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危险作业申请表编号：高空临时用电动火受限空间其他危险作业作业作业作业作业种类□□■□□□申请部门工程部申请人作业作业地点大堂平开门维修2017.12.2910：00-14:00时间现场作业现场人员监护人申请原因：大堂平开门维修作业内容及落实的防范措施：焊接不锈钢，准备灭火器，电路防护，看火人防护现场负责人确认签字：2017年12月29日联系电话：危险作业前，安全管理人员现场检查确认：签字：年月日安全员意见：签字：年月日备注临时用电作业许可证编号申请作业企业工程名称施工企业施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人电工证号从年月日时分临时用电时间至年月日时分确认人序号主要安全措施签名1安装临时线路人员持有电工作业操作证在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防2爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于54米临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架5上架设暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电6缆埋深大于0.7米7现场临时用电配电盘、箱有防雨措施临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机8一闸一保护9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他补充安全措施临时用电企业意见部门安全员意见供电执行企业意见年月日年月日年月日年月日完工验收签名：时分高处作业许可证（级）编号施工企业所属企业工程部施工地点大楼外墙作业内容大楼外墙瓷砖修补填写人作业人作业高度50米开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业人员身体条件符合要求√2作业人员着装符合工作要求√3作业人员佩戴安全带√4作业人员携带有工具袋√5作业人员佩戴：A过滤式呼吸器B．空气式呼吸器6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程√7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程规定√9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130米以上进行高处作业配备通讯、联络工具√佩戴安全带保护，地面隔离补充措施高空坠物危害识别施工作业负责人意见属地部门现场负责人意见属地部门领导审批意见年月日年月日年月日完工验收：年月日时分签名：注：1.与本次作业有关的具体措施在序号上划“√。
危险作业申请表
编号：
临时用电作业许可证
高处作业许可证（级）
注： 1. 与本次作业有关的具体措施在序号上划“√”。
2. 所属企业是指企业下属部门。
3. 填写人为施工企业安全员。
4. 所有人员应亲自确认签字。
5. 主要安全措施由施工作业负责人确认签字。
6. 属地部门现场负责人由班长或其它负责人确认签字；属地部门领导由部门领导确认签字。
7. 危害识别由填表人确认签字；补充措施由属地部门现场负责人确认签字；
完工验收由属地部门现场负责人在存根上签字。
动火作业许可证
注：1.与本次用火有关的具体措施在序号上划“√”。
2.申请人为班组长，并负责填写未指定文表内容。
3.用火人、监火人应亲自签字；采样点由安全员签字；采样时间、分析结果、分析人由分析人员签字。
4.序号1至7由用火人员确认签字；序号8由监护人员确认、签字；危害识别由动火许可证申请人组织填写；
其他安全措施由安全员确认签字。
5.申请用火属地部门意见由部门领导确认签字。
6.完工验收由监火人在动火许可证存根上确认签字。
危险作业申请表单位动火作业起止时间动火作业安全措施上级主管部门意见审批意见重点部位临时动火作业申请表动火负责地址人动火部位1、动火后清理现场及周围卫生，放置水桶或灭火器；2、动火时必须有其他人现场监护，随时清理焊渣及其他火源；3、高空进行焊接或切割工作时，下面的可燃物品未清理或未经安全防护措施的不得动火；4、动火后必须检查现场，确认无火源后方可离开；5、动火人：6、动火监护人：编号所属单位主要危险有害因素作业内容作业人员进入前检测项目易燃易爆氧含量检测数据物质浓度检测结果作业开工时间序号主要安全措施1作业人员作业安全教育2连续测定的仪器和人员3测定用仪器准确可靠性4呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5通风排气情况6氧气浓度、有害气体检测结果7照明设施8个人防护用品及防毒用具9通风设备其它补充措施：10作业负责人意见：作业单位设施名称填报人员监护人员有毒有害气体（粉尘）浓度检测人员检测时间年月日时分确认安全措施符合要求（签名）作业人员监护人员签名：时间：年月日时分申请部门安全责任人意见：签名：时间：年月日安保部审核意见：签名：时间：年月日工作结束确认作业负责人签名：人和结束时间年月日时分注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少两年。
发证日期和时间工作场所工作设备有效日期和时间监护者工作任务可能存在的职业危害因素：准入者姓名氧含量：％爆炸物质浓度％LEL1、空气检验毒物名称，浓度：，mg/m 3；，mg/m 3；，mg/m 3 。
检测者签名：时间：2、危险源隔离（未进入）管道或线路一端堵死：是□否□分离或者封闭是□否□3、通风设施机械通风是□否□不仅只有自然通风是□否□氧含量：％ > 19.5％爆炸物质浓度％LEL < 10 ％4、隔离和通风后的空气检测毒物名称，∑浓度：，mg/m3 < 接触限值检测者签名：时间：5、通讯程序6、救援程序7、准入者、监护者、后备人员已完成必须的知识交底和技能训练是□否□直读式气体检测仪是□否□救生绳和套索是□否□8、设备提升设备是□否□动力通信是□否□呼吸器具是□否□防护服是□否□防火防爆电子设备及不产生火花的工具是□否□氧含量（％）爆炸物质浓度毒物名称、浓时间符合（％ LEL）3度（ mg/m）是□否□9、定期空气监测结果是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□我们已经评估了工作授权及有关的信息，记录了能获得并理解的指令及安全措施。
表 A1-1 吊装安全作业证(正面)吊装地点吊装工具名称吊装人员特殊工种作业证号安全监负护人吊装指挥(负责人)作业时间自年月日时分至年月日时分吊装内容起吊重物质量(t)危害辨识：安全措施(执行背面)项目单位安全部门负责人(签字) : 项目单位负责人(签字)：作业单位安全部门负责人(签字)：作业单位负责人(签字)：有关管理部门审批意见：有关管理部门负责人： (签字) 年月日表 A1-2 吊装安全作业证背面的安全措施序号安全措施打√1 作业前对作业人员进行安全教育2 吊装质量大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足 40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重,作业条件特殊，需编制吊装作业方案,并经作业主管部门和安全管理部门审查,报主管副总经理或者总工程师批准后方可实施3 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内4 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品5 应事先与分厂(车间)负责人取得联系，建立联系信号6 在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场7 夜间作业要有足够的照明8 室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及 6 级以上大风，住手作业9 检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具保证安全可靠10 应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥11 将建造物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准12 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电路线接触，并保持安全距离13 人员随同吊装重物或者吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准14 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不许吊装15 悬吊重物下方站人、通行和工作，不许吊装16 超负荷或者重物质量不明，不许吊装17 斜拉重物、重物埋在地下或者重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不许吊装18 棱角重物没有衬垫措施，不许吊装19 安全装置失灵，不许吊装用定型起重吊装机械 (履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等) 进行20 吊装作业，遵守该定型机械的操作规程21 作业过程中应先用低高度、短行程试吊22 作业现场浮现危（wei）险品泄漏,即将住手作业,撤离人员23 作业完成后清理现场杂物24 吊装作业人员持有法定的有效的证件25 地下通讯电(光) 缆、局域网络电 (光) 缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负分量已确认，保护措施已落实.26 起吊物的质量(t)经确认,在吊装机械的承重范围27 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施28 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置29 作业高度和转臂范围内,无架空路线30 人员出入口和撤离安全措施已落实：A。
