痛经病例

妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（一）病史1.现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。

（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。

（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。

（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。

（4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。

（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。

（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。

如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

2.个人史（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。

末次月经及前次月经时间。

（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。

不孕症者，须了解性生活情况。

（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。

末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。

3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。

（二）体格检查1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。

2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。

痛经病历五则病历一病患：XXX, 26岁，女性，己婚，职员，电话：XXXXXXXXXXXX主诉：每次来月经腹疼不适，感到小腹部发凉，甚至不能上课。

现病史：来月经，小腹冷痛甚绞痛，面色青白，小腹部发凉，得热痛减，经水量少，经色紫黑。

中医辩病辩证依据：1、诊病依据主诉，每次来月经腹疼不适，询问，无其它疾病，检查体温、血压、腹诊均正常，为伴随月经周期岀现小腹疼痛，病为痛经，2、症形依据感到小腹部发凉，病情现状恰为月经期，小腹冷痛甚，发凉，得热痛减，经水量少，经色紫黑，询问得知其嗜食寒凉，经行不爽，畏寒便澹，舌象，舌边紫或牙龈紫黯，脉诊，脉沉紧。

为寒湿凝滞型痛经3＞病因病机依据经期感寒，寒湿伤于下焦，客于胞中，经血为寒湿凝滞，溢泻不畅而致疼痛。

中医病症鉴别寒湿凝滞型痛经往往与气滞血瘀型痛经症状混淆寒湿凝滞型痛经：是由于受到寒气、湿气的入侵，日常生活、工作的环境经常潮湿、阴冷，或者忽冷忽热，造成寒气下结，湿气不能顺畅排泄，形成血瘀的症状。

表现为遇冷、潮湿就会加重，小腹喜温喜按，得暖痛减，经色淡量少，伴有腰酸腿软，手足欠温，小便清长等。

气滞血瘀型痛经：是由于情志不畅，长生气、又得不到释放，引起肝气内结，气机下沉与小腹，一段时间后造成血瘀、疼痛的症状。

表现为有不顺心的事情就会加重，月经前心烦、胸闷，为小事而大发脾气，伴有乳房及胸胁部胀痛。

两者初期可以分清，如果己经时间较长，可能会形成相互的转化，或者合并的症状。

中医疾病诊断经望、闻、问、切，为伴随月经周期出现小腹疼痛，病为痛经。

中医症候诊断经望、闻、问、切，属寒湿之邪伤及下焦，客于胞中，血被寒凝，行而不畅, 因而作痛，为寒湿凝滞型痛经中医治法治法：温经祛寒，活血止痛。

方剂名称-一加减代表方剂：少腹逐瘀汤加减。

处方：小茴香15g、干姜10g、元胡15g、五灵脂15g、没药10g、赤芍20g、杜仲20g、川茅15g、当归25g、蒲黄15g、肉桂10g、红花10g、乌药20go 三剂，水煎服，每日一剂，早晚分服病历二病患：XXX,女，24岁，已婚，公司职员，电话：XXXXXXXXXXX主诉：经前或经期小腹胀痛，半年余。

中医妇科门诊病历范文
病历。

患者姓名，李女士。

性别，女。

年龄，35岁。

职业，家庭主妇。

主诉，月经不调、经期腹痛。

现病史，患者自述月经不调已有3个月，经期腹痛伴有头晕、乏力等症状，影响日常生活，遂来就诊。

既往史，未发现有重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史，平素体质较弱，易感冒，饮食规律，睡眠不足。

家族史，无遗传病史。

体格检查，患者面色苍白，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

辅助检查，血常规、B超、内分泌检查等。

诊断，中医诊断为月经不调、经期腹痛。

治疗方案，中药调理，针灸治疗。

处方，当归、川芎、熟地、白芍、茯苓、丹参等。

治疗过程，患者按时服用中药，每周接受一次针灸治疗，连续治疗2个月后，月经恢复正常，经期腹痛明显减轻，头晕、乏力等症状消失。

随访，患者康复出院，随访3个月，未见复发症状。

总结，中医治疗妇科疾病有其独特优势，患者在配合下取得了良好疗效。

希望患者继续保持良好的生活习惯，预防疾病的复发。

医师签名，日期，20XX年X月X日。

以上是一份典型的中医妇科门诊病历范文，患者因月经不调、经期腹痛等症状前来就诊，经过中医的治疗方案，患者取得了良好的疗效，康复出院后也未见复发症状。

这充分展示了中医在妇科疾病治疗中的独特优势，也为其他患者提供了借鉴和参考。

希望更多的患者能够重视中医治疗，找到适合自己的治疗方案，早日康复。

化隆县中医院入院病历住院编号：主诉：现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。

末次月经：2013-2-15，量同平常。

于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。

白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。

在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。

故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。

既往史：既往身体健康。

否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。

个人史：自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。

月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。

婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。

孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。

早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月，终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。

中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。

声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。

皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。

体格检查生命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚，语言清晰，精神尚可，查体合作。

痛经病历五则病历一病患：XXX，26岁，女性，已婚，职员，电话：XXXXXXXXXXXX主诉：每次来月经腹疼不适，感到小腹部发凉，甚至不能上课。

现病史：来月经，小腹冷痛甚绞痛，面色青白，小腹部发凉，得热痛减，经水量少，经色紫黑。

中医辩病辩证依据：1、诊病依据主诉，每次来月经腹疼不适，询问，无其它疾病，检查体温、血压、腹诊均正常，为伴随月经周期出现小腹疼痛，病为痛经，2、症形依据感到小腹部发凉，病情现状恰为月经期，小腹冷痛甚，发凉，得热痛减，经水量少，经色紫黑，询问得知其嗜食寒凉，经行不爽，畏寒便溏，舌象，舌边紫或牙龈紫黯，脉诊，脉沉紧。

为寒湿凝滞型痛经3、病因病机依据经期感寒，寒湿伤于下焦，客于胞中，经血为寒湿凝滞，溢泻不畅而致疼痛。

中医病症鉴别寒湿凝滞型痛经往往与气滞血瘀型痛经症状混淆寒湿凝滞型痛经：是由于受到寒气、湿气的入侵，日常生活、工作的环境经常潮湿、阴冷，或者忽冷忽热，造成寒气下结，湿气不能顺畅排泄，形成血瘀的症状。

表现为遇冷、潮湿就会加重，小腹喜温喜按，得暖痛减，经色淡量少，伴有腰酸腿软，手足欠温，小便清长等。

气滞血瘀型痛经：是由于情志不畅，长生气、又得不到释放，引起肝气内结，气机下沉与小腹，一段时间后造成血瘀、疼痛的症状。

表现为有不顺心的事情就会加重，月经前心烦、胸闷，为小事而大发脾气，伴有乳房及胸胁部胀痛。

两者初期可以分清，如果已经时间较长，可能会形成相互的转化，或者合并的症状。

中医疾病诊断经望、闻、问、切，为伴随月经周期出现小腹疼痛，病为痛经。

中医症候诊断经望、闻、问、切，属寒湿之邪伤及下焦,客于胞中,血被寒凝,行而不畅,因而作痛,为寒湿凝滞型痛经中医治法治法：温经祛寒，活血止痛。

方剂名称---加减代表方剂：少腹逐瘀汤加减。

处方：小茴香15g、干姜10g、元胡15g、五灵脂15g、没药10g、赤芍20g、杜仲20g、川芎15g、当归25g、蒲黄15g、肉桂10g、红花10g、乌药20g。

门诊病历书写（上）今天跟大家讲一讲病历书写，病历是患者就诊过程的记录，同时也是临床辨证的依据，病历书写的好坏可以看出医生的职业操守、技术业务业务，甚至可以看出医生的医德。

我们先看一个你们自己写的病历。

于某某女 39岁主诉：月经后期5月现病史：患者月经初潮13岁，平素月经周期规律，周期29天，5月前无明显诱因出现月经后期，前4月月经周期为36-41天，第5月周期60天，末次月经2017年6月11日，行经4-5天，经量少，色暗红，有血块，腰部酸痛，双侧乳房胀痛，无小腹冷痛，予口服益母草颗粒、调经丸、醋酸甲羟孕酮片治疗后阴部瘙痒疼痛。

2月前体检，诊为“宫颈糜烂，阴道炎”，未予治疗。

刻下：困倦乏力，少气懒言，从坐位到立位时腰部疼痛。

带下量多，色白，质稠，无异味。

时有口干喜冷饮，口中有异味，无口苦，口中黏腻。

无自汗、太息、四末不温。

无盗汗、手足心热。

平素情绪时有急躁易怒。

无畏风、畏寒、畏热。

纳可。

眠安，无入睡困难，时有眠浅易醒，醒后不易复睡，无多梦。

晨起困倦乏力。

大便一日一次，质软成形，排便不费力，排便时间不长，便质不粘，无臭秽。

小便可，无尿频，无尿急，时有尿痛，无尿等待，无尿余沥。

既往史：否认慢性疾病时。

否认食物及药物过敏史。

否认传染病史。

体格检查：舌体胖大伴齿痕，边有裂纹，舌红，剥苔。

脉弦滑。

首先要看患者的的年龄，性别。

如果是女性，除了就诊疾病，必问经带胎产情况。

尤其是临床当中，遇到育龄期妇女，一定要问经带胎产，这是必须的。

还要看年龄，八十岁老年患者或七岁的小女孩了，问月经没有意义。

前两天执业医师实践技能考试监考的时候有这么道题，7岁的小女孩，以“疱疹、水泡3天”就诊，题目的要求是围绕主诉问病史。

考生说“问问有没有高血压、高血脂？”这是把知识学的太机械了。

高血压、高血脂是中老年患者的疾病，虽然现在有年轻化的的趋势，但是7岁小女孩，问这些就是多此一举。

另外一个，育龄期的妇女，现在人的观念和过去不一样，岁数大不结婚的很多，30多岁的也要问一下结婚了没有。

祁阳县人民医院病历记录姓名：刘倩科室：产科住院号：317818入院记录姓名：刘倩籍贯：永州市祁阳县性别：女住址：祁阳县三口塘年龄：34岁入院日期：2014-10-14 10:00婚姻：已婚记录日期：2014-10-14 12:00职业：务农病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：月经增多2年余,加重3个月。

现病史：平素月经规则，15岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。

2012年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。

一般经行5-6天干净。

曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。

由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。

自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。

既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。

否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。

循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。

消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。

血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。

泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。

代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。

肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。

神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。

病例1主诉：月经期小腹疼痛5年现病史：患者14岁初潮，近5年来，经期小腹胀痛拒按，经血量少，行而不畅，经色紫黯有血块，乳房胀痛，胸闷喜叹息，面色苍白，舌色暗，脉弦。

既往史：既往身体健康，无其他疾病。

辅助检查：暂无中医诊断：痛经，气滞血瘀证治则治法：理气行滞，化瘀止痛处方：膈下逐瘀汤加减，方药如下：五灵脂（炒，包煎）6g 当归9g 川芎6g 桃仁（研泥）9g牡丹皮6g 赤芍6g 乌药6g 延胡索3g 甘草6g 香附5g 红花9g 枳壳6g5剂，水煎服，日一剂，分早晚温服。

二诊：经期小腹胀痛缓解，经量增加，继续服药3剂，痊愈。

病例2主诉：经期小腹隐隐作痛现病史：患者13岁初潮，初潮3年之后，每次月经来潮之时均有小腹隐隐作痛，揉按之后方可缓解，小腹及阴部有空坠感，月经量少，色淡，质清晰，现症状见面色苍白，头晕心悸，神疲乏力，失眠多梦，舌淡，苔薄，脉细弱。

既往史：既往身体健康，无其他疾病。

辅助检查：暂无中医诊断：痛经，气血虚弱证治则治法：益气养血，调经止痛处方：圣愈汤加减，方药如下：生地15g 熟地15g 白芍10g 川芎8g 党参20g 当归10g 黄芪10g 3剂，水煎服，日一剂二诊：服药3剂后，小腹隐痛有所好转，经量增多，神疲乏力、失眠多梦症状减轻，经前一周续服3剂病例3主诉：小腹隐痛，月经量少现病史：患者14岁月经初潮，30天左右一至，经期5天左右，量中等，近两个月工作连续加班，压力大，经量渐少，小腹隐痛，现症状见面色苍白，头晕心悸，神疲乏力，手脚冰凉，喜按小腹，月经量少，颜色淡，质清晰，舌质淡，脉细无力。

既往史：既往身体健康，无其他疾病辅助检查：暂无中医诊断：痛经，气血虚弱证治则治法：益气养血，调经止痛处方：黄芪建中汤加减，方药如下：黄芪20g 白芍15g 桂枝9g 生姜9g 炙甘草6g 大枣6枚饴糖15g5剂，水煎服，日一剂。

二诊：经期小腹隐痛缓解，经量增加，气色比之前好，头晕心悸，神疲乏力症状有缓解，继续在经前一周服用原方剂3剂。

针灸治疗痛经病历书写范文本人在本年度的针灸临床工作中，坚持树立为人民服务的思想，急患者之所急，想患者之所想，认真做好各项业务性工作及事务性工作，全面贯彻执行上级领导安排和布置的各项任务，全面履行了一名医师的岗位职责要求，一、贯穿一条主线，情为群众所系二、坚持两个导向，营造和谐氛围三、做到三个必须，塑造良好形象第一必须有宽广的胸怀。

海纳百川，有容乃大。

作为医生，对于患者的责难，同事之间的误解等要有正确的态度和心胸，以诚待人，以理服人，才能凝聚成一个团结和睦的集体。

其次必须有严格的自律。

认真学习党的路线方针政策，努力实践科学发展观，求真务实，清正廉明;不该说的不说，不该许的诺不许，不让千里长堤溃于蚁穴。

第三必须有高远的境界。

一个好的医生必须立足长远，有前人栽树、后人乘凉、敢当人梯的觉悟，有新竹高于旧树枝的勇气，有敢于创新的胆略，有俯首甘为孺子牛的情操，用明天的眼光做今天的事情，多做基础工作，多干惠民实事。

四、抓住四个关键，提高服务水平在业务上，本人刻苦钻研业务知识，一丝不苟，尽职尽责完成本职岗位所承担的工作任务，工作成绩突出，成为本单位针灸骨干。

开展了针灸治疗内、外、妇、儿常见病、多发病的诊治，对某些慢性顽固性疾病，采用自己独特的手法，取得了很好的效果。

尤其擅长治疗各种疼痛(颈肩腰痛、三叉神经痛、偏头痛、痛经……)、神经性耳聋耳鸣、面瘫、腰椎间盘突出、失眠、中风后遗症等。

一年来，通过大量病例观察，运用独特的治疗方法，取得了事半功倍的效果，撰写了“浅刺电针加频谱治疗早期面瘫临床观察”、“浅刺夹脊穴加频谱治疗腰椎间盘突出临床观察”等论文，并相继在省级刊物上发表。

对处在中医理论前沿的“经络系统的实质”进行探索，并发表论文，其论点被日本一学者在实验研究中证实。

本人在临床中，深感患者恐惧针刺疼痛，经反复研究实践，创立了“无痛”针法，使患者乐于接受，深受好评。

针对部分无法行走的偏瘫患者，本人无偿上门服务，精心诊治，直至患者可到门诊就诊，曾多次收到患者表扬信。

痛经住院病历书写模板
以下是痛经住院病历的模板:
一、病人信息
1. 病人姓名:
2. 病人性别:
3. 病人年龄:
4. 发病时间:
5. 就诊医院:
6. 医生姓名:
7. 医生诊断:
二、痛经史
1. 痛经发作史:病人的痛经症状出现的时间、频率、程度等信息。

2. 痛经缓解史:病人在治疗过程中使用其他治疗方法的效果,如
药物治疗、热敷、推拿等。

三、病史及体格检查
1. 病史:简要介绍病人的病史,包括结婚年龄、生育史、有无慢
性疾病、药物使用史等。

2. 体格检查:根据病史和症状,进行相关检查,如妇科超声、子宫日记、体温等。

四、辅助检查
1. 超声检查:根据病人情况,进行超声检查,包括子宫位置、形态、大小、宫壁厚度、子宫内膜厚度等。

2. 血液检查:如血常规、凝血功能检查等,了解病人的血象及凝血状态。

五、治疗方法
1. 药物治疗:根据病人的病情和医生的建议,选择适当的药物治疗,如止痛药物、抗凝药物等。

2. 热敷、推拿等外用治疗方法:针对病人的痛经症状进行缓解。

3. 其他治疗方法:如针灸、理疗等。

六、讨论
针对病人的病情和治疗建议,进行相关讨论,分析病情的原因和
治疗方法的选择,提出治疗效果和不良反应的预测等。

月经不调病历书写模板范文英文回答：Menstrual Irregularity Case Study Template.Chief Complaint: Amenorrhea.History of Present Illness:The patient is a 25-year-old female who presents with amenorrhea for the past 6 months.She denies any abnormal vaginal bleeding, dysmenorrhea, or pelvic pain.She has a regular menstrual cycle with a 28-dayinterval and a flow lasting 5 days.She has never been pregnant.She has no history of thyroid disease, diabetes, or other chronic medical conditions.Past Medical History:No significant past medical history.Social History:The patient is a non-smoker and drinks alcohol socially.She exercises regularly and maintains a healthy diet.Family History:No significant family history of menstrual irregularities or other gynecological conditions.Physical Examination:General: Well-developed, well-nourished female in noacute distress.Vital Signs: BP: 120/80 mmHg, HR: 80 bpm, RR: 14 bpm, Temp: 98.6°F.Breasts: Normal in size and shape, no masses or tenderness.Pelvic Exam:External: Normal external genitalia.Internal: Cervix is nulliparous, uterus is anteverted and of normal size, adnexa are not palpable.Laboratory Tests:Thyroid-stimulating hormone (TSH): 2.5 mIU/L.Prolactin: 12 ng/mL.Follicle-stimulating hormone (FSH): 10 IU/L.Luteinizing hormone (LH): 15 IU/L.Pregnancy test: Negative.Imaging:Transvaginal ultrasound: Normal uterus and ovaries.Diagnosis:Amenorrhea, secondary to hypothalamic dysfunction.Treatment Plan:Refer to an endocrinologist for further evaluation and management.Follow-up:The patient will follow up with the endocrinologist in 3 months.中文回答：月经不调病历书写模板范例。

中医科门诊病历15份1. 患者信息：张某，男性，45岁。

主诉：严重胃痛、消化不良。

病史回顾：患者自述有五年左右的胃病史，主要表现为胃痛和消化不良。

胃痛为间歇性，伴随饮食过量或摄入刺激性食物加重。

消化不良表现为不规律的排便、胀气和食欲不振。

2. 患者信息：李某，女性，38岁。

主诉：长期便秘、口臭。

病史回顾：患者自述便秘情况已持续多年，大便干结，排便困难。

口臭严重，影响社交。

3. 患者信息：王五，男性，52岁。

主诉：失眠、多梦、易醒。

病史回顾：患者自述长期存在睡眠问题，难以入睡，易被惊醒。

伴有头晕、心悸等症状。

4. 患者信息：赵某某，女性，29岁。

主诉：月经不调、痛经。

病史回顾：患者自述月经周期不规律，痛经严重，影响工作和生活。

5. 患者信息：钱某，男性，65岁。

主诉：高血压、头痛。

病史回顾：患者自述患有高血压多年，长期服用降压药。

头痛为持续性钝痛，常伴有头晕、乏力等症状。

6. 患者信息：孙某，女性，25岁。

主诉：长期疲劳、气短。

病史回顾：患者自述疲劳感严重，即使充分休息后也无法缓解。

伴有气短、心慌等症状。

7. 患者信息：周某某，男性，31岁。

主诉：食欲不振、体重下降。

病史回顾：患者自述食欲不佳，进食量减少。

体重逐渐下降，身体虚弱。

8. 患者信息：吴某，女性，49岁。

主诉：更年期综合症、情绪波动。

病史回顾：患者自述进入更年期后，出现潮热、心悸、情绪不稳定等症状。

情绪波动大，易怒、焦虑。

9. 患者信息：郑某某，男性，60岁。

主诉：糖尿病、口渴多饮。

病史回顾：患者自述患有糖尿病多年，血糖控制不稳定。

口渴多饮，尿多，体重下降。

10. 患者信息：刘某，女性，22岁。

主诉：痤疮、便秘。

病史回顾：患者自述面部痤疮严重，影响美观。

伴有便秘、口臭等症状。

11. 患者信息：陈某某，男性，57岁。

主诉：高血压、头晕。

病史回顾：患者自述高血压病史多年，长期服用降压药。

头晕为持续性症状，影响日常生活。

12. 患者信息：杨某某，女性，34岁。

月经不调病历模板范文Menstrual Irregularity Medical Record Template. Patient Information:Name:Age:Date of Birth:Medical Record Number:History of Present Illness:Chief complaint: Menstrual irregularities.Duration of symptoms:Characteristics of menstrual irregularities:Frequency of periods:Duration of periods:Amount of bleeding:Pain associated with periods:Associated symptoms:Vaginal discharge:Pain during intercourse:Infertility:Past medical history:Previous menstrual irregularities: Pregnancy:Contraceptive use:Medical conditions (e.g., thyroid disease, polycystic ovary syndrome):Family history:Menstrual irregularities:Other relevant medical conditions:Physical Examination:General examination:Vital signs:Body habitus:Pelvic examination:Speculum examination:Bimanual examination:Uterine size and position: Adnexal tenderness:Discharge:Laboratory Tests:Pregnancy test:Thyroid function tests:Prolactin level:Androgen levels:Pelvic ultrasound:Diagnosis:Primary amenorrhea:Secondary amenorrhea:Oligomenorrhea:Polymenorrhea:Hypermenorrhea:Hypomenorrhea:Dysmenorrhea:Treatment Plan:Medical therapy:Hormonal contraceptives:Progestin-only pills:Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonists: Other medications as needed:Surgical intervention:Dilation and curettage (D&C):Hysteroscopy:Lifestyle modifications:Weight loss (if overweight or obese):Exercise:Stress management:Follow-up plan:中文回答：患者信息：姓名：年龄：出生日期：病历号：现病史：主要症状，月经不调。

痛经住院病历书写模板标题：痛经住院病历书写模板正文:病史：患者，女性，35 岁，已婚。

主诉：痛经 10 年，加重 3 天。

患者 10 年前开始出现痛经，呈痉挛性疼痛，难以忍受，需用止痛药方能缓解。

近年来，痛经症状逐渐加重，每次经期均需住院治疗。

本次入院前 3 天，痛经症状再次加重，口服止痛药无效，故前来住院。

现病史：患者 10 年前开始出现痛经，呈痉挛性疼痛，难以忍受，需用止痛药方能缓解。

近年来，痛经症状逐渐加重，每次经期均需住院治疗。

本次入院前 3 天，痛经症状再次加重，口服止痛药无效，故前来住院。

患者平素身体健康，无慢性疾病史，无手术史，无药物过敏史。

既往史：患者无慢性疾病史，无手术史，无药物过敏史。

家族史：患者父母健在，无明显家族遗传疾病史。

体格检查：一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。

神经系统：生理反射正常，无异常体征。

胸部：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。

腹部：腹平软，无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾无肿大。

神经系统：生理反射正常，无异常体征。

实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等指标均正常。

辅助检查：痛经症状明显，呈痉挛性疼痛，B 超提示子宫增大，内膜增厚，提示痛经可能与子宫内膜增厚有关。

诊断：痛经治疗方案：入院后给予对症治疗，如止痛、调经等治疗。

同时，针对患者的病情，给予个体化治疗方案，如饮食调理、运动锻炼、改善生活习惯等。

出院医嘱：1. 规律作息，避免过度劳累，适当运动，提高身体素质。

2. 饮食清淡，避免辛辣刺激性食物。

3. 定期进行妇科检查，及时发现并治疗妇科疾病。

4. 痛经发作时，及时就医，听从医生的指导进行治疗。

拓展：痛经是常见的妇科疾病之一，多见于未婚女性。

痛经症状主要表现为经期或经前出现剧烈疼痛，难以忍受，一般止痛药难以缓解。

痛经可能与子宫内膜增厚有关，也可能与炎症、内分泌失调等因素有关。

治疗痛经的方法包括药物治疗、手术治疗等，需要根据患者的具体情况而定。

大病历月经史格式
大病历月经史的格式通常包括以下几个部分：
1. 初潮年龄：指女性第一次来月经的年龄。

2. 经期长度：指每次月经持续的天数。

3. 周期长度：指两次月经之间的间隔天数。

4. 经血量：描述月经期间出血的数量，可以用少、中、多来表示。

5. 痛经情况：是否出现痛经，以及痛经的程度。

6. 其他异常症状：如月经不调、不规则出血、血块等。

以下是一个示例：
月经史：
初潮年龄：13岁
经期长度：5天
周期长度：28天
经血量：中等
痛经情况：轻微
其他异常症状：无
请注意，这只是一种常见的格式，实际的大病历中可能会有所不同。

具体的格式和内容应根据医疗保健提供者的要求而定。

如果有任何疑问或特殊情况，请咨询您的医疗保健提供者。

痛经患者病历书写基本规范病历是医生与患者之间重要的沟通工具，对于痛经患者来说也是记录病情、辅助诊断和治疗的重要依据。

因此，正确的病历书写是医务人员必须掌握的基本技能。

本文将介绍痛经患者病历书写的基本规范，以帮助医务人员提高书写质量与效率。

一、基本要素1. 患者基本信息：在病历的顶部，需要包含患者的姓名、年龄、性别、联系方式和就诊日期等基本信息。

这些信息有助于识别患者身份和建立病历的唯一性。

2. 主诉：患者主诉是痛经患者就医的原因，因此在病历中需要清楚地记录患者所述的主诉内容。

例如：“患者称经期每月出现腹痛，伴随头晕、恶心，严重影响日常生活。

”3. 现病史：根据患者主诉，进一步详细记录患者病情的发展过程和相关症状。

包括发病时间、症状表现、症状持续时间、疼痛程度等信息。

4. 既往史：记录患者过去的病史，包括手术史、长期药物使用史、慢性疾病史等。

这些信息对于诊断和治疗都具有重要的参考价值。

5. 个人史：包括患者的生活习惯、饮食偏好、婚育史、家族史等。

这些信息有助于了解患者的生活环境和遗传因素对痛经的影响。

6. 辅助检查：如血常规、超声检查、内窥镜检查等，需要详细记录检查的结果、检查日期和检查者的姓名。

7. 诊断与治疗：根据患者病情和辅助检查的结果，进行临床诊断，并记录在病历中。

同时，根据诊断结果制定治疗方案，并详细记录治疗方法、药物名称和剂量等信息。

8. 随访与复查：对于慢性疾病患者，需要记录患者随访情况和复查结果，以便及时调整治疗方案。

二、书写规范1. 书写工具：使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔书写，字迹清晰工整。

2. 格式规范：确保病历的格式整洁美观，避免涂改现象。

可以使用表格、条款等形式，以便更清晰地记录相关信息。

3. 图文并茂：可以通过插图、照片等方式辅助描述患者症状、体征或检查结果。

同时，需要标注图表的名称和编号，以便查阅和引用。

4. 用语准确：避免使用模糊、含糊或歧义的词汇，尽可能使用标准化的医学术语，以提高病历的准确性和专业性。

姓名：罗珊性别：女出生日期：1975年10月25日家庭地址：******* 过敏史：未发现
时间：2009年11月25日
主诉：停经38天
现病史：lmp：09.10.16 停经38天自测尿液妊娠试验（+）
既往史：体健
月经史：14 4-5/28-30 量中等痛经（+）末次月经：09.10.16
婚育史：1-0-2-1 末孕药流工具避孕
家族史：无特殊
体健：外阴：已婚式
阴道：畅，分泌物量中，乳白
宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大
宫体：前位，质中，举痛（-）
双附件未及
初步诊断：早孕
处理：B超（孕80天左右）
腹痛、出血随诊
陈**
09.12.25 病史同前lmp：09.10.16 停经68天阴道瘙痒尿妊（+）
PE:外阴：（-)
阴道：畅，分泌物量少，略黄
宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大
宫体：前位，质中，举痛（-）
双附件未及
白带Rt：细35% 三度 6：4 IMP:早孕
阴道炎
R/:克霉唑阴道片栓塞qd*7
B超
腹痛、出血随诊。

蔡长福诊疗病历之痛经于某女452012-9-5初诊面色暗，眼圈青黑，痛经，怕热不怕冷，颈椎难受，月经提前（10天左右）食欲不好，零食多，血糖低，喝酒可，汗多，腋下汗多每天都有洗澡肠胃差，体质虚，温度不够舌淡苔少脉细尺脉迟柴胡50 桂枝30 干姜30 炙甘草20 牡蛎30 黄芩30 天花粉30 吴茱萸20 党参20二付四天2012-9-9大便好，晨解，舌淡红，苔白腻上方加葛根602012-9-14喜欢吃姜，夏天凉拌生姜吃，夏天极易出汗，大便好，不敢饮冷，激动时手心易出汗<!--[if !supportLists]-->1.<!--[endif]-->桂枝45 白芍30 炙甘草30 厚朴30 杏仁15 葛根40 干姜20 8付十五天<!--[if !supportLists]-->2.<!--[endif]-->炙甘草40 干姜20 党参白术20 茯苓20 陈皮30 半夏20 6付十五天2012-9-16药后脸泛红，颈咯咯响2012-12-9还是有点痛经，提前2-3天，喝水多，大便好，眼圈黑减轻，吃饭可以了柴胡60 黄芩25 半夏25 龙骨25 牡蛎25 茯苓25 桂枝25 大黄20 葛根40 天花粉30 茵陈30 栀子20 四付十天2012-12-17 从星期五到现在头晕，走路坐着都在晕，躺在时有眩晕，腿发软，鼻子左边热，药后稍拉肚子，想吐茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 一付三顿2012-12-18头晕好多了还是晕2012-12-19基本好了茯苓30 桂枝20 白术10 炙甘草10 黄芪30 葛根40 柴胡30 当归20 附子30 黄芩20 干姜20 五付十天。

痛经住院病历书写模板
病历书写模板：
姓名：XXX 年龄：XX 性别：女
入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日
入院诊断：痛经
主诉：XX岁女性，自XX年起经期出现腰腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐，经血量正常，散发性疼痛，自服止痛药后缓解，但每月必然发作，影响工作和生活。

既往史：无特殊情况。

个人史：月经年龄为XX岁，月经周期约XX天，每次持续
X-XX天，经血颜色正常，量中等，经前一周会出现腹胀、乳房胀痛等症状。

体格检查：一般情况可，神志清楚，可动，无黄染。

心肺听诊和腹部触诊未见异常，外阴检查正常。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质等均未见明显异常。

盆腔彩超提示卵巢多囊。

诊断：痛经
治疗：入院后予以非甾体类抗炎药物镇痛，卵巢多囊需要进一
步治疗。

预后分析：多数病人经治疗后症状得以缓解，需要积极寻找病因，针对性治疗。

辅助检查：盆腔MRI、B超等。

出院后随访：XX年XX月XX日随访，无明显不适。

建议注意休息，药物治疗期间需要避免饮酒、进食辛辣刺激性食物。

医生签名：XXXXX
以上仅供参考，具体书写内容根据实际情况而定。