院前急救与院内急诊绿色通道有效衔接的工作流程

院前急救与院内抢救有效衔接工作制度随着医疗技术的发展和人们健康意识的提高，院前急救和院内抢救越来越得到社会的关注。

为了确保院前急救和院内抢救工作的有效衔接，建立了院前急救与院内抢救有效衔接工作制度。

一、院前急救与院内抢救的关系院前急救是指事故、急病等突发情况下，急诊护理人员到达患者现场，在不影响患者的情况下，尽可能地进行生命体征稳定、初步诊断、预处理等工作。

而院内抢救是指急诊医生对重症抢救的一种行动，需要对患者进行复杂的治疗，包括内科、外科、麻醉等多方面的技术应用。

两者的关系非常密切，院前急救可以抢救患者的生命，帮助患者在院内抢救时获取更长的时间和更好的治疗效果。

同时，院前急救工作的质量和效率也是院内抢救取得成功的重要保障。

二、建立院前急救与院内抢救有效衔接工作制度的原则1.人性化原则：尊重患者和家属的选择和权益，保护其隐私和人权。

2.规范化原则：依据国家有关规定，制定标准化流程和操作规程，确保各种环节具有规律性和可操作性。

3.科学化原则：利用现代医疗技术，提升急救、抢救的效率和安全性，保证医疗质量。

4.整合化原则：整合急救、抢救资源，建立相对完备的配套体系和保障机制，综合应对各种医疗需求和人性化服务。

5.协同化原则：医护人员要协同工作，相互配合，确保抢救的顺利进行，最大限度减少患者伤亡。

三、院前急救与院内抢救有效衔接工作流程1.院前急救：发生急救事件，急救人员迅速出发，到达现场，实施初步处理，稳定患者病情。

同时，针对患者情况，采取合适的医疗手段，给予医疗护理。

2.院内抢救：急救人员将患者送往医院进行抢救。

接诊医生对患者进行评估，指导急救队员提供必要的护理和处理。

同时，根据患者病情和急救手段不同，组织相应的医疗技术和医疗资源。

3.医院管理：医院应及时分析各种急救和抢救情况，总结及时反馈，不断完善相关制度和流程。

医院管理方还可以加强与院前急救人员和急救机构的合作，共同推进院前急救与院内抢救有效衔接工作的提升。

1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

（（8:职能部门：医务部；执行科室：各临床科室、医技科室））【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门．．．协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。

2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。

3．近五年住院天数有降低趋势。

1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

（（14:职能部门：医务部；执行科室：急诊科、各临床科室））【Ｃ】1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。

3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有多部门．．．、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。

2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。

（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。

（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。

3．7．1．1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

（（89:职能部门：医务部、护理部、后勤办公室；执行科室：各临床科室））【Ｃ】1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门．．．协作。

2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。

院前急救与院内急诊绿色通道有效衔接的工作流程院前急救和院内急诊绿色通道是医院紧急救援体系中的两个重要环节，它们的作用是救治患者，在抢救时间和医疗技术等方面起到至关重要的作用。

因此，院前急救与院内急诊绿色通道之间的有效衔接是医院抢救任务的关键部分，下面将介绍院前急救与院内急诊绿色通道有效衔接的工作流程。

一、院前急救阶段院前急救阶段是指急救人员到达现场，对患者进行抢救的过程。

院前急救的时间非常关键，需要急救人员能够熟练地应对各种病情，快速地将患者送到医院进行进一步的治疗。

一般情况下，院前急救分为以下几个阶段：1. 接到呼叫：当急救人员接到呼叫时，需要尽快出发。

2. 到达现场：到达现场后，急救人员需要进行现场评估，了解患者的病情和受伤情况。

3. 实施急救措施：急救人员需要根据患者的病情进行相应的急救措施，包括心肺复苏、氧气供应、止血等。

4. 运送患者：急救人员需要尽快将患者送到医院。

二、院内急诊绿色通道阶段院内急诊绿色通道是指医院内部的紧急救援系统，是院前急救和病人入院治疗之间的重要纽带，具有加快患者诊治的时间、提高救治效果的作用。

院内急诊绿色通道的主要特点是快速、高效、全面，可以在最短时间内完成各项诊疗工作。

一般情况下，院内急诊绿色通道可能包括以下几个环节：1. 接受患者：医院急诊部门的医护人员需要尽快接受急诊患者，并进行病情评估。

2. 注册登记：医护人员需要进行患者的注册登记，包括患者基本信息、病情严重程度等。

3. 诊断治疗：医护人员会根据患者的病情和病史，对患者进行诊断和治疗。

4. 医技检查：医院内部的各种医技检查、检测设备可以为患者提供高效、精准的检查和筛查服务。

三、院前急救与院内急诊绿色通道衔接的工作流程为了充分发挥院前急救和院内急诊绿色通道的优势，我们需要建立一个完善的协调工作流程，使患者能够在最短时间内获得治疗，提高患者的生存率和治疗效果。

以下是一个院前急救与院内急诊绿色通道有效衔接的工作流程:1. 呼叫中心接到求助电话后，会根据患者的情况立即调度急救车和急诊科医生。

三、急诊绿色通道管理医务部牵头护理部、门诊部参与
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
PSG.1。

2.1在诊疗活动中，严格执行“查对"制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作.(★重点）
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤医务部牵头、护理部参与
四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求院感科
五、规范特殊药物的管理，提高用药安全
六、建立临床“危急值”报告制度医务部牵头护理部参与
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生护理部
八、防范与减少患者压疮发生护理部
第四章医疗质量管理与持续改进
MQI.1.2有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与
三、医疗技术管理医务部
MQI.3.2
MQI。

5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量;对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。

MQI。

5。

2.2按照医院现行药物临床应用指南，规范地使用与管理抗菌药物、肠道外
MQI。

14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

（
)。

43
4．18．1．3
1．有紧急意外抢救预案流程
44
4．18．1．3
2．有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
45
4．18．4．3
2．有辐射损伤的具体处置流程和规范。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ46
4．18．5．1
6．有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。
47
4．19．3．2
3．医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
7
5．5．2．3．1
1．科室有规章制度、工作流程及应急预案。
8
5．5．2．3．1
【B】1．规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。
9
5．5．3．1．1
有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。
第六章医院管理
序号
条款
内容
1
6．6．4．2
2．有明确的价格管理工作流程。
（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。
（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程
40
4．17．6．1
5．有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。
41
4．17．6．7
（6）特殊染色质量达到室间质评的合格标准，有相关操作规定与流程。
42
4．17．6．10
（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。
15
4．8．2．2
3．有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
16
4．8．4．1
1．有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术/
介入）与规范。
17
4．8．4．1

项改进措施,追踪其督导整改过程,评价整
改是否落实。
【A】符合“B”，并
急救设备处于应急待用状态，有应急调配机制。
【模拟演练】
模拟从急诊科之外紧急调配一台急救设备,
评价工作人员对急救设备紧急调配的流程是否知晓,对所调配设备的性能是否了解,能否正确使用。要求设备在5分钟内调配到
位,工作人员对其调配来的设备性能了解,
【现场核查】
1.抽查急诊抢救患者(2名),核查抢救记录
与病历资料符合相关规定,符合率100%。
2.抽查已收入院的急诊病历(2份),核对抢
救登记、入院、转诊、转科记录,符合相关
规定,符合率100%。
3.核查急危重症患者登记本,没有一起因经
费原因,放弃抢救的情形。
【A】符合“B”，并
1.有与协作的三级医疗机构签订的急诊转接服务协议。
2.急救设备使用培训记录
3.急救药品使用与补充记录。
4.科室质量与安全管理小组中明确专人管理的名单,开展工作的记录
5.职能部门的检查记录。
【现场核查】
1.核查2台件急救设备的保养维护记录与随机维护卡。
2.核查急救药品的基数与效期。
3.现场测试急救设备的运行状况(2台件),
完好率100%
【跟踪核实】
从职能部门的检查报告中,抽取所提出的1
3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
5.重大突发事件医疗抢救有记录。
【查阅资料】
1.医院制订的重大突发事件应急医疗救援预案,明确院领导职责。
2.急诊科制订的大规模抢救工作流程。
3.医院制订的相关职能部门(医务、护理、
后勤等)和医务人员、工作人员应急救援的

三、急诊绿色通道管理医务部牵头护理部、门诊部参与
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
PSG。

1.2。

1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度,至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★重点)
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤医务部牵头、护理部参与
四、严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求院感科
五、规范特殊药物的管理,提高用药安全
六、建立临床“危急值”报告制度医务部牵头护理部参与
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生护理部
八、防范与减少患者压疮发生护理部
第四章医疗质量管理与持续改进
MQI.1。

2有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人,负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医
三、医疗技术管理医务部
MQI。

3。

2
MQI。

5。

2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为;用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。

MQI.5。

2。

2按照医院现行药物临床应用指南，规范地使用与管理抗菌药物、肠道外
MQI.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求,合理使用药品，并有监督机制.(
）。

院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程Ⅰ 目的保障我院院前急救与院内急诊之间“绿色通道”的有效衔接Ⅱ范围全院临床医师、医技、护理人员Ⅰ 制度一、院前急救（一）调度室在接到求救信息后迅速发出调度指令（2分钟内），院前急救组（120救护车的医、护、驾）人员接到指令后应快速出诊（2分钟内），院前急救应规范施行一系列必要的尽力、合理救治处理措施。

（二）从急救现场到急救车途中的搬运过程严密监护、积极急救和处理，急危重患者在转运至医院的途中应向伤病者家属进行必要的告知谈话。

（三）转运过程中应事先将病情电话告知急诊科值班医师，急诊科内值班医护人员应提前做好抢救相应准备工作；如因病情危重涉及多专业学科的伤病情、伤病者涉及多人等情况需其他专业学科协助处理或须进行紧急手术的，转运途中应及时通知相应科室做好协助抢救及紧急手术准备；院前急救组时刻与急诊科及相应专业学科保持紧密联系与患者交接，积极协同抢救。

二、院前院内密切配合，形成紧密的无缝连接（一）保证院前急救与院内专业学科间的信息互通：及时通报急救患者病情信息：调度室—院前急救组—急诊科及医院内各相关专业学科“三方通话”。

（二）患者转送与安置：转运开始后（2分钟内）接诊医师应先与急诊科调度室电话联系，做好绿色通道启动准备。

在转运过程中告知医院要求会诊的医师、仪器设备、药物的准备。

接诊护士、护工、有关医师等在救护车到达时立即接诊。

救护车返回院内，做到抢救室的抢救设备已开启，需要会诊的相关医师到位，医院各相关部门做好了必要准备。

（三）医疗机构间信息畅通：基层医疗机构向我院转运急危重症患者时，应提前与急诊科或调度室联系并通过120院前急救组转运患者；急诊科与调度室随时保持信息畅通，调度室在初步了解患者伤病情、相关专业床位情况确定允许接收后，立即通知院前急救组进行患者转运工作；院前急救组在接收此类患者时应与转运者进行当面交接，如目前病情与转运患者途中的车内监护、急救、处理措施等情况，同时做登记。

医院院前急救与院内急诊有效衔接工作制度院前急救与院内急诊有效衔接工作制度是指在急救医学领域中，为了提高急救效果，保障患者生命安全，将院前急救和院内急诊之间的工作衔接进行规范化和有效化的管理制度。

本文将从院前急救到院内急诊的整个过程进行分析，并提出相应的制度措施。

一、院前急救环节在院前急救环节中，应建立以下制度措施：1.院前急救人员培训制度。

加强院前急救人员的培训，提高其急救技能和应急能力。

2.院前急救装备标准制度。

规定急救车辆配置应急药物、急救设备等，并按时进行检查和更新。

二、院内急诊环节院内急诊是指患者到达医院后，在急诊科接受初步治疗和评估，确定后续治疗方案。

在院内急诊过程中，急诊科医生需要与院前急救人员进行有效的沟通和交接，确保患者信息的连续性和流畅性。

在院内急诊环节中，应建立以下制度措施：1.急诊接诊制度。

明确急诊科医生的接诊责任和权限，以及接诊时应进行的初步评估和处理。

2.急诊科培训制度。

加强急诊科医生的培训，提高其急诊诊疗水平和团队合作能力。

3.院内急诊与其他科室沟通制度。

建立急诊科与其他科室医生的有效沟通渠道，加强信息交流和转诊手续。

为了确保院前急救与院内急诊之间的衔接顺畅，提高患者救治效果，应建立以下制度措施：1.信息共享制度。

院前急救人员需要及时将患者相关信息传递给急诊科医生，包括患者病情、处理措施和用药情况等，以便医生能够及时制定后续治疗方案。

2.交接手续制度。

院前急救人员应按规定将患者交接给急诊科医生，并记录交接时间、人员和内容等，确保交接的连续性和规范性。

3.急救纪录制度。

要求院前急救人员和急诊科医生都要做好患者急救纪录的记录和保存工作，以备后续参考和研究。

以上是医院院前急救与院内急诊有效衔接工作制度的一些建议。

通过建立规范化的制度，能够有效提高急救效果，保障患者生命安全，提高医疗质量。

同时，医务人员应不断学习和提高自身技能，提高急救能力，为患者提供更好的医疗服务。

院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程院前急救与院内急诊“绿色通道” 有效衔接制度及工作流程一.急诊医疗服务体系(EMSS)院前急救与院内急救统组成了急诊医疗服务体系，并承担三个部门功能:①院前急救;②医院急诊科急救;③院内ICU(重症监护病房)的救护。

从发挥总体的急救功能方面来看，三方面紧密配合，构成了EMSS的一个急救链，作为整个急救链的任何一个环节在急救工作都发挥着不可替代的作用。

二.院前急救院前急救是医疗卫生行业的重要窗口，是社会安全保障系统的重要组成部分，是急救急诊医学的首要和重要环节，其技术与服务的质量直接影响到整个急诊服务的最终效果。

院前急救的服务过程包括:1.目击者或患者行为(包括自救.互救.按急救电话指导要求行动等)。

2.呼救受理与调度.咨询指导.联络指挥(包括记录患者必要信息.按原则和程序分流调度.必要的技术指导与精神支持.必要的联络/上传下达/协调指挥等)。

3.现场急救(指在患者发病/呼救场所，按医疗原则.急救规范施行一系列必要的尽力救治措施)。

4.搬运途中救护(指从急救现场到急救车途中的搬运过程中的监护.急救.处理)。

5.急救车转运患者途中的车内监护.急救.处理。

6.院前院内紧密联系与交接.协同抢救。

7.其他(指完成单次急救任务后的一系列工作)。

三.院前院内紧密联系，急救一体化院前院内在急救功能上的密切配合，形成紧密的链式连接与互助互补，表现在如下多方面:①通信调度:危重病人病情及时向医院急诊科预报，医院各相关部门做好必要准备;②病人转送与安置:病人送达医院急诊科时的快捷.准确.正确转运与安置必要位置，并实行进一步救治等医疗护理操作;③病情交接:院前急救医生将患者的必要病史信息与医院接收人员交接;④器材.设备交接。

1.通信.调度院前院内信息互通;急救病人病情通报;2.病人转送与安置医院的接诊护士.护工.有关医生等在救护车到达时立即接诊等工作。

院内转送工具保证:指接收医院的接诊护士.护工将担架(车).推床.轮椅等转送工具在救护车到达时立即用于病人的院内转送。

院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程为保障我院院前急救与院内急诊之间的“绿色通道”有效衔接，根据卫生部有关文件精神并结合我院工作实际，特制定本项工作流程。

一、为了保证急危重症病人的抢救工作及时、准确、有效地进行，急诊科开设绿色生命安全通道，即“急诊绿色通道”，对危急重病人一律实行优先抢救、优先检查和优先住院原则，医疗相关的手续酌情补办。

二、急救绿色通道抢救范围：所有生命体征不稳定的病人或预见可能出现危及生命的各类急危重症病人。

三、急救科在抢救通道设定“急诊绿色通道”醒目标志，方便病人及其家属。

第四条急诊科设有24小时专职导(分诊)人员，随时迎接急危重病人入急诊抢救室抢救。

值班护士立即准备好所需抢救设备和备用抢救药品。

四、急诊科值班医师和护士必须坚守岗位，在5分钟内投入抢救，急诊科呼叫院内抢救会诊要求10分种内到达。

五、遇重大抢救必须报告科主任，白天同时报告医务处，夜间报告总值班，必要时由医务科组织医院抢救小组成员进行抢救会诊，也可以由急诊科主任直接请相关专业的抢救组成员会诊抢救。

急诊科主任和护士长随叫随到，组织协调抢救工作。

六、经“急诊绿色通道”抢救的病人处方、各种辅助检查申请单、住院证应盖“急救绿色通道”字样印章。

各相关科室予以优先处理，经医务处(白天)或总值班(夜间、节假日)签字并经收费处登记签章后可先取药、检查、住院，后付款。

七、对“急诊绿色通道”抢救的病人，值班医师必须尊重家属的知情权，及时告之病情及变化，根据病情发给病重或病危通知，并请书面签字。

八、为保证抢救及时，遵循生命权高于知情同意权原则，对“急诊绿色通道”抢救病人的各类有创操作，值班医师按照国家有关规定和实际情况可以先操作后补谈话。

九、抢救病历应由相关医护人员根据实际情况填写完整并妥善保管。

十、急诊科值班医护人员及其他相关工作人员必须对急危重症病人全力抢救，不得以任何理由推诿、延误病人的诊疗。

十一、“急诊绿色通道”工作范围1、心跳呼吸骤停2、休克3、急性心肌梗死4、致命性心律失常5、急性心力衰竭6、急性呼吸衰竭7、严重创伤、多发伤8、中毒9、溺水10、其他急性病引起的生命体征不稳定需要抢救者11、无人陪护患者十二、“急诊绿色通道”工作方法1、急诊工作人员，要发扬革命人道主义精神，及时开通“急诊绿色通道”，以便危重病人在最短时间内，得到最好、最大范围处置，抢救生命。

三、急诊绿色通道管理医务部牵头护理部、门诊部参与
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
PSG.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★重点）
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤医务部牵头、护理部参与
四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求院感科
五、规范特殊药物的管理，提高用药安全
六、建立临床“危急值”报告制度医务部牵头护理部参与
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生护理部
八、防范与减少患者压疮发生护理部
第四章医疗质量管理与持续改进
有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负
责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安
三、医疗技术管理医务部
根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。

MQI.5.2.2按照医院现行药物临床应用指南，规范地使用与管理抗菌药物、肠道外营养、激素类药物与血液制剂、肿瘤化学治疗等特殊药物。

医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

（★重点）。

急诊科三级甲等评审标准(总17
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三、急诊绿色通道管理医务部牵头护理部、门诊部参与
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★重点）
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤医务部牵头、护理部参与
四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求院感科
五、规范特殊药物的管理，提高用药安全
六、建立临床“危急值”报告制度医务部牵头护理部参与
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生护理部
八、防范与减少患者压疮发生护理部
第四章医疗质量管理与持续改进
有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

医务部、护理部
三、医疗技术管理医务部
医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。

按照医院现行药物临床应用指南，规范地使用与管理抗菌药物、肠道外营养、激素类
按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督。