蛛网膜下腔出血的fisher分级

蛛网膜下腔出血迷津指引一、蛛网膜下腔出血的定义与类型蛛网膜下腔出血，指的是血液流入蛛网膜下腔的一种病症。

这一病症主要分为自发性和外伤性两种类型。

自发性蛛网膜下腔出血较为常见，其病因多样。

颅内动脉瘤破裂是主要原因之一，约占50%-85%，尤其是直径在5-7mm 的动脉瘤极易破裂出血。

脑血管畸形，如动静脉畸形，也是重要诱因，多见于青少年，约占2%左右。

此外，血管炎症、脑底异常血管网病、脑肿瘤、烟雾病等也可能导致自发性蛛网膜下腔出血。

外伤性蛛网膜下腔出血主要由脑部受到撞击、冲击等外伤引起。

交通事故和摔伤是常见的致病因素，车祸伤在其中占比较高，其受伤机制复杂，常合并脑挫裂伤，导致对冲性脑挫裂伤发生率增加，进而引发蛛网膜下腔出血。

摔伤的损伤机制与车祸伤相似，同样可能造成蛛网膜下腔出血。

同时，脑挫裂伤多见于皮层，损伤后直接与蛛网膜下腔相通，从而导致出血，这类患者往往还可能合并硬膜下血肿、脑内血肿、硬膜外血肿等。

二、蛛网膜下腔出血的症状表现（一）剧烈头痛蛛网膜下腔出血最常见且突出的症状就是剧烈头痛。

这种头痛通常突然发生，程度极为严重，患者往往形容为一生中最剧烈的头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛。

疼痛部位多为枕部或全头痛，有时脖子也会出现疼痛。

多数情况下，头痛在用力活动、情绪激动，如用力、咳嗽、排便、性生活等时发病。

（二）呕吐呕吐也是蛛网膜下腔出血的常见症状之一。

这主要是因为大量血液进入蛛网膜下腔，导致颅内压增高，同时血液刺激脑膜引起。

患者的呕吐不受饮食影响，且较为频繁。

（三）意识障碍随着病情的发展，患者可能会出现意识障碍。

表现为嗜睡、昏迷、思维混乱、胡言乱语等。

意识障碍的出现通常提示病情较为严重，需要紧急处理。

（四）脑膜刺激征发病数小时后，患者可能会出现脑膜刺激征，主要表现为脖子僵直、头疼、呕吐等。

颈项强直是脑膜刺激征中重要的体征，患者头前屈明显受限，颈部旋转运动受限。

然而，老年衰弱或出血量较少的患者，脑膜刺激征可能不明显。

蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断与治疗一、 SAH 辅助检查（一） CT1.CT 检查的优势CT 作为为 SAH 诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。

CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在与发展程度，增强 CT 可明确某些病因，如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。

CT 检查可了解脑脑室出血、脑积水情况，同时便于随访治疗效果，了解并发症。

多发性动脉瘤可借助 CT 判断具体出血部位。

2. 阳性率研究说明， SAH 发病 1 小时之 CT 检查阳性率大于 90% ， 5 天后阳性率为 85% ， 1 周后阳性率为 50% 。

2 周后阳性率低于 30% 。

3.SAHFisher 分级如 ppt4 图表显示的是 CT 影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准(1983) 。

SAHFisher 分级（ 1983 ）共分 4 级，当 CT 显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当 CT 显示较厚积血，垂直面厚度＞1mm( 大脑纵裂、环池 ) 或水平面 ( 侧裂池、脚间池 ) 长 x 宽＞ 5x3mm 时，发生血管痉挛危险性较高。

当 CT 显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。

当 CT 阴性或 CT 显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。

如 ppt4 图表显示，改良后的 Fisher 分级（ 1997 ）将发生血管痉挛危险分为 5 级。

CT 未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性为3% 。

CT 仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为 14% 。

CT 仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为 38% 。

CT 显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为 57% 。

CT 显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为 57% 。

（二）脑脊液脑脊液检查通常在疑似 SAH 患者 CT 检查阴性，且病情允许的情况下。

DWI、FLAIR序列对少量蛛网膜下腔出血的诊断价值目的：探讨磁共振弥散加权成像（diffusion weighted magnetic resonance imaging，DWI）序列、磁共振液体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列在诊断少量蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）中的应用价值。

方法：对20例无颅脑疾病者及28例经CT或腰穿证实为SAH的患者进行磁共振检查，观察少量SAH在DWI、FLAIR序列上的信号表现，比较两种序列对病灶的显示情况。

结果：DWI、FLAIR均能显示病灶线状、条片状高信号，急性期除1例DWI未清晰显示病灶外，其他FLAIR显示病灶范围较DWI广泛；亚急性及慢性期两者显示病变范围相当，其中两列慢性期DWI 显示病灶范围较FLAIR稍大。

结论：DWI、FLAIR序列相结合，对少量蛛网膜下腔出血敏感性更高，具有更好的诊断价值。

标签：蛛网膜下腔出血；磁共振成像；弥散加权成像；液体衰减反转恢复SAH是颅脑疾患常见的急症之一，患者死亡率较高，幸存者常遗留神经和认知功能障碍[1]。

CT常为急性期的首选检查方法，对于少量SAH患者，国内外研究报道，特殊序列的MRI检查和CT相当，甚至比CT敏感。

目前FLAIR 序列应用于SAH诊断报道较多。

DWI序列是近年来新兴的一种功能成像技术，它具有早期诊断价值及能够在常规影像形态学发生肉眼可见的改变前探测到病变异常特点[2]，现已较广泛应用于临床各系统病变，尤其对早期脑梗死的诊断，但对于DWI应用于SAH的报道国内外均较少。

本研究通过与FLAIR序列对照，探讨磁共振成像DWI、FLAIR序列对该疾病的诊断价值。

1 资料与方法1.1 一般资料28例经CT或腰穿证实SAH患者，男12例，女16例，年龄17～81岁，平均48岁。

7例为急性期，21例为亚急性期或慢性期；15例为原发性SAH，13例为继发颅脑外伤。

蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是多种病因所致脑底部或脑脊髓表面血管破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔引起的急性出血性脑血管病,又称原发性SAH。

继发性SAH指脑实质出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂流入蛛网膜下腔。

原发性SAH占所有脑卒中的5%~10%,本病来势凶险,死亡率高。

最常见病因是颅内动脉瘤,占50%～85%，其次为脑血管畸形,多见于青少年,90%以上位于小脑幕上。

【入院评估】（一）病史询问要点1.年龄，性别：SAH可发生于各年龄组，男女发病无明显差别。

2.诱因：发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病。

3.起病的缓急：多为突然起病。

4.临床表现：可有剧烈头痛，多伴恶心、呕吐，可有意识障碍、精神症状；少数可有癫痫发作。

5.既往史：高血压动脉硬化、血液病、烟雾病等病史。

6.少数患者有SAH家族史。

（二）体格检查要点1.意识状态是否有改变。

2.脑膜刺激征阳性，表现有颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。

3.眼底检查可发现玻璃体膜下出血,视乳头水肿或视网膜出血，一侧动眼神经麻痹提示该侧有后交通动脉瘤或颈内动脉瘤的可能。

4.局灶性神经功能缺损的体征。

（三）门诊资料分析头颅CT 为本病首选的检查方法,有助于选择治疗方案、动态观察病情变化。

出血当日敏感性高，可检出90%以上的SAH，一般出血后5天内可发现脑池和脑沟内有高密度的血液，但出血量少或距起病时间较长时，CT检查可为阴性。

（四）继续检查项目根据入院后的初步临床诊断，有针对性的做以下方面的检查：1．腰穿脑脊液检查有诱发脑疝的危险。

只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。

首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h，最好在12h后进行。

肉眼呈均匀一致血性脑脊液，压力明显增高。

Hunt和Hess分级法 - 表格分类标准0 级未破裂动脉瘤Ⅰ级无症状或轻微头痛Ⅱ级中一重度头痛. 脑膜刺激征. 颅神经麻痹Ⅲ级嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征Ⅳ级昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ级深昏迷，去大脑强直. 濒死状态有关动脉瘤性SAH的几种临床分级，对预后判断的作用各有所长。

（一）、hunt-hess分级：0、未破裂动脉瘤。

1、无症状或轻微头痛/颈项强直。

1a、仅有固定的神经功能缺损。

2、中度或重度头痛/颈项强直。

3、轻度局灶性功能缺损，嗜睡/精神错乱。

4、昏迷/中度或重度偏瘫，早期去大脑强直。

5、深昏迷，去大脑强直，濒死状态。

（二）、Yas argi l采用的分级量表。

0a、未破裂动脉瘤，无神经功能缺损。

0b、未破裂动脉瘤，存在神经功能缺损。

1a、SAH后无症状。

1b、SAH，清醒，定向准确，伴有明确的局灶性神经功能缺损，如轻偏瘫，轻截瘫，失语，视野缺损等。

2a、清醒，伴有头痛和脑膜刺激征。

2b、同2a，但伴有局灶性神经功能缺损。

3a、昏睡，精神错乱，定向障碍，易激惹。

3b、同3a，但伴有局灶性神经功能缺损。

4、半昏迷，对疼痛刺激有反应，但对声音无反应，可有伸肌状态，瞳孔对光反射存在。

5、昏迷，瞳孔对光反射消失，对疼痛刺激无反应。

（三）、SAH的WFNS分级：WFNS分级，GCS评分，重要功能缺损，注释0，-，无，未破裂动脉瘤1，15，无，对应Hunthess分级的1、2级2，13-14，无，对应Hunthess分级的3（2）级3，13-14，有，对应Hunthess分级的3级4，7-12，有，对应Hunthess分级的4（3）级5，3-6，有，对应Hunthess分级的4级颅内动脉瘤健康颅内动脉瘤的症状可分为三类：出血症状、局灶症状及缺血症状。

小而未破裂的动脉瘤无症状。

自发蛛网膜下腔出血是颅内动脉瘤的最常见临床首发病理表现，根据病人的症状与体征分为五级，以此来评价手术的危险性和病人的预后。

《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》要点蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。

颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（85%），其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血（PMSAH）、脑动静脉畸形（bAVM）、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等，部分患者原因不明。

SAH多合并复杂严重的并发症，即便存活，患者仍易残留神经功能缺损，严重影响日常生活质量。

因此，国内外研究者一直在积极探寻针对SAH有效的诊断及治疗方案。

SAH的流行病学与危险因素一、发病率据统计，美国非创伤性SAH的发病率为（7.2～9.0）/10万人年，该数据在过去30年中保持稳定。

而在非创伤性SAH中，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%。

二、患病率在美国，有5%的脑血管病患者为SAH，其中aSAH患者的患病率为80/10万。

三、病死率SAH患者病死率较高。

四、危险因素危险因素可分为SAH的危险因素和动脉瘤危险因素。

SAH的独立的危险因素主要有吸烟、过量饮酒和高血压。

动脉瘤的危险因素可分为3类：动脉瘤发生的危险因素、动脉瘤增大及形态改变的危险因素、动脉瘤破裂的危险因素。

这些危险因素分为可干预和不可干预两种。

可干预的因素包括：吸烟、酗酒、高血压、低脂血症、治疗时不全栓塞以及女性的激素替代治疗；不可干预因素包括：性别、年龄、动脉瘤或SAH家族史、多发动脉瘤、脑动静脉畸形、常染色体显性多囊肾病。

【推荐意见】：（1）SAH的病死率很高，应该尽快行脑血管检查以明确病因，及时治疗（级推荐，B 级证据）。

（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH 的发病相关（级推荐，B级证据）。

（3）如果一级亲属中有2例以上aSAH 者，建议做CT血管造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查（级推荐，C级证据）。

蛛网膜下腔出血的fisher分级
1.SAH Fisher分级表：
级别 CT表现血管痉挛危险性
1 CT未见出血低
2 CT发现弥散性出血，尚未形成血块低
3 较厚积血，垂直面上厚度＞1MM（大脑
纵裂，岛池，环池）或者水平面上（侧裂池，高
脚间池）长*宽＞5MM*3MM
4 脑内血肿或脑室内积血，但基地池内无或有高
少量弥散性出血
2.改良的FISHER分级表
FISHER分级 CT表现发生血管痉挛危险性（%）
0 未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血 3
1 仅见基底池出血 14
2 仅见周边脑池或侧裂池出血 38
3 广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿 57
4 基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血 57
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动脉瘤破裂分级标准【摘要】动脉瘤破裂分级标准对脑动脉瘤破裂患者的预后和治疗方案选择起着至关重要的作用。

本文将介绍Fisher分级标准、Hunt and Hess分级标准、Okinaka分级标准、International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT)分级标准以及新的研究进展。

这些分级标准能够帮助医生快速评估患者的病情严重程度，指导临床决策。

随着研究的不断深入，新的分级标准也在不断涌现，为临床实践提供更多选择。

动脉瘤破裂分级标准的进一步完善和研究应用将有助于提高患者的治疗效果和生存率，为未来的临床实践和研究提供更好的指导和支持。

【关键词】动脉瘤破裂、分级标准、Fisher分级、Hunt and Hess分级、Okinaka分级、ISAT分级、研究进展、应用前景。

1. 引言1.1 动脉瘤破裂分级标准的重要性动脉瘤破裂是一种常见的脑血管疾病，其发生率在世界范围内都呈上升趋势。

而对于动脉瘤破裂之后的患者，准确评估其病情的严重程度，对于制定合理的治疗方案及预后预测至关重要。

动脉瘤破裂分级标准的制定和应用显得尤为重要。

动脉瘤破裂分级标准可以帮助医生快速准确地评估患者的病情严重程度，指导临床治疗和管理措施的选择。

通过分级标准的应用，医生们可以更好地预测患者的预后，提高手术治疗的成功率，减少并发症的发生，降低患者的死亡率。

动脉瘤破裂分级标准对于提高患者的生存率和生活质量具有重要意义。

动脉瘤破裂分级标准的应用还可以促进医学研究的进展，不断完善和更新临床诊疗指南。

通过不断研究和验证不同的分级标准，可以更好地了解动脉瘤破裂的病理生理过程，为患者提供更加个性化和精准的治疗方案。

动脉瘤破裂分级标准的重要性不可忽视，对于改善动脉瘤破裂患者的预后和生活质量具有重要意义。

2. 正文2.1 Fisher分级标准Fisher分级标准是用来评估动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血（SAH）的严重程度的一种常用方法。

蛛网膜下腔出血的HUNT-HESS分级
分类标准：
Ⅰ级无症状或轻微头痛及轻度颈强直。

Ⅱ级中-重度头痛.颈强直除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失。

Ⅲ级嗜睡或意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。

Ⅳ级木僵，中或重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍。

Ⅴ级深昏迷，去大脑强直，濒死状态。

注解：
Ⅰ级患者死亡率约30%
Ⅱ级患者死亡率约40%
Ⅲ级患者死亡率约50%
Ⅳ级患者死亡率约80%
Ⅴ级患者死亡率约90%
若有严重的全身疾患如：高血压糖尿病严重动脉硬化慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛要加一级
Hunt-Hess 分级法是对原发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH )的分级法，—般采用Hunt-Hess 分级法对动脉瘤性SAH 的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。