房颤复律及控制心室率

房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项节律控制是心房颤动综合管理的重要部分，能有效降低房颤负荷、减轻患者症状，在早期房颤中有改善预后的证据。

抗心律失常药物是节律控制策略的一线推荐。

房颤患者转复窦性心律1、房颤复律原则及时机血流动力学不稳定者（有意识障碍、休克、低血压、合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征等）首选电复律；血流动力学稳定者可先尝试药物复律。

血流动力学稳定但药物转复无效或仍有不可耐受症状的患者，推荐电复律。

大多数阵发性房颤急性发作可在1-2 d内自行转复，房颤持续时间越长，转复成功率越低且血栓形成的风险越大。

复律时机应根据患者症状的严重程度、是否已服抗凝剂、房颤持续时间、既往栓塞病史及CHA2DS2-VASc评分等决定2、房颤复律中AADs的选择可用于房颤复律的AADs有Ⅰc类和Ⅲ类。

射血分数下降的心衰只能选择胺碘酮；对于有瓣膜病、冠状动脉疾病、射血分数保留的心衰或射血分数轻度降低的心衰及左心室肥厚房颤患者应用决奈达隆复律；对于无器质性心脏病的房颤患者应用氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮及维纳卡兰复律。

3、“口袋药”复律对于有症状的阵发性房颤患者，症状发作不频繁，并已在医院通过监测确认药物的安全性和有效性，患者可在家中自行服用单剂量Ⅰc类AADs转复窦性心律，此类方案称为“口袋药”复律策略。

➤适应证：房颤发作≥2 h，频率<1次/月；房颤发作期间无晕厥、严重胸痛或呼吸困难等严重症状。

➤禁忌证：严重的结构性心脏病，如左室射血分数（LVEF）<50%，缺血性心脏病或严重的左室肥厚；异常的心电传导；收缩压<100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。

➤用法用量：顿服，氟卡尼200-300 mg或普罗帕酮450-600 mg。

部分患者可能发生心动过速，提前30min口服β受体阻断剂。

➤出现的不良反应：严重心动过缓、低血压、传导阻滞。

ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南关键词：ACC AHA ESC 房颤美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治疗指南，以下是该指南关于心房颤动治疗的主要建议。

一、药物控制心房颤动（简称房颤，AF）心室率I类建议1．持续性或永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的心室率（ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）。

（B）2．如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭。

（B）3．没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。

（B）4．活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。

（C）5．口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。

（C）IIa类建议1．地高辛与ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。

药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。

（B）2．药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。

（B）3．当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。

（C）4．对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代选择。

（C）IIb类建议1. ß受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。

（C）2. 血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。

（B）3.当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结。

房颤控制心室率与转复窦性心律首都医科大学附属北京朝阳医院汪爱虎写在课前的话心房颤动是临床上最常见的心律失常，发病率随着年龄的增加而增高，它是引起脑卒中的主要原因之一，备受患者及医护人员瞩目。

本课件详细阐述了心房颤动的特点、流行病学、病因、临床表现及各种治疗方法，尤其重点介绍了控制心室率及转复窦性心律的治疗，为减少房颤的不良预后提供了有力帮助。

一、心房颤动的特点心房颤动是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常，并非是一种良性心律失常；慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，少数患者无心脏病证据；发生率随年龄增加而增高；它是缺血性脑卒中的主要原因之一；快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。

二、心房颤动的流行病学心房颤动的累积发生率男性为 2.2%、女性为1.7 %，70%左右的房颤发生在器质性心脏病患者，大约30%的房颤无任何可寻的病因。

病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高。

三、心房颤动的病因心房颤动可与一些心血管疾病有关，如风心病、高血压、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心脏外科手术等；也可与一些急性原因有关：如饮酒过量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等；可与一些心律失常伴存，包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速。

若上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作。

四、心房颤动的病理生理和电生理机制有关心房颤动的电生理机制学说有异位局灶自律性增强学说（Scherf等，1953）、多个子波折返激动学说（Moe等，1959），也可能与触发因素如房早、房扑、房速、AVNRT AVRT交感或迷走神经功能亢进等有关，或与组织与电学基质相关。

心房颤动的病理组织学有三种情况：心房扩张和不均匀分布的纤维化（窦房结），见于器质性心脏病；非特异的散在纤维化，继发于全身性疾病；心房肌细胞离子通道的功能异常或未识别的非病理性结构异常，发生于健康人的阵发性房颤（孤立性房颤）。

房颤心室率控制目标房颤是一种常见的心律失常，特征是心房不规则收缩，导致心室跟随不规则收缩，从而引起心室率增快。

心室率控制是房颤管理的一个关键目标，旨在将心室率保持在适当的范围内，以减轻症状、改善心功能并预防并发症的发生。

一般来说，房颤患者的心室率控制目标为60-100次/分钟。

然而，不同的患者可能有不同的心室率控制目标，如下所示：1. 年轻患者：年轻的房颤患者通常拥有较高的心室率耐受能力，因此目标心室率可以设定在60-80次/分钟。

2. 年长患者：对于年长或有其他心血管疾病的患者，由于机体代谢和心肌收缩功能可能下降，心室率控制目标可设置为60-90次/分钟。

3. 合并心力衰竭或其他心血管并发症的患者：对于有心力衰竭或其他心血管并发症的患者，心室率控制目标应更为严格，维持在60-80次/分钟。

值得注意的是，心室率控制目标的确定应结合患者的具体情况和病情严重程度来制定。

在制定目标时，还需要考虑患者的心功能、症状以及对药物治疗的耐受性。

在实际操作中，常用的心室率控制措施包括药物治疗和电生理治疗。

药物治疗主要包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和数字化治疗等，这些药物可以通过减慢窦房结传导速度和延长AV节点传导时间来降低心室率。

在选择药物时，需要考虑心功能、肾功能以及可能的药物相互作用等因素，以确保治疗的安全性和有效性。

电生理治疗主要是通过导管射频消融术或介入式射频消融术来改善房颤患者的心室率控制。

这些治疗方法可以选择性地破坏心房和心室之间的传导路径，以减少快速的心房电活动传导到心室的可能性。

在房颤心室率控制时，需要密切监测患者的心室率，并根据实际情况调整药物剂量。

此外，还要注意可能出现的药物不良反应和药物相互作用，以确保患者的安全。

总结而言，房颤心室率控制目标的设定应根据患者的具体情况、病情严重程度和心功能等因素来确定。

在制定目标时，需要综合考虑患者的个体差异和治疗所能达到的效果，以最大限度地改善患者的生活质量和预防并发症的发生。

2020ESC房颤诊断和管理指南解读:选择节律控制、室率控制（全文）房颤是临床上最常见的心律失常之一，能明显增加死亡、中风、心力衰竭、认知功能障碍、抑郁、生活质量下降和住院的风险。

阵发性房颤可以进展为持续性房颤，由于房颤相关的不适症状、加重心脏功能恶化、引发缺血性卒中和/或抗凝所致的严重出血事件，均可导致患者反复住院或门诊治疗，不仅增加医疗费用，同时也可增加患者致残和致死风险，故房颤是一个重大的健康和社会经济负担。

房颤的处理包括抗凝治疗预防卒中、节律和室律控制症状、治疗合并疾病和危险因素等。

本文主要讨论房颤的节律和室律控制相关内容。

一.房颤的节律与室律控制的药物治疗比较：房颤的节律控制指在充分室率控制、抗凝治疗和综合心血管疾病和/或危险因素预防治疗基础上进行抗心律失常药物（AAD）治疗、心脏电复律、导管消融治疗恢复和维持窦性心律。

房颤的节律与室律控制的优劣之争在AAD治疗时代长期没有定论，关于房颤AAD节律控制和单纯室率控制相比较的几项临床试验（如AFFIRM、RACE、STAF、AF－HeFT等研究）结果显示，AAD维持窦律的比例不高，与室率控制相比无明显获益。

然而，需要注意的是，AAD进行节律控制的临床研究均有一定的局限性：(1)AAD成功维持窦律比例较低，且维持窦律改善临床结局被AAD的毒副作用所稀释。

而在AFFIRM等临床试验中，患者若能维持窦律，则能改善临床结局。

(2)随机临床试验存在患者选择偏倚，如仅纳入具有治疗意愿的患者，其中包括较多维持窦律失败的患者，此类患者长期维持窦律的可能性较小。

(3)随机临床试验的随访时间均偏短，有研究显示节律控制组直到第五年才体现出临床获益。

(4)部分临床试验中，由于节律控制组停用口服抗凝药的比例较高，导致缺血性卒中事件增多。

总之，维持窦律策略之所以未显示出优势，很可能在于缺乏真正安全、有效的节律控制策略。

二.房颤导管消融与AAD室律控制比较：近年来，房颤导管消融取得了迅速的发展，一些小规模临床试验如CACAF、RAAFT、APAF以及4A等研究结果表明，导管消融比传统AAD 明显减少房颤复发。

心血管急症救治(3)快速心房颤动的急诊处理和心室率控制(续2)张海澄【摘要】心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性快速心律失常,发生率随年龄而增加.新版房颤指南明确规定,对于持续时间不到48 h的阵发性房颤患者,在复律前亦应先进行全身肝素化抗凝治疗;对于持续时间超过48 h的房颤,可以按照既往指南提出的前三后四原则(有效抗凝3周后复律,复律后再有效抗凝4周后停用),也可直接进行经食管心脏超声检查,超声未发现血栓征象则全身肝素化后转复.对于心室功能稳定(左心室射血分数0.40),无/或仅有轻微与心律失常相关症状的持续性房颤患者,建议采用宽松的心室率控制.但对于症状明显或心功能不全的患者,仍应采取严格的心室率控制,否则未控制的心动过速可导致心功能下降(尽管是可逆性的).【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2014(029)001【总页数】3页(P9-11)【关键词】心房颤动;急诊;处理;心室率控制【作者】张海澄【作者单位】100044 北京市,北京大学人民医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541心房颤动(房颤)发生后，由于心房失去了有节律的收缩，心脏排血可减少5%～15%，当心室率明显增快＞120次/分时，心排血量最高可减少40%。

这时，房颤患者脑部供血量减少1/3，快速型房颤患者过速的心室率还可引起心肌耗氧量明显增加与冠状动脉供血减少，使心功能不全或心肌缺血加重，严重影响患者生活质量及其预后[1-4]。

房颤患者的心房，尤其在心耳部，血流缓慢，血流状态也明显异常，加上常常不可避免的内皮损伤，很易形成血栓附着于凹凸不平的梳状肌。

在复律时血栓容易脱落，随血流到达靶器官，形成栓塞。

研究表明，复律前抗凝可以使心房内血栓消失，减少复律后的栓塞事件[5]。

因此，对于快速房颤，急诊处理最关键的原则是一抗栓、二评估、三降率、四转复。

本文围绕快速房颤的抗栓与心室率控制进行讨论。

欧美最新指南一致认为，发现患者房颤之后，在开始临床评估之前，应当首先开始抗栓治疗，防止由血栓带来的脑栓塞等不良预后。