老人健康生意谁来做：——医疗保险信息系统在保险业的应用

国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第四次会议第0719号（医疗体育类066号）提案答复的函文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2021.07.28•【文号】医保函〔2021〕83号•【施行日期】2021.07.28•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第四次会议第0719号（医疗体育类066号）提案答复的函医保函〔2021〕83号孙洁委员：您提出的《关于共享医保数据，促进商业健康保险发展的提案》收悉，现答复如下：一、关于加速医疗数据标准化，建立医保数据与商业保险的数据共享机制（一）加快推进健康信息技术标准工作和有关信息平台建设。

一是为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，国家医保局正在加快建设全国统一的医疗保障信息平台，平台设计开发了与商保公司等外部机构的数据接口。

同时，全国医保信息业务编码标准化工作正在稳步推进，2019年国家医保局先后发布了医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等15项编码标准，并于2020年印发通知全面贯彻执行，初步形成了跨区域、跨层级、跨部门的“通用语言”。

医保信息业务编码标准在全国范围贯彻执行，为实现医疗数据的可信可换提供了基础。

二是中国银保监会正在大力推进商业健康保险信息系统建设，建立了行业统一的商业健康保险信息平台，建设完成了承办城乡居民大病保险的有关信息平台，并于2021年初投入使用。

目前平台整体运行平稳，可依法依规与医疗机构、医保部门进行数据共享。

（二）积极推进立法和制度建设，加强数据安全管理工作。

国家医保局高度重视医疗保障信息管理制度和法治建设，陆续印发《网络安全和信息化建设管理办法》《国家医疗保障局数据安全管理办法》《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》等文件，并要求各级医保部门要稳妥推动规范、高效、安全的数据交换和信息共享机制。

《信息系统分析与设计》2011～2012学年第一学期基于VISIO的“医疗保险管理信息系统”的分析与设计目录一、系统概况与可行性分析 (2)1、可行性研究的前提 (2)1.1 要求功能 (2)1.2 目标 (3)1.3 条件、假定和限制 (3)2、技术可行性分析 (3)2.1 对系统的简要描述 (3)2.2 技术可行性评价 (3)3、经济可行性分析 (4)3.1 支出 (4)3.2 效益 (4)3.3 收益/投资比 (4)3.4投资回收周期 (4)4、社会因素可行性分析 (4)4.1医保公司管理可行性 (4)4.2 用户使用可行性 (5)5、结论意见 (5)二、系统需求与分析 (5)1、背景 (5)2、社会需求 (6)3、详细系统目标 (6)4、系统性能要求 (6)5、系统的功能分析 (7)6、业务流程图 (7)7、数据流图 (8)7.1数据流图 (8)7.2数据字典 (11)三、系统结构设计 (14)1、系统模型总体设计 (14)1.1总体系统结构图 (14)1.2系统子功能描述 (15)2、模块结构图 (16)3、实体与联系 (18)4、数据库建表 (19)四、实验工作总结 (21)1．工作概述..................................................................................... 错误！未定义书签。

2．系统分析设计过程..................................................................... 错误！未定义书签。

3．体会................................................................................................... 错误！未定义书签。

五、小组分工表 (24)一、系统概况与可行性分析完成人：沈煜超张曦1、可行性研究的前提1.1 要求功能1. 实现医疗管理系统对投保人基本信息的管理。

中国保险监督管理委员会关于健康保障委托管理业务有关事项的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 中国保险监督管理委员会关于健康保障委托管理业务有关事项的通知（保监发〔2008〕42号）各保监局、各保险公司：为规范保险公司开展的健康保障委托管理业务，促进业务持续健康发展，推动保险业为构建多层次医疗保障体系发挥更积极作用，现将有关事项通知如下：一、本通知所称健康保障委托管理业务，是指保险公司接受政府部门、企事业单位等团体客户的委托，为其提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付等经办管理服务。

保险公司依据委托管理合同，开展健康保障委托管理业务，收取委托管理费用，不承担委托基金的亏损和盈余。

二、保险公司开展健康保障委托管理业务，应当与委托人签订委托管理合同，列明双方的权利和义务，明确双方的法律关系。

三、保险公司开展健康保障委托管理业务，应当符合《健康保险管理办法》第八条规定的经营健康保险的各项条件，并在开办地区设有分支机构或营销服务部和相应的医疗服务合作网络。

四、保险公司开展健康保障委托管理业务的，应由总公司开发产品，并向中国保监会备案。

备案材料应不迟于产品销售后7日内报送中国保监会。

备案产品名称应符合以下一般格式：保险公司名称＋说明性文字＋健康保障委托管理产品五、备案时，应向中国保监会提交下列材料一式三份：（一）《健康保障委托管理产品备案报送材料清单表》，加盖保险公司公章；（二）委托管理合同文本；（三）本公司法律责任人的声明书；（四）产品可行性报告；（五）包含所有报告材料电子文档的光盘或者磁盘；（六）中国保监会规定的其他材料。

大数据分析在保险业中的应用第一章：前言保险是一种重要的经济行业，是人们在面对各种风险时的最佳选择之一。

然而，随着科技的发展，保险行业也开始慢慢变化，逐渐开始接受一些新技术及方法，以提高效率和风险控制。

而大数据分析是一个近年来非常火热的技术，可以帮助保险公司更好地管理数据，预测未来的风险，并为客户提供更好的服务。

本文将详细介绍大数据分析在保险业中的应用。

第二章：大数据分析在保险产品设计中的应用在保险产品的设计中，大数据分析可以通过对客户的数据和行为模式进行分析，更好地满足客户的需求，提高产品的适配性和卖点。

比如，当保险公司设计医疗保险产品时，可以利用大数据分析技术预测某一年龄段的人可能会患上哪些疾病，然后针对这些疾病设计相应的保险产品。

这样一来，客户购买这种医疗保险产品，可以更好地保护自己的健康。

第三章：大数据分析在风险评估中的应用风险评估是保险公司非常重要的一项工作，而大数据分析可以通过对客户的数据和行为模式进行分析，提高风险评估的精度，降低保险公司的风险。

例如，在车险领域，保险公司通过收集客户的驾驶历史记录、车辆信息等数据，可以评估出某一个客户的风险系数，进而为其提供更加合理的保险产品和价格。

这样一来，保险公司可以在控制风险的同时，也为客户提供更好的服务和体验。

第四章：大数据分析在理赔中的应用理赔是保险公司的核心业务之一，而大数据分析可以通过分析历史数据和行为模式，提高理赔的效率和准确性，缩短理赔时间，提高客户满意度，从而提升保险公司的竞争力。

比如，在健康险领域，保险公司通过对客户健康数据进行分析，可以预测某个客户可能会患上哪些疾病，从而提前为其提供相应的保险赔付服务。

这样一来，保险公司可以更好地控制风险，减少理赔成本，提高客户满意度。

此外，大数据分析还可以帮助保险公司实现快速理赔，确保客户在最短时间内得到赔付，提高客户满意度，促进公司业务的长期发展。

第五章：大数据分析在客户服务中的应用客户服务是保险公司的重要环节之一，而大数据分析可以通过分析客户数据和行为模式，提高客户服务的质量和效率，增强客户粘性和忠诚度。

大数据分析在医疗保险领域中的应用近年来，随着大数据技术的不断发展，越来越多的领域开始使用大数据进行分析和应用。

其中，医疗保险领域是一个非常重要的部分。

大数据分析可以帮助医疗保险公司更好地了解保险用户的健康状况，掌握保险市场的动向，制定更加科学的保险策略。

一、大数据分析在医疗保险领域的作用1. 风险评估在医疗保险领域中，大数据分析可以帮助保险公司进行用户的健康风险评估。

通过分析用户的健康数据、疾病历史、就诊情况等信息，可以更好地了解用户的健康状况和患病风险，进而制定更加个性化的保险方案。

此外，在保险理赔方面，保险公司可以利用大数据分析技术，快速准确地确定用户的理赔范围和金额。

2. 市场分析大数据分析可以帮助医疗保险公司更好地了解市场情况，掌握保险市场的动态。

通过分析保险用户的地域分布、就诊情况、医疗费用等信息，可以帮助保险公司确定市场竞争力和风险点，以便更好地制定保险策略。

3. 提高效率在医疗保险理赔方面，大数据分析可以帮助保险公司提高理赔效率和准确性，降低理赔成本。

通过对用户的健康数据、医疗费用、就诊情况等信息进行综合分析，可以快速确定理赔范围和金额，简化理赔流程，节约理赔时间和成本。

二、大数据分析在医疗保险领域中存在的问题尽管大数据分析技术在医疗保险领域中具有广泛的应用前景，但是仍然存在一些问题。

1. 用户隐私保护在分析大数据时，涉及到用户的隐私信息，如果不注意保护用户隐私，可能会引发用户的不满和担忧。

因此，在使用大数据分析技术时，需要注意用户隐私保护，遵守相关法律法规，确保用户的隐私不被泄露。

2. 数据质量问题大数据分析的结果对数据质量要求很高，否则可能会导致分析结果的不准确。

而在医疗保险领域中，由于数据来源的不确定性和统计偏差等问题，数据质量的保证可能会面临一些挑战。

3. 技术人才缺乏大数据分析技术需要相关的技术人才进行支持，而在医疗保险领域中，由于该领域的特殊性，相关技术人才的缺乏可能会导致技术难题和分析结果的不准确。

医疗保险对老年人的重要性在当今社会，随着全球老龄化趋势的不断加剧，老年人的健康问题成为了一个严重的社会难题。

其中，医疗保险作为一种重要的社会保障方式，对于老年人来说尤为重要。

本文将从经济负担、保障权益以及促进健康等方面，探讨医疗保险对老年人的重要性。

一、经济负担老年人由于年龄增长，身体健康状况普遍较差，需要更频繁地就医或接受医疗服务。

然而，随着医疗技术的不断进步和医疗费用的上涨，老年人的医疗支出逐渐增加。

如果没有医疗保险的保障，老年人很容易陷入贫困或承受沉重的经济负担。

医疗保险的存在，可以有效分担老年人的医疗费用，减轻他们的经济压力，保障他们的基本生活需求。

二、保障权益老年人作为社会中的弱势群体，常常面临来自各个方面的歧视和不公平待遇。

医疗保险作为一种社会保障制度，为老年人提供了平等的医疗服务权益。

通过医疗保险，老年人可以享受到与其他人同等的医疗待遇，获得应有的尊重和关爱。

此外，医疗保险还可以帮助老年人维护自身的合法权益，确保他们能够获得及时、优质的医疗服务。

三、促进健康医疗保险不仅对老年人的经济负担和权益保障具有重要意义，还能够促进老年人的身体健康。

许多医疗保险计划注重预防和早期诊断，提供健康管理、疾病筛查等服务，帮助老年人及时发现潜在疾病和健康问题，并采取相应的干预措施。

通过医疗保险的支持，老年人能够更好地管理个人健康，预防并控制疾病的发生，提高生活质量。

总之，医疗保险对老年人的重要性不可忽视。

它不仅能够减轻老年人的经济负担，保障他们的基本生活需求，还能够维护老年人的医疗权益，促进他们身体健康。

在未来，我们应该进一步加强医疗保险制度的建设，提高覆盖率和待遇水平，更好地为老年人提供保障和服务，共同构建一个健康、和谐的社会。

（字数：416）。

健康保险发展历程随着人们对健康的关注度不断提高，健康保险成为了重要的保障方式。

本文将介绍健康保险的发展历程，从最早的商业健康保险到现代社会的多元化保险产品。

一、商业健康保险的起源商业健康保险的起源可以追溯到19世纪末的美国。

当时，工业革命带来了劳动力的大规模流动，工人面临着许多风险，特别是健康风险。

为了解决工人的健康保障问题，一些早期的商业保险公司开始提供健康保险产品。

这些保险产品主要是为工人提供基本的医疗费用报销，以及一些紧急情况下的疾病和伤害保障。

二、社会医疗保险的兴起随着社会的发展和医疗技术的进步，人们对健康保险的需求不断增加。

20世纪初，一些国家开始实施社会医疗保险制度，为全体公民提供基本的医疗保障。

这些社会医疗保险制度一般由政府主导，通过强制缴纳保险费来实现全民健康保障的目标。

这种模式最早在德国得到应用，并在之后的几十年里逐渐在世界范围内推广。

三、健康保险市场的多元化随着经济的发展和保险理念的更新，健康保险市场开始呈现多元化的发展态势。

除了传统的商业健康保险和社会医疗保险之外，还出现了许多新的保险产品。

1. 健康管理型保险健康管理型保险是近年来兴起的一种新型保险产品。

它不仅提供医疗费用的报销，还提供一系列的健康管理服务，包括定期体检、健康咨询、疾病预防等。

这种保险产品的出现，使人们能够更加全面地管理自己的健康，预防疾病的发生。

2. 大病保险大病保险是一种专门针对重大疾病的保险产品。

由于一些疾病的治疗费用较高，普通的医疗保险往往难以覆盖全部费用。

大病保险的出现，为人们提供了额外的保障，确保在面对重大疾病时能够得到及时的治疗和财务支持。

3. 健康险健康险是一种新兴的保险产品，主要针对健康风险进行保障。

它不仅覆盖了疾病的治疗费用，还包括康复费用、长期护理费用等。

健康险的出现，进一步完善了健康保险市场的产品结构，满足了人们对全方位健康保障的需求。

四、健康保险的发展趋势随着社会的进步和科技的发展，健康保险将面临新的发展机遇和挑战。

人口老龄化对商业健康保险需求的影响分析人口老龄化速度在不断加快，已经成为一个全球性的问题。

在此背景下，我国传统的代际间的赡养模式也在发生变化，人们对商业健康保险的需求受此影响。

商业保险机构应该把握时机，紧扣市场需求，做好商业健康保险与社会医疗保险的衔接问题，更好地满足老龄化下人们分散风险的需求，发挥其保障国民健康、完善我国保险保障体系的作用。

1 人口老龄化下商业健康保险需求的变化1.1 商业长期护理保险需求增大我国早已步入老龄化社会，大量的老年人口对于长期护理的需求在不断提高。

一方面是失能、失智老年人口数量的增加，需要家人的照顾；另一方面是人们对于老年生活质量的要求也在增加，需要专业护理机构的照顾。

目前，我国已经在试点长期护理保险制度，作为政策性的保险，其将遵循广覆盖、基本保障的原则。

而传统的家庭养老模式已经难以适应老龄化下，老年人口更高水平的护理需求，商业长期护理保险需求大大增加。

1.2 商业大病保险的需求增大人口老龄化、社会医疗技术的进步、医疗费用的上涨等因素，导致我国医疗卫生需求和支出逐年上涨，在基本医保基本覆盖的基础之上，对于大额医疗费用，还需要商业保险来分散风险，因此对商业大病保险的需求不断增大。

1.3 低保障的医疗费用保险需求下降目前，社保中的医疗保险基本实现了全覆盖，在人口老龄化背景下，低保障的报销型的医疗费用保险的保障力度明显是不足的，人们需要更高保额的医疗保险或者疾病保险来提高保障水平。

2 我国商业健康保险供需不平衡的问题2.1 商业长期护理保险供给不足我国商业长期护理保险整体上供给是不足的，一方面，商业保险公司缺乏供给的积极性。

主要是盈利模式还不确定，只有部分商业保险公司提供的少数几款长期护理保险产品，大部分保险公司都处在观望状态。

另一方面，商业保险公司缺乏理赔数据，医疗机构、社会保险机构、商业保险公司之间的信息没有一个完整的共享机制，特别是商业保险公司之间的信息孤岛状态严重，保险公司没有相关的数据来定价，导致长期护理保险的供给不足。

中国医疗保险制度“适老化”改革：国际经验与政策因应一、本文概述随着中国社会老龄化进程的加速，医疗保险制度在应对老年人口医疗需求方面的挑战日益凸显。

如何有效地对医疗保险制度进行“适老化”改革，以更好地满足老年人群体的医疗保障需求，成为了当前社会保障领域的重要议题。

本文旨在探讨中国医疗保险制度在“适老化”改革过程中所面临的挑战与机遇，并借鉴国际经验，提出相应的政策因应建议。

文章首先分析了中国医疗保险制度的现状及其在应对老龄化问题上的不足，然后梳理了国际上在医疗保险制度“适老化”改革方面的成功经验，最后结合中国实际，提出了完善医疗保险制度、优化医保服务、加强老年人健康管理等方面的政策建议。

希望通过本文的探讨，能为推动中国医疗保险制度的“适老化”改革提供有益的参考和启示。

二、中国医疗保险制度现状分析中国医疗保险制度自上世纪90年代建立以来，经过几十年的发展，已经形成了覆盖全民的基本医疗保险制度。

这一制度在保障人民健康、减轻医疗费用负担、促进社会和谐稳定等方面发挥了重要作用。

然而，随着人口老龄化趋势的加剧，医疗保险制度在应对老年人口医疗保障需求方面逐渐暴露出一些问题。

医疗保险基金支付压力持续加大。

随着老年人口数量的增加，医疗保险基金支出不断攀升，而基金收入增速却未能与之匹配，导致基金支付压力日益加大。

老年人口医疗费用较高，尤其是患有慢性病、大病等疾病的老年人，医疗费用支出更为显著，进一步加大了医疗保险基金的支付压力。

医疗保险制度在老年人口医疗保障方面的针对性不足。

当前医疗保险制度在设计上缺乏对老年人口特殊医疗保障需求的考虑，如慢性病管理、康复护理等，导致老年人在享受医疗服务时面临诸多不便。

老年人口在就医过程中往往面临医疗服务资源不足、服务质量不高等问题，影响了其医疗保障的实际效果。

医疗保险制度在应对人口老龄化方面的政策调整滞后。

尽管政府已经认识到人口老龄化对医疗保险制度的影响，但在政策调整方面仍显滞后。

例如，针对老年人口的医疗保险政策缺乏创新性，未能有效应对老年人口医疗保障需求的变化。