个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表

城乡居民基本医疗保险参保登记表

缴费所属年度：（ 年）

姓 名 身份证件

类型

身份证件号码

国家及地区 民 族

性 别 □男 □ 女 出生日期 年 月 联系电话

户籍所在地

（居住证登记地） 省 市 区县(市)

街道(乡镇) 村（社区）

通讯地址

参保情形 □集中参保 □ 中途参保：

申请人身份 □新生儿 □ 中小学生 □ 大学生 □居民（未成年） □居民（成年）

□其他

财政补助对象 □ 否

□是：□最低生活保障对象 □特困人员 □孤儿 □ 事实无人抚养儿童

□最低生活保障边缘家庭成员 □其他

业务类型 □新增 □ 暂停 □终止 □恢复

申请人

或监护人

以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民

基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。

其他需承诺内容：

（签字） 年 月 日

收件审核

□ 经审核，符合城乡居民医保参保规定。

□ 经审核，不符合城乡居民医保参保规定。

经办人: （受理单位盖章）

年 月 日

社会保险个人信息登记表

社会保险个人信息登记表

该登记表适用于个人申请参加社会保险的情况。请根据实际情况填写相关信息，并按要求提交给相关部门。

个人基本信息

1. 姓名：

2. 性别：

3. 出生年月日：

4. 国籍：

5. 联系件类型：

6. 联系件号码：

7. 居住地址：

8. 联系方式：

9. 电子邮箱：

10. 紧急联系人姓名：

11. 紧急联系人方式：

工作信息 12. 就业单位名称：

13. 所在部门：

14. 职务：

15. 工作地点：

16. 工作方式：

17. 入职日期：

18. 目前在职情况（可选：全职/兼职/实习）：

19. 薪资水平：

20. 学历：

21. 专业/职业：

22. 婚姻状况：

社会保险信息

23. 参加社会保险的时间：

24. 参保单位名称：

25. 参保单位所属社会保险缴纳地区：

26. 参保单位编号（如有）：

27. 参保险种（可多选）： a. 养老保险

b. 医疗保险

c. 失业保险

d. 工伤保险

e. 生育保险

28. 缴费基数：

29. 参保缴费方式（可选：个人缴费/单位缴费/个人加单位共同缴费）：

30. 缴费比例：

31. 缴费方式（如选择个人缴费）：

a. 银行代扣

b. 现金缴纳

c. 网上缴费

附件

1. 联系复印件：

2. 学历证明复印件（如适用）：

3. 在职单位的相关材料复印件： 4. 其他相关证明材料（如有）：

注释

1. 社会保险：指国家法律规定的保险制度，保障参保人在老年、医疗、失业、工伤、生育等方面的权益。

2. 参保单位：指个人所在的单位或雇主，他们为其员工缴纳社会保险费用。

3. 参保险种：指参保人选择参加的保险项目，常见的包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。

4. 参保缴费基数：指作为缴费依据的工资、薪金收入额。

5. 参保缴费比例：指个人和单位缴纳社会保险费用的比率。

该文档的有效性和真实性由填写人负责，并由相关部门进行审核。请确保提供准确和完整的信息，并及时更新任何变更。

上海市个人社会保险登记表

上海市个人社会保险登记表

一、基本信息：

姓名：

性别：

出生日期：

联系号码：

户籍所在地：

居住地质：

联系方式：

电子邮箱：

单位名称：

单位类型：

单位所属行业：

单位地质：

二、参保信息： 1、参保类型：

[ ] 基本养老保险

[ ] 基本医疗保险

[ ] 失业保险

[ ] 工伤保险

[ ] 生育保险

2、参保时间：

参保起始日期：

参保缴费方式：

参保单位名称（如适用）：

3、参保缴费基数：

养老保险缴费基数：

医疗保险缴费基数：

失业保险缴费基数：

工伤保险缴费基数：

生育保险缴费基数：

4、参保险种费率： 养老保险费率：

医疗保险费率：

失业保险费率：

工伤保险费率：

生育保险费率：

5、参保缴费方式：

[ ] 个人缴费

[ ] 单位代缴

[ ] 个人和单位共同缴费

三、补充信息：

1、退休信息：

[ ] 已退休

退休日期：

[ ] 未退休

2、基本医疗保险参保地：

[ ] 上海市区内

[ ] 上海市区外 3、工伤保险参保地：

[ ] 上海市区内

[ ] 上海市区外

4、社保卡号：

5、其他说明：

附件：

1、联系复印件

2、户口本复印件

3、单位营业执照复印件

4、其他相关材料

法律名词及注释：

1、基本养老保险：由国家设立，用于保障退休人员的基本生活需求。

2、基本医疗保险：由国家设立，用于支付参保人员的基本医疗费用。

3、失业保险：由国家设立，为失业人员提供一定期限的基本生活费和职业培训。 4、工伤保险：由国家设立，用于支付工伤事故造成的医疗费用和一定期限的工伤补偿。

5、生育保险：由国家设立，用于支付生育医疗费用和一定期限的生育津贴。

广州市城乡居民社会医疗保险参保登记表

所属区：

所属单位社保编号： 所属单位名称：

参

保

人

基

本

信

息 ﹡姓名 个人（社保）编号

﹡证件类型 □身份证 □护照 □港澳台通行证 □其他 (请注明 )

﹡证件号码

学籍号

（在校学生必填）

﹡性别 □ 男 □ 女 民族 ﹡出生日期 年 月 日

﹡户籍所属区代码 ﹡户口性质

﹡户口所在地

(外籍人员只填国籍) （国籍） 省 市 区 街道/镇

﹡居住地址

联系人 ﹡手机号码

﹡个人身份

(单选，请打√) □ 学龄前儿童(未满6周岁本市城镇户籍儿童)

□ 其他未成年人(本市城镇户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民)

□ 中小学生(在本市中小学校全日制就读学生)

□ 大中专学生(在本市各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读学生)

□ 灵活就业人员 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍灵活就业人员)

□ 城镇非从业居民 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍非从业人员)

□ 老年居民 (男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市城镇户籍居民)

城居免缴人员

(由民政或残联街道部门工作人员填写

可多选，请打√) □ 本市户籍最低生活保障对象 （证件号码 ）

□ 本市户籍重度残疾人员（证件号码 ）

□ 非本市户籍的最低生活保障对象或重度残疾人员

□ 低收入困难家庭成员 （证件号码 ）