知情同意书书写基本要求

护理文书书写基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名。

2.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得用圆珠笔。

3.每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，都必须填写完整。

4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.护理文书应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

例：错误的写法是：心梗、地米、双脚水肿、右大腿外伤。

应写为：心肌梗死、地塞米松、双下肢水肿、右股骨中段粉碎性骨折。

6.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。

文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

7.为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。

一、入院告知书入院告知书是患者入院时护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。

1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。

遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。

2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。

3、告知主治医生姓名，食堂就餐联系电话等。

二、入院患者护理评估入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。

1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。

遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。

2.入院患者护理评估填写要求无漏项、评估后应在所选项目前的方格内用“√”表示。

3.有过敏史者，应当详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。

4.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。

5.饮食异常者，应注明呑咽困难、咀嚼困难、管饲等。

有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。

6.睡眠刺激药物时，应详细写明药名、剂量。

7.安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。

8.皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。

1.目的：规范医务人员的病历书写工作，化解医患矛盾，保护医患患合法权益，最终保障医疗安全，提高医疗质量。

2.适用范围：全院临床医生3.定义：3.1病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）病历和住院病历。

3.2病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

4.内容：4.1病案首页填写说明4. 1. 1基本要求4. 1. 1. 1凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发（2001） 286号）执行。

4. 1.1.2签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

4. 1.1.3凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写O4. 1.1.3疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD- 10编码执行。

4. 1. 1.4病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

4.1.2部分项目填写说明4. 1.2. 1 “医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

4. 1.2.2医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

4. 1.2.3健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

诊所医疗美容项目知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受我们诊所提供的医疗美容项目之前，我们需要您了解并明确知悉一些相关信息，并且向您提供一份知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，如果您同意并理解其中所述，您可以在文末签署，以示同意。

一、项目信息您即将接受的医疗美容项目为：_______________________________________。

该项目将由专业的医疗团队在我们诊所内进行，并根据您的个人情况制定具体的治疗方案。

请确保您已经对此项目有所了解，并已经咨询了您的医生或专业人士，以获取更多详细信息。

二、治疗目的和效果该项目的治疗目的为：_________________________________________________。

我们的目标是提供给您一个安全、舒适的治疗环境，并帮助您达到期望的美容效果。

然而，请注意，每个个体的反应可能会有所不同，并且治疗效果可能因个体差异而不同。

三、治疗过程和注意事项1. 治疗过程：请在治疗前按照医生的指示进行必要的准备工作，并按照规定的时间前来诊所。

在治疗期间，请遵守医生和护士的指示和操作，以确保治疗过程的顺利进行。

2. 麻醉和镇痛：根据治疗需要，可能需要进行麻醉或者镇痛。

这通常会在治疗前进行评估，并且由专业医生根据您的个人情况决定是否需要麻醉或者镇痛措施。

3. 可能的不良反应：尽管我们将尽力确保治疗过程的安全性，但某些不良反应或并发症仍有可能发生。

这可能包括但不限于出血、感染、疼痛、肿胀、色素沉着、过敏反应等。

请您在治疗前咨询医生，并充分了解可能发生的风险，以做出知情决定。

四、治疗费用和支付方式请确定您已经详细了解治疗的费用及支付方式，并已和我们的财务部门确认您的付款方式。

请注意，除非另有约定，治疗费用通常不包括后续的随访或复诊费用。

五、治疗风险和责任免除1. 您完全理解并认可，尽管我们将尽力提供安全和高质量的治疗，由于人体和生理差异，某些风险和并发症是难以避免的。

临床科室各种记录本书写基本要求一. 《病区医生交班本》1.科室名称：科区2.日期：20 年月日3.交班时段：时至时（白班：8:00时至17:30时；晚夜班：17:30时至8:00时；24小时值班：8:00时至次日8:00时）4.值班时段病区患者总体情况：原有人数总人数入院出院转入转出手术分娩婴儿病危（重）死亡（以上项目，有的就填数字，没有的则写“无”）5.入院、转入、手术、分娩产妇及新生儿、病危、病重者，应每例患者写一段，内容包括：患者姓名、性别、年龄、床号、病案号、目前诊断、目前情况、注意事项。

6.值班医生、接班医生分别签全名7.白班与晚夜班、值班医生与接班医生应衔接，举例：第一天，白班，值班医生李××，接班医生王××；晚夜班，值班医生王××，接班医生赵××；第二天，白班，值班医生赵××，接班医生李××；晚夜班，值班医生李××，接班医生张××；第三天，白班，值班医生张××，接班医生赵××；晚夜班，值班医生赵××，接班医生王××；第四天，白班，值班医生王××，接班医生张××；晚夜班，值班医生张××，接班医生李××。

二.《死亡病例讨论记录本》1.时间：年月日上（下）午2.地点3.参加人员的姓名及职称（职务）（应有护理人员参加）4.主持人：姓名5.死者一般信息：姓名、性别、年龄、病案号（五岁以下儿童死亡还要记录：出生年、月、日，死亡日期，父亲和母亲姓名，现在住址、户口地址；另要填报儿童死亡报告卡）6.病历报告人：姓名。

（内容详见病历）。

7讨论发言：每位发言者姓名、内容（可摘要记录，重点是死亡原因（直接死因、根本死因）、死亡诊断、诊疗经过是否规范、抢救经过是否及时正确、经验和教训等）。

使用说明为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善；本文档为word格式，您可以放心修改使用。

希望本文档能够对您有所帮助！！！感谢使用知情同意书模板第一部分受试者须知我们将要开展一项（研究题目），您的情况可能符合该项研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。

本知情同意书将向您介绍该研究的目的、步骤、获益、风险、不便或不适等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。

当研究人员向您说明和讨论知情同意书时,您可以随时提问并让研究人员向您解释您不明白的地方。

您可以与家人、朋友以及您的医生讨论之后再做决定。

若您目前正参加其他临床研究,请告知研究人员。

本项研究的项目负责人是（姓名,单位），本项研究的申办方/资助方是（单位)。

备注:若为多中心研究,请同时列出组长单位项目负责人和本中心的项目负责人。

请说明研究申办方/资助方，或研究资金来源和名称，如“国家自然科学基金”。

若研究为企业资助,请说明申办方的名称。

为什么进行这项研究?简要描述本项研究的目的和背景。

备注:1．对于本研究使用的(包括对照)药物或医疗器械,请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的,哪些是研究性的,并对“研究性”进行说明,例如，“研究性”指本研究的药物、器械仍处于研究阶段,其使用还未得到国家食品药品监督管理局批准。

对研究用药或器械避免使用“药品”、“治疗”或“疗法”等字眼，应描述为“研究药物”、“研究步骤”、“研究过程”等。

2. 研究背景描述应尽量使用通俗易懂的语言。

哪些人将被邀请参加这项研究?简要描述本项研究受试人群的特点。

备注:以简明易懂的语言概括性描述受试者的纳入和排除标准，避免照搬方案。

多少人将参与这项研究？本研究计划招募名受试者。

备注：如果是多中心临床研究,请注明研究机构的数目,同时说明本研究中心计划招募的受试者人数。

知情同意书尊敬的病友:您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。

参加这项研究完全是您自主的选择。

本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。

如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。

您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。

您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。

如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。

您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。

您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。

【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致）【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”）【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人）【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）【为什么要进行该项研究？】（请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。

主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写）本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。

护理文书书写基本要求
1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写
5、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单（如：脑外科观察记录单）、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。