护理不良事件成因分析与改进课件

四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

案例2、中午班护士，漏输常规液体
中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输 液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告 护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。
原因分析
1、查对制度执行不严格。 2、输液单未执行签字程序，未起到提醒的作用。
3、中午班与责任护士交接班不严，未及时发现遗漏治疗。
案例6：手术患者发生压疮（淤血红润期）
患者身体瘦弱，营养不佳，中度贫血，有晕厥病史。 在麻醉开始前手术室护士发现患者骶尾部皮肤充血， 压之褪色，面积约2×2cm.术毕回病房后，注意保护 受压部位，每两小时翻身一次，保持床铺干燥，经10 小时护理，充血部位皮肤颜色转至正常。 原因分析： 1、入院评估资料掌握不全面，对压疮发生缺乏预见性。 2、患者身体衰弱，营养不良，受压部位缺乏保护。 3、手术患者交接不仔细。
自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到 教训，这是最可悲的教训。
案例一：由转抄医嘱错误致患者HCG 多肌注一次的风险案例
• 患者，女性，44岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎
治疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）2000IUq.o.d.肌注， 护士输入医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时 发现输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。 患者未出现不适。 • 原因分析 1、与周围环境有关。护士站是开放式的 ，与医生办 公室一体，医生与患者谈话、新收患者等都在办公室内， 室内声音嘈杂导致2名核对者的对话不能准确的被接收。 2、与说话语速过快有关。查对医嘱时，医嘱宣读者的 语速过快，使电脑医嘱核对者将q.o.d..误听为q.d.。
案例7：腕带过敏及压迫引起红肿、压痕
患儿家属发现患儿腕带处有明显红肿、压痕，遂报告 医生，及时解除压迫，应用抗过敏药膏外敷，每日2次， 更换另一种腕带。向家属解释取得谅解，第二天红肿处皮 肤恢复正常。

在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的 或不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的 跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他 与患者相关的、非正常的护理意外事件
ppt课件
3
不良事件的分类
不可预防的不良事件
可预防的不良事件
正确的医疗造 成的不可预 防的伤害
ppt课件
医疗中由未被 阻止的差错 或设备故障 造成的伤害
人员因素
风险意识差 处理问题能力差
患者不配合
患者因素
护士因素 交班时间心不在焉 护士责任心不强 未严格三查七对 身份识别制度 执行不力
违反操作流程 已配药放 置不合理 未带治疗单 护士法律 意识淡薄
新护士多培 训难度大
输 液 加 药 错 误
其它因素
ppt课件
制度因素
22
不良事件分析柏拉图
项目
1 2 3 4 5 6 120 108 96 84 72 60 48 36 24 12 0
ppt课件
27
对策实施(一)
对策名称 主要原因 改善前： 护士加药时未对患者进行身份识别 对策内容: 1 、 全科组织学习患者身份识别与 沟通管理标准及查对制度具体内容 组织学习患者身份识别与沟通管理标准及查对制度 未严格三查七对 对策实施： 负责人:病房护士长 实施时间:4月2日-4月20日 实施地点:科室 具体安排： 1、4月2日组织学习患者身份识别与 沟通标准并督导护士操作时严格查对 2、4月3日至4月20日 抽问并现场调 查标准的掌握情况与查对制度的执行 情况。 D C 对策效果确认: 1、护士长在4月3日至4月20日之间 共抽问护士7人,对患者身份识别与沟 通管理标准及查对制度具体内容知晓 率均达100%. 2、现场调查责任护士12人,在治疗 、护理过程中均能严格执行查对制 度.

9
预防措施
• 3加强各种药品管理，注射药与口服药，内 用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装 药品相符，药品定时检查，使用时做好时 间标记，远期先用，及时调整确保无过期， 毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接 班，做到帐物相符。
• 4定时检查各种急救药品、物品，急救设备， 严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺 利进行。
4
原因分析
• 3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻 药与一般药品混放，注射药与口服药混放， 内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药 品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱 保存等管理失误引起护理不良事件发生
5
原因分析
• .4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病 房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病 人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度， 造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操 作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输 液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液 外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做 皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者； 洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤 或冷敷造成冻伤等
• 9提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身 体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
12
预防措施
• 10学习相关护理法规，了解护理工作中潜 在的法律问题如自我护理的指导失误、疏 忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了 解病人和自己的权利，有据可依，有法可 循。
• 11护理人员积极调整心态，合理安排作息 时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压 力的能力，以积极乐观的心态做好护理工 作。理
14护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用护士面对的是生命的延续和生存的质量因此保证护理安全预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为护士应不断加强护理理论学习善于观察分析和总结护理经验消除护理不良事件的隐患全面提高护士整体素质促进人类健康事业的发展

临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。

对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。

• 4、因医疗器械或医疗设备的原因给 患者或 医务人员带来损害 • 5、因医务人员或陪护人员的原因给 患者带来损害 • 6、严重的院内感染 • 7、门急诊保卫，信息等其他相关不 良事件
四、不良事件的主要表现
• 医嘱录入查对处理系统错误 病历中医 生医嘱有误护士核对时并未发现；医 嘱处理中微机中、医嘱内容录入错误， 执行后护 • 士未签名等 • • 护理记录、 手术患者交接记录单未填 写；新入患者未在规定时间内完成首 次护理记录；输血无两人核对签名。 • 用药错误 医嘱为葡萄糖氯化钠注射液 护士配制为葡萄糖注射液；口服药漏 服、错服药或延时服药
• 护理操作不当 输液渗漏，局部肿胀， 并且未妥善安抚患者。 • 导尿管未妥善固定、安置。 • 皮肤损伤（包括压疮） 晚期癌症患 者有压疮危险，不愿配合翻身；术前 患者备皮时明显的皮肤刮伤
• 临床护士锐器伤 拔针后处理针头等锐 利物品时、毁形时自伤，护生进入临 床实习初期在整理针头时经验不足， 发生锐 • 器伤，职业暴露比例增加。 • 其他远 未做空气培养，护士接电话不 及，等待时间较长。
• 患者跌倒，下肢骨折患者术后病情稳 定，自行下床，家属在一旁未及时扶 助；住院患者外出未告知医护人员， 自行 • 回家后跌倒。 • 输血、输液不良反应，患者输新鲜冰 冻血浆时出现头颈部及胸部瘙痒、皮 疹； • 液时出现心悸、寒战、高热。
• 物品交接不严， 消毒及灭菌物品包送 返科室有误护士清点物品不严谨丢失 物品。 • 护理仪器， 氧气瓶未挂空或满标志； 雾化吸入器装置未按规定有效消毒处 理。 • 标本留取 采血量不足，致使重新采血， 增加患者痛苦。 • 无菌消毒物品供应 高压灭菌包未干燥 而下发到使用科室；灭菌的物品过期 放置。 • 患者评估 术后患者手术切口情况观察

.
13
整改措施
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义， 主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患 者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏 忽大意而发生意外。
.
22
专家意见及点评
此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。
1、本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为 了保证医疗护理工作的正常运行，规定患者自入院后 所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。
2、颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发 生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。
.
27
原因分析：
1 、执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单。 2、 主班护士挪动病人之后没有第一时间告诉分管护士。
整改措施：
1、主班护士挪床后第一时间通知责任、治疗班，由治疗班 负责患者药液床号标识的更改。 2、护士拔针前一定要认真核对输液巡视单，确认所有液体 均签字后再拔针。
.
28
祝姐妹们： 身体健康 ！ 工作愉快！
原因分析： 1、科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。 2、对护理人员未进行规范性培训。 3、责任护士巡视病房观察不仔细。
.
8
案例4：输血操作失误，血袋破损
责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头 部弯折后提起，造成血袋破损。为防止输血反应，立即将 破损血袋弃之。重新配血，给患者解释原因，取得谅解。
3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安 全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、 后的查对。

结果：患者跌倒事件发生率 显著降低
药物错误事件处理措施及结果
处理措施及结果
规范药品管理，确保药品摆放整齐、 标识清晰
优化医嘱处理流程，确保医嘱准确无 误、交接清晰
加强护士培训，提高药品知识和核对 意识
处理措施及结果
1
结果：药物错误事件发生率显著降低，用药安全 得到保障
导管脱落事件处理措施及结果
2
患者及家属不配合或误解。
对患者和医院的影响
对患者的影响 增加患者痛苦和不适。 延长患者住院时间和治疗周期。
对患者和医院的影响
01
增加患者经济负担和心理压力。
02
影响患者预后和生存质量。
对医院的影响
03
对患者和医院的影响
01
02
03
04
影响医院声誉和形象。
增加医院医疗纠纷和投 诉率。
增加医院经济负担和运 营成本。
健康。
02
提高护理人员专业技能水平
通过定期的技能培训和考核，确保护理人员具备扎实的专业知识和熟练
的操作技能，能够准确、及时地完成各项护理工作。
03
增强护理人员沟通协调能力
加强护理人员与患者及其家属的沟通能力培训，提高其有效沟通、化解
矛盾的能力，减少因沟通不畅而导致的不良事件。
05
护理不良事件监测与报告制度
3
加强导管固定，确保导管固定牢固、敷料紧密贴 合
处理措施及结果
对患者进行心理疏导和宣教，减 少烦躁不安和活动过度情况
加强护士培训，提高巡视质量和 宣教能力
结果：导管脱落事件发生率显著 降低，患者安全得到保障
04
护理不良事件改进措施
加强护理安全教育与培训
定期组织护理安全知识培训