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医院病历书写质控管理制度一、监控组织(一)设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1.负责确立病历质量管理目标;2.对全院病历质量进行全程监控;3.对重大病历质量问题进行研究处理;4.病历质量进行督促检查并提出改进意见;(二)各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。
主要职责：1.确立本科室病历质量管理目标2.对本科室病历质量进行全程监控3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范(一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》(20某某版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20某某版)的有关要求。
(二)电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发[20某某]8号)文件的相关要求。
三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》(20某某版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20某某版)中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程(一)基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
(二)环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1.严格执行三级医师负责制。
(1)住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》(20某某版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20某某版)要求书写病历。
关于住院病历查阅和复印的有关规定为加强住院病历管理，进一步规范住院病历查阅和复印流程，依据《中华人民共和国侵权责任法》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，对住院病历查阅和复印做如下规定：第一条 各临床科室和病案室要严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第二条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
第三条 医务人员应当对患者的隐私保密，泄露患者隐私或未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，承担侵权责任。
第四条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
患者出院后，病区要在规定的时间内将住院病历交到质控科。
经质控科检查后，及时交病案室集中、统一保存与管理。
第五条 患者本人或其代理人在住院期间或出院后要求复印病历时，不得拒绝、推诿。
第六条 我院只受理以下人员提出的复印病历资料的申请：(一)患者本人或其代理人；(二)死亡患者近亲属或其代理人；(三)保险机构。
第七条 在住院期间要求复印病历资料的，由所在病区主任负责受理申请；出院后要求复印病历资料的，由申请人携带相关证明到病案室办理。
第八条 受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
病历质控人员岗位职责一、岗位概述病历质控人员是医院病案管理部门的重要组成部分，主要负责病历质量的检查和审核工作。
他们要保障医院的病历质量符合相关法律法规的规定，确保病历的完整、准确、规范、真实、及时。
本文将详细介绍病历质控人员的岗位职责和工作内容。
二、质量审核与评估1. 病历质量检查：负责对入院、出院、手术、急诊等各类病历进行质量检查，核对病历信息的真实性和准确性，确保病历的格式规范、内容完整。
2. 病历完整性评估：评估病历的完整程度，检查各项记录是否齐全，如主诉、现病史、个人史、家族史、既往史、诊断、治疗方案等，及时提醒医生补充不全的信息，并进行记录。
3. 病历规范性评估：对病历的语言表达、用词准确性、医学术语使用等进行评估，确保病历的规范性，避免使用不当术语或隐性病历记录。
4. 手术病历审核：对手术病历进行细致审核，查看手术操作的规范性、手术经过的详尽描述、手术操作过程的记录等，确保手术病历的准确性。
5. 病历书写审核：对医生书写的病历内容进行审核，及时发现和纠正书写不规范或错误的问题，指导医生进行规范化病历书写。
三、质控与改进1. 建立质量管理系统：协助医院建立完善的病历质量管理体系，制定相关的规章制度和工作流程，明确各部门的职责和权责。
2. 开展质量监测：制定质量监测方案，开展病历质量的抽查与监测工作，及时发现和纠正病历缺陷及不足之处，提出改进建议。
3. 质控数据分析：对抽查和监测的质量数据进行深入分析，采取量化、定性等方法，发现存在的问题，并提出改善措施，保证医院病历质量的持续改进。
4. 培训与指导：组织病历质量培训课程，提高医务人员病历质量意识，推广病历书写规范，提供必要的培训材料和指导手册。
5. 沟通协调：与其他科室、医疗团队保持密切的沟通和协调，及时解决病历质量问题，提供专业的技术指导和咨询服务。
四、数据统计与分析1. 数据收集：负责汇总病历相关数据，包括入院率、住院天数、危重病例、手术病例等，用于质量统计与分析。
9月份病历质量质控第一篇：9月份病历质量质控2017年9月份病历质量考核情况反馈经医疗质量管理委员会成员根据《病历质量评价标准》检查各科室9月份住院终末病历存在的问题及得分情况反馈如下：一、内科1.马绍云：85939病历中“颈软、二便、罗音”书写不规范；诊疗计划过于简单，未具体注明所使用药物（扣2分）。
三级查房中：尿酸457umol/l、血钾 3.37umol/l、血常规：WBC3.76×109/l,HGB100g/L、PLT70×109/l，蛋白TB47.5，ALB26.3均无诊断及分析（扣2分）。
得分96分2.王长龙：85916现病史文字记录不精练；月经婚育史：14岁（初潮）、已婚、丧偶？（扣1分）。
发育正常，推入病房（平车、轮椅未注明）。
“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。
首次病程记录排列混乱，鉴别诊断过少（应不少于3个），缺胸腔积液诊断（扣2分）。
入院谈话记录中诊疗计划过于简单，无具体用药（扣1分）。
病重通知书中无抢救措施的具体选项。
26日至29日无病程记录及三级医师查房记录（扣2分）。
得分94分3.马晓元：85878三测单中标示请假，但病历中无外出请假申请单（扣1分）。
病历中“颈软、罗音、适龄结婚”等不规范（扣1分）。
鉴别诊断：未围绕第一诊断进行鉴别。
诊疗计划过于简单，未具体注明的使用药物。
“二便”描述不准确（扣2分）。
上级医师查房记录肝功能异常未分析；无主任医师确认签名（扣2分）。
入院谈话记录中，诊疗计划过于简单（扣2分）。
得分92分4.黄秀忠：85900患者9.25日入院至29日无病程记录，无上级查房（扣2分）。
授权委托书填写不完整（扣2分）。
诊疗计划过于简单，无具体用药（扣2分）。
得分94分5.宁晨：85944现病史记录不详细，太简单（扣1分）。
“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。
首次病程记录排列混乱，鉴别诊断不少于3个，诊疗计划过于简单（扣2分）。
9.27入院无三级查房记录（扣2分）。
病历质控人员岗位职责病历质控是医疗机构日常管理中非常重要的一环，而作为病历质控人员，他们承担着一系列的职责和任务。
本文将就病历质控人员的岗位职责进行介绍和探讨。
一、病历质控的概念和意义病历质控是指医疗机构对病历书写、记录、归档等全过程进行监控和管理，以确保病历的准确性、完整性和合规性。
它对于医疗质量的评价、医疗事故的防范和风险控制具有重要作用。
二、病历质控人员的基本职责和要求1. 审查病历的书写规范：病历质控人员需要审核医务人员书写的病历是否规范，包括病历的基本信息、病程记录、诊断及治疗方案等。
同时，需要负责更正和整理不规范的病历。
2. 检查病历的完整性：病历中的内容应当完整反映患者的病情和治疗过程，病历质控人员需要确保患者的病历记录齐全，避免关键信息的遗漏或丢失。
3. 核对病历与患者病情的一致性：病历记录应当与患者实际病情一致，病历质控人员需要核对病历的内容与医学诊断的严谨性，排除可能存在的错误或疏漏。
4. 提醒及时完成病历工作：病历及时、准确地完成对医疗工作和医疗质量的评价具有重要意义。
病历质控人员需要做好与医务人员的沟通，提醒其及时完成病历相关的工作，并及时反馈、回访。
5. 审查病历的合规性：病历质控人员需要对病历的书写过程和内容进行审查，确保其符合医疗安全、法规和政策的要求，及时发现和纠正不合规的行为。
三、病历质控人员的技能和素质要求1. 专业知识：病历质控人员需要具备丰富的医学和医疗知识，熟悉病历的书写要求和规范。
2. 细致和耐心：病历质控人员需要细致入微，对病历中的细节有耐心地进行检查和核对。
3. 沟通能力：病历质控人员需要与医务人员保持良好的沟通，及时反馈问题和提出改进建议。
4. 团队合作：病历质控工作通常需要与其他相关部门进行协作和配合，病历质控人员需要具备良好的团队合作能力。
5. 保密意识：病历涉及患者的个人隐私和医疗机构的商业秘密，病历质控人员需要具备严格的保密能力。
四、病历质控的影响和挑战病历质控的重要性不言而喻，它对医疗质量的提升和医疗安全的保障具有重要的影响。
病历质控人员岗位职责病历质控人员是医疗机构中不可或缺的一环，他们负责确保病历的准确性和完整性，以提高医疗质量和避免潜在的医疗纠纷。
病历质控人员需要具备一定的医学知识和专业技能，并承担着以下岗位职责。
1. 病历完整性审核病历质控人员需对医疗机构中所有患者的病历进行完整性审核，确保所有的必要信息都被正确记录。
他们会检查患者基本信息、主诉、既往病史、体格检查、化验检查结果、诊断、治疗方案等方面的内容，以确保病历的完整性。
2. 病历准确性核实病历质控人员会核实病历中的诊断和治疗措施是否准确，以避免医疗机构在诊疗过程中出现错误。
他们会与医生和护士进行沟通，了解他们的临床思路和治疗方案，然后与病历中的内容进行核对，确保病历的准确性。
3. 病历规范性规定病历质控人员会负责制定和审查医疗机构中病历书写的规范性规定，确保所有的病历都符合行业标准和法规要求。
他们会与医生和护士进行培训，告知他们正确的病历书写方式，并及时反馈和纠正书写不规范的情况。
4. 病历质量分析病历质控人员会对医疗机构中的病历质量进行定期分析和评估，发现潜在的问题和不足，并提出相应的改进方案。
他们会统计医疗错误的发生情况、不良事件的原因和处理方式等，以及患者的满意度反馈等，以便改进和优化医疗服务质量。
5. 参与质量管理工作病历质控人员不仅仅负责病历的质量管理，还需要积极参与医疗机构的全面质量管理工作。
他们需要参与制定医疗质量目标、质量控制计划和质量审查标准，并监督执行情况，及时发现和解决存在的问题。
6. 法律咨询和风险防控病历质控人员需要了解相关法律法规和政策，提供法律咨询和风险防控建议。
他们需要及时了解和反馈医疗纠纷案例，参与医疗事故调查，协助医疗机构制定相关的风险防控措施，减少医疗纠纷的发生。
总结：病历质控人员是医疗质量管理中重要的角色，他们通过审核病历的完整性和准确性，规定病历书写规范，分析病历质量，参与质量管理和风险防控等职责，确保医疗机构提供的医疗服务质量符合标准和法规要求，保护患者的权益和安全。
病历质控人员岗位职责岗位概述病历质控人员是医疗机构中负责审核、监督和改进病历质量的专职人员。
他们主要负责对病历进行质量评估和审查，确保病历的完整性、准确性和规范性，保障医疗记录的合规性和医疗质量的提升。
岗位职责1. 管理病历质量控制体系：负责建立和维护医疗机构病历质量控制体系，制定相关政策、制度和规范，明确病历质量评估的标准和流程。
2. 病历质量评估和审核：执行病历质量评估和审核工作，通过抽查和全面检查等方式，对医疗记录进行审核和评估，查找病历中存在的问题和不规范之处。
3. 病历完整性审核：检查病历的完整性，包括住院记录、病程记录、手术记录、检验检查报告、医嘱等信息是否完备，核对病历书写的时间和顺序是否合理。
4. 病历准确性审核：核实病历中各项数据、诊断和治疗方案的准确性，对医生书写的诊断和治疗措施进行核对，确保资料的正确性和合理性。
5. 病历规范性审核：审查病历书写的形式和规范，包括用词是否准确、书写是否清晰、格式是否规范等，及时指出问题并提出改进意见。
6. 病历合规性审核：检查病历是否符合相关法律法规的要求，包括病历书写的时限、签名的合法性、隐私保护等，并及时纠正不符合规定的行为。
7. 不良事件分析和处理：负责对病历中的不良事件进行分析和处理，指导医务人员正确记录并处理不良事件，促进医疗质量的提升。
8. 病历质量培训和指导：组织开展病历质量培训和指导工作，提高医务人员对病历质量的重视和认识，加强病历书写技能和规范。
9. 协调与沟通：与医生、护士、信息科、质控科以及其他相关部门进行有效的沟通和协调，共同解决病历质量管理中出现的问题和难题。
10. 质量改进和监督：根据病历质量评估结果，制定改进计划和措施，跟踪和监督改进效果，并及时报告和反馈给相关部门负责人。
岗位要求1. 医学或相关专业本科以上学历，具备优秀的医学知识和临床实践经验。
2. 具备良好的沟通和组织协调能力，能与不同的部门和人员进行有效的合作和沟通。
病历质控人员岗位职责病历质控人员是医院中非常重要的一种职业，他们负责监督和管理病历的编写和整理工作，以确保医疗记录的准确性和完整性。
在现代医疗服务体系中，高质量的医疗记录对于医疗质量控制和保障患者的安全至关重要。
因此，病历质控人员的职责就变得尤为重要。
病历质控人员主要的职责是：监督病历的质量，确保医疗记录的准确性和完整性，提高医疗服务的质量和安全性，同时也负责向医护人员提供咨询和培训。
为了保证病历记录的准确性和完整性，病历质控人员需要对医院的各项规章制度、各种流程进行了解和掌握。
在病历质量控制的过程中，他们需要对病历进行审核和评估，发现和纠正病历中存在的问题和不足，并向医护人员提供建议和指导，协助他们改进病历质量。
同时，他们还需要定期对医护人员的病历编写水平进行培训和考核，以提高医护人员的病历质量。
在病历质控人员的工作中，病历的完整性和准确性是一个非常重要的因素。
他们需要从病历中获取到最全面的患者病情信息和治疗记录，并将其整理成为可靠的医疗记录。
同时，他们还需要对医疗记录的合法性和准确性进行严格的监测和管理。
当发现存在信息不完整和不准确的情况时，病历质控人员需要及时与医护人员进行沟通和交流，以及时纠正这些问题并避免类似问题的再次发生。
在实际工作中，病历质控人员还需要对医院的其他工作和管理进行协调和支持。
他们需要与其他专业的医疗工作者、病案管理员和数据录入人员等人员协调工作，以确保医疗记录的正确性和连贯性，并及时处理病历中存在的问题和争议。
此外，他们还要参与各种医疗质量评估和管理，以提高医院的治疗质量和患者的满意度。
总之，病历质控人员是医院中非常重要的一种职业。
他们对医疗质量的提升和患者安全的保障起到了至关重要的作用。
病历质控人员需要深入了解医院的各项规章制度和流程，注重细节并保证医疗记录的准确性和完整性。
此外，他们还需要与医护人员和其他专业人员协调工作，进行详细而有针对性的培训和考核，以不断提升自身的专业水平和工作能力。
病案质量控制中心职责病案质量控制中心（以下简称质控中心）是医疗机构内部的一个部门，负责监督和提高病案质量，确保医疗服务的安全性和有效性。
质控中心的职责涵盖了病案质量管理的各个方面，包括病案录入、编码、审核、统计、分析等环节。
下面将详细介绍病案质量控制中心的职责。
1. 病案质量监督与评估质控中心负责监督和评估医疗机构的病案质量情况，包括对病案的完整性、准确性、规范性等进行评估。
通过定期抽查病案，对病案质量进行评估，并提供评估报告给医疗机构的管理层，以便他们能够及时了解病案质量状况，并采取相应的改进措施。
2. 病案质量管理制度的建立和完善质控中心负责制定和完善病案质量管理制度，包括病案录入、编码、审核、统计、分析等各个环节的操作规范和流程。
质控中心需要不断地更新和修订这些制度，以适应医疗服务的发展和变化。
3. 病案质量数据的收集和分析质控中心负责收集和整理医疗机构的病案质量数据，包括病案的基本信息、诊断信息、手术信息、费用信息等。
通过对这些数据的分析，质控中心可以发现潜在的问题和风险，并及时采取措施进行改进。
4. 病案质量的培训和指导质控中心负责对医疗机构的相关人员进行病案质量管理的培训和指导。
培训内容包括病案录入规范、病案编码规则、病案审核标准等。
通过培训和指导，质控中心可以提高医疗机构工作人员的病案质量意识和操作水平。
5. 病案质量的改进和反馈质控中心负责对病案质量问题进行改进，并及时向医疗机构的管理层反馈改进情况。
通过定期的质量改进会议，质控中心可以与相关部门共同讨论和解决病案质量问题，提高医疗服务的质量和安全性。
6. 病案质量的外部评审和认证质控中心负责组织和协调医疗机构的病案质量的外部评审和认证工作。
通过外部评审和认证，可以进一步提高病案质量，增强医疗机构的信誉度和竞争力。
7. 病案质量相关政策的研究和制定质控中心负责研究和制定与病案质量相关的政策和规定。
质控中心需要关注国家和地方对病案质量管理的要求和标准，及时调整和制定医疗机构的病案质量管理政策，以确保医疗机构的病案质量符合法律法规和行业标准。
