2017年度护理不良事件分析(完整资料).doc

2017 年护理不良事件总结分析一、 2017 年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析护士医生未严格执行制度违规开具医嘱思维定式未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误宣教不到位方法（二）护理投诉鱼骨图分析护士患者宣教不到位知识缺乏态度不佳门诊无护输液室无士站标识呼叫系统护理投诉环境1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。

2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。

3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。

特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。

4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。

另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。

5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。

三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。

2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。

3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。

不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。

4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。

护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。

2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。

现将2017年护理不良事件进行系统分析。

一、总体不良事件发生情况：2017年护理不良事件上报科室统计护理不良事件发生的时间分布护理不良事件发生的种类统计按当事人层级统计二、不良事件的来源及后果2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。

其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。

引起投诉3例，赔偿1例。

三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：三、预防护理不良事件发生改进措施1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。

3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。

4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。

执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。

5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。

对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。

并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。

6、责任护士要有效落实各种风险评估，对高风险患者做到心中有数，严格交接班并有效落护理措施。

7、对全年发生的不良事件，护理部组织全院护理人员学习，对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。

护理部2018年1月20日。

2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。

一、护理不良事件来源及后果2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。

二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。

三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

（输错药）2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。

3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。

四、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。

医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。

执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。

发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。

科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。

2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。

2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件，其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。

一、2017年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析（一）跌倒/坠床3例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析3．整改措施。

患者及家属护士（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。

（2）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。

（3）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。

（4）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。

（5）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。

（6）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。

（7）加强健康宣教、落实好生活护理。

（8）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。

（二）院内压疮1例：1．原因分析2.整改措施（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。

对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。

（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。

2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。

2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。

3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。

特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。

4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。

另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。

5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。

三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。

2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。

3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。

不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。

4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。

护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。

5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。

6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。

XX医院2017年一季度
护理安全（不良）事件案例成因分析
2017年一季度（截止时间为3月31日）在我院共发生
4起护理安全（不良）事件，现将护理不良事件案例成因分
析如下：
一、一季度护理安全（不良）事件介绍、原因分析
二、整改措施：
（一）设备器械使用事件：
1、通知生产厂家来我院现场查看后将本批次留置针退回。

2、护理人员使用留置针的时候加强产品质量等检查，发现问题及时上报和按照要求规范操作。

（二）隐患事件：
1、召开护士长会议，对隐患情况逐一排查后上报总务科需要更换的脸盆架、挂钩等。

2、科室人员在日常工作中对安全隐患情况认真排查。

（三）导管操作事件：
1、各科室护理人员规范留置针的使用及注意事项的告知。

2、护理人员加强留置针使用过程中的巡视，避免输液过程中液体渗漏等不良后果的发生。

3、观察本批次留置针的质量等。

（四）医护安全事件：
1、护理人员在做各项护理操作时严格按照要求操作流程规范操作，避免职业暴露事件的发生。

2、提高护理人员预防职业暴露的意识。

护理部
2017年3月31日。

2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例,事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报得9例不良事件中,共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析(一）医嘱执行错误鱼骨图分析(二1.工作人员不遵守规章制度就是造成护理不良事件得最主要原因,从上报得9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成.2.上报得不良事件涉及得１0名护士中，Ｎ２以上层级护士竟占了６名,除未认真履行制度外,医护人员得沟通不良，造成信息缺失,护士思维定式,造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。

3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位得情况。

特别就是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误得情况已不就是第一次发生。

4.护患之间得沟通不良，主要为护士缺乏对患者得告知与宣教,导致患者抽血前进食。

另外,护士未解释操作目得，未主动邀请患者核对治疗部位,导致治疗部位错误,并且未能及时发现.5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全.三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度与操作流程,就是防范护理不良事件得关键措施。

2.加强医护人员之间得有效沟通，及时澄清模糊医嘱,避免思维定式，防止执行错误医嘱。

3.提升护理服务水平,加强护患沟通,加强患者宣教,主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。

不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件得发生。

4.加强护士业务学习与技能训练，不断提高护理质量。

护理工作需要具备一定得理论知识与操作技能,并要不断更新观念、更新知识,更新技术以提高应急反应能力,遇到危急事件才能沉着、冷静,有条不紊，从而减少不良事件得发生。

5.强化护理人员安全意识，人人都就是管理者,及时发现安全隐患,落实防范措施，确保护理工作安全。

6.加强仪器设备管理,完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理,确保医疗器械安全、可靠。

建湖建阳眼科医院2019年护理不良事件成因分析年度报告造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、查对制度流于形式、违反操作规程、安全防护措施不到位、沟通不良、随意简化工作流程等原因而发生的。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。

一、护理不良事件来源及后果全年共发生护理不良事件7起，来源于全院各临床科室。

按事件的严重程度分类，Ⅲ级事件（未造成后果事件）6起，Ⅳ级（隐患事件）事件 1起。

二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的副主任护师1人，主管护师1人，护士4人，医生1人。

三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位，因不认真执行各种查对制度，在做治疗操作前无查对意识，在我院护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，延误病人治疗；长期输液单时转抄错误，延误病人治疗；手术病人术前医嘱未及时停止。

2、不严格执行医嘱：表现在执行医嘱时，凭借主观印象，虽有疑问但未及时问清，仍然执行错误医嘱。

3、门诊患者人流量大，护患沟通薄弱；4、责任护士缺乏主动服务意识，不能及时到床旁为出院病人进行出院指导，或指导不全，特殊眼药未做好醒目标记和用药指导。

5、个别医生自以为是，认为年轻患者不会有传染病，不等检验结果出来便急于手术。

6、查对制度及医嘱执行制度掌握不严，护士在执行医嘱时，不认真进行二人核对，导致病人延误治疗。

7、部分护士工作缺乏责任心，粗心大意，有懈怠情绪，工作不积极主动。

8、新进护士对各项工作还未完全掌握，不能独立工作。

四、预防护理不良事件发生的措施1、各科室对所发生的不良事件进行通报分析，引以为戒，加强对各项护理操作规程及护理制度的巩固学习，责任护士应加强与病人的沟通交流，做好病人的用药、饮食、运动等方面的指导。

2、加强护理人员的职业素质教育，增强工作责任心及主动服务的理念，从而增加患者的满意度。

3、护患沟通时，我们护士要针对不同年龄、文化层次、语言等不同而采取不同的沟通方式，不厌其烦，直到患者接受并理解才能成为有效沟通。

2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提咼护理服务质量，保障患者安 全。

现将2017年护理不良事件进行系统分析。

一、总体不良事件发生情况:护理不良事件发生的时间分布时间 一季度 二季度 三季度 四季度 数量423科室 产房 门诊 新生儿室产科 儿科 妇科 数量1122212017年护理不良事件上报科室统计数量 11 2221不良事件发生时间分布■数豈0 --------------------- 1 --------------------- r—季度二季度-.季度四季度护理不良事件发生的种类统计种类例次科室坠床1儿科烫伤1儿科床上分娩2产科用药错误1门诊采错血1妇科压力性损伤1新生儿科纱布遗留阴道1产房其它1新生儿科■坠床■盪伤■厕所分娩■用药错误■采错血■压力性损伤■纱布遗留阴道■基它按当事人层级统计层级N1级护士N2级护士N3级护士发生例次531当事人层级发生例次统计二、不良事件的来源及后果2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。

其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。

引起投诉3例, 赔偿1例。

纱布遗留阴道11%压力性损伤11%采错血11%用药错谋11%烫伤11%其它坠床11% 11%Ml级护士村2级护士M3级护士根据各类统计不良事件发生原因分析如下:二、预防护理不良事件发生改进措施1、 护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识 别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加 强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能 正确的执行。

2、 严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级 别护理巡视病房，对高危患者进行评估，米取安全防护措施，如床栏、 约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。

3、护士长组织学习各种操作流程， 教育护理人员加强责任心， 不管理因素書示教育不够.护士凤脸意识差督导检童不到检安全意识差暗伴更换勤人贡因素 工作呈大 交接班重点不突出交搖班垂点不突出行为因素其它因當取针时止血 方法不对.防范措施落 冥不到位■r肌注连射撫行 单诸计不舍碑护士对進在风 险评佶不全7忽视异管引 起、対压痂5人力貿源不足/f 儿科患 / 儿自控 患者因素力差未认真执行患者 / ”健康鼓育铀对性 身份识别制度7 祀虽低年资护士 一^'、 护士谊 经验不足'、乂、于自信防范措施不到f 一一 P信息素绩 祚善―薄弱环节管哩不到位 评估不到位.，'医患沟通不足安全管理培训不到位 低年资护士培 训力度不碾良件生因析 不事发原井能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。

2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。

现将2017年护理不良事件进行系统分析。

一、总体不良事件发生情况：2017年护理不良事件上报科室统计科室产房门诊新生儿室产科儿科妇科数量112221护理不良事件发生的时间分布时间一季度二季度三季度四季度数量4023护理不良事件发生的种类统计种类例次科室坠床1儿科烫伤1儿科床上分娩2产科用药错误1门诊采错血1妇科压力性损伤1新生儿科纱布遗留阴道1产房其它1新生儿科按当事人层级统计层级N1级护士N2级护士N3级护士发生例次531二、不良事件的来源及后果2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。

其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。

引起投诉3例，赔偿1例。

三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：三、预防护理不良事件发生改进措施1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。

3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。

4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。

执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。

5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。

对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。

并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。

2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件，其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。

一、2017年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析（一）跌倒/坠床3例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析3．整改措施。

患者及家属护士（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。

（2）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。

（3）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。

（4）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。

（5）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。

（6）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。

（7）加强健康宣教、落实好生活护理。

（8）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。

（二）院内压疮1例：1．原因分析2.整改措施（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。

对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。

（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。

2017年全年护理不良事件汇总分析报告1）加强患者跌倒风险评估，对高风险患者加强监护和防范措施；2）加强患者教育，提高患者依从性；3）加强看护人员培训，提高看护质量。

2、意外拔管和液体外渗事件发生较多，主要原因是护理操作不规范和护理技能不足。

改进措施：加强护理技能培训，规范操作流程，提高护理质量。

3、给药错误和核对错误事件发生较少，但仍需引起重视。

改进措施：加强药品管理，建立严格的药品使用流程和核对机制，提高药品使用安全性。

4、手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件，主要原因是设备维护不及时和操作不规范。

改进措施：加强设备维护和操作培训，规范操作流程，提高手术室安全性。

5、其他不良事件发生较少，但也需引起重视。

改进措施：建立健全的不良事件报告和处理机制，加强质量管理，提高医疗服务质量。

1.针对高危跌倒发生的科室，护士长应向院部申请进行卫生间和开水房的防滑处理。

对于本科室跌倒高风险患者，科室护士长应该着力提高陪护人员管理能力，告知跌倒后的严重并发症，警示病案，并给予独立警示标识，如不可独立下床。

科室护士长还应该指导本科室护士，针对该类患者进行床上排二便训练。

2.全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高。

在进行不良事件反馈调查中发现，主要原因是固定方式、宣教指导及有效沟通缺失，特别是气管插管的脱出。

改进措施包括：护理部进行相关管道护理管理培训；针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管；科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引；强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。

3.全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例。

其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例，5cm以上水泡及坏死发生1例。

改进措施包括：护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训；针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针；罗列出科室高危药品培训研究，给予警示。

2017年上半年护理不良事件分析
D
项，对跌倒/坠床高风险患者要求家属一对一进行陪伴，全程进行护
（4）科室对压疮管理制度、流程及护理规范知识缺乏的护理人员要加强培训，确保压疮风险评估准确。

（5）责任护士要掌握患者的主要病情变化，尤其是压疮风险评估分值，以确保按照压疮处理规范对压疮患者实施正确的护理。

定期对患者及家属宣教预防压疮的重要性，配合护理人员实施具体措施及正确的生活照顾，如翻身等。

六、下半年工作重点
（1）加强督查住院患者管道护理质量。

（2）加强督查住院患者跌倒坠床管理的护理质量。

（3）加强督查院内压疮高发科室的压疮护理质量。

骨科
2017年6月30日。

2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。

2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。

3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。

特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。

4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。

另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。

5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。

三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。

2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。

3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。

不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。

4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。

护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。

5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。

6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。

2017年第四季度护理不良事件分析主持人：主任内容：护理不良事件分析讨论参加人员：各科护士长第四季度共发生15起护理不良事件。

一、问题汇总如下：二、本次主要分析用药错误不良事件。

原因分析如下：1.因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

2.三查七对未认真落实。

临床上抗生素种类使用较多，且包装相似度较高，护士在操作时未严格执行各种查对制度，查对时只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药或只看药品包装，不看药名，查对药名时看字头不看字尾；药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，因此在护理工作中出现的药物不良事件仍占较高比例，临床上极易引起不良后果。

3.未严格执行医嘱处理流程，未经双人核对医嘱，遇有不明白的医嘱未及时询问责任医生，未严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反医嘱执行的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。

对医嘱执行的时间不严格，1、严格执行护理三查七对制度和无菌技术要求。

在护理工作中，护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行查对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行。

2、合理安排护理人力资源：护士长应从组织上重视人员配置的改善，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。

护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力。

3、护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析发生不良事件的因素，积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

4、严格带教：本着对护生负责，对病人负责，护生带教应严格要求，严格把关，从基本功教起。

17年护理不良事件汇总分析
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2017年心内一病区不良事件汇总分析
2017年心内一病区共发生不良事件5例，其中输液反应2例，跌倒1例，液体外渗1例，药物事件1例。

发生不良事件后，均在24小时之内上报护理部，组织科内讨论，通过医护双方积极处理，均未造成严重不良后果.
2017年不良事件统计
发生不良事件后,每一件不良事件均有组织科室讨论，通过科室成员共同讨论分析，总结2017年不良事件的发生的主要原因如下：
1、护士专业知识欠缺,评估病人不到位,尤其是低年资护士，缺少临床经验,对病人的评估不全面；
2、对病人的宣教不到位，尤其是老年患者，无家属陪护或对家属的陪护能力评估不到位,宣教方面不够重视;
3、人力资源不足，高危时段，巡视不到位,护士床旁交接流于形式，对高危病人的风险认识不足;
4、核心制度的落实不到位，未能按照流程执行。

5、科室培训不到位,尤其对年轻护士的评估能力方面的培训欠缺,对重病人床旁的宣教指导缺乏监管与指导。

6、
下面对发生频率较高的输液反应进行了重点分析，并运用质量管理工具，按PDCA循环达到质量持续改进。