医院感染管理质量控制督查内容及考核标准（中医科）
备注：总分30分，一项不符扣1分；情况较严重扣3分；情况较严重造成不良后果不得分。
科室人员签名：检查者签名：检查日期：
门诊科室医院感染管理质量考核标准科室：时间：检查人： 1.科室医院感染管理小组 2.医院感染管理制度 3.参加院感知识培训，掌握医院感染控制根本知识。 4.消毒效果检测汇报整洁、齐全 5.定期进行院感管理质量分析，有记录。 6．按有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性病及突发公共卫事件。 7．检查传染病人或者疑似病人后，对检查室或者诊室进行终末消毒。 8．对传染病、性病或者特殊感染病人〔如耐甲氧西林的金 黄色葡萄球菌 MRSA、炭疽等〕检查时严格执行消毒隔离制度。 9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁 10.检查室内空气清新，物品摆放齐整有序。 11.检查室全部物品〔桌椅检查床等〕外表及地面，每天清洁2 次。 12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或者消毒。 13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或者一人一用一清洁消毒。 14.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包含：注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清晰，分类放置，无过期。 15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。 16.无菌纱布、棉球、棉签等已经翻开在 24 小时内使用；消毒液现用现配，在 24 小时内使用。 17.无菌持物钳及容器枯燥使用，每 4 小时更换一次。 18.拖布分区使用，标记清晰，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。 19.洗手设施完善，备有手快速消毒剂〔有效期1 月〕。配洗手液或者 肥皂，肥皂枯燥保存。熟练掌握 6 步洗手法。 20. 检查病人先后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。 21. 医护人员检查病人时执行标准防护 22. 标准使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。 23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 24.分类放置，标识清晰，垃圾袋、利器盒使用标准，专物专用。 25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性〞字样。 26.医疗废物回收及时，交接登记完整。登记本记录标准。 27.各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。 查看资料一项不合要求扣2 分 实地查看，一项不合要求扣 10 分 实地查看，查看记录一项不合要求扣 3 分 实地查看，一项不合要求扣4 分 查看记录，一项不合要求扣 5 分 注：本标准可应用于婚检中心、超声诊断科、心电图检查室、放射科、门诊各诊室
医院感染质量控制与考评制度 一、医院感染质量实行院感委员会、职能部门、科室三级控制和管理。 二、医院感染管理委员会，负责全院医院感染质量管理目标及各项质量标准制定并对全院各有关部门医院感染质量实施控制与管理，每年与科室签订医院感染管理目标责任书。 三、院感办按规范要求进行全院医院感染监测工作，做好监测结果反馈与质量改进工作；每月参与医务科、护理部组织的医院感染质量控制检查，不定期对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度和落实情况进行监督、检查、指导，做好医院感染的环节控制，并将每月检查结果形成文字材料反馈到各科室；对医院感染质量缺陷实施跟踪监控，实现质量的持续改进。 四、医务科、护理部将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医护人员执行相关工作制度，将医院感染管理的相关要求纳入考核评分体系，制定质量管理标准（中医院感染控制评分标准），每月按照标准对各科进行考评，院感考核评分分值医务科占医疗质量控制总分的____%，护理部占护理质量控制总分的____%。 五、手术室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，科主任作为科室医院感染管理第一责任人，要确实履行职责，将医院感染管理作为科室医疗质量管理的核心内容，常抓不懈。科室感染管理小组按照质量标准对本科院感质量实施
全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈。 六、医院感染质量检查考评结果作为科室进一步质量改进的参考及各科室综合考评的重要条件，同时也将作为职能部门负责人和各科主任、护士长考评的重要条件。 以上的“医院感染质量控制与考评制度”是感染办根据上级要求拟定。因我院的医院感染质量控制与考评未与绩效挂钩，所以与科室尚未签订医院感染管理目标责任书。部分制度未能实施，有待完善。 手术室____-____月 医院感染质量控制与考评制度（二）根据____部《医院感染管理办法》及____自治区《医院感染管理质量控制评价标准》、《____自治区二级医综合医院评审标准实施细则》等要求规范，切实加强和落实我院医院感染管理工作，结合我院实际情况分别制定了临床科室、医技科室等医院感质量考核评分标准。 一、考评方法： 1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理科随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部____的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。
中医院科室院感工作手册 凤台县中医院 科室医院感染管理小组工作手册 科室： 年 填表说明 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。 2、本手册应由科室监控护士填报并妥善保管，科室组长定期抽查。 3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。 4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实，下一月应有追踪记录。 5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 6、本手册按年度编制，每月一份，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，由感染管理科集中保管备查。．目录 1、医院感染管理小组成员名单................................ 2、医院感染管理小组工作职责................................ 3、医院感染管理监控医师职责................................ 4、医院感染管理监控护士职责................................ 5、医务人员在医院感染管理中的职责.......................... 6、感染管理年度工作计划.................................... 7、科室医院感染管理质量自查表.............................. 8、科室医院感染培训记录.................................... 9、培训考核成绩登记表..................................... 10、科室医院感染管理小组会议记录........................... 11、职业暴露登记表.........................................
医院感染管理质量控制考核督查表 医院感染管理质量控制考核督查表 考核项目考核标准评分细则分值 一、医院感染管理组织（5分）1、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措 施。 科室感染管理小组未落实工作全扣 二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10分）1、有规章制度并组织学习落实。 2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，要求6 小时/年 3、参加院内感染培训及考试 查阅科室院感培训记录本无记录扣5 分。现场抽考医护人员一次不合扣2 分 三、院感病例监测（10分）1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记，24小 时内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科 2、完善各项感染病例相关的辅助检查 院感病例未及时登记报告每1例扣1 分 缺、漏报每例扣3分 感染暴发未及时报告全扣并根据造成 的后果严重性另行处罚 四、消毒效果（10分）1、物体表面消毒登记 2、其余各项登记本登记 3、紫外线灯按要求监测，紫外线灯照射有消毒登记 4、使用中的消毒剂监测1次/日并有纪录
5、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药放 在一起） 一项一次不合格扣2分 消毒记录漏填一次扣0.5分 五、一次性医疗卫生用品（5分）1、在有效期内使用 2、包装完好无破损、标识清楚 3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面20cm，距离墙壁5cm 4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋 5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒 6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内 使用，开启后使用时间不得超过24小时 过期物品每次扣5分，无开启时间扣2 分，其余一项不合格每次扣1分 六、无菌物品管理及使用情况（5分）1、在有效期内使用 2、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期 3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离 墙壁5cm 一项不合格扣1分 有过期包（扣5分） 七、口服药、静滴药（5分）1、在有效期内使用 2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面 20cm距离地面5cm 3、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间，起之2小时后不得使用， 4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24小时不得使用， 昼用小包装 药品无开启时间扣2分 药品超时扣1分
医院感染质控考核、奖惩制度 为贯彻落实《医院感染管理办法》，进一步提高我中心医院感染预防与控制的质量，经研究制定本制度。 一、医院感染质控检查制度 1、成立医院感染质控考核小组 组长： 副组长：成员： 2、主要考核内容：详见“医院感染质控考核细则”（附表）。 3、坚持质量持续改进的原则，采取院感科日常监控督查、医院感染质控考核小组每季一次对重点科室的专项检查、科室每月自查等多种方式相结合，发现院感安全隐患及时查因整改，按要求做好相关记录。 4、每季度汇总一次，并向具体科室反馈。 5、各科室对反馈内容及时进行查因、落实整改措施，于一周内填写“质量持续改进工作记录”交回院感领导小组。 二、医院感染管理奖罚制度： 1、对现场检查指出存在的问题，相关科室应及时改正或根据实际情况限期整改；经指出问题后不重视，不予以改正者，进行通报批评，并扣罚相关人员绩效分100分。 2、对违反消毒隔离原则导致监测结果不合格，科室不予重视，没有进行查因整改和追踪检测，扣罚相关人员绩效100分。 3、检查发现院感漏报每1例（次）扣罚主管医生绩效50分（迟报超3天的、或网报和病案首页院感诊断栏填写“二缺一”的，经指出后不予改正者按漏报扣罚）；应送病原培养而未送，延误治疗或导致不良后果者，扣罚主管医生绩效50分。 4、违反《抗生素应用指导原则》，不规范使用抗生素，予以通报批评，视情形轻重扣罚绩效。 5、对于存在明显管理缺陷和违反医院感染管理原则，极易导致医院感染暴发或传染病传播等严重后果的情况，将对科室和主要责任人予以通报批评和重
罚。 6、奖励制度： 1、每年一次，院感科根据考核资料进行汇总，由质检小组综合评出院感监控先进科室和个人若干名,进行表彰奖励。 2、对出色完成工作任务的院感护士每人绩效加100分。 附表：医院感染质控考核细则
医院感染管理质量考核及持续改进制度 第一篇：医院感染管理质量考核及持续改进制度 医院感染管理质量考核及持续改进制度 一、按照医院感染管理质量考核标准，根据三级质控方案，由临床各科室每月自查，医院感染管理科组织每月一次对全院病区及重点部门进行医院感染管理质量考核，考核内容可全面检查或重点检查。 二、医院感染管理科每月把考核结果报医院院办和经济核算办公室，同时向主管院领导和科室反馈。 三、科室内应针对存在问题组织讨论，制定整改措施。 四、考核结果共性问题在医院院周会上或利用简报形式进行讲评和反馈，不断总结经验，促进医院感染管理水平的提高。 五、根据上级要求，结合医院实际情况，经常修订完善考核标准。 相关文件 《医院感染管理办法》.2006 第二篇：医院感染管理质量持续改进记录表 医院感染管理质量持续改进记录表科室：日期： 督查内容： 1、清洁、消毒、灭菌执行情况 2、手卫生与自身防护落实 3、医疗废物的管理 4、无菌操作 5、传染病报告卡的制度执行情况 6、医院感染暴发事件应急处理 7、一次性无菌物品是否按规范使用 8、多重耐药菌的预防与控制 9、加强医院感染预防与控制的各项工作 存在问题： 原因分析： 改进措施：
督查者： 科室签名：时间： 改进措施落实情况科室签名：时间： 效果评价签名：时间： 医院感染管理质量持续改进记录本 第三篇：医院感染管理质量持续改进反馈表 医院感染管理质量持续改进反馈表 每次的医院感染管理质量督查，都能让我们有好多的感触，临床一线的医护人员在感染管理方面做了大量的工作，不乏亮点和可圈可点之处，可我们的督查，包括各级行政主管部门组织的形式多样的检查大多数是报忧不报喜，美其曰，“优点么我们就不一一列举了，就谈几点建议吧”！有说感染管理科的人是太平洋警察，专门到处找茬。实际上我们也想通过各种形式逆转临床医护人员的这种看法，细想起来，我们感染管理科接受上级检查最希望得到的是什么评价？我想应该是对工作的肯定，最起码的不求有功但求无过（当然：这是指认认真真，兢兢业业努力开展工作的）。哪么换位思考，对临床科室的检查也是同理呀！过去我们认为：做好消毒隔离工作是每个医务人员的最基本的要求，我的检查表也就只设计了存在问题、整改措施、整改效果。最近有位我敬重的感控专家检查中建议“要在医院感染管理质量持续改进反馈表”中增加亮点部分有利于调动临床一线工作人员的积极性”。我觉得这个建议很好，这一个小举措确实是工作方法和与临床科室沟通的技巧问题，我将原表做了修改，存在问题改为检查情况（内容可包括亮点和存在问题）、整改措施、整改效果改为效果评价。 第四篇：医院感染管理持续改进方案 医院感染控制质量管理持续改进方案 在2008年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。
手册使用说明 1.本手册内容作为各临床科室医院感染管理工作质量考核依据，必 须按时如实认真记录和填写。 2.本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 3.各科院感质控小组每月对本科的院感及传染病质控工作，对照标 准进行经常性的自查、考核，并做好记录。 4.对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感 管理小组必须定期召开会议，进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。 5.科室必须经常性组织医院感染知识培训。培训要有讲义，并按表 格要求认真填写相关内容。 6.年终要对本科室感染管理工作进行总结，对下一年的工作进行规 划。
目录 1.院感管理小组工作职责 2.院感监控医师职责 3.院感监控护士职责 4.医院感染及传染病质控管理考核标准（此为共性标准，个性化标准另发） 5.院感管理年度工作计划 6.第一季度 （1）院内院感质控会议记录 （2）院感培训记录 （3）医院感染及传染病控制管理自查记录 7.第二季度（同第一季度） 8.第三季度（同第一季度） 9.第四季度（同第一季度） 10.院感管理小组年度工作总结
医院感染管理小组工作职责 1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室特点，制定本 科室医院感染管理制度，无菌技术操作规程、手卫生规范等卫生制度，并组织实施。 2.督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生 规范，做好个人防护。 3.每月对本科室高危环境中的空气、物体表面，医护人员手、使用 中的消毒液、无菌物品等进行卫生学监测，并对监测结果进行分析。 4.对本科室医院感染可疑病例及感染环节进行有针对性地目标监 测，并采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。 5.对医院感染散发病例按要求登记报告；发现有爆发、流行趋势应 立即向感染保健科报告，并协助进行调查；对法定传染病要根据《传染病防治法》要求报告。 6.按要求对疑似或确诊医院感染病例留临床标本进行细胞学检查和 药敏试验。 7.监督检查本科室抗生素使用情况。 8.组织和参加医院感染的培训学习。 9.加强医德医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好卫生 员、配善员、陪住、探视者的卫生学管理。
医院感染质量管理与持续改进工作方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门的事情。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。特制订医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染质量管理目标 1、医院感染质量管理考核标准 医院感染漏报率≤15%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率＞30%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≤95%；手卫生依从性≤80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 三、医院感染管理与持续改进考核内容 （1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 （2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 （3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 （4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门诊、
口腔科、手术部、临床检验部门和供应室等。 （5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。 （6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感办对手卫生的督查纳入绩效考核。 （7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理。严格外来器械管理。 （8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。 （9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。 （10）加强医疗废物的监管工作。 （11）做好职业防护工作。减少职业暴露。 （12）加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。 四、医院感染预防与控制质量管理组织 分管院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感办负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度，定期研究、解决医院感染管理相关问题。 五、医院感染管理与持续改进考核方法 1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。 2、院感办不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理通报。 3、院感办每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。 4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医
道真县中医院医院感染管理手册 科室：内一科 年份：2013年
填表说明 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。 6、科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可另附页备查。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。 9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、产房、新生儿病房、重症监护病房等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价填监测结果合格、不合格。如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。 10、普通科室的监测按季度填写，监测类别指治疗室、换药室、诊疗室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等（第5 、6项，除本科室配制的消毒液外，其余均有县疾控中心执行，监测数据反馈到科室）
目录 1、医院感染三级网络管理流程 2、院感质控小组成员名单及职责 3、医院感染病例的报告及处理流程 4、医院感染流行或暴发的报告及处理流程 5、医疗废物的管理及处置流程 6、职业暴露的管理及处置流程 7、医院感染管理工作计划 8、院感质控自查记录（每月） 9、院感管理会议记录（每季度） 10、院感培训记录（至少每季度） 11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表 12、医院感染病例登记表 13抗生素使用登记表 14、微生物监测记录 15、紫外线灯管监测登记表 16、职业暴露登记表 17、季度医院感染管理监测情况统计表 18、医院感染管理年度总结