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急性脑出血发病后脑体积增大、重量增加，发生脑水肿，或脑脊液增多，导致颅内压增高，脑疝形成，甚则危及生命。
脱水是急性出血性脑卒中重要的治疗措施之一，对降低致残率、死亡率有重要价值。
常用药物有甘露醇、甘油、甘油果糖、人血白蛋白、速尿、七叶皂苷钠等。
根据病种、分型及个体不同，酌情选用一种、两种或以上药物交替使用，可减少脱水药物副作用的发生。
甘露醇、甘油极少被代谢，且透过血脑屏障极慢，尤其是对血脑屏障尚未受损的细胞毒性脑水肿的患者，出现反跳现象少[1]。
河北大学附属医院中西医结合科杨光福脑出血发生于基底节附近约占80%，其次发生在脑干与小脑约占20%，其分型[2]通常依据病理、临床征象、影像、预后等进行类型的划分。
考虑到CT技术已较普遍应用，且能早期及时诊断、并可明确血肿的位置及范围，而血肿的部位及大小与预后有密切关系，故应用CT进行分型，方便可靠，价值大，被广泛应用于临床。
临床主要是根据出血的部位、血肿大小、破人脑室与否、累及中线结构的程度来进行分型，结合脑部受损征象而选择治疗方法。
由于血肿的位置、大小及继发脑损害的差别，治疗的主要措施也有不同。
血肿小且无明显颅内压增高的，基本上是内科的基础治疗。
伴发脑水肿、颅内高压症的患者，则需积极而合理的脱水治疗。
对血肿大、中线结构移位明显者．大多需要手术治疗。
对于重症脑出血，治疗挽救的核心是水肿区，主要是减轻缺血水肿性损害，尽可能恢复脑功能。
依据血肿的部位、范围、既往病史、全身状况、年龄、继发性损害、以及技术条件等，可选择手术方式治疗。
有时抢救重症患者．则应紧急手术、在发病6h内早期手术，可极大限度减轻继发性损害，提高抢救成功率，降低致残率而获得较好的疗效。
脑出血量计算公式：血肿量=长×宽×层面数×π/6。
颅内出血体积＞60cm3时，深部出血死亡率为93%，脑叶出血死亡率为71%；出血体积30～60 cm3时，深部出血死亡率为64%，脑叶出血死亡率为60%，小脑出血死亡率为75%；出血体积＜30 cm3时，深部出血死亡率下降为23%，脑叶出血死亡率下降为7%，小脑叶出血死亡率为57%[3]。
脑出血诊治指南Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】中国脑出血诊治指南脑出血(intracerebral hemorrhage)在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。
人群中脑出血的发病率为(12～15)/10万人年。
在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15％，占所有住院卒中患者的10％-30％，我国的比例更高，为％％。
脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70％的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20％-30％。
脑出血也导致了沉重的社会经济负担，近年来在脑出血的诊疗方面已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归。
院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。
症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。
推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐，D级证据)。
诊断与评估脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。
一、病史与体征1.病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、缺血性脑卒中、糖尿病史、吸烟及饮酒史、用药史(包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物)、有无药物滥用(如可卡因等)、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病(如肝病等)。
2.一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估：首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。
常用的量表有：(1)格拉斯哥昏迷量表(GCS)；(2)美国国立卫生研究院卒中(NIHSS)量表；(3)脑出血评分量表。
脑出血时如何使用脱水药
脑出血患者，无论其为自发性，还是外伤所致，无论出血量多少，部位如何，都不可避免地要发生程度不一的脑水肿。
脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持3〜5天后逐渐消退，可持续2〜3周或更长时间。
脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血病死率及功能恢复的主要因素。
使用脱水药物积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。
临床症状较轻，神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视盘水肿者，可暂不用脱水药。
蛛网膜下腔出血的患者，由于出血原因常常是动脉瘤破裂造成，通常头痛剧烈,且多由出血刺激所致，宜用止痛或镇静药。
颅内压不高时一般主张暂时不用甘露醇，以免引起颅内压剧烈波动，造成再次出血。
脱水药一般应用5〜7天。
如果合并肺部感染或频繁癫痛发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重,脱水药的应用时间可适当延长。
应用脱水药的过程中，应注意过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足、低血压、电解质紊乱及肾损害等。
脑出血治疗指南（二）引言脑出血是一种严重的脑血管疾病，常常导致严重的后果和高死亡率。
针对脑出血的治疗非常关键，早期迅速采取适当的措施可以显著改善患者的预后。
本文将继续探讨脑出血的治疗指南，并总结了最新的研究和指南建议。
我们将从以下五个大点进行阐述。
正文一、急性期治疗1. 早期诊断：通过神经影像学技术，如CT或MRI，迅速诊断脑出血，以便采取相应的治疗措施。
2. 降低颅内压力：通过脱水治疗、保持头部正位、控制高血压等手段降低颅内压力，减少额外的损伤。
3. 减少脑损伤：采用良好的血压控制、降低体温、保持血氧饱和度等措施，减少脑损伤的范围和程度。
4. 神经保护治疗：通过给予适当的脑保护药物、脑细胞活性剂等治疗手段，保护患者的神经功能。
5. 治疗并发症：在急性期治疗中，应积极预防和治疗呼吸道感染、尿路感染、肺炎等并发症。
二、手术治疗1. 开颅手术：适用于一些合并血肿或造成严重脑组织压迫的脑出血患者，通过手术清除血肿，减轻脑组织的压力。
2. 血管介入治疗：通过介入手术，修复或阻塞导致脑出血的血管，减少出血的范围和程度。
3. 颅内压监测：通过植入颅内压监测装置，实时监测患者的颅内压力，及时采取相应的治疗措施。
4. 脑细胞保护：应用脑细胞保护药物或技术，促进受损脑细胞的恢复和再生。
5. 手术并发症管理：对于手术治疗后可能发生的并发症，如颅内感染、脑脊液漏、出血等，应及时诊断和处理。
三、药物治疗1. 血压控制：根据患者的具体情况，采用适当的降压药物，控制血压在理想范围内。
2. 抗凝治疗：对于有明确的血栓形成风险因素的脑出血患者，可以考虑合适的抗凝治疗。
3. 治疗引起脑出血的原因：对于脑出血的病因明确的患者，可针对原发病治疗，如动脉瘤栓塞术或血管畸形切除术等。
4. 抗血小板治疗：对于无抗凝适应症的脑出血患者，可以考虑使用抗血小板药物。
5. 镇痛和抗惊厥治疗：根据患者的疼痛和惊厥症状，选用适当的镇痛和抗惊厥药物进行治疗。
脑出血的最佳治疗方法
脑出血的治疗方法主要取决于病情的严重程度和患者的健康状况。
以下是脑出血的常见治疗方法：
1. 紧急医疗抢救：脑出血属于急性危重疾病，患者需要立即送往医院进行抢救。
在前往医院的过程中，保持患者平卧姿势，以减少颅内压。
2. 头颅CT或MRI检查：通过头颅CT扫描或MRI检查，医生可以确认脑出血的位置、大小和类型，为后续治疗提供依据。
3. 药物治疗：脑出血后，医生可能会开具一些药物，如抗凝血药物、抗高血压药物等，以控制血压、减少脑出血的扩大，并预防血栓形成等。
4. 头颅手术：对于一些严重的脑出血情况，可能需要进行手术治疗，包括：减压手术、开颅清除血肿等。
5. 康复治疗：脑出血后的康复治疗是非常重要的，主要包括康复训练、语言治疗、物理治疗等，帮助患者恢复日常功能。
6. 个体化的治疗计划：脑出血的治疗需要根据患者的具体情况制定个体化的治疗计划，包括监测血压、控制风险因素（如高血压、高血脂等）、生活方式改变等。
请注意，脑出血的治疗方法应该由专业医生根据患者的病情和个体特点制定，以上只是一些常见的治疗方法，并不适用于所有患者。
急性缺血性卒中和脑出血的血压管理指南解读目录一、内容综述 (3)1. 脑血管疾病的严重性与发病率 (4)2. 高血压对脑血管的影响 (5)3. 血压管理与卒中预后的关系 (6)二、急性缺血性卒中的血压管理 (7)1. 高血压的定义与分类 (8)1.1 妊娠高血压 (8)1.2 慢性高血压 (9)1.3 高血压急症 (10)2. 急性缺血性卒中时的血压变化 (11)2.1 血压升高的机制 (12)2.2 血压降低的影响 (13)3. 血压管理的策略 (14)3.2 药物治疗 (16)3.3 非药物治疗 (17)三、脑出血的血压管理 (18)1. 脑出血的病理生理基础 (19)2. 高血压对脑出血的影响 (20)3. 脑出血时的血压控制目标 (21)4. 血压管理策略 (22)4.1 降低血压以减少出血 (22)4.2 控制性降压 (23)4.3 避免低血压 (25)四、特殊情况下的血压管理 (26)1. 合并症与并发症 (27)1.1 心力衰竭 (28)1.2 心律失常 (29)2. 外科手术与血压管理 (32)2.1 手术前的血压控制 (33)2.2 手术中的血压波动 (34)2.3 手术后的血压恢复 (35)3. 重症监护中的血压管理 (37)五、血压监测与评估 (38)1. 血压监测的方法与技术 (39)2. 血压变异性的评估 (41)3. 血压长期管理的评估 (42)六、指南与共识的解读 (44)1. 国际指南与共识的概述 (45)2. 国内指南与共识的解读 (46)3. 指南与共识的更新与差异 (47)七、结论与展望 (49)1. 急性缺血性卒中和脑出血血压管理的核心要点 (50)2. 未来研究方向与挑战 (51)一、内容综述本文旨在对急性缺血性卒中和脑出血的血压管理指南进行解读，以便临床医生能够更好地根据指南制定合理的治疗方案。
随着高血压病的普及，脑血管疾病已成为全球范围内的主要死亡原因之一。
急性脑出血个体化分型脱水治疗杨光福(河北大学附属医院，河北保定071000)摘要：本文依据急性脑出血部位及出血量的不同，提出个体化分型脱水治疗的新思路，倡导“6432方案”“432方案”“32方案”用于急性脑出血脱水治疗，仅供临床参考选用。
关键词：急性脑出血；个体化；分型；脱水急性脑出血发病后脑体积增大、重量增加，发生脑水肿，或脑脊液增多，导致颅内压增高，脑疝形成，甚则危及生命。
脱水是急性出血性脑卒中重要的治疗措施之一，对降低致残率、死亡率有重要价值。
常用药物有甘露醇、甘油、甘油果糖、人血白蛋白、速尿、七叶皂苷钠等。
根据病种、分型及个体不同，酌情选用一种、两种或以上药物交替使用，可减少脱水药物副作用的发生。
甘露醇、甘油极少被代谢，且透过血脑屏障极慢，尤其是对血脑屏障尚未受损的细胞毒性脑水肿的患者，出现反跳现象少[1]。
脑出血发生于基底节附近约占80%，其次发生在脑干与小脑约占20%，其分型[2]通常依据病理、临床征象、影像、预后等进行类型的划分。
考虑到CT技术已较普遍应用，且能早期及时诊断、并可明确血肿的位置及范围，而血肿的部位及大小与预后有密切关系，故应用CT进行分型，方便可靠，价值大，被广泛应用于临床。
临床主要是根据出血的部位、血肿大小、破人脑室与否、累及中线结构的程度来进行分型，结合脑部受损征象而选择治疗方法。
由于血肿的位置、大小及继发脑损害的差别，治疗的主要措施也有不同。
血肿小且无明显颅内压增高的，基本上是内科的基础治疗。
伴发脑水肿、颅内高压症的患者，则需积极而合理的脱水治疗。
对血肿大、中线结构移位明显者．大多需要手术治疗。
对于重症脑出血，治疗挽救的核心是水肿区，主要是减轻缺血水肿性损害，尽可能恢复脑功能。
依据血肿的部位、范围、既往病史、全身状况、年龄、继发性损害、以及技术条件等，可选择手术方式治疗。
有时抢救重症患者．则应紧急手术、在发病6h内早期手术，可极大限度减轻继发性损害，提高抢救成功率，降低致残率而获得较好的疗效。
脑出血量计算公式：血肿量=长×宽×层面数×π/6。
颅内出血体积＞60cm3时，深部出血死亡率为93%，脑叶出血死亡率为71%；出血体积30～60 cm3时，深部出血死亡率为64%，脑叶出血死亡率为60%，小脑出血死亡率为75%；出血体积＜30 cm3时，深部出血死亡率下降为23%，脑叶出血死亡率下降为7%，小脑叶出血死亡率为57%[3]。
在脑出血的急性期，尤其是早期在临床病理改变中血肿起主导作用、血肿的部位、大小以及脑脊液循环受影响的程度是决定预后的重要因素。
因此分型是早期寻找治疗方法的重要依据。
有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗。
但有学者认为甘露醇过早应用可引起血肿扩大[4]。
有证据表明，小剂量甘露醇的效果并不比大剂量差[5]1 脑叶出血发病率为9.5%～60%，脱水治疗据血肿大小和脑室受压状况确定。
1.1 若脑叶出血量>50ml或脑室明显受压者，多数应开颅清除术治疗。
不宜开颅清除术，有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml，q4h，连用2～3d，20%甘露醇125ml，连用2～3d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。
全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。
1.2 若脑叶出血量为31～50 ml者，可选择钻颅穿刺治疗。
不宜钻颅穿刺术，有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q4h，连用6d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。
全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。
1.3 若脑叶出血量为21～30 ml，不必手术，可内科保守治疗。
有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml，q6h，连用2d，20%甘露醇125ml，连用2d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。
全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。
1.4 若脑叶出血量为11～20 ml，内科保守治疗效果好。
有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水，采用432方案（半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水. 全疗程甘露醇总量应＜1000g，每天甘露醇总量应＜150g，为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。
1.5 若脑叶出血量5～10 ml，内科保守治疗。
脱水采用32方案（半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇125ml，q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水)。
脑叶出血量<5 ml，不必脱水。
2 壳核出血又称外囊出血，发生率为56.3%，占非外伤性脑出血的50%～75%。
壳核出血据CT表现血肿范围及破入脑室与否分为5型：I型：血肿扩展至外囊。
Ⅱ型：血肿扩展至内囊前肢。
Ⅲa型：血肿扩展至内囊后肢；Ⅲb型：血肿扩展至内囊后肢，破入脑室；Ⅳa型：血肿扩展至内囊前后肢；Ⅳb型：血肿扩展至内囊前后肢．破入脑室；Ⅴ型：血肿扩展至内囊、丘脑。
其中I～Ⅱ型患者多采钻颅穿刺抽吸血肿，Ⅲ～Ⅴ型患多数需行开颅手术迅速清除血肿。
若破人脑室者，有的可加用脑室引流管引流。
脱水治疗原则：2.1 若上述各型壳核出血量＞50 ml，，昏迷伴有脑疝征，速给大剂量脱水治疗有改善，可手术治疗。
无改善者，内外科治疗预后均差。
2.2 若上述各型壳核出血量31～50 ml，脑室受压，中线移位，则需选择手术治疗。
不宜开颅清除术，有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。
2.3 若上述各型壳核出血量21～30 ml，脑室形态正常, 无中线移位，可采用内科保守治疗。
有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（半量）2.4 若上述各型壳核出血量11～20 ml，脑室形态正常, 无中线移位，可采用内科保守治疗。
有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用432方案（半量）2.5 若上述各型壳核出血量5～10ml，意识清楚，内科保守治疗预后良好，不必手术；脱水治疗采用32方案（半量）。
壳核出血量<5 ml，不必脱水。
3 丘脑出血发生率为20.4%，占全部非外伤性脑出血的20%～35%。
据CT表现血肿范围及是否破入脑室分为3型，每型分为两个亚型。
3.1 I型：血肿局限于丘脑。
未破入脑室为Ia亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用32方案（全量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水）。
破入脑室为Ib亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用32方案（半量）。
3.2 Ⅱ型：血肿扩展至内囊。
未破入脑室为Ⅱa亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（全、半量）。
破入脑室为Ⅱb亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用432方案（半量）。
3.3 Ⅲ型：血肿扩展至下丘脑或中脑。
未破入脑室为Ⅲa亚型：有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。
破入脑室为Ⅲb亚型：血肿大．有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。
3.4 丘脑出血量>30ml，脑干无严重受压，宜行开颅手术清除血肿。
丘脑出血手术治疗病死率和致死率均较高。
有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。
3.5 丘脑出血量21～30ml，且症状进行性加重，应钻颅穿刺抽吸血肿或开颅手术清除血肿，破入脑室有阻塞者可行插管作脑室引流。
有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗。
采用432方案（全、半量）。
3.6 丘脑出血量10～20ml，可采用内科保守治疗。
有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用432方案（半量）。
3.7 丘脑出血量3～10ml，可采用内科保守治疗，脱水治疗采用32方案（半量）。
4 小脑出血其发病率为10%，占脑出血的2%～4%，多发生于小脑半球深部齿状核附近的小脑上动脉供血区，蚓部出血少见。
由于病灶靠近脑干．在出现恶化之前多无明显先兆。
为防止突发脑疝，大多认为手术是唯一有效的治疗手段。
出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。
4.1 若破入脑室且严重积血者，需脑室引流减压以防脑疝形成。
有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗，采用6432方案（半量）。
4.2 除非临床症状轻，出血量5～10 ml者可考虑暂时内科保守治疗。
有脑水肿、颅内压增高征象者需脱水治疗。
采用432方案（半量）。
4.3 临床症状轻，出血量<5 ml者，可内科保守治疗。
有脑水肿、颅内压增高征象者，脱水治疗采用32方案（半量）。
5 桥脑出血一般不宜手术。
5.1 若血肿＞10 ml破入第四脑室且有积血者，可行脑室引流。
有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。
5.2 随着技术水平提高，有不少手术治疗成功的病例，以血肿5～10 ml为宜。
有脑水肿、颅内压增高征象者急需脱水治疗，采用432方案（半量）。
5.3 出血量<5 ml者，一般多采取内科疗法。
有脑水肿、颅内压增高征象者，需脱水治疗，采用32方案（半量）。
6 脑室出血原发性脑室出血约占脑出血的1%～2%，继发于基底节区出血破入脑室者为31.3%～37.5%，丘脑出血破入脑室者为67%～67.3%，两者混合型破入脑室者为77.4%～81.3%。
6.1若脑室出血量大，疑有血肿在脑室内铸型或大脑导水管阻塞者，行侧脑室导管引流。
6.2 若脑室出血量大，无血肿在脑室内铸型或大脑导水管阻塞者，有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。
6.3 若脑室出血量小，无脑室梗阻表现者，内科保守治疗疗效较好；有脑水肿、颅内压增高征象者，脱水治疗宜采用432方案（半量）。
7急性脑出血用不用甘露醇7.1脑出血急性期是否应使用甘露醇？药典及药物说明书标明：活动性脑出血禁用甘露醇。
所谓活动性脑出血是指出血持续不止，这种情况多见于白血病、血小板缺乏、血友病、或颅脑外伤等，如原发病控制不满意，或不伴脑水肿或颅内压增高，一般不需甘露醇脱水。
