格林巴利综合征分型.pdf

Elements of Axonal Degeneration:
• Electrophysiological criteria for axonal degeneration in GBS (13) • Pathological criteria for axonal degeneration (14)

Subclassification of the GBS
Motor-Sensory GBS (about 75% of GBS in Western Countries) Pure Motor GBS (about 20% of GBS in Western Countries) The Miller-Fisher Variant of GBS (about 3% of GBS in Western Countries)
1 Subacutely developing flaccid paralysis. 2 Weakness starts from the onset at both sides of the body and there is a strong tendency for symmetry. 3 The myotatic reflexes decrease and usually disappear entirely. 4 Other causes for rapidly developing flaccid weakness should be highly unlikely based upon history and if necessary additional tests.

AIDP（急性炎症性脱髓鞘性多神经病）：感觉运动均有受累， 可伴有一定轴索损害，但轻微可逆。通常无肌肉萎缩，预后 较好。肌电图早期发现部分患者有 CMAP 波幅减低，但很快恢 复，与神经兴奋性丧失和/或远端神经肌肉接头传导阻滞有关。 AMAN （急性运动性轴索性神经病）：无感觉异常，早期即可 出现肌肉萎缩，部分预后好。肌电图早期可见 CMAP波幅减低， 恢复慢或不恢复，后期出现慢性代偿反应。 AMSAN（急性感觉运动轴索性神经病）：感觉亦可受累，但肌 肉萎缩出现早，预后最差。肌电图还可见SNAP波幅下降。 全植物神经功能不全：主要累及植物神经，伴有腱反射减低 和脑脊液改变。 纯感觉型：腱反射减低和深浅感觉受累，肌电图可见感觉传 导异常，包括 SNAP波幅减低和传导速度减慢，运动传导也有 受累。 疼痛为主型：小纤维受累，脑脊液蛋白-细胞分离，伴有浅感 觉受累，深感觉正常，腱反射正常，肌电图改变不明显。

04
急性起病，多在2周内达高峰 。
运动障碍与AMAN相同，同 时伴有感觉异常和感觉传导障
碍。
可出现脑神经支配肌肉受损。
可出现自主神经功能障碍。
慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）
亚急性起病，进展缓慢，症状常持续数月至数年。 可伴有脑神经支配肌肉受损。
主要累及周围神经，表现为四肢对称性无力，从远端向 近端加重，四肢腱反射减弱或消失。
要点一
临床表现
慢性起病、症状逐渐进展加重，超过8周；首发症状多为肢 体对称性迟缓性肌无力，感觉缺失较轻，呈手套-袜套样分 布；慢性免疫性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病 (CIDP)为GBS另一常见亚型，主要累及四肢远端肌。
要点二
病理机制
周围神经近端脱髓鞘、结缔组织增生、血管周围淋巴细胞 浸润。
AIDP临床表现及病理机制
可出现感觉异常和感觉传导障碍。
急性免疫性多发性神经根神经病（AIDP）
常有前驱感染史，如上呼吸道或消化道 感染。
可出现感觉异常和感觉传导障碍。 可伴有脑神经支配肌肉受损。
急性起病，多在数天至数周内达高峰。
主要累及周围神经，表现为四肢对称性 无力，从远端向近端加重，四肢腱反射 减弱或消失。
03
分型临床表现及病 理机制
GBS的分型包括急性炎症性 脱髓鞘性多发性神经病（ AIDP）、急性运动轴索性神 经病（AMAN）、急性运动 感觉轴索性神经病（ AMSAN）、Miller-Fisher 综合征（MFS）和慢性获得 性脱髓鞘性多发性神经病（ CADB）。
02
分型及诊断标准
急性运动轴索性神经病（AMAN）
发病前常有感染史，多为前驱上呼吸道或消化 道感染，少数可发生在疫苗接种后。

急性炎症性脱髓鞘性 多发性神经病
(Guillain-Barre syndrome,GBS)
第一页，编辑于星期日：二十三点 二十分。
定义：
Guillain-Barre 综合征————
又名急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病
（acute inflammatory demyelinating polyneuropathy）
第二十五页，编辑于星期日：二十三点 二十分。
考虑气管插管的时机：
如果患者出现疲乏、呼吸过速和心动过速或者异 常呼吸运动（呼气时腹部外突），就应该气管插 管。这些现象通常在肺活量低于1L时出现。最好 依靠临床估计而不是血氧饱和度或动脉氧分压的 下降，因为这些是呼吸储备不足的比较晚的指征
第二十六页，编辑于星期日：二十三点 二十分。
[病因及发病机制] • GBS的病因还不清楚。GBS患者病前多有非特异性病
毒感染或疫苗接种史，约占30%，此外还有巨细胞病毒、EB
病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒(HBV)和人类免疫缺陷病毒
(HIV)等。
• 以腹泻为前驱感染的GBS患者，最常见为空肠弯曲菌 （Campylobacter jejuni，CJ）某些特定的血清型可在特定
• 轴索变性的电生理标准：
– 远端刺激时CMAP减低。 – 检查至少3条神经时没有任何传导异常的证据；唯一的例外是
在常见的嵌压性神经病部位的传导速度减慢。 – 检查至少3条神经时没有任何符合脱髓鞘标准中6项基本点的
情况。
第二十四页，编辑于星期日：二十三点 二十分。
[治疗]主要包括辅助呼吸及支持疗法、对症治疗、 预防并发症和病因治疗。
气管切开的指征：如果患者需要辅助呼吸长达10-14天以上。 终止辅助呼吸的条件：

分型和诊断-AIDP
临床表现
首发症状Βιβλιοθήκη 分型和诊断-AIDP临床表现
感觉障碍
多有肢体感觉异常
▪ 如烧灼感、麻木、刺痛和不适感等 ▪ 可先于或运动症状同时出现
感觉缺失相对较轻
▪ 呈手套-袜套样分布
少数患者可有肌肉压痛
▪ 尤其以腓肠肌压痛较为常见
偶有神经根刺激症状
▪ 偶有出现Kernig征和Lasegue征等神经根刺激症状
治疗
呼吸道管理
呼吸肌麻痹是GBS的主要死因——危险 密切观察呼吸情况，保持呼吸道通畅 肺活量降至正常25%-30%、血氧饱和度、血氧分
压明显降低→辅助呼吸 加强气道护理
治疗
免疫治疗
血浆交换(PE) 免疫球蛋白静脉滴注（IVIG）
成人剂量0.4g/(kg·d), 连用5天, 尽早应用
分型和诊断-AMSAN
急性运动感觉轴索性神经病(AMSAN)
以广泛神经根和周围神经的运动与感觉纤维的轴索 变性为主
临床特点
急性起病，6-12天达高峰，少数24～48h内达到高峰 对称性肢体无力+感觉异常
▪ 对称性肢体无力，多有脑神经运动功能受累，重症者可有呼 吸肌无力，呼吸衰竭
▪ 同时有感觉障碍，甚至部分出现感觉性共济失调
分型和诊断-AIDP
诊断标准
急性或亚急性起病 病前1～4周有感染史 四肢对称性弛缓性瘫痪 末梢性感觉障碍伴脑神经受损 脑脊液示蛋白-细胞分离 肌电图早期F波或H反射延迟
分型和诊断-AIDP
鉴别诊断
不支持GBS诊断的表现
显著、持久不对称肢体无力 以膀胱或直肠功能障碍为首发症状或持久改变 脑脊液单核细胞数超过50x106/L 脑脊液出现分叶核白细胞 存在明确的感觉平面

皮质类固醇激素
GBS目前被认为是一种急性炎性多神经根 病，理论上皮质类固醇激素被认为可减轻 炎症反应，在炎性神经病中减轻神经损害。 GBS的动物模型实验性自身免疫性神经炎， 应用激素可加速康复。另一方面，激素使 用过程中有发生多种副作用的可能，应用 激素的利弊应仔细评估。
皮质类固醇激素
另人失望的是6个设计良好的随机对照试验证实 使用激素或安慰剂治疗的两组间临床疗效未见显 著差异。 其中最大的随机对照试验（1993 GBS Trial Group）包括242例入组病人，随机接受静脉甲基 强的松龙（IVMP）500mg（124例）或安慰剂 （118例）用5天，两组间临床疗效未见显著差异。
AIDP (Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy) ● 急性运动轴索周围神经病 AMAN (Ａcute Ｍotor Axonal Ｎeuropathy) ●急性运动感觉轴索周围神经病 AMSAN (Ａcute Ｍotor Ｓensory Ａxonal Ｎeuropathy) ● Fisher综合征 ●急性全自主神经不全性神经病
为什么激素对于治疗GBS无效？
直接抑制雪旺细胞增生，影响髓鞘再生(Hughes RAC,1990) 阻碍 Ts细胞产生，Ts细胞可以控制免疫反 应，允许髓鞘再生(Hughes RAC,1990) 激素干扰巨噬细胞功能，阻碍髓鞘降解产物的 清除，而其清除是髓鞘再生的先决条件 （Griffin JW,1990）
C．主要实验室标准：
①神经活检：脱髓鞘（节段性脱髓鞘、髓鞘 再生、神经纤维缺失、洋葱球形成、血管周 围炎）; ②神经传导：脱髓鞘变化，至少两个运动神 经传导速度减慢，＜正常下限的70％; ③CSF：蛋白＞0.45g/L。

周围神经疾病
无髓纤维 有髓纤维
解剖生理
是指除了脑和脊髓以外的所有神经结构
– 脑神经及其神经节<嗅 、视神经除外> – 脊神经根及神经节、周围神经干、末梢分支 – 周围自主神经系统
一 条周围神经是由一个或 多个神经纤维束组 成 神经纤维分无髓纤维和有髓纤维 有髓神经纤维轴索外包绕着髓鞘 髓鞘的生化成分：由磷脂和蛋白质构成
周围神经系统解剖生理
髓鞘的组织结构是由雪旺细胞极其细胞膜构成 ，每个细胞构成的髓鞘形成节段性结构称郎飞 结 有髓纤维的神经冲动通过郎飞结行跳跃式传导 周围神经有神经束膜和神经外膜的良好保护 脑神经和脊神经通过珠网膜下腔时，缺乏完整 的神经外膜，浸浴在脑脊液中 周围神经有很强的再生能力
周围神经病理
一般检查
神志清楚，言语不能 ，理解力好，能以摇 头、点头表示是否 消瘦明显，无明显紫 绀，其余内科检查正 常
神经系统检查
四肢肌力0级肌萎缩 四肢腱反射未引出 双下肢病理征阴性 呼吸肌麻痹气管切开 四肢末梢型感觉障碍
神经系统检查
四肢肌力0级肌萎缩 四肢腱反射未引出 双下肢病理征阴性 呼吸肌麻痹气管切开 四肢末梢型感觉障碍
概念
以周围神经和神经根
– 脱髓鞘 – 小血管周围淋巴细胞和巨噬细胞的炎性反应
为病理特点的自身免疫性疾病 其主要临床特点是迅速进展的、多可恢 复的运动障碍，腱反射消失和脑脊液的 蛋白－细胞分离
历史回顾
1859年，Jean Baptise Octave Landry de Thezillat (1826-1865) 描述了“ acute ascending paralysis”
病例分析总结
青少年，病前腹泻史 渐进性四肢无力。肌 萎缩，呼吸肌麻痹 感觉障碍相对轻，无 感觉平面 二便正常 CSF：蛋白－细胞分 离 EMG：神经性损害

交感神经损害表现
表现出自主神经症状： 皮肤潮红，出汗增多，心动过速，
胸腹部压迫感，周身发热，手足肿胀， 营养障碍，Horner’s Syndrome，体温 调节障碍，胃肠扩张和肠梗阻，括约肌 功能障碍，窦性心动过速，周围血管扩 张导致体位性低血压，尿潴留等
三、临床分型
（一）经典格林巴利综合征：急性炎性脱髓鞘性多发性神经病 （AIDP）
1、脑脊液检查
蛋白细胞分离现象
发病第二周后，大多数病人CSF中蛋白含量增高而细胞数正常或接近 正常。为GBS的特征性改变。
蛋白含量多在发病后3~6周达高峰，迁延不愈者CSF 蛋白可高达20g/L，为神经根病变导致根袖吸收蛋白 障碍所致。CSF内可出现免疫复合物及补体成分， CSF及外周血可检出寡克隆带，但不完全相同，提示 部分Ig为鞘内合成。约50%的GBS患者CSF白蛋白水 平增高，提示BBB损伤，77%患者CSF—Ig指数增高， 提示鞘内Ig合成。
4、肌电图检查；
最初改变为运动单位动作电位（MUAP） 降低，发病2~5周可见纤颤电位或正相 波，6~10周近端纤颤电位明显，远端纤 颤电位可持续数月。复合肌肉运动电位 （CMAP）波幅与GBS预后关系密切， CMAP降至正常低限的10%常提示预后 不良。
5、腓肠神经活检：
有学者提出腓肠神经活检可作为GBS的 辅助诊断方法，如活检发现炎性细胞浸 润及脱髓鞘提示GBS。但存在争议，因 腓肠神经是感觉神经，GBS是运动神经 受累为主，因此腓肠神经活检不能作为 ＧＢＳ诊断指标。
(1)GBS必备诊断标准
①超过1个以上肢体出现进行性肌无力， 从轻度下肢力弱，伴或不伴共济失调， 到四肢及躯干完全性瘫，以及球麻痹、 面肌无力和眼外肌麻痹等；
②腱反射完全消失，如具备其他特征， 远端腱反射丧失，肱二头肌反射及膝腱 反射减低，诊断也可成立。

格林-巴利综合征
（Guillian-BarréSyndrome, GBS)
格林-巴利综合征(GBS)

急性感染性多发性神经根神经炎
主要临床特征：进行性对称性弛缓性瘫痪
发病率：1.6/10万人口 当前我国和多数国家最常见的急性周围神经病 病程自限，严重者死于呼吸肌麻痹
病因与发病机理
轴突瓦勒样变性
病理分型

髓鞘脱失：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎（AIDP) --累及运动及感觉神经 急性运动轴索性神经病(AMAN)

轴索变性
—累及运动神经
急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN)
--累及运动及感觉神经

Miller-Fisher综合征（MFS)
临床表现

起病
（1）急性或亚急性 （2）病前1-6周有非特异性感染 （3）各年龄均可发病，3-6岁最多，夏秋季较多 （4）农村多于城市(农村88.2%)
（2）疫苗接种：仅少数。狂犬疫苗（1/1000） （3）免疫遗传：不同HLA类型可能有重要作用？
病理改变与分型

周围神经的组成： 神经原纤维→神经束→周围神经 神经原纤维：髓鞘+轴索（轴突）

周围神经原纤维结构
周围神经原纤维示意图 原纤维横断面（图左） 原纤维纵切面（图右）
病理分型

病变部位：神经根、周围神经近、远端 病理改变：水肿、神经 内膜淋巴细胞及巨嗜细 胞浸润、节段性脱髓鞘、
临床表现

肢体运动障碍
（1）从下至上（少数呈下行性） （2）从远端到近端 （3）进行性：从不完全麻痹到完全麻痹（肌力检查分级） （3）对称性：两侧基本对称 （4）弛缓性：肌张力降低、腱反射降低或消失 （5）绝大多数进展不超过4周

2014-1-5
病因和发病机制
• 病因不明 • 可能和非特异性病毒感染或疫苗接种史 有关。 • 欢迎有兴趣者加以研究。
2014-1-5
临床表现
• 多数患者病前1-4周有感染史。 • 为急性或亚急性起病的四肢迟缓性瘫痪 （下运动神经元受损）。 • 可有麻木、烧灼样感觉异常，呈手套袜 子样分布（末梢型感觉障碍）。 • 呼吸肌麻痹
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
Acute inflammatory demyelinating ployneuropathies, AIDP Guillain—Barre Syndrome，GBS
2014-1-5
定义
• 是以周围神经和神经根的脱髓鞘及 小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的 炎症反应为病理特点的自身免疫性 疾病，又被称为格林巴利综和征 Guillain—Barre Syndrome,GBS
治疗(2)
5.加强营养 6.二便通畅 7.心理疏导 8.训练吞咽 9.控制疼痛
2014-1-5
治疗(3)
病因治疗： 1.血浆交换（PE）。 2.免疫球蛋白（IVIG）。 以上2种为一线用药 3.皮质类固醇（有人认为无效，副作用较 多）。
2014-1-5
预后
• 自限性，单相病程，4周开始好转 • 70％-75％完全恢复，25％留有轻微神经 功能缺失，5％死亡 • 高龄、起病急剧、辅助通气者预后不佳
2014-1-5
鉴别诊断
1.低血钾型周期性瘫痪 2.脊髓灰质炎 3.慢性格林-巴利（起病隐袭，慢性进行性 病程，有复发的特点，激素疗效肯定） 4.重症肌无力 5.多发性肌炎
2014-1-5
治疗(1)
支持对症 1.辅助呼吸（呼吸肌麻痹是GBS的主要危 险因素） 2.防止感染（肺部、褥疮） 3.预防深静脉血栓形成 4.及早开始康复治疗

21、要知ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
格林巴利综合症
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！

23
APN临床特点
前驱事件：患者多有上呼吸道感染及消化道症状。 急性发病，快速进展，多在1～2周内达高峰，少数呈
亚急性发病。 临床表现：视物模糊，畏光，瞳孔散大，对光反应减
弱或消失，头晕，体位性低血压，恶心呕吐，腹泻， 腹胀，重症者可有肠麻痹、便秘、尿潴留、阳痿、热 不耐受、出汗少、眼干和口干等。自主神经功能检查 可发现多种功能异常。 肌力正常，部分患者有远端感觉减退和腱反射消失。
格林-巴利综合征临床分型
2021/5/27
1
定义
格林-巴利综合征 （GBS）是一类免疫介导的 急性炎性周围神经病。
临床特征为急性起病，临床症状多在2周左右 达到高峰，表现为多发神经根及周围神经损害， 常有脑脊液蛋白－细胞分离现象，多呈单时相 自限性病程，静脉注射免疫球蛋白（IVIg）和 血浆交换（PE）治疗有效。
2021/5/27
14
临床分型
（三）AMSAN AMSAN以广泛神经根和周围神经的运动
与感觉纤维的轴索变性为主。
2021/5/27
15
AMSAN临床特点
急性起病，平均在6～12d达到高峰，少 数患者在24～48h内达到高峰。
对称性肢体无力，多有脑神经运动功能 受累，重症者可有呼吸肌无力，呼吸衰 竭。患者同时有感觉障碍，甚至部分出 现感觉性共济失调。
2021/5/27
30
2021/5/27
20
MFS实验室检查
脑脊液检查：同AIDP。
血清免疫学检查 ：部分患者血清中可检测到空 肠弯曲菌抗体。大多数MFS患者血清GQ1b抗体 阳性。
电生理检查：感觉神经传导测定可见动作电位 波幅下降，传导速度减慢；脑神经受累者可出 现面神经CMAP波幅下降；瞬目反射可见R1、 R2潜伏期延长或波形消失。运动神经传导和肌 电图一般无异常。 电生理检查非诊断MFS的必 需条件。