(血透室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

持续改进医疗质量考核标准
1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。

实行医疗质量责任追究制。

2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。

3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。

4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。

6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

2023年血透室质量持续改进制度引言：血液透析（hemodialysis）是一种常见的治疗肾衰竭的方法，它通过机器将患者的血液经过过滤器清洁后再输回体内。

血透室是进行这一治疗的场所，其质量的好坏直接关系到患者的治疗效果和生活质量。

为了提高血透室的质量，满足患者的需求，制定并实施一套高效、科学的质量持续改进制度势在必行。

一、制定质量目标质量目标是血透室质量持续改进的核心，它应该具有可衡量性和可达到性。

2023年血透室质量持续改进制度的质量目标应该包括以下方面：1. 提高血透室的服务质量，使患者对血透室的治疗效果和服务满意度达到较高水平；2. 降低感染率，减少血透室内感染和交叉感染的风险；3. 缩短血透室的等候时间，提高治疗效率，减少患者的不便；4. 提高血透室的设施和设备的质量，确保其安全可靠；5. 不断提升血透室的管理水平，提高整体运营效率。

二、建立指标评估体系为了达到质量目标，需要建立一套科学合理的指标评估体系。

这个体系应该包括以下几个方面的指标：1. 感染指标：包括感染率、感染控制措施的执行情况等指标；2. 治疗效果指标：包括患者的生活质量、血透疗程后的肾功能恢复情况等指标；3. 服务质量指标：包括患者满意度、医护人员的服务态度等指标；4. 设施设备指标：包括设备的完好率、使用寿命等指标；5. 财务指标：包括血透室的经济效益、成本控制等指标。

三、制定改进计划根据指标评估体系的结果，制定相应的改进计划。

改进计划应该包括以下几个方面：1. 感染控制计划：制定完善的感染控制制度，加强职工培训，提高感染控制的能力；2. 设施设备更新计划：根据设施设备指标的评估结果，制定设施设备更新计划，及时更换老化设备，保证其安全可靠；3. 人员培训计划：定期组织医护人员进行培训，提高其专业水平和服务态度；4. 管理流程优化计划：对血透室的管理流程进行优化，提高整体运营效率；5. 财务管理计划：加强财务管理，合理控制成本，提高经济效益。

血透室质量持续改进制度标准版本1.科内质控院感小组认真负责、监督、检查各项规章制度的落实，尤其是《血液净化标准操作规程》的落实及操作情况，发现问题及时改正。

2.设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》。

3.严格执行值班、交接班制度，对存在问题，及时改正，提出整改措施。

4.严格查对制度，对前存在问题，及时改正，提出整改措施。

5.危重病人抢救制度，做好登记，发现问题，及时改正，提出整改措施。

6.血液透析患者登记及病历书写，对存在问题，及时改正，提出整改措施。

7.血液传染性疾病检测，及时检测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。

8.透析液和透析用水质量监测和记录，及时登记、监测，如发现漏检，及时补检，提出整改措施。

9.科室各项培训，落实实处，培训后考核，对存在问题，及时改正，提交整改措施。

10.医护人员坚持活到老，学到老的学习精神，在医院各项培训制度的学习下，开展持续质量改进活动，并以此切实提高透析质量。

切实做到以患者为中心的医疗服务。

11.调动患者参与，以问卷、交谈等方式了解他们对医院及渴死的意见和建议，对存在问题，及时改正，提出整改措施，进一步提高我们的工作。

血透室医疗质量管理制度为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。

1、坚持质量教育。

科室每月进行一次。

其内容应随质量管理的深入而循环渐进。

通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。

时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。

2、建立质量管理____。

科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。

3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
及质量考核标准
病理科
一、质量治理相关目标及相关评判指标
〔一〕质量治理相关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，治理规范，满足临床工作需要。

2.建立并执行病理质量治理制度，定期开展质量评判和改进工作，严格执行标本核对制度。

3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。

病理切片、蜡块储存符合规定。

5.环境爱护及人员防护符合规定。

6.患者、医师与护理人员对病理部门服务中意。

〔二〕相关评判指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时刻≤30分钟。

2.尸检率≥15％。

3.患者、医师与护理人员对病理科服务中意度≥90％。

(功能检查科室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质
量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁B超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查；核医学诊疗技术；提供营养膳食；
2.超声和心电图检查提供每天24小时急诊服务和床旁服务。

3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。

4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。

（二）评价指标
1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。

2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。

血透室质量持续改进制度血透室质量持续改进制度随着医学发展和人口老龄化的加剧，肾脏疾病的发病率也越来越高。

血液透析是常见的治疗肾脏疾病的方法之一，而血透室的建设和管理能直接影响患者的治疗效果和生活质量，因此，建立血透室质量持续改进制度非常必要。

血透室是提供血液透析、血浆置换等服务的治疗场所，其管理工作是一项系统性的工作。

血透室质量持续改进制度是指通过一系列的管理工作，不断提升血透室运行质量和服务水平的管理制度。

这个制度包括以下几个方面：一、制定管理规定制定血透室管理规定是建立血透室质量持续改进制度的基础。

管理规定应包括血透室的治疗流程、服务标准、质量控制、风险管理等方面，以规范血透室的管理行为和操作流程，保障患者安全。

二、建立质量管理体系建立血透室质量管理体系是实现血透室质量持续改进的重要措施。

质量管理体系主要包括质量目标、质量计划、质量控制、质量保证、持续改进等方面。

通过完善质量管理体系，可以减少患者的治疗风险和提高治疗效果，进一步提高血透室的服务水平。

三、加强服务态度加强服务态度是血透室提升服务质量的重要措施。

血透室的服务人员应该具备良好的职业素养，能够有效地与患者沟通交流，关注患者的身体和心理健康，提高患者的满意度。

四、做好设施维护做好设施维护也是血透室质量保障的重要措施。

血透室应对设施进行循环检查，及时发现和排除存在的隐患，保证设施的正常运行和患者的舒适性。

五、建立不断改进机制建立不断改进机制是血透室质量持续改进的关键性措施。

血透室应当时刻关注患者的治疗效果和满意度，通过患者反馈和相关数据分析，找到存在的问题和不足之处，不断提高自身的管理水平和服务质量。

总之，血透室质量持续改进制度是保证血透室治疗的关键性措施，它能帮助血透室提升服务质量，优化管理流程，保障患者的权益，提高治疗效果，达到两全其美的效果。

故此为血透室的必备之制度。

医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
血透室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。

2.有质量管理制度落实措施保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.血液透析机与水处理设备符合要求。

5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（二）相关评价指标
（三）血透室质量考核标准
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六、患者安全目标管理
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2024年血透室质量持续改进制度范例感染监控评估标准：1、设施布局需合理，包括独立的普通病人和隔离病人血液净化区，以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室和待诊室。

布局不合理扣分，未实现普通与隔离区分开扣分。

2、需建立并执行严格的消毒隔离制度，确保血液透析机单人单次消毒，透析器和管路专人专用，并按规范进行消毒再利用。

每项不符合规定扣分。

3、护士需在进入血液净化室时更衣、换鞋、戴帽子和口罩，并严格执行手卫生。

病人需穿着专用病人服并更换鞋。

每项不符合要求扣分。

4、病人在血液透析前需完成肝功能等相关检查，传染病人需在隔离净化区透析，使用固定床位和专用机器，并采取相应隔离消毒措施。

传染病人处理不当不得分，其他每项不符扣分。

5、对透析过程中出现发热反应的病人，需立即进行血培养。

未执行此项不得分。

6、每月监测透析液的进、出质量，如有污染嫌疑或严重感染病例，需增加采样点。

监测结果超标需复查。

监测结果不合格扣分，其他未按要求执行每项扣分。

7、保持环境清洁，每日使用消毒液擦拭病床单元，地面需湿式清扫指定次数，清洁工具需明确标识并分开使用。

每项不符扣分。

8、血液管路、透析器和穿刺针使用后需集中焚烧处理。

未执行此项不得分。

9、床单、被服和病人服需一人一换，清洁与污染物品需分开存放并明确标识。

每项不符扣分。

工作质量评估为____分。

1、透析机参数设定合理，护士需定期巡查，密切观察机器运行状况，及时处理一般故障，定时监测并记录生命体征，确保病情变化的及时发现和处理。

现场检查、护士交谈和查阅记录，病情变化未发现不得分，漏记录扣分/次，对机器操作不熟悉扣分。

其余酌情扣分。

2、护士应熟悉血液透析护理常规，操作技术熟练准确，掌握常见并发症的处理，严格执行护理常规和技术操作规程。

现场检查、病人交谈，提问护士护理常规，回答不全酌情扣分，违反操作规程扣分。

3、准确、及时执行医嘱，严格执行“三查七对”制度，记录需及时、完整。

现场检查、查阅记录，未严格执行查对不得分，漏记录扣分/次。

血透室质量持续改进制度
是指对血透室的工作流程、服务质量进行实时监控和持续改进的制度。

通过该制度，可以发现和解决血透室存在的质量问题，提高血透室的服务水平和工作效率。

血透室质量持续改进制度的主要内容包括：
1. 质量目标设定：确定血透室的质量目标，包括服务质量、工作效率和患者满意度等方面的指标。

2. 绩效评估体系：建立血透室的绩效评估体系，包括定期评估和绩效考核，以确保血透室的工作能够达到质量目标。

3. 流程优化：分析和改进血透室的工作流程，优化患者就诊过程，提高工作效率和服务质量。

4. 问题发现和解决：建立问题发现和解决机制，通过患者反馈、临床研究和内部审核等途径，及时发现和解决血透室存在的质量问题。

5. 持续改进措施：定期组织专题研讨会和培训，制定改进措施并跟踪执行情况，确保持续改进的落实。

6. 资源管理：合理配置血透室的人力、物力和财力资源，确保工作的顺利进行。

7. 安全管理：加强血透室的安全管理，制定安全标准和操作规程，做好事故预防和应急处理工作。

血透室质量持续改进制度的实施可以帮助提高血透室工作的质量和效率，提升患者的满意度和信任度，也能够提升医疗机构
的竞争力和声誉。

同时，该制度的实施需要全体医护人员的共同努力和参与，形成良好的团队合作氛围。