自愿住院治疗知情同意书

就医自费知情同意书
一、患者信息
患者姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
身份证号码：____________________
联系电话：____________________
二、医疗费用说明
1. 根据医疗机构的诊断结果和医生的建议，本次治疗需要进行
自费治疗。

2. 自费治疗的费用将由患者自行承担，医疗保险不予报销。

3. 自费治疗的费用包括但不限于医疗服务费、药品费、检查费、手术费等，具体费用以医疗机构的收费标准为准。

三、知情同意
1. 我已经充分了解自费治疗的费用和相关风险，并愿意承担相应的费用。

2. 我知晓自费治疗的费用将不会被医疗保险公司报销。

3. 我理解自费治疗不影响我在医疗机构继续享受其他医疗服务的权益。

4. 我同意在治疗开始前支付相应的自费治疗费用。

5. 我同意在治疗过程中按照医疗机构的要求进行费用支付。

四、其他事项
1. 本同意书自签署之日起生效，有效期为治疗结束之日止。

2. 如我需要进行其他治疗或手术，我将另行与医疗机构协商并签署相关同意书。

我已经阅读并理解以上内容，并自愿签署此《就医自费知情同意书》。

患者签名：____________________
日期：____________________
医疗机构代表签名：____________________ 日期：____________________。

患者知情同意书尊敬的患者：在您接受医疗服务之前，请您仔细阅读本知情同意书内容。

该同意书旨在向您说明相关医疗程序的具体内容、风险概率以及可能的后果。

只有在您完全理解并认可以下条款后，才能进行相关治疗。

一、治疗目的您即将接受的治疗目的是为了解决您目前身体状况中存在的问题，并提高您的生活质量。

在过程中，医生会根据具体情况制定治疗方案，并尽最大努力确保治疗效果。

二、治疗过程治疗过程中可能涉及手术、药物治疗、放射治疗等方法。

具体方法将在医疗团队的监督下进行，并确保操作的安全性和准确性。

在整个治疗过程中，医生和护士将全程协助并监测您的身体状况。

三、可能风险及后果任何治疗过程都会存在一定风险，包括但不限于手术风险、药物过敏反应、感染等。

虽然医疗团队已经尽最大努力减少风险发生的概率，但仍然无法百分之百地避免。

如果出现意外情况，可能会对您的身体健康产生影响，甚至影响生活质量。

四、同意选择在充分了解治疗过程的情况下，您可以自由选择是否接受相关治疗。

如果您有任何疑问或担忧，可以随时向医生提出并要求进一步解释。

只有在您完全理解并同意相关治疗方案后，方可进行治疗。

五、留观期要求为了确保治疗效果和您的身体状况稳定，医生可能会建议您留院观察一段时间。

请您根据医嘱配合治疗，并在治疗结束后及时进行复诊检查。

最后，请您签署此知情同意书，表明您已仔细阅读并理解以上内容，同意接受相关治疗。

如有任何疑问或担忧，请及时与医生沟通，我们将竭诚为您提供帮助。

患者签字：________ 日期：________医生签字：________ 日期：________感谢您的合作！祝您早日康复！。

南京脑科医院南京医科大学脑科医院自愿住院治疗知情同意书患者姓名性，年龄岁病区床号住院号患者目前疾病诊断为。

出于对病情的医学治疗需要，以控制精神症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高患者的生活质量。

经治医师建议实施药物治疗如下：1、抗精神病药：等；2、抗抑郁药：等；3、抗躁狂药：等；4、抗焦虑药：等；5、其它药物：在治疗过程中，鉴于当今医学水平的限制和患者个体特异性、病情的差异等因素以及已知和无法预见的原因，不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗患者可能被治愈或好转，亦可能无效；并且有可能会发生某些难以防范和处理的意外情况及疾病本身发展所致的不良转归。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，治疗期间仍有可能发生如下难以避免的不良反应、医疗风险及意外，包括但不限于：1、如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、内分泌变化（如闭经、溢乳、发胖、性功能障碍等）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）等多种反应情形；2、少数还可有严重不可逆反应情形：如迟发性运动障碍等；3、甚至出现罕见的“猝死”情形；4、其它情形：其他可供选择的治疗方案还包括：1、无抽搐电痉挛治疗2、上述治疗亦可能存在下列不良反应和医疗风险：1、头痛、恶心、呕吐，不必特殊处理；记忆力减退多在停止治疗后数周内恢复2、呼吸暂停延长3、骨折或脱位4、麻醉意外和并发症（详见麻醉知情同意书）其他医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。

一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。

医患双方的共识：（1）医疗机构及其医务人员应当尊重精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利。

在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

患者告知书———————为保障您住院治疗期间享有充分的知情同意权，医务人员将向您告知您的病情、主要医疗措施、医疗风险等情况，解答您对疾病的咨询。

未经您本人充分知情和签名同意，医务人员将不得进行手术等重大医疗行为。

但是由于各人心理承受能力不同，以及疾病发展具有不可预测性，为有利于治疗，请您现授权委托一位您充分信任的代理人，代为行使您的知情同意权。

我院将根据您签名出具的授权委托书，视代理人的行为为您本人真实的意思表示。

如您为未满18周岁或没有民事行为能力和限制民事行为能力的，您的法定监护人为您的法定代理人，代为行使知情同意权。

为了让医生给您制定最佳的治疗方案，请您务必客观、真实地向医生提供您的病情资料和相关情况。

特此告知附空白授权委托书一份上海XX医院_____科谈话人__________年月日上述告知书内容本人已充分了解，本人决定选择以下方式（不选择处划掉）：1.向贵院出具授权委托书指定代理人。

2.向贵院出具户籍等相关证明，明确法定代理人。

3.本人决定不委托代理人，如本人疾病出现危急情况或不可预知情况，授权经治医师决定治疗方案，如有医疗风险和不良后果，由本人自行负责。

住院号：患者签名：年月日上海市XXX医院授权委托书患者姓名性别年龄病区床号住院号委托人（患者本人）：性别年龄身份证号码：住址：代理人：性别年龄联系电话：身份证号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，代理人的签字视同本人的签字。

代理人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。

患者签名：年月日代理人签名：年月日病危通知书患者姓名性别年龄病区床号住院号尊敬的患者家属或患者的代理人：您好！患者现在我院科住院治疗。

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
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1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
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9.
18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
2)
3)
4)
5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

知情同意书患者授权委托书输血（血液制品）治疗同意书恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。

3、其他输血不良反应。

一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。

医师陈述：我已经告知患者（患方）有关输血（血液制品）治疗的原因、必要性以及输血（血液制品）治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了有关输血（血液制品）治疗相关的问题。

医师签名：患者（患方）知情选择：曲阜市中医院陵城院区病危（重）通知书好！您的家人（委托人）现在我院治疗。

前诊经医护人员积极救治，目前患者病情危重，并且病情有可能化，随时出现危及生命的并发症。

述情况一旦发生将会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临等措施。

据相关法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极的抢救治疗。

您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。

请患者家属予陈述：已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定委托人详细告知。

医师签名签名日期年时分意见：于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。

患者病情危重，并同意医护人员进行（同意划√，不同意划×气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□临时□心脏按压其他有创救治措施□药物性治疗拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。

患方签名与患者关系准式签名日期年时分曲阜市中医院陵城院区拒绝或放弃医学治疗告知书曲阜市中医院陵城院区自动出院（转院）告知书曲阜市中医院陵城院区劝阻住院患者外出告知书。

住院患者知情同意书模板尊敬的患者（及家属）：您好！感谢您来入住XX住院。

我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。

同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。

如您在患者住院期间违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。

一．禁止以下物品带入病房1. 尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。

2. 长条物品：如绳索、围巾等。

3. 易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。

4. 贵重物品：如现金、存折（卡）、手机、手表、首饰、电脑、证件等。

5．各种药品，包括中药、中成药和西药等。

因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任。

贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。

二．会见时的要求1．会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。

2．每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：30---15：30。

会见地点是患者所在病区活动厅。

三.住院患者可携带进入病房的物品：1. 洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（没有危险的换季衣物）。

裤带一律用松紧带。

住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。

2. 塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具（塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。

3. 学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。

4．副食品：水果、点心及副食等，但应交由护士统一保管。

5．烟：我院为无烟医院。

带入病房的烟应交给护士统一保管，在规定地点和时间使用。

四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。

患者、监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承诺遵守。

骶管治疗知情同意书
姓名：胡延英住院号：21951
年龄：76岁性别：女
诊断：腰椎间盘突出症科室：康复医学科
为了建立一个医患之间的和谐环境，为了您的及时有效治疗，请您认真理解以下条款，如同意，请签字确认。

一、患者如果有其他器质性疾病的综合征，或有某种不适感，请主动如实告知。

二、在接受骶管治疗期间，如果同时偶发其他疾病，应视为正常现象，纯属巧合，
与骶管治疗无关。

三、因个人差异及某些不可预料因素，在术中、术后可能发生意外，并发症及预
后向您告知如下：
1、麻醉意外，如：麻药过敏、中毒等。

导致呼吸心跳骤停危及生命。

2、术后感染，如针孔，深部间隙。

3、术中脊髓、血管神经损伤出现相应功能障碍等。

4、术后症状无改善或加重，或可能患者存在有潜伏未发现的其他疾病导致病情
的变化。

5、疗效不明显，术后复发及其他难以预料的意外发生（个体差异）等。

6、病情严重，体质虚弱，忍酸胀感极差患者，治疗可能失败。

7、你有权知道该治疗的性质、目的及其危险性，你有权同意或拒绝已拟定的治
疗方案。

8、作为患者（及患者家属、关系人），医生已向我做了详细的解释，并了解了骶管疗法可能是目前最适当的选择。

但是，仍然存在无法保证一定能够达到预期的治疗目的表示理解。

愿意接受及配合医师给我做骶管治疗。

我已经仔细阅读以上条款，并且已经知情，我签订同意医生为我施行骶管治疗，我自愿承担由此产生的全部合理治疗风险和费用，不要医生负责。

患者本人：（签字）
患者委托人：（签字）医师：（签字）
日期：2019年01 月18 日。

病人自费医疗知情同意书尊敬的病人：您好！在您接受我院提供的自费医疗服务之前，请您仔细阅读以下内容，并签署本知情同意书。

1. 自费医疗服务概述：自费医疗服务是指您自愿选择并支付费用接受的医疗服务，不涉及医保或其他医疗保险机构的支付。

该服务包括但不限于特殊检查、特殊治疗、进口药品或器械等项目。

2. 医疗风险和效果：在接受自费医疗服务的过程中，可能存在一定的医疗风险。

尽管我们将尽力提供高质量的医疗服务，但并不能保证完全消除风险。

您需要理解，并自愿承担这些风险。

3. 费用和支付方式：自费医疗服务的费用将由您个人支付。

具体费用将根据您所选择的项目和服务而定，我们将提供明细的费用清单。

请您在接受服务之前，与我院财务部门确认费用，并按照约定的支付方式进行支付。

4. 拒绝或终止服务：您有权随时拒绝或终止自费医疗服务，但需要承担已产生的费用。

如有需要，请提前告知医务人员，并按照相关规定办理手续。

5. 知情同意的确认：您确认已经充分理解自费医疗服务的内容、风险和费用，并自愿选择接受该服务。

您同意并理解，在接受自费医疗服务之前，您有权向医务人员提出任何疑问，并在明确理解后签署本知情同意书。

请您在阅读并理解上述内容后，签署下方空白处作为确认。

病人签名：____________________日期：____________________医务人员签名：____________________日期：____________________---注意：本文档仅作为自费医疗知情同意的书面确认，不涉及其他合同、协议或法律文件的约束。

如有任何疑问或需要进一步咨询，请随时与我院医务人员联系。

医疗自费知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受医疗治疗之前，为了确保您充分理解并知情地做出决定，我们需要您签署本医疗自费知情同意书。

请您仔细阅读以下内容：1. 我已经被告知，并完全理解，本次医疗治疗将需要您自行承担全部费用。

这意味着医疗费用将不会由任何保险机构或第三方支付，而完全由您个人支付。

2. 我已经被告知，并完全理解，本次医疗治疗的费用包括但不限于：手术费用、药物费用、检查费用、住院费用以及其他相关费用。

我明白这些费用可能随时变化，具体费用将根据治疗过程和实际情况而定。

3. 我已经被告知，并完全理解，如果我选择接受本次医疗治疗，我将承担与治疗相关的风险和后果。

我明白医疗结果可能不如预期，甚至可能出现并发症或其他不良后果。

我愿意承担这些风险和后果，并不会因为治疗结果不如预期而追究医疗机构或医疗人员的责任。

4. 我已经被告知，并完全理解，一旦我签署此医疗自费知情同意书，将意味着我同意自行承担全部费用，并承担与治疗相关的风险和后果。

我同意不会因为费用或治疗结果不如预期而追究医疗机构或医疗人员的责任。

5. 我已经被告知，并完全理解，我有权拒绝接受本次医疗治疗，而不会受到任何歧视或不公平待遇。

我明白如果我选择拒绝接受治疗，医疗机构将尊重我的决定，并为我提供其他可能的治疗选择或建议。

请您在明确理解以上内容后，在下方签署您的姓名、日期和联系方式：患者姓名：____________________日期：______________________联系方式：__________________我确认，我已经阅读、理解并同意上述内容，并自愿签署此医疗自费知情同意书。

患者签名：____________________日期：______________________感谢您的配合与理解！[医疗机构名称]日期：______________________。

知情同意书范文1一、检查情况（一）告知病情和风险临床医务人员在诊疗活动中能够如实向患者说明病情和医疗险，不宜向患者说明的，能向患者的近亲属说明。

因抢救生命垂危的危急症患者来不及告知的，也能在紧急抢救之后向患者告知病情。

但部分手术科室告知围手术期医疗风险（特别是手术后深静脉血栓）不足，引起纠纷。

现场检查中还发现门急诊因为工作量大，特别是夜间急诊病人较多时，部分当班医生告知病情简单，一些患者认为医生没有责任心，产生了一些纠纷，主要集中在腹痛病人。

（二）选择诊疗方案医务人员能够做到告知患者不同的诊疗方案，尊重患者的自主选择权，但在检查中发现少数科室医生告知不同方案时，带有诱导性语言，未充分说明替代诊疗防范的利弊。

针对采用特殊检查、治疗及重大手术的患者，因诊疗行为涉及一定的法律风险、技术风险，临床医务人员能够重视沟通告知工作，采取重点沟通的方式保护患者知情同意和自主选择权，其中神经外科、介入科进行重点沟通的病人较多，也取得了防范医疗纠纷的效果。

（三）履行书面知情同意通过医疗纠纷追踪检查发现，当患者拒绝门诊医师建议诊疗方案时，尽管门诊医师会在病历中记录患者拒绝的行为，但缺少患者的签字确认，为医务人员保护自己留下隐患。

抽查运行病历发现，住院患者的沟通病情等记录内容过于简单，少数患者或委托代理人签字确认不及时。

少数临床医务人员手术、麻醉、输血、贵重药品及耗材的知情同意书中格式化内容解释说明不足，部分家属在没有完全理解内容和接受风险的情况签字。

二、分析和建议（一）充分告知病情、传播医学知识患者及其家属对医疗诊疗工作和医学知识的不了解，对医疗效果的期望值过高是当前医患纠纷产生的重要原因。

针对病情复杂或鉴别诊断困难患者及其家属，临床医务人员应说明医学科学的局限性，利于患者正确地获取医疗信息，理解医方所采取的治疗方式，降低对医疗效果的过高期望，减少沟通不畅导致的疑虑。

（二）告知替代方案，尊重患方选择患者的自主选择权是法律尊重和保护的。

自愿、非自愿收治流程及知情同意书
1、办理入院、出院手续须知
2、住院安全知情同意书
3、非自愿住院患者适用条件与程序
4、非自愿住院患者的收治及诊疗流程图
5、非自愿住院签署知情同意流程图
6、非自愿住院治疗知情同意书
7、非自愿住院治疗入院告知书
8、非自愿住院治疗入院知情同意书
9、自愿住院治疗流程
10、自愿住院治疗申请表和入院通知单、
11、自愿住院治疗患者声明
12、自愿住院治疗入院知情同意书
13、自愿住院治疗知情同意书
14、自愿住院患者签署知情同意流程图
15、住院患者出院通知书
16、住院患者自动出院声明书
17、紧急住院观察流程图
18、紧急住院观察入院告知书
19、紧急住院观察入院知情同意书
20、精神病患者再次诊断申请书
21、保护性约束的制度与流程。

就医自费知情同意书
本文档旨在确保患者充分理解并自愿同意自费就医的相关事宜。

在签署本知情同意书之前，请您仔细阅读以下内容。

患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 联系方式：
医疗服务
我（患者姓名），确认我已经了解并同意以下医疗服务：
1. 医疗服务项目：
2. 医疗服务费用：
3. 预计就医时间：
4. 医疗机构名称：
5. 医疗机构地址：
费用承担
我理解并同意，上述医疗服务所产生的全部费用将由我个人承担。

我将自行负责支付与该医疗服务相关的所有费用，包括但不限于医疗费、药品费、检查费、住院费等。

风险告知
我理解并同意，自费就医存在以下风险和不确定性：
1. 医疗服务可能无法达到预期效果；
2. 医疗费用可能超出预算；
3. 医疗服务可能导致不良反应或并发症；
4. 医疗服务可能需要长时间的康复和治疗；
5. 医疗机构或医务人员可能存在潜在的风险和责任。

自愿同意
我已经充分了解上述内容，并自愿选择自费就医。

我保证自己
没有受到任何强迫、欺骗或误导，并同意承担自费就医所带来的一
切风险和责任。

法律效力
本知情同意书自双方签署之日起生效，并具有法律效力。

请您仔细阅读以上内容，并在同意自费就医并理解相关风险后，在下方签署确认。

患者签名：______________________________
日期：______________________________。

沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号:尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人: 您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者,实施开放式管理。

尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下:您的亲属现在我院科住院治疗。

目前诊断为: 。

目前患者年龄偏大病情可能随时危重,并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、任何治疗都存在风险。

任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

1)突发心梗，心跳骤停；2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。

3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。

4）呼吸功能衰竭5）其他不可预见的意外2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下:1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。

2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命.3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。

4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。

5）其它不可预见的意外。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡,我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。

医护人员陈述:我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知.医护人员签名签名日期: 年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。

我巳了解患者病情危重,若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。

同时若患者住院期间病情出现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡,我予以理解，并承诺不追究医院责任.同意转上级医院治疗，承担转院途中可能出现的各种风险和后果。

患者入院自己乐意声明制度1. 前言为保障患者的知情权和选择权，确保医疗服务的透亮和顺利进行，本医院订立了《患者入院自己乐意声明制度》。

2. 目的本制度旨在明确患者入院前的知情权和选择权，并建立患者与医院间的双向沟通机制，以提高医疗服务的质量和效率。

3. 应用范围本制度适用于全部入住本医院住院部的患者。

4. 具体规定4.1 患者入院自己乐意声明的要求4.1.1 患者入院前应向患者供应相关的医疗信息，包含但不限于疾病的诊断、治疗方案、风险与效果等。

4.1.2 患者应自己乐意签署《患者入院自己乐意声明书》并按规定交与医院。

4.1.3 可为患者供应翻译服务，确保患者理解自己乐意声明书的内容。

4.2 患者入院自己乐意声明书的内容4.2.1 基本信息：包含患者的姓名、年龄、性别等基本信息。

4.2.2 疾病信息：患者的疾病诊断、病情说明等。

4.2.3 治疗方案：针对患者的疾病，供应的治疗方案、手术方案等认真说明。

4.2.4 风险与效果：说明治疗方案可能存在的风险、并发症以及预期的治疗效果。

4.2.5 医疗费用：明确患者需要承当的医疗费用及支出方式。

4.2.6 患者权益：患者在治疗过程中的权益保护，包含但不限于隐私权、知情权、自主决策权等。

4.2.7 签署及确认：患者应在自己乐意声明书上亲笔签字，并确认其已充分了解上述内容。

4.3 患者入院自己乐意声明书的存档和备份4.3.1 患者入院自己乐意声明书应由医院妥当存储和备份，确保数据安全和隐私保护。

4.3.2 患者入院自己乐意声明书的时间次序应与患者实际签署的次序相全都。

4.3.3 患者入院自己乐意声明书的存档时间应至少保管5年。

5. 患者权利保障与投诉处理5.1 患者权利保障5.1.1 医院应敬重患者的隐私权、人身自由权、知情权等基本权益。

5.1.2 医院应供应及时、准确、完整的医疗信息，确保患者知情权的实现。

5.1.3 医院应敬重患者的自主选择权，不得以任何形式强制患者接受治疗。