服用阿司匹林的时间会对患者治疗效果与胃部刺激反应造成影响，临床实践可知，患者服用阿司匹林的时间及方法有很大差异，主要包括早餐前后服用、晚餐前后服用、晨起空腹服等。

健康生活方式可减少3/4的脑卒中除年龄、性别等不可干预的危险因素外，脑卒中可干预的首位危险因素是高血压；第二位危险因素是动脉粥样硬化；第三位危险因素是心脏病。

其他危险因素还有糖、脂代谢紊乱、嗜烟酗酒、肥胖、缺少身体活动、遗传及心理因素等。

这些因素与高血压以及动脉粥样硬化互为因果，你中有我，我中有你，一个人具有的危险因素越多则发生脑卒中的危险越大。

预防脑卒中就要积极防治高血压、动脉粥样硬化和心脏病等相关疾病，同时，坚持健康的生活方式可以大幅度地减少（大约75%）脑卒中的发生。

服用小剂量阿司匹林可有效预防冠心病和缺血性脑卒中，但同时也会增加出血性脑卒中的危险。

50岁以上男性或60岁以上女性、高血压、血脂异常、缺血性卒中早发家族史、冠心病、心律失常（尤其是房颤）是缺血性卒中的重要危险因素。

这些危险因素越多，发生卒中事件的可能性就越大，服用阿司匹林获得的益处就越大。

阿司匹林的服用剂量为每日75～100mg。

需要特别注意的是，高血压患者服用阿司匹林时，必须确保血压控制在160/100mmHg以下，以降低脑出血的危险。

注意发病征兆急性发作沉着应对大多数脑卒中患者尤其是在白天发病者，常有前驱表现：突发一侧肢体无力或活动不灵；突发一侧肢体、手、足或面、口、唇、舌麻木等感觉异常；突发头晕，特别伴有耳鸣、恶心呕吐的眩晕——常表现为一种不敢睁眼的视物旋转；头痛，特别是与平时不同的剧烈或持续性头痛；突发语言障碍如构音不清、失语等；一过性视物不清、黑蒙即自觉眼前一片发黑；步态不稳或不明原因的跌倒；短暂的意识障碍甚至丧失、精神异常或性格改变等。

当周围有人脑卒中急性发病时切勿慌乱，切勿企图弄醒患者而高声喊叫，更不能猛烈摇动患者。

防止呕吐物进入气管导致窒息。

当患者神志清醒时，应尽量予以安慰，有条件者可给患者吸氧，这样能使其减轻紧张、焦虑和恐惧。

当病情不明时，切勿乱服药，尤其不能随意使用降压药、活血药和安宫牛黄丸等。

应尽快拨打“120”或“999”叫救护车，先简要说清病情，以便调度员安排出诊医生和设施。

高血压患者如何正确使用阿司匹林?高血压是全世界、也是我国最常见的心血管疾病之一，资料显示仅我国高血压患者就高达1.6亿。

2005年卫生部卫生年鉴显示高血压是我国城市居民患病率最高的疾病，达5.5％，接近患病率第2-4位的糖尿病、脑血管病和缺血性心脏病的总和。

高血压的严重后果之一是心脑血管血栓性事件（心绞痛、心肌梗死、脑梗死等）发生率显著增高，我国一组“十五”攻关资料显示收缩压140-159mmHg、160-179mmHg、≥180mm Hg的高血压患者冠心病事件发生率分别为血压正常者的4倍、10倍和25倍，因此预防血栓性疾病是高血压治疗的重要目标之一。

自上世纪70年代以来，超过250项随机临床对照研究已经证实阿司匹林可以有效预防血栓性事件，每天一片阿司匹林可以使心肌梗死发生率下降1/3，脑卒中下降1/4，心血管死亡下降1/ 6，阿司匹林已经成为防治心脑血管疾病的基石。

基于上述原因，ESH/JNC等各国高血压治疗指南均提出高血压患者使用阿司匹林防治心脑血管事件的重要性和必要性，本文就阿司匹林在高血压人群的应用证据、适用人群及注意事项做一简要综述。

一、二级预防无论是否合并高血压，阿司匹林对心脑血管血栓事件二级预防的疗效已毋庸置疑。

2002年抗栓试验协作组荟萃分析287项随机临床对照研究，结果显示抗血小板治疗使严重血管事件减少1/4：其中非致死性心肌梗死减少1/3，非致死性中风减少1/4，心血管死亡减少1/6。

亚组分析显示无论患者是否合并高血压，阿司匹林均可使心肌梗死、心绞痛、脑梗死、外周动脉疾病、支架植入和冠状动脉旁路术患者再次事件发生率和死亡率显著降低。

量效分析显示阿司匹林长期使用最佳剂量为100（75－150）mg/d，小于75mg/d疗效与安慰剂无差异（p=NS）。

2006年AHA/ACC指南据此推荐：除非有禁忌证，动脉粥样硬化患者应该终身服用阿司匹林75-162mg/d（I 级推荐，A级证据）。