医疗保险信息系统需求说明书

医疗保险信息系统医疗保险信息系统是指用于管理和处理医疗保险业务的信息系统。

随着现代医疗保险业务的复杂化和规模化发展，传统的手工管理方式已经无法满足业务需求，因此需要建立一个高效、安全、可靠的信息系统来支持医疗保险业务的管理。

保险信息管理是指对参保人员的基本信息、医疗历史等进行管理和记录。

医疗保险信息系统可以通过建立一个数据库来集中存储和管理这些信息，以便于保险机构在需要时可以快速查询和使用。

同时，也可以通过系统的权限管理功能来保护这些敏感信息的安全性，确保只有授权人员才能访问。

保险理赔管理是指对保险理赔业务的管理和处理。

医疗保险信息系统可以通过建立一个标准化的理赔业务流程来提高理赔效率，减少纸质文件的使用。

保险机构可以通过系统对参保人员的就诊记录、诊断结果等进行审核和判断，从而确定理赔的资格和额度。

同时，系统还可以自动计算理赔金额，提高理赔的准确性和公平性。

保险费用管理是指对保险费用的收取和管理。

医疗保险信息系统可以通过与银行、社保局等金融机构的对接，实现保险费用的在线支付和自动划拨。

保险机构可以通过系统来监控保险费用的收入情况，以便及时调整保险费率和做出相应的决策。

同时，系统还可以自动生成保险费用的账单和报表，方便保险机构进行财务管理和报表分析。

首先，安全性是最重要的一个方面。

医疗保险信息系统需要具备强大的安全功能，保护参保人员的隐私。

系统需要通过权限管理、加密技术、防火墙等手段来保护数据的安全性，确保只有授权人员才能访问和使用数据。

其次，系统的可靠性也是很关键的。

医疗保险信息系统处理的是大量的敏感数据，一旦系统出现故障或数据丢失，将会给保险机构和参保人员带来重大损失。

因此，系统需要具备高可靠性的硬件设备和备份策略，确保系统能够持续稳定地运行。

另外，系统的易用性和灵活性也是很重要的。

医疗保险信息系统需要能够满足保险机构和参保人员的不同需求，提供友好的用户界面和操作流程。

同时，系统也需要具备良好的扩展性和适应性，能够根据业务的发展和变化进行相应的调整和升级。

关于新定点医疗机构信息系统要求一、硬件配置1.电脑：装windows xp操作系统以上电脑2.打印机：可打印厦门市医疗机构门诊收费专用票据3.读卡器：需安装有人社部发放的加密芯片的读卡器（目前厦门市场可用读卡器销售单位：‘厦门易联众信息技术有限公司’，联系电话：6307517 联系人：魏先生4.网络设备：视接入方式自行准备，详细与网络运营商咨询。

（厦门电信联系电话：8064037 联系人：邹经理）二、软件需求接口准备工作1、改造定点医疗机构的诊疗项目和医疗服务设施目录、药品编码接口要求定点医疗机构上传处方明细，由医保服务器验证所传的项目编码、发票项目、是否医保项目、自付比例等项与医保库的一致性，只有完全一样才能完成收费动作。

因此必须改造定点医疗机构的编码表及程序，编码表应增加医保项目编码、是否医保项目、自付比例等列，并且内容要同社保中心库一致。

核对结果以电子文档的方式报社保中心存档备案，编码对应工作如有不明之处，可咨询社保中心农村居民基本医疗保险科。

2、社保医院接口程序的下载安装（请到网站下载）。

接口系统目前支持Windows95/98/2000/XP/NT系统平台下所开发的应用系统，各应用系统必须能正常调用Windows标准API函数（例如用PB、Delphi、VB、VC、CB等开发的软件都可以支持）。

根据电脑技术的发展形式，嵌入模块不支持DOS系统下开发的应用软件。

3、定点医疗机构软件改造程序改造请依据《厦门医保收费接口规范》（请到网站下载）应注意的问题延时要设置得当；网络故障时会使定点医疗机构与社保中心的数据不一致，此时要冲销数据，应考虑单冲定点医疗机构数据和单冲社保中心数据的情况；发票格式要按统一的标准发票由定点医疗机构程序打印，应按统一的标准，尽量使参保人员看得一目了然定点医疗机构软件改造过程中如需用到测试服务器，可参照下列设置：SIMIS=(DESCRIPTION =(ADDRESS_LIST =(ADDRESS = (PROTOCOL = TCP)(HOST = 172.18.1.48)(PORT = 1521)))(CONNECT_DATA =(SID = sbdev)(SERVER = DEDICATED)))4、医保管理人员及收费员的申报及登录用户管理各村卫生所的医保管理人员及收费员统一上报镇卫生院（街道社区卫生服务中心），由镇卫生院汇总到社保中心，上报内容包括镇卫生院名称、村卫生所名称、负责人、负责人手机、收费人、收费人手机。

医疗保险管理信息系统一、项目背景随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，健康需求逐渐增加，医疗保险制度在我国社会保障体系中的地位日益重要。

医疗保险管理信息系统作为医疗保险业务的重要支撑，旨在提高医疗保险管理效率，优化资源配置，减轻人民群众看病负担，实现医疗保险业务的规范化、科学化和精细化管理。

二、项目目标1. 提高医疗保险业务处理效率，降低管理成本。

2. 实现医疗保险政策宣传、业务咨询、待遇享受、费用结算等业务的信息化管理。

3. 促进医疗保险与其他社会保障制度的互联互通，提高数据共享和业务协同水平。

4. 提升医疗保险监管能力，确保基金安全。

5. 为医疗保险决策提供数据支持，促进医疗保险政策的不断完善。

三、系统功能模块医疗保险管理信息系统主要包括以下功能模块：1. 用户管理模块：负责对系统用户进行管理，包括用户注册、登录、权限设置等功能。

2. 政策管理模块：对医疗保险政策进行发布、更新和查询，以便于管理人员和参保人员了解最新政策。

3. 参保管理模块：负责参保人员的登记、信息变更、退保等业务，实现参保信息的集中管理。

4. 待遇管理模块：根据政策规定，为参保人员提供待遇享受的相关服务，包括待遇计算、报销申请等。

5. 费用结算模块：对医疗保险费用进行结算，包括住院费用、门诊费用等，实现医患双方的便捷结算。

6. 监管监控模块：对医疗保险基金进行监管，防范和打击欺诈骗保行为，确保基金安全。

7. 统计分析模块：对医疗保险业务数据进行统计分析，为决策提供数据支持。

8. 数据交换与共享模块：与其他社会保障系统进行数据交换和共享，实现信息资源的充分利用。

四、技术架构医疗保险管理信息系统采用以下技术架构：2. 后端技术：采用Java、Python、.NET等后端开发语言，构建业务逻辑处理层。

3. 数据库技术：使用MySQL、Oracle、SQL Server等关系型数据库，存储和管理医疗保险业务数据。

4. 中间件技术：采用消息队列、缓存等中间件，提高系统性能和可用性。

医疗保险信息管理系统的设计与实现随着医疗技术的不断发展和医疗服务的普及，医疗保障已经成为每个人生活中的重要组成部分。

各国政府也不断完善和改进医疗保障制度，提高医疗保障水平。

而医疗保险信息管理系统的设计与实现，就是在这个背景下的一项重要任务。

一、医疗保险信息管理系统的概述医疗保险信息管理系统是指设计和建立一套科学、规范、完整、高效的医疗保险信息管理体系，实现医疗保险相关信息的收集、分类、归档、检索、存储、分析和利用等功能。

其主要目的是实现医疗保险信息的全面管理和共享，促进医疗保障制度的有效运行和发展。

二、医疗保险信息管理系统的建设需求1、提高医疗保险管理效率传统的医疗保险管理方式主要依赖人工操作和手工档案，存在信息不对称、资料不全、容易遗漏、重复劳动等问题，无法满足国家对医疗保险管理的要求，也无法适应医疗保障制度的变革和发展。

因此，需要建设一套高效的医疗保险信息管理系统，提高医疗保险管理效率，减少人工成本和错误率。

2、优化医疗保险服务流程医疗保险服务流程的优化对于提高医疗保险服务水平和满足患者需求具有重要作用。

通过医疗保险信息管理系统，可以实现医疗保险服务流程的标准化和规范化，提高服务效率和满意度。

3、加强医疗保险监督和管理医疗保险涉及巨额资金和复杂的管理体系，必须强化监督和管理，防止医疗保险资金的浪费和滥用。

医疗保险信息管理系统可以实现医保数据实时监测和分析，精准掌握医保运行情况，并及时发现和处理问题，保障医保制度的健康发展。

三、医疗保险信息管理系统的设计原则1、系统可扩展性医疗保险信息管理系统需要考虑未来的发展和变化，必须设计成可扩展的系统，在系统维护和升级时不影响系统的稳定性和连续性。

2、信息安全性医疗保险信息是涉及个人隐私和重要资产的敏感信息，必须保证信息的保密性、完整性和可靠性。

在设计医疗保险信息管理系统时，必须充分考虑信息安全问题，制定相应的安全措施和管理制度，确保信息安全。

3、人性化设计医疗保险管理系统的使用人群涉及医务人员、患者和医保管理人员等多个方面，因此必须考虑用户的多样性和需求，进行人性化设计。

XX省医疗保障信息平台XX市本地运营项目需求说明一、项目规模覆盖XX市医疗保障局，以及全市9个县（市、区）医疗保障局、医保中心和XX高新区劳动和社会保障局，同时纵深覆盖到108个乡镇（街道办）及部分村委。

包括XX省医保信息平台在XX市全市416.75万参保人、32.9万参保单位、269家医保定点医疗机构和1095家医保定点药店，日均结算14177人次，较上线前增加36%,结算金额约1552万元，新平台大规模就诊并发高峰期门诊、住院费用结算1秒左右，比旧系统普遍快4—5倍。

目前，我市在用国家医保信息平台子系统共12个。

二、项目目标及绩效XX省医疗保障信息平台（部分文件中表述为国家医疗保障信息平台）20XX年11月开始陆续上线，截至20XX年8月，已完成全部21个地市上线。

根据《XX省医疗保障局关于转发国家医疗保障局〈医疗保障信息平台建设指南＞的通知》（X医保函（20XX）248号文）、《XX省医疗保障信息平台建设指南》、《XX省医疗保障局转发国家医疗保障局办公室＜关于做好医保信息化运维管理工作的指导意见》的通知》（X医保函（20XX）234号）和《XX省医疗保障局关于印发〈XX省医疗保障信息化工作管理办法（试行）》的通知》等文件要求，XX省医保业务发展以及XX省医保信息平台上线运行实际情况，下一阶段XX省医保信息平台营运运维从四方面开展：（一）扩展平台应用功能，支撑平台满足业务发展。

随着医保业务的发展及各地市医保局的广泛使用，上线地市的医保业务在国家局现有平台未能全面覆盖，需进行相应平台功能扩展。

同时，基于省级基本医疗保险省级统筹的规划，需构建省级统筹配套应用系统和现有平台调整，支撑全省医保基金统收统支统管、制度政策统一、经办管理服务一体化。

市、县两级医保部门在做好运维管理基础工作的同时，加强对定点医药机构医保网络安全和信息化相关运维管理，做好核心业务区网络接入管理、医保信息平台定点医药机构接口管理等工作。

医疗保险系统需求规格说明书2002年5月6日第一章引言......................... 4 1.1目地.. (4)1.2范围 (4)1.3主要业务名词和术语 (4)1.4 参考文件 (5)第二章任务概述 (5)2.1系统描述 (5)2.2与其它系统关系 (6)2.3边界定义 (6)2.3.1系统覆盖的业务范围 (6)2.3.2系统功能边界 (6)2.3.2.1系统包括的管理和处理功能 (6)2.3.2.2系统不包括的管理和处理功能 (6)2.4业务规则 (6)2.4.1基本医疗保险 (6)2.4.2大病求助 (9)2.4.3公务员医疗补助 (9)2.4.4医疗费用结算 (11)2.5基本功能描述 (12)2.5.1征集业务子系统 (12)2.5.2 医疗保险帐户管理子系统 (16)2.5.3 定点医院医疗保险业务子系统.. 162.5.4 定点药店医疗保险业务子系统.. 162.5.5 劳动保障部门支付业务子系统.. 162.5.6 系统维护及管理子系统 (16)第三章功能模型概述 (16)3.1中心支付子系统 (16)3.1.1特殊医疗审批 (17)3.1.1.1异地转诊审批表 (17)3.1.1.2器官移植和安装人工器官审批表173.1.2医疗费用报销 (18)3.1.2.1费用明细录入 (18)3.1.2.2费用结算 (19)3.1.2.3特殊报销 (20)3.1.2.4报销单打印 (20)3.1.2.5中心报销结算明细查询 (21)3.1.2.6中心报销结算情况统计 (21)3.1.2.7结算单打印 (21)3.1.2.8出院结算单打印 (22)3.1.2.9费用明细查询 (22)3.1.2.10个人密码设置 (22)3.1.2.11个人密码初始化 (23)3.1.3定点医院结算 (23)3.1.3.1定点医院报盘 (23)3.1.3.2定点医院月申报 (23)3.1.3.3定点医院月审核 (24)3.1.3.4定点医院月支付 (24)3.1.3.5定点医院年审核 (25)3.1.3.6定点医院年支付 (26)3.1.4定点药店结算 (26)3.1.4.1定点药店报盘 (27)3.1.4.2定点药店月申报 (27)3.1.4.3定点药店月审核 (27)3.1.4.4定点药店月支付 (28)3.1.4.5定点药店年审核 (28)3.1.4.6定点药店年支付 (29)3.1.5定点机构管理 (30)3.1.5.1基本信息维护 (30)3.1.6业务查询 (30)3.1.7基金情况统计 (31)3.1.8政策修订 (32)3.2医院门诊支付子系统 (32)3.3医疗保险住院结算系统 (39)3.3.1住院登记 (39)3.3.2押金管理 (40)3.3.3住院结算 (41)3.3.4综合查询 (44)3.3.5统计报表 (45)3.4医疗保险医院系统维护 (45)3.4.1门诊查询 (46)3.4.2住院查询 (47)3.4.3综合统计查询 (49)3.4.4中心报表 (50)3.4.5医疗审批 (50)3.4.6数据传输 (52)3.5医疗保险系统维护 (56)3.5.1操作员管理 (57)3.5.2系统模块维护 (58)3.5.3参数维护 (60)3.5.4设置 (60)3.6医疗保险财务管理子系统 (60)3.6.1基金征集 (60)3.7医疗保险证卡管理 (64)3.7.1发卡登记 (64)3.7.2证卡补办 (65)3.8基金征集子系统 (65)3.8.1 参保单位信息管理 (65)参保人员信息管理... 错误!未定义书签。

基本医疗保险门诊管理信息系统说明书功能说明书〔1.0.0版本〕Shandong Dareway Computer Software Co.,Ltd.山东地纬运算机软件All rights reserved版权所有侵权必究2020年9月修改记录目录第一章药品销售 (2)1.1 药品销售 (2)1.2 结账治理 (10)1.3退药处理 (17)1.4 其他销售相关业务 (20)1.5销售汇总统计 (23)第二章库存治理 (27)2.1 药品入库 (27)2.2药品出库 (31)2.3盘点冲正 (35)2.4库存信息 (42)第三章调价治理 (55)3.1药品调价 (55)3.2调价生效 (57)3.3调价单查询 (58)第四章进货治理 (59)4.1调拨业务 (59)4.2 请货单业务 (67)4.3退货单处理 (71)第五章综合治理 (73)5.1 生产厂商爱护 (73)5.2 药品治理 (79)5.3 机构爱护 (85)5.4 其他 (88)第六章医保治理 (89)6.1 医保名目治理 (89)6.2 医院项目上传 (90)第七章会员治理 (91)7.1 会员信息治理 (91)7.2 会员综合查询 (93)7.3 会员类型爱护 (97)7.4 积分流水查询 (98)7.5 会员积分治理 (99)第八章GSP治理 (100)简介： (100)第九章系统设置 (101)简介： (101)前言差不多医疗保险门诊治理信息系统〔简称：进销存〕软件是基于医疗保险业务平台，对定点药店药品的进销存进行治理，是辅助医疗保险业务的重要扩展和延伸，同时该系统满足药店自身的治理要求，涵盖了药店的采购、入库、出库、报损、盘点、调价、会员治理、GSP治理、医保治理、综合查询等差不多业务功能。

进销存软件分为标准版和网络版，标准版针对单体药店，网络版针对连锁药店，满足连锁药店治理要求。

进销存软件系统与医保平台进行连接，能区分职工、门规、慢性病和其他社会人员使用药品的明细状况，关心医保及时把握各个定点医疗机构、药店的药品进销存情形和药品使用情形。

医保中心软件操作说明目录1.系统组成 (1)2.子系统功能及使用说明 (2)2.1系统管理 (2)2.2基础数据子系统 (18)2.3人事变动 (35)2.4基金征集 (44)2.5费用结算 (62)2.6医疗监督 (70)2.7统计报表 (78)2.8更改用户 (85)2.9屏幕锁定 (86)1.系统组成医保中心软件主要由以下几个子系统组成：系统管理、基础数据、人事变动、基金征集、费用结算、医疗监督、统计报表等七个子系统，如下图所示：2.子系统功能及使用说明2.1系统管理系统管理包括用户设置、政策参数设置、IC卡设置、数据库管理、系统监控、系统设置、系统升级、系统管理、帮助提示。

1、点击用户设置进入用户设置，用户设置包括用户管理、用户权限管理、用户组管理。

(1)用户管理点击用户管理进入用户管理界面：用户管理[功能]进行用户的建立、修改、删除等管理；同时可以对普通操作员用户进行密码清除工作。

[按钮]说明新增: 增加一个用户修改: 修改用户名称删除: 删除一个操作员用户清除密码: 清除指定操作员的密码打印: 打印用户清单帮助: 打开本帮助程序退出: 退出本模块(2)用户权限管理点击用户权限管理进入界面：用户权限管理[功能]设置用户的权限。

[操作步骤][1]选择用户[2]可以通过以下途径给用户授权：a. 将用户组授权给用户b. 直接给用户授权[3]“保存”按钮: 确认目前给当前用户的授权[4]“退出”按钮或者直接选择其他用户时: 不保存授权信息[说明]用户组和菜单权限中，颜色的含义如下:蓝色: 表示原先已经授权红色: 当前这次授权(还未保存)在菜单授权时，又分为两种情况：a．若要将某一菜单下的所有子菜单全部授权/取消授权，则只需双击鼠标即可；b．若只想将某一菜单下的部分子菜单授权/取消授权，则先单击鼠标右键，将下一级菜单显示出来，然后进行授权/取消授权。

(3)用户组管理点击用户组管理相应界面：用户组管理[功能]对用户组进行菜单和特殊权限的授权操作。

医疗保险信息系统需求说明书医疗保险信息系统需求说明书●引⾔●编写⽬的⽬的：1）正确表达医保中⼼建⽴医疗保险系统的需求，为系统设计⼈员和程序开发⼈员提供系统需求的依据。

2）为系统的维护和升级提供参考资料。

预期读者：系统分析员、系统设计师、程序开发⼈员、系统使⽤⼈员。

同其他系统的联系：医疗保险中⼼领导、各参保单位领导、各医院医疗信息系统●背景系统名称：医疗保险信息系统项⽬任务提出者：北京医疗保险中⼼项⽬开发者：中国⼈民⼤学信息学院Vivian项⽬使⽤者：北京医疗保险中⼼及各⼤医院●任务概述●⽬标加快医疗保险制度改⾰，建⽴城镇职⼯基本医疗保险制度，为⼴⼤职⼯提供基本的医疗保障，是党的⼗五⼤和九届⼈⼤⼀次会议明确提出的重要任务，是政府的五项重要改⾰之⼀，这关系到社会主义市场经济体制的建⽴与完善，关系到改⾰、发展和稳定的⼤局，关系到我国跨世纪战略⽬标的实现。

建⽴城镇职⼯基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个⼈的承受能⼒，建⽴保障职⼯基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建⽴医疗保险制度的⽬标是：基本医疗保险的⽔平要与社会主义初级阶段⽣产⼒发展⽔平相适应；城镇所有⽤⼈单位及其职⼯都要参加基本医疗保险，实⾏属地管理；基本医疗保险费由⽤⼈单位和职⼯双⽅共同负担；基本医疗保险基⾦实⾏社会统筹和个⼈帐户相结合。

医疗保险机构是为参保单位或个⼈提供医疗保险服务的专门机构。

参保单位或个⼈在医保中⼼建⽴档案，缴纳相关费⽤，享受相关的医疗保险服务。

以往对于各项医保服务都是进⾏纯⼿⼯操作；但随着参保⼈员的不断增多以及各项医保服务的完善和扩充，⽆疑，再完全由⼈⼯处理各项服务将会给医保⾏业带来很多不必要的⿇烦，⽐如：由于操作⼈员记录失误带来的档案登记错误，由于信息不流通带来的缴费延迟等等。

在这种情况下，医保中⼼就需要借助于现代飞速发展计算机技术和数据库技术建⽴⼀个功能庞⼤的医疗保险信息系统。

该系统可以将绝⼤多数⼈⼯服务转为计算机内部实现，既减少了⼯作⼈员的负担，⼜具有准确，⾼效，流通性好的优势，⼤⼤提⾼整个医疗保险中⼼的服务效率。

医疗保险管理信息系统的设计与实现医疗保险是现代社会普及的一项基本社会保障制度，是国家提供给居民的一项公共服务。

目前，中国的医疗保险制度已经建立起来，但是在管理方面还存在着很多问题。

为了更好地实现医疗保险制度的管理，建立一个医疗保险管理信息系统是非常有必要的。

医疗保险管理信息系统可以帮助管理部门更好地管理医疗保险制度，将医疗保险的各个环节有机地联系在一起，提高了医疗保险的管理效率和服务质量。

具体来说，医疗保险管理信息系统可以实现以下几个方面的功能：一、统一管理医保信息医疗保险管理信息系统可以通过电子化的方式统一管理医保信息。

该系统可以将医保信息录入电脑系统中，并且可以对医疗保险信息进行分类存储。

这样，当服务对象需要医疗保险管理部门提供相关信息时，管理部门可以迅速查询出相关信息，提高了服务效率，减少了等待时间。

二、实现自动化管理通过医疗保险管理信息系统，管理部门可以实现医保费用的自动化管理。

该系统可以实时记录医疗保险费用的支出情况，自动化地进行财务管理和预算控制。

这种自动化的管理方式可以极大地减少人工操作，大大提高了管理效率，降低了管理成本。

三、实现跨部门协作医疗保险管理信息系统可以将医疗保险的各个环节有机地联系在一起，实现跨部门协作。

比如说，该系统可以将医疗保险管理部门、医院管理部门和社区卫生服务机构之间进行联系。

这样，医院可以通过该系统申报医疗服务费用信息，医保管理部门可以核实、审批并实时给予反馈，社区卫生服务机构可以根据医保信息提供更好的服务。

四、为医保监管提供依据医疗保险管理信息系统可以为医保监管部门提供依据。

该系统可以实现医保欺诈风险评估和监控，实时监控医疗保险资金的流向和使用情况，并将预警信息反馈给医保监管部门。

这些信息可以帮助监管部门及时发现和处理医保欺诈行为，保障医保资金的安全和稳定。

总之，医疗保险管理信息系统在医疗保险管理方面有着非常重要的作用。

通过该系统，管理部门可以实现医保信息的自动化、实时化、电子化管理，提高了服务效率和管理效果。