2017年医院感染管理质控检查标准
院感质控标准 院感（院内感染）是指患者在医疗机构内接受医疗过程中由于各种原因导致的感染。院感是医疗质量与安全的重要指标，它不仅会影响医疗机构的声誉，还会给患者带来健康风险和经济负担。因此，制定科学有效的院感质控标准对于提高医疗质量和保障患者安全至关重要。 一、院感质控标准的意义 制定院感质控标准的主要目的是为了预防、控制和减低院感发生的风险，确保患者在医疗机构内接受安全和有效的医疗服务。具体来说，院感质控标准的意义主要体现在以下几个方面： 1. 预防感染：标准中规定了医疗机构各个环节的感染预防措施，包括手卫生、清洁消毒、无菌操作等，有效地减少了院感的发生。 2. 提高医疗质量：标准中规定了医院人员的培训要求和操作规范，对医务人员的操作技能和知识水平提出了要求，保证了医疗质量的提高。 3. 保护患者安全：标准中规定了医疗机构各个环节的安全措施，包括手术安全、使用安全针具等，确保了患者在医疗过程中的安全。 4. 降低医疗风险：标准中规定了医疗机构各个环节的风险
控制措施，包括药品管理、医疗器械管理等，减少了医疗机构的风险。 二、院感质控标准的制定原则 制定院感质控标准应遵循以下原则： 1. 可行性原则：标准应符合实际操作和管理需求，能够在医疗机构内得到有效地实施。 2. 科学性原则：标准应基于科学研究和先进技术，确保其有效性和可靠性。 3. 安全性原则：标准应确保患者和医务人员的安全，对各项措施的操作规范和安全要求进行详细规定。 4. 统一性原则：标准应具有普遍适用性，能够适用于各类医疗机构，为全国范围内的医疗机构提供统一的标准要求。 5. 连续性原则：标准应是一个动态的过程，需要不断地进行评估和修订，以适应医疗技术的发展和社会需求的变化。 6. 可操作性原则：标准应明确具体的操作措施和要求，使医务人员能够具体操作和实施，而不是一个抽象的概念。 三、院感质控标准的主要内容 院感质控标准主要涉及到以下几个方面：
医院感染管理质控检查标准 染管理制度等。 2.查阅医院感染管理规章制度，核对是否符合要求。 3.查阅医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等相关文件资料。 4.提问医院感染管理部门负责人，了解规章制度的实施情况。 1.4医院感 染监测与报 告工作 1.医院感染监测工作覆盖全院，监测指标齐全，按要求及时、准确、完整地报告； 2.医院感染暴发报告流程与处置预案完善，对发生的医院感染暴发及时采取措施，并向 上级主管部门报告； 3.医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等文件资料齐全。 1.查阅医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等相关文件资料。
2.提问医院感染管理部门负责人，了解医院感染监测与报 告工作的实施情况。 1.5医院感 染防控知 识宣传和 培训 1.医院感染防控知识宣传和培训工作开展，内容覆盖全院，形式多样，效果明显； 2.医院感染防控知识宣传和培训工作开展情况及效果记录 齐全。 1.查阅医院感染防控知识宣传和培训工作开展情况及效果 记录等相关文件资料。 2.提问医院感染管理部门负责人，了解医院感染防控知识 宣传和培训工作的实施情况及效果。 关问题。 2.医院应建立完善的消毒隔离制度和无菌操作规程，并对 医务人员进行相关知识的教育培训，确保员工能够有效落实。 3.医院环境应保持整洁，布局流程合理，清洁区和污染区 分区明确，标识清楚，空气和物体表面按要求清洁消毒。
4.医院应规范使用空气消毒机和紫外线消毒装置，并按要求进行监测和登记。 5.医院应定期对消毒隔离制度和无菌操作规程进行评估和改进，确保其质量持续改进。 6.医务人员应严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，确保医疗过程的安全和卫生。 7.医院应建立相关部门和人员，负责医院感染管理工作，确保各项制度和规程的落实。 1.安全注射管理制度和流程应落实到位，并进行员工安全注射知识培训。 2.现场检查应包括环境清洁情况、布局流程和标识、无菌物品存放情况、一次性物品使用情况、物品定位和分层摆放等方面。 3.医务人员操作前应进行手卫生和无菌物品检查，并严格执行注射操作规程和皮肤消毒等要求。 4.治疗车上物品应有序摆放，上层为清洁区，下层为污染区，同时应配备速干手消毒剂。 5.药液和无菌液体的开启时间应注明，开启后不超过2小时使用；启封抽吸的溶媒不得超过24小时。
医院感染质控标准是医疗机构为预防和控制医院内感染而制定的一系列规范和指南。这些标准的目的是确保医疗机构建立有效的感染控制措施，最大限度地减少和预防医院内感染的发生，保护患者、医务人员和访客的健康与安全。以下是医院感染质控标准的一些重要内容： 1. 感染控制委员会：医院应设立感染控制委员会，由医院管理层、感染控制专家、护士、医生和其他相关人员组成。该委员会负责制定、实施和监督感染控制政策和程序。 2. 感染监测和报告：医院应建立有效的感染监测和报告系统，定期收集和分析感染数据。医务人员应报告任何疑似或确诊的医院感染，并按照规定的程序进行调查和反馈。 3. 感染预防措施：医院应实施一系列感染预防措施，包括但不限于： -手卫生：鼓励医务人员和患者定期、正确地洗手或使用合适的手消毒剂。 -环境清洁与消毒：保持医疗设施和设备的清洁和消毒，定期清理和处理潜在的感染源。 -耐药菌控制：制定和执行耐药菌监测和控制策略，合理使用抗生素，防止耐药菌的传播和感染。 4. 医疗器械和设备管理：医院应建立医疗器械和设备的管理制度，包括定期维护、清洗、消毒和灭菌，并按照标准操作程序使用和存储。 5. 医务人员培训和教育：医院应提供感染控制培训和教育，确保医务人员了解感染预防的重要性、正确的操作技巧和标准预防措施。培训内容还应包括感染控制政策和程序的要求。 6. 患者和访客教育：医院应向患者和访客提供有关感染预防的教育，包括手卫生、咳嗽礼仪、访客限制等。患者和访客应被告知如何避免感染的传播，并要求
遵守医院的感染控制政策。 7. 感染调查和处理：医院应建立感染调查和处理机制，对感染事件进行及时调查和分析，并采取适当的措施，防止类似事件再次发生。这包括追踪感染源、采取隔离措施、制定个案管理计划等。 8. 质量改进和审查：医院应定期进行感染控制的质量改进和审查，评估感染控制措施的有效性，并根据评估结果进行相应的改进和调整。 医院感染质控标准是医疗机构保障患者和医务人员安全的重要措施之一。医院应根据相关法规和指南，制定适合自身情况的感染控制政策和程序，并不断改进和更新以确保感染控制的有效性。同时，医务人员需要积极配合和遵守相关的感染控制措施，共同维护医疗环境的安全和健康。
医院感染管理质量评价标准医院感染是指在医疗机构内接受诊疗或住院治疗的患者，因医院获得的感染导致健康和生命受威胁的情况。医院感染的发生给患者和医疗机构都带来了巨大的风险和负担，因此对于医院感染管理质量的评价是至关重要的。 一、医院感染的危害 医院感染是全球范围内的公共卫生难题，不仅给患者造成了痛苦和苦恼，还会延长住院时间，增加治疗费用。同时，医院感染也是医疗质量和安全的一项重要指标，影响着患者信任和医疗机构的声誉。 二、医院感染管理质量评价标准的必要性 针对医院感染管理质量评价的必要性，可以从以下几个方面进行阐述。 1.保证医疗质量与安全 通过评价医院感染管理质量，可以评估医疗机构在预防和控制感染传播方面的能力，以确保患者在医疗过程中的安全。 2.提高感染防控效率 评价标准的制定和实施可以促使医疗机构加强预防与控制措施，提高感染防控的效率和效果，避免重复和低效的防控措施。 3.加强医疗机构间的比较与学习
通过对医院感染管理质量的评价，可以进行医疗机构之间的比较与 学习，发现差距，分享经验，共同提高感染防控水平。 4.提高患者满意度 医院感染的防控直接关系到患者的生命安全，评价标准的制定能够 促使医疗机构更加重视感染防控工作，确保患者的满意度和就医体验。 三、医院感染管理质量评价标准的内容 医院感染管理质量评价标准应该综合考虑患者、医疗机构和医务人 员等因素，从感染防控的不同环节进行评价。 1.医疗机构感染控制策略 医疗机构应制定完善的感染防控策略，包括感染防控的目标、制度 和程序、设施设备和物资等，从而保证医疗机构内部的感染管理得到 有效执行。 2.感染防控人员的培训和教育 对医务人员进行感染防控知识的培训和教育，提高其对感染防控工 作的认识和能力，确保其能够正确操作和使用各类医疗设备和器械。 3.患者感染风险评估与预防 医疗机构应制定完善的患者感染风险评估和预防措施，包括对患者 的个人卫生和环境卫生进行评估，制定相应的感染防控策略，减少感 染的发生。 4.医院环境的清洁和消毒
院感质控标准 医院感染是医疗安全的重要内容，为了预防和控制医院感染的发生，我们制定了相应的院感管理质量考评标准。这些标准分为七个内容，包括病区、手术室、检验科、污水处理、医疗废物和门诊科室的院感管理质量考评标准。每个内容都有100分，以确保医院感染管理的全面性和全面质量的考核。 在病区院感管理质量考评标准中，我们对科室管理、无菌操作、消毒隔离、标准预防和抗菌药物使用等方面进行了考核。我们还制定了质量标准，包括院感组织与制度建设、科室医院感染管理制度及感染管理小组职责、参加院感知识培训人数、医院相关部门发放的与院感相关的文件和简报、消毒效果监测报告整洁、齐全和定期进行院感管理质量分析等方面。我们将根据这些标准进行评分，并扣除不符合标准的分值。 我们的目标是建立健全的医院感染管理制度，确保医疗质量和医疗安全。通过这些标准的考核，我们可以及时发现问题并制定整改措施，以便在未来防患于未然。
存放于无菌中的无菌纱布、棉球和一次性棉签必须在开启后24小时内使用，外应标明开启日期。无菌持物钳和应干燥使用，每4小时更换一次，同时注明开启时间。药物必须现用现配，开启的药液应注明时间。酒精和碘伏一经开启应在7天内使用，同时瓶盖应严密关闭。进入治疗室前，医务人员应穿戴整齐，戴上口罩符合操作要求。科室使用的一次性医疗用品由采购部门统一购入，不得重复使用。所有一次性物品存放应符合要求。各种消毒液的浓度应符合要求，并按时监测。治疗车应配备快速手消毒剂。进行各项操作前后，医务人员应洗手（双手无可见污染时可使用快速手消毒剂）。护士应熟知各类物品的消毒灭菌方法，了解消毒液的名称和浓度。无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶和吸引瓶等物品应在使用后及时消毒，并符合要求存放。氧气湿化瓶和吸氧管应一人一用，长期使用每日更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩应清洁。雾化器和螺纹管也应一人一用一消毒，药液现配现用，使用后应放置于水槽和雾化罐中并干燥。冰箱应定时清洁除霜，不得存放过期或污染物品，也不得存放个人物品。晨晚间应进行湿式扫床和病人被服清洁，严格执行一床一套一巾的要求。按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清点污被服。拖布应分区使用，标记清楚，用后应消毒处理并晾干备用。静
医院感染质量管理标准与控制技术 一、医院感染质控标准 （一）医院感染发病率 100张床位以下的医院＜7％：100－500张床位的医院＜8％；500张床位以上的医院＜10％。 （二）一类切口手术部位感染率 100张床位以下的医院＜1％；100—500张床位的医院＜0.5％；500张床位以上的医院＜0.5％。 （三）常规物品消毒灭菌合格率 常规物品消毒灭菌合格率为100％ （四）医院感染漏报率 应＜20％ （五）使用中的消毒剂 细菌菌落总数应≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。 （六）无菌器械保存液 不得检出任何病原菌。 （七）血液透析系统监测 进水口细菌菌落总数＜200cfu/ml，不得检出致病性微生物。 出水口细菌菌落总数＜200cfu/ml，不得检出致病性微生物。 （八）抗菌药物使用率 力争控制在50％以下。 （九）医院感染病例标本送检率 力争达到70％。 （十）紫外线灯管照射强度 使用中灯管应≥70μw/cm2，新购进灯管不得低于90μw/cm2。
（十一）进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。 （十二）接触黏膜的医疗用品 细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2：不得检出致病性微生物。 （十三）接触皮肢的医疗用品 细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2；不得检出致病性微生物。 （十四）使用中的消毒物品 不得检出致病性微生物。 （十五）各类环境空气、物体表面及医护人员手的细菌菌落总数卫生标准 以上不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手上不得检出沙门氏菌。
医院感染管理质量控制13项指标详细解读指标1.医院感染发病（例次）率 1.定义： 医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。 医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。 2.意义： 反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。 3.指标要求： 三级综合医院服务能力指南（2016年版）要求≤10% 4.计算公式： 指标2.医院感染现患（例次）率 1.定义： 确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。
2.意义： 反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。 3.指标要求： 医院感染监测规范WS/T 312—2009要求每年至少开展一次 医院管理评价指南（2008年版）要求≤10% 4.计算公式： 5.计算方法： 以调查日凌晨0点时全院住院患者人数为分母，处于医院感染状态的人数（例次数）为分子。 指标3.医院感染病例漏报率 1.定义： 应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。 2.意义： 反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。 3.指标要求：
三级综合医院服务能力指南（2016年版）要求≤10% 4.计算公式： 指标4.多重耐药菌医院感染发生率（不同于2015版） 1.定义： 多重耐药菌主要包括：五类七种 第一类：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）①大肠埃希菌；②肺炎克雷伯菌； 第二类：③耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）； 第三类：耐万古霉素肠球菌（VRE）④粪肠球菌；⑤屎肠球菌； 第四类：⑥耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA） 第五类：⑦耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。 多重耐药菌医院感染（例次）发生率是指住院患者发生多重耐药菌医院感染的发病频率。 2.意义： 反映医疗机构内多重耐药菌医院感染情况。 3.计算公式： 4.备注： ①应排除社区感染、定植、重复、污染的病原体。
1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录 2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查 3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩 4. 建立完善的科室院感管理文档 4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件 4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度 4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等 4.4 建立工作人员健康档案 5. 微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测，每月对监测结果总结、分析，及时向院感科和医护人员发布 6. 洗手设施齐全(洗手液、干手物品、手消毒剂) 7. 操作先后应当严格手卫生，戴手套处理不同标本后应更换手套，有明显污染时及时更换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免造成交叉感染 8. 考核六步洗手法 9. 医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品 10. 工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或者手消毒。可能接触传染病病人标本及其污染的物表或者设备时，应戴手套，脱手套后洗手 11. 严格执行各项技术操作规程，遵循“标准预防”的原则，发生职业暴露后及时报告、处理 12. 微量采血应一人一针一管一片 13. 静脉采血必须一人一针一管一带一巾 14. 无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等1. 一人职责不明确扣 1 分；未按月开展工作扣 0.5 分//次 2. 院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1 分/次；分析、评价未结合实际或者缺对问题的反馈、督查，扣 0.5 分/ 次 3. 无培训记录扣 0.5 分/次；无考核1 次扣 1 分 4. 一项不健全扣 1 分 5. 一次未做到扣 2 分 6. 一项不合格扣 1 分 7. 现场检查，一次不符合要求扣 1 分 8. 现场考核，一人次洗手不正确扣1 分 9. 现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程，一人次考核不合格扣 1 分；现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣 1 分 10. 现场查看一人次不符合要求扣分 11. 现场考核医务人员对“标准预防”的了解，一人次不合格扣 1 分；发生职业暴露未及时报告，处理各扣1 分 12. 一人次不符合要求扣 1 分 13. 一人次不符合要求扣 1 分 14. 发现一件过期物品扣 3 分
目录 一、医院病区医院感染质量考核标准 二、手术室医院感染质量考核标准 三、供应室医院感染质量考核标准 四、产房人流室医院感染质量考核标准 五、腔、胃镜室医院感染质量考核标准 六、理疗医院感染质量考核标准 七、检验科医院感染质量考核标准 八、医疗废物质量考核标准 九、洗手操作考核表 十、外科洗手操作考核表 十一、手卫生依从性调查表 十二、手卫生规范监督检查表 十三、安全注射观察表 十四、2019年院感零容忍项目
附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值 医院病区医院感染质量考核标准 检查科室：检查者：检查时间:
打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
手术室医院感染质量考核标准 检查科室: 检查者: 检查时间:
职业防护6 手卫生10 环境卫生学监 测 正确使用防护用品，防护用品数量充足，在有效期内 其他监测其他 总分2 3 1 科室发生职业暴露24小时报告，有处理追踪记录，正确处理伤，操作正确 科室能根据手术变化，调整防护措施，急诊手术有传染病，化验结果前做好防控措施各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。 查看操作时的手卫生执行情况：手术前、连台手术。 考核医师、护士外科洗手法。手卫生正确率1%，依从性1% 环境卫生学监测结果合格率＞90%，监测频次合格（院感办检查为准） 知晓环境卫生学采样操作规程 对环境卫生学不合格样本及时分析原因 及时发现院感暴发疑似病例并上报 打分规则：依据各科室打分标准进行打分，每二级检查项目一项不符合要求扣2分，依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5 分。