病历质控员工作记录本讲课稿

喀喇沁旗医院质控员工作手册2017年病历质控科室：质控员：填写说明及要求1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。

2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。

3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的情况。

4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。

5、请质控员按照检点表认真做质控。

6、每月质控总结写完后请质控员及时签字。

科室病历质控员工作职责病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，负责本科室病历书写基本规范及病历管理相关内容的培训，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

本年度培训计划：病历质控员工作检点表1月份病历质量院级考核总结分析1月份病历质控工作记录（自查）1月份病历质控总结2月份病历质量院级考核总结分析2月份病历质控工作记录（自查）2月份病历质控总结3月份病历质量院级考核总结分析3月份病历质控工作记录（自查）3月份病历质控总结4月份病历质量院级考核总结分析4月份病历质控工作记录（自查）4月份病历质控总结5月份病历质量院级考核总结分析5月份病历质控工作记录（自查）5月份病历质控总结6月份病历质量院级考核总结分析6月份病历质控工作记录（自查）6月份病历质控总结上半年工作总结：7月份病历质量院级考核总结分析7月份病历质控工作记录（自查）7月份病历质控总结8月份病历质量院级考核总结分析8月份病历质控工作记录（自查）8月份病历质控总结9月份病历质量院级考核总结分析9月份病历质控工作记录（自查）9月份病历质控总结10月份病历质量院级考核总结分析10月份病历质控工作记录（自查）10月份病历质控总结11月份病历质量院级考核总结分析11月份病历质控工作记录（自查）11月份病历质控总结12月份病历质量院级考核总结分析12月份病历质控工作记录（自查）12月份病历质控总结全年工作总结：。

病历质控发言稿尊敬的领导、各位专家和同事们：大家好！我是××医院的××科的××，非常荣幸能够在这里为大家做一次关于病历质控方面的发言。

首先，我想简单介绍一下我们科室近期在病历质控方面的工作。

近年来，我科积极响应医院的病历质控工作，将病历质控视为优质医疗服务的重要保障，并制定了一系列病历质控制度和流程。

首先，我们强调病历书写规范，要求医生按照统一的格式和要求填写病历，确保每一份病历的完整性和准确性。

同时，我们还加强了对病历填写时间的要求，鼓励医生及时更新病程记录，以便及时掌握病情并进行科学分析和治疗。

其次，我们在病历质控方面注重病历的科学性和可读性。

对于临床诊断和治疗方案，我们要求医生充分根据临床表现和检查结果进行判断，并写明依据，确保诊断准确和治疗方案合理。

此外，针对一些医学名词和专业术语的书写，我们也有详细的规定，禁止缩写和模糊不清的字迹，以保证病历的可读性和传递信息的准确性。

病历质控还关注病历的隐私保护。

我们严格限制医务人员查阅病历的权限，只有经过授权的人员才能查阅病历，并且必须确保他们对病人的隐私保密。

同时，我们还建立了病历归档和管理制度，确保病历的完整性和安全性。

值得一提的是，我们科室还注重病历的质量评价和反馈机制。

每年我们都会进行定期的病历质量评审，对病历的规范性、准确性和科学性进行评价，并对评审结果进行反馈。

根据评审结果，我们及时组织开展病历规范培训，提高医务人员的病历书写水平和质量意识。

这些年来，我科通过不断完善和强化病历质控措施，取得了一定的成效。

病历书写规范度明显提高，病历质量评审得分不断提升，医务人员对病历质控工作的重视程度有所增加。

当然，我们也意识到仍然存在一些问题和不足，比如医生部分书写潦草，病历填写缺乏重视等。

因此，我们将进一步加强病历质控工作，提高病历质量水平。

首先，我们将继续加强对病历规范要求的宣传和培训。

病历质控员工作记录一、引言作为病历质控员，我的主要职责是监督和监管医疗机构的病历质量，确保病历的完整性和准确性，以提高医疗服务的质量和安全性。

在我的工作过程中，我将详细记录每天的工作内容和重要发现，以便及时跟进和改进。

二、患者信息审核作为病历质控员，每天开始工作时，我首先进行患者信息审核。

核对患者的个人信息，如姓名、年龄、性别等，确保患者的信息准确无误。

同时，我还审查患者的就诊历史和过敏史等重要医疗信息，以便为医疗团队提供准确的基本资料。

三、病历完整性审核除了患者信息审核之外，病历完整性审核也是我的重要工作之一。

我仔细检查患者病历中的各项内容，确保病历文件齐全、无遗漏。

例如，我会核对各项医嘱的执行情况、病程记录、手术记录等，以充分反映患者的病情和治疗过程。

四、病历准确性审核在病历质控工作中，准确性是关键。

我负责核对病历中的医学术语、治疗方案、诊断结果等，并与医疗团队进行沟通和协商。

如果发现病历中存在错误或疑点，我会及时与责任医生或相关人员进行反馈，并协助修改和完善病历内容。

五、质控指导和培训为了改善病历质量，我会定期组织质控指导和培训活动。

这些活动旨在向医疗团队传达关于病历规范的要求，提醒他们注意文书写作的准确性和完整性。

此外，我还会针对病历质量中存在的问题，向医生和护士提供具体的改进建议和培训。

六、与医疗团队的合作作为病历质控员，与医疗团队的紧密合作是必不可少的。

我与医生、护士和其他相关人员保持良好的沟通，了解他们的需求和困扰。

通过密切合作，我可以更好地理解医疗团队的工作流程，并提供针对性的病历质控建议。

七、问题反馈和持续改进在日常工作中，我会记录并报告发现的问题或病历质量不符合要求的情况。

这些问题可以是医疗团队的操作失误，也可以是病历书写不规范等。

通过问题反馈，我们可以及时改进和提升整体的病历质量，为患者提供更安全和高质量的医疗服务。

八、总结作为病历质控员，我深知病历质量对于医疗服务的重要性。

病历质控员工作记录本科室年度 2016一、病历质控员职责：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《病历质控员工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报。

二、病历质控员工作容：一、总体目标严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书严格落实核心制度，甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以，丙级病历控制在零。

二、分项目标（一）病历书写的时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)（1）首次病程记录在8小时完成；（2）主治医师首次查房记录48小时完成；（3）抢救记录在抢救结束后6小时据实补己；（4）术后首次病程记录在术后即刻书写完成；（5）死亡讨论记录于患者死亡后一周完成；（6）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时完成；（7）手术记录由术者于术后24小时完成。

2、病程记录、上级医师查房间隔时间。

（l）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟；（2）对病重患者至少2天记录一次；（3）对病情稳定的患者至少3天记录一次；（4）对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次；（5）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；（6）主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；（7）高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

（二）病历书写1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；2、各类医师的签字齐全；3、病人各种同意书的签字；4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；5、首页填写容是否齐全；6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点；7、病情评估情况；8、转入转出记录；9、医嘱情况，是否合理；10、会诊记录是否齐全。

上半年科室病历质控员工作总结。

病历质控活动记录一、活动背景病历是医疗质量管理的重要组成部分，对于保证医疗行为规范、确保患者安全具有重要意义。

为了提高病历质量，保障医疗质量，本医院于XX年XX月举行了一次病历质控活动，对病历进行全面检查和改进。

二、活动目标1.提高医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少错误和遗漏。

2.提高医务人员对病历书写与医疗行为的一致性，减少不合理和不准确的记录。

3.提高病历质量，确保医疗过程和结果的科学性和可信性。

4.加强医务人员间的沟通和协作，促进医疗团队工作效率和质量的提升。

三、活动内容1.病历书写规范的宣导和培训：在活动前，组织相关专家对所有医务人员进行了一次病历书写规范的宣导和培训，重点介绍了常见的错误和问题，并针对性地提出了改进方案和要求。

2.病历检查和评价：根据质控小组的安排，对随机选取的100份病历进行了全面检查和评价。

主要内容包括：病历首页是否齐全、准确；病情描写是否具体、准确；医嘱书写是否规范、全面；医疗问题和处理方案是否合理等。

对于发现的问题和不足之处，质控小组及时反馈给相应医务人员，并指导其改进。

3.病历质量数据统计与分析：对检查评价结果进行了数据统计和分析，以发现医务人员在病历书写中存在的常见问题和不足之处。

并根据分析结果制定了相应的改进措施和目标。

4.病历质量改进措施和培训：根据质量数据统计和分析的结果，制定了一系列的病历质量改进措施。

同时对医务人员进行了一次针对性的培训，重点解决了常见问题和不足，如词语使用不准确、缺少必要签名、医嘱不规范等。

5.跟踪和复查：在培训之后，进行了一次跟踪复查活动，随机挑选了20份病历进行检查，以检测改进是否到位，病历书写是否得到规范。

发现问题的继续进行反馈和指导，对于改进较差的医务人员进行再次培训。

四、活动效果通过一系列的病历质控活动，有效地提高了医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少了错误和遗漏的发生。

医务人员对病历书写与医疗行为的一致性有了更好的认识，减少了不合理和不准确的记录。

病历质量控制记录病历质量控制记录1. 引言2. 病历质量控制的目标病历质量控制的主要目标包括：确保病历的准确性：确保医生对患者的诊断、治疗和观察记录准确无误，避免因病历错误带来的潜在风险和错误治疗。

确保病历的完整性：确保病历中包含了患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗计划和随访等相关内容，以支持医生的临床决策。

提高病历的可读性：通过规范化、规范化的病历书写和使用专业术语，提高病历的可读性，减少因病历难以理解而导致的信息交流错误。

强调病历的机密性和安全性：确保患者的个人信息得到充分保护，避免未经授权的信息泄露和滥用。

3. 病历质量控制的措施为了实现病历质量控制的目标，医疗机构可以采取以下措施：3.1. 建立病历质量控制制度制定和完善病历质量控制的相关制度和规范，明确各个环节的责任和要求，确保病历质量控制的有效实施。

3.2. 提供培训和教育为医务人员提供病历质量控制的相关培训和教育，提高他们的病历书写和管理能力，并强调病历的重要性和机密性。

3.3. 审核和监督通过定期的病历审查和质量检查，发现和纠正存在的问题和错误，及时采取措施改进病历质量。

3.4. 技术支持借助信息化技术，建立电子病历系统，提供规范化、标准化的病历模板和录入界面，减少病历书写错误的发生。

3.5. 建立患者投诉机制建立健全的患者投诉机制，及时收集和处理患者的投诉意见，以提高病历质量和患者满意度。

4. 病历质量控制的效果评估病历质量控制的效果评估是保证病历质量控制工作有效性的一项重要工作。

评估的方法和指标可以包括以下几个方面：病历错误率：统计和分析病历中存在的错误类型和频率，以评估病历质量的改进效果。

病历完整性：通过比对病历应该包含的内容和实际记录的内容，评估病历的完整性和规范性。

患者满意度：通过调查问卷或面谈等方式，了解患者对病历质量的满意度和医疗服务的评价。

5. 结论病历质量控制是医疗机构提高医疗质量和保障患者安全的重要手段。

病历质控员工作记录本科室年度 2016一、病历质控员职责：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《病历质控员工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报。

二、病历质控员工作内容：一、总体目标严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书严格落实核心制度，甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零。

二、分项目标（一）病历书写的时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)（1）首次病程记录在8小时内完成；（2）主治医师首次查房记录48小时内完成；（3）抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己；（4）术后首次病程记录在术后即刻书写完成；（5）死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成；（6）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；（7）手术记录由术者于术后24小时内完成。

2、病程记录、上级医师查房间隔时间。

（l）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟；（2）对病重患者至少2天记录一次；（3）对病情稳定的患者至少3天记录一次；（4）对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次；（5）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；（6）主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；（7）高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

（二）病历书写1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；2、各类医师的签字齐全；3、病人各种同意书的签字；4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；5、首页填写内容是否齐全；6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点；7、病情评估情况；8、转入转出记录；9、医嘱情况，是否合理；10、会诊记录是否齐全。

上半年科室病历质控员工作总结。