最新病历质控员工作记录本

庐江县人民医院医疗质量与安全管理活动记录本科室：骨科年度：记录本填写要求一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。

二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。

三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。

按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。

四、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。

五、定期（每季度或每半年或每年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。

六、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量与安全管理小组成员医疗质量与安全管理小组成员名单:各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组1、人员构成组长：郑治秘书：康甫成员：卢荣怀、朱孝勇、康甫、高佩林、朱东东、殷宏伟、张竹青、吴健。

内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册（临床版）年度 2015 科室 ____________目录科室质控小组名单 (1)科室质控小组职责 (2)科室质控小组工作制度 (2)每月医疗质量控制计划主题 (3)本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (4)1月份质控小组活动记录 (5)2月份质控小组活动记录 (8)3月份质控小组活动记录 (11)4月份质控小组活动记录 (13)5月份质控小组活动记录 (15)6月份质控小组活动记录 (17)上半年质控小组活动总结 (19)7月份质控小组活动记录 (21)8月份质控小组活动记录 (23)9月份质控小组活动记录 (25)10月份质控小组活动记录 (27)11月份质控小组活动记录 (29)12月份质控小组活动记录 (31)年度质控小组活动总结 (33)科室质控组织变更信息 (35)主要指标计算公式1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100%2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100%3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100%4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100%5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100%7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100%8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100%9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100%10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100%11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100%13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数）×100%科室质控小组名单科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。

科室：__________质控活动记录本亳州市华佗中医院一、质控检查内容：1、医疗指标：平均住院日、择期手术术前平均占床率、治愈好转率2、核心制度：首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医疗技术准入和管理制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度3、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科室）、出院病历4、诊疗操作常规及规范程序、临床路径：住院及收治指征、手术指征、有创操作5、医师对患者情况知晓度6、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科室）、出院病历7、门诊质量管理8、药事管理：抗菌药物合理应用、处方书写9、医院感染制度执行、报告情况10、护理质量管理二、质控检查和质控本记录要求1、每两周科内质控组检查、活动记录1次。

2、质控活动内容①包括如上检查内容；质控相关会议；质控工作计划、阶段总结。

②质控检查是针对全科的质量、安全检查，对某一制度进行特定时段的全面检查（有些科室每周仅查1份病历，还只是部分内容）。

例：检查会诊制度，要对某一时段全部（至少5份）会诊记录进行全面检查，包括会诊时间、会诊医师资质、会诊记录、会诊后病程进行系统检查；查运行病历及出院病历（分别20% 、100%），要检查全部内容，有得分情况，病历等级。

③学习、传达会议不属于质控活动，不应记录在质控本上。

3、“检查内容”栏应记录具体的检查项目，被查医师姓名，被查病历病案号；重点记录存在的具体问题；要找出具体问题，尤其是本科较普遍的问题。

部分科室，检查多项内容、多份病历均未发现问题，而医务科日常检查发现存在很多问题。

检查的目的是发现问题，持续改进，提高科室的质量、安全管理水平。

4、“采取措施”栏记录反馈给本人的记录（最好签字，以示知晓）；改进的具体措施；效果评价；上级检查科室提出的反馈意见，科主任要认真阅读，记录“采取措施”并签字。

科室每月病历质控记录范文模板英文回答：Monthly Medical Record Quality Control Report Template for Department.Introduction:The monthly medical record quality control report is an essential document for monitoring and evaluating thequality of medical records in our department. It helps identify any deficiencies or areas of improvement in documentation, ensuring that patient information is accurately recorded and maintained. This template aims to provide a structured format for recording and reporting the results of the quality control process.Section 1: General Information.Department Name: [Insert department name]Month and Year: [Insert month and year of the report]Section 2: Data Collection.Total number of medical records reviewed: [Insert total number of medical records reviewed]Methodology: [Briefly describe the methodology used for data collection, such as random sampling or reviewing all records]Section 3: Findings.Overall Compliance Rate: [Insert percentage of medical records found to be compliant with documentation standards]Key Findings:Incomplete or missing patient demographics: [Provide specific details and percentage of records affected]Inadequate documentation of medical history: [Provide specific details and percentage of records affected]Lack of proper documentation of treatment plans: [Provide specific details and percentage of records affected]Inaccurate or incomplete medication records: [Provide specific details and percentage of records affected]Other significant findings: [Provide any other significant findings and their impact on patient care]Section 4: Recommendations.Based on the findings, the following recommendations are proposed to improve the quality of medical records:1. Implement regular training sessions on proper documentation practices for healthcare providers.2. Develop standardized templates for documentingpatient demographics, medical history, treatment plans, and medication records.3. Strengthen the use of electronic health records to ensure accurate and complete documentation.4. Establish a system for regular internal audits to monitor compliance with documentation standards.5. Encourage open communication and feedback among healthcare providers to address any documentation-related concerns.Section 5: Action Plan.An action plan will be developed based on the recommendations and will include specific timelines, responsible individuals, and measurable outcomes.Section 6: Follow-up.A follow-up report will be prepared in the next monthlyquality control review, highlighting the progress made in implementing the action plan and any further recommendations.Conclusion:The monthly medical record quality control report is a vital tool for ensuring the accuracy and completeness of patient documentation in our department. By identifying areas of improvement and implementing appropriate measures, we can enhance the quality of medical records andultimately improve patient care.中文回答：科室每月病历质控记录范文模板。

病历质控活动记录一、活动背景病历是医疗质量管理的重要组成部分，对于保证医疗行为规范、确保患者安全具有重要意义。

为了提高病历质量，保障医疗质量，本医院于XX年XX月举行了一次病历质控活动，对病历进行全面检查和改进。

二、活动目标1.提高医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少错误和遗漏。

2.提高医务人员对病历书写与医疗行为的一致性，减少不合理和不准确的记录。

3.提高病历质量，确保医疗过程和结果的科学性和可信性。

4.加强医务人员间的沟通和协作，促进医疗团队工作效率和质量的提升。

三、活动内容1.病历书写规范的宣导和培训：在活动前，组织相关专家对所有医务人员进行了一次病历书写规范的宣导和培训，重点介绍了常见的错误和问题，并针对性地提出了改进方案和要求。

2.病历检查和评价：根据质控小组的安排，对随机选取的100份病历进行了全面检查和评价。

主要内容包括：病历首页是否齐全、准确；病情描写是否具体、准确；医嘱书写是否规范、全面；医疗问题和处理方案是否合理等。

对于发现的问题和不足之处，质控小组及时反馈给相应医务人员，并指导其改进。

3.病历质量数据统计与分析：对检查评价结果进行了数据统计和分析，以发现医务人员在病历书写中存在的常见问题和不足之处。

并根据分析结果制定了相应的改进措施和目标。

4.病历质量改进措施和培训：根据质量数据统计和分析的结果，制定了一系列的病历质量改进措施。

同时对医务人员进行了一次针对性的培训，重点解决了常见问题和不足，如词语使用不准确、缺少必要签名、医嘱不规范等。

5.跟踪和复查：在培训之后，进行了一次跟踪复查活动，随机挑选了20份病历进行检查，以检测改进是否到位，病历书写是否得到规范。

发现问题的继续进行反馈和指导，对于改进较差的医务人员进行再次培训。

四、活动效果通过一系列的病历质控活动，有效地提高了医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少了错误和遗漏的发生。

医务人员对病历书写与医疗行为的一致性有了更好的认识，减少了不合理和不准确的记录。

病历自查整改措施与病历质控员工作记录合集病历自查整改措施与病历质控员工作记录合集病历自查整改措施20**年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象。

2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

整改措施：(来自:.Zaidian)1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。

组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。

对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

篇二：20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：1、应标识页码部分空项多。

世博高新医院医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度：医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责科室医疗质量管理小组成员：组长：成员：质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3、体检的全面性和准确性；4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8、归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）、其他重要环节管理、科室管理。

科室病历质控记录本科室病历质控记录本（内科）是内科医院管理病历质量的重要工具。

通过对病历进行质控，可以提高医务人员的工作质量，减少错误发生的概率，保证患者的权益，提升医院的整体形象。

下面是一个科室病历质控记录本内科的示例。

1.总则2.质控内容2.1完整性-病历是否包含完整的患者信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等。

-病历是否包含完整的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。

-是否针对患者实际情况进行了必要的体格检查，如心、肺、腹、四肢等。

-化验检查、影像学检查是否完整，并根据结果进行合理化解释。

2.2规范性-是否按照统一的格式书写病历，包括页眉页脚、章节划分、字体规格等。

-是否按照规定的术语和缩写书写病历，以避免歧义和误解。

-是否标注患者的诊断，包括初步诊断和鉴别诊断，并给出相应的理由和依据。

2.3逻辑性-病历中的各部分是否连贯、协调，能够反映患者的病情演变。

-各项检查、治疗是否有合理的顺序和时机，能够满足患者诊治的需要。

-是否能够准确地记录患者就诊的过程和医嘱的执行情况。

3.质控记录3.1审核日期：记录进行病历质控的日期。

3.2审核人员：记录参与病历质控的医务人员姓名。

3.3质控对象：记录被质控的病历信息，包括患者姓名、住院号、就诊日期。

3.4问题发现：记录在质控过程中发现的问题和不足，如病历信息不完整、格式不规范、诊断不明确等。

3.5处理意见：记录对于问题和不足的处理意见和建议，如给予医生相关的培训和指导，要求修改错误的病历等。

3.6效果评估：记录对于处理意见的效果评估，如医生是否按照建议进行了修改，问题是否得到了解决等。

4.质控制度4.1定期讨论病历质控结果，总结经验和教训，提出具体的改进计划。

4.2鼓励医务人员参加病历质量培训和学术讨论，提高病历质量意识和书写水平。

4.3建立病历质量奖惩机制，对于病历质量优秀的医务人员给予表彰和奖励，对于存在病历质量问题的医务人员进行教育和指导。

医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。

在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组：（1）人员组成组长：x副组长：x成员: x院病历质控主管：备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历(每个科室至少有科主任一人参加)(2）、病历评审小组工作职责病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准(2013版)》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人民医院运行病历质量评价标准（2013版)》，《环县人民医院门（急）诊病历质量考核评分标准（2013版）》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改进措施，并向院长汇报。

(3）院病历质控主管工作职责①负责全院住院病历的质量管理工作。

②做好病历书写规范的培训和指导工作。

③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作.④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。

⑤每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。

工作任务①抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份.②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。

③现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1—2份.④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通.对改正情况进行验证。

⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。

⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次,新员工培训每年一次.⑦做好病历质控相关资料的整理、收集和保存工作.⑧对加强病历质量控制、规范书写格式、提高病历质量提出建议.2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。

肿瘤科一月份科室质控活动记录日期: 2014 年 1 月 5 日主持人：何彦辉参加人员：效果评价：1、终末病历甲级率90。

5％,但归档不及时，应归档123份,按时归档101份，按时归档率82。

1%，未达100%.运行病历检查每个大夫2份,运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。

李广庆问题突出,按规定罚款50元.2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查,均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90％，较上个月有较大进步。

3、重点检查了医生交班本和护士交班本。

医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。

个别未使用医学术语。

总体较上个月有改进。

4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。

未发现问题.5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。

抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登（李广庆），抢救记录书写欠规范.重新组织学习抢救记录书写规范。

认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平本月科室质控活动情况：（一）医疗运行指标分析：1、主要质量与安全指标现状:1）门诊人次240人次，出院人次123人次.2）病历甲级率90.5%，按时归档率82.1%3)临床主要诊断与病理诊断符合率90%4）核心制度落实率95％6）三级医师查房率100％7）上级医师对治疗方案核准率97％8）平均住院日15天9）输血患者经血传播病原体检查达100％,输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100％10）住院患者抗菌药物使用率14%11)抗菌药物使用前标本送检率66。

6％12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95％13）健康知识教育知晓率80％14)医务人员手卫生依从性90%2、存在的问题：1)住院病历归档率低,未达100%。

2)抗菌药物使用前标本送检率低。

科室护理质量控制活动记录册科室 ______________记录年度 ______________科室质控小组名单一月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：1，基础护理：病区基础护理措施不到位，共抽查10位病人，发现217床病人指甲过长，109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。

门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，其中116、113体温单上项目填写不全，223护士签名潦草，207体温绘制颜色深浅不一致。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。

5，消毒隔离：门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。

6，病区管理：床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。

护士接待患者不够主动热情改进目标和措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。

5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

6，加强护理人员的服务质量意识。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：二月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：1，基础护理：病区共抽查10位病人，124床枕套上有血迹，218床晨间护理不到位，病人体位不舒适。

门诊发现一位病人的抗生素药物未现配现用，另一位病人的药物避光不符合要求。

********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰重15 高血压病（成人）消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎内分泌科重9.1 糖尿病短期并发症重9.2 糖尿病长期并发症重9.3为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7 细菌性肺炎重8 慢性阻塞性肺气肿神经内科重3.1 脑出血重3.2 脑梗死肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重9.3 糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术重11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手12 乳腺手术重16 急性胰腺炎手14 胃切除术重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术手18.1 甲状腺癌联合根治术手18.5胃远端、近端切除术，全胃切除术手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手18.7 结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手18.8 惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术手18.9 乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术胸腺外科手4 食管切除术手13 肺切除术手18.3 全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手18.4 食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9 子宫切除术手18.13 双侧输卵管-卵巢切除术手18.14 全子宫切除术手18.15 盆腔淋巴结清除术产科手10 剖宫产手11 阴道分娩**********质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标1 平均住院日≤12天2 择期手术患者术前平均住院日≤3天3 入出院诊断符合率≥95％4 手术前后诊断符合率≥95％5 病案首页主要诊断符合率100%6 急危重症抢救成功率≥80％7 清洁手术切口甲级愈合率≥97％8 住院病历合格率≥90％（无丙级病历）9 不良事件报告率≥95％10 院内急会诊到位时间≤10分钟11 治愈好转率≥90％12 麻醉死亡率≤10％13 药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%14 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15 法定传染病报告率100%16 医嘱、处方合格率≥95％17 急救物品完好率100%18 急诊留观时间≤72小时20 门诊病历书写格式合格率≥90％21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22 开展成分输血比例≥85%23 用血适应证合格率100%24 输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%25 术前准备制度落实，执行率100%26 手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%27 不良事件报告制度的知晓率100%28 员工对患者安全目标的知晓率≥90%29 符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%30 入组完成率≥70%31 上级医师对诊疗方案核准率100%32 出院小结规范100%33 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%34 手术离体组织送检率100%35 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率≥95%36 急诊人员设备操作与技能考核合格率100%37 术后患者诊治效果随访率≥90%38 病历在 2 个工作日内归档达≥95％， 7 工作日达100%39 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

目录科室质量与安全管理小组 (1)科室质量与安全管理督查重点内容 (8)科室质量与安全管理工作计划 (11)医疗质量指标质控工作记录 (12)全年工作总结： (36)科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。

二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。

有完整的管理资料，体现持续改进成效。

并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。

病历质控员工作记录一、引言作为病历质控员，我的主要职责是监督和监管医疗机构的病历质量，确保病历的完整性和准确性，以提高医疗服务的质量和安全性。

在我的工作过程中，我将详细记录每天的工作内容和重要发现，以便及时跟进和改进。

二、患者信息审核作为病历质控员，每天开始工作时，我首先进行患者信息审核。

核对患者的个人信息，如姓名、年龄、性别等，确保患者的信息准确无误。

同时，我还审查患者的就诊历史和过敏史等重要医疗信息，以便为医疗团队提供准确的基本资料。

三、病历完整性审核除了患者信息审核之外，病历完整性审核也是我的重要工作之一。

我仔细检查患者病历中的各项内容，确保病历文件齐全、无遗漏。

例如，我会核对各项医嘱的执行情况、病程记录、手术记录等，以充分反映患者的病情和治疗过程。

四、病历准确性审核在病历质控工作中，准确性是关键。

我负责核对病历中的医学术语、治疗方案、诊断结果等，并与医疗团队进行沟通和协商。

如果发现病历中存在错误或疑点，我会及时与责任医生或相关人员进行反馈，并协助修改和完善病历内容。

五、质控指导和培训为了改善病历质量，我会定期组织质控指导和培训活动。

这些活动旨在向医疗团队传达关于病历规范的要求，提醒他们注意文书写作的准确性和完整性。

此外，我还会针对病历质量中存在的问题，向医生和护士提供具体的改进建议和培训。

六、与医疗团队的合作作为病历质控员，与医疗团队的紧密合作是必不可少的。

我与医生、护士和其他相关人员保持良好的沟通，了解他们的需求和困扰。

通过密切合作，我可以更好地理解医疗团队的工作流程，并提供针对性的病历质控建议。

七、问题反馈和持续改进在日常工作中，我会记录并报告发现的问题或病历质量不符合要求的情况。

这些问题可以是医疗团队的操作失误，也可以是病历书写不规范等。

通过问题反馈，我们可以及时改进和提升整体的病历质量，为患者提供更安全和高质量的医疗服务。

八、总结作为病历质控员，我深知病历质量对于医疗服务的重要性。

2024年病案质控人员职责医院病历质控工作为了更好地提高医师书写病历的水平，把好病历质量关，禁止不合格病历归档，使我们归档保存的病历更加准确，更加富有价值。

所以，病案质控人员的职责尤为重要。

一、病案质控人员的职责有以下几条:1、负责住院病历的质量控制工作。

对病案整理的病历及时根据医院病案质量评分标准检查。

2、根据质量标准具体检查。

3、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。

4、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，在规定的时间内完成，及时反馈信息，更改错误病案质量检查与编目完毕，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改，每月可综合查询出每个科、每个人累计错误有多少条，应扣多少分，并每月通报。

5、学习ICD-9和ICD-10编码知识;学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》;并熟练把握病案书写规则。

6、每月____日之前对病历质控结果归纳汇总报质量监督。

7、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要不定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报。

8、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医务科以便及时协商制定解决方案。

9、与各科医疗质控员保持密切的联系与沟通，不定期召开医疗质控员会议，通报病历质控情况。

10、每季度协助统计人员进行质量分析。

11、负责每年新分配大学生和新调入医师病历书写基本知识的培训。

二、然而提高病案质量，不仅需要质控人员的严谨核查，还需要医务人员的共同努力。

提高病案质量的措施有以下几点:1、加强病案法则教育，提高法律责任意识。

针对医务人员书写的病案在医疗纠纷中的地位、责任作用，从法律角度加以认识和重视，认真学习《广东省病历书写规范》，培养医务人员树立有关病案法规的意识和观念。

2、加强职业道德，实行岗前培训。

提高病案书写质量在全院范围内通过讲座、书面传达等学习方式。

加强基础理论学习和认真对照《广东省病历书写规范》。

医疗质控本记录参考模板(共15页)-本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-模板编写说明与要求一、本模板以住院科室质控本格式，模拟某住院手术科室3月份、第一季度的质量改进编写，住院非手术科室、门诊、医技科室的月质控、季（半年、年）分析都可参照此基本方法撰写。

二、3月的前三项内容：核心制度执行情况、统计数据、病历质控是靠各科平常的质控活动来填的，本模板不逐一填完，只填后面要分析的几个数据，实际执行时，各科要自行填满进行分析。

三、第四项“科室质量改进会”记录，就是靠各科按规范流程开完每月改进会后，将会中的有关问题分：文字记录部分，即第（一）点；数据分析或表述部分，即后面的第（二）（三）（四）（五），共两个部分进行记录。

就是说，按规定流程开好改进会，是写好质控记录的基本前提，要摘重点来记，不能一古脑地全部记在文字记录部分。

四、各科参照模板实际填写记录时，一定要在文字表述方面每月都有所变化，切忌千篇一律、一个面孔，要努力反映科室质控的真实情况。

五、各科已写好的质控记录，一定要打印出纸质资料，相关人员（包括科主任、质管员）要在相应的位置手工签字，一定要按月顺序存放在一个活页文件夹中。

六、各科改进会前的准备不要太复杂，但只要大家在科主任的带领下，每个月的某天是真正地集中坐到一起，用鱼骨图、品管圈的方式，畅所欲言、集思广益，问题的摆出、办法的想出自然而然就丰富了，写起质控记录来就很轻松，最重要的是，全科像这样真正坐到一起，确实能够实打实地解决科室的质量问题，而不会是只走形式了。

七、以下内容，只是一个基本线条，限于专业水平和认知能力，会有不当之处，仅作参考，各科所写已基本符合模板格式的，就不用大改了。

各科务必体现专业特色、专业用语、个性表述，把自己的工作用自己的言语写出来，全院就丰富多彩了。

如有更好，请提供给大家一起交流。

（红色字为重点提示内容）×××××××医院临床医疗质量与安全管理持续改进记录本年度： 2017科室：某科室科室质量与安全管理持续改进工作小组工作制度一、科室应建立质量与安全管理持续改进工作小组（简称质管小组），科主任为第一责任人，全面负责科室医疗、护理、院感及其他质量与安全管理工作，各小组成员职责应予明确分工。