2024年检验科医院感染管理质量考核标准
一、组织管理
1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.及时修订完善院感相关制度及各项卫生学监测操作规程，建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合检验科感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月至少1次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
6.微生物室应对常见感染部位病原菌与耐药率进行监测，每季度对监测结果进行统计、汇总与分析，及时发送院感办。
二、手卫生
1.洗手设施齐全（洗手液、干手纸、手消毒剂）。
2.抽血窗口工作人员接触患者前后应当执行手卫生。
3.考核六步洗手法。
三、职业防护
1.工作人员进入工作区须穿工作服、工作鞋、戴工作帽，必要时穿
隔离衣、戴口罩、手套；可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手。
2.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品。
3.定期放水查看洗眼器、淋浴设施，确保处于备用状态，做好记录。
4.静脉采血必须一人一针一管一带一巾，一次性使用止血带应严格执行一人一用一丢弃，可重复使用的止血带严格执行一人一用一消毒。
5.使用中的碘消毒液、酒精等开启后及时注明开启日期、时间及失效日期和时间，且密闭保存，每周更换1次。
6.棉签开启后及时注明开启日期、时间及失效日期和时间，开启后24小时内使用。
四、环境管理
1.操作区每日紫外线照射消毒2次，每次至少照射30min，及时完善消毒记录。
2.紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，及时完善擦拭记录。
3.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，及时记录监测结果，不合格者及时更换，更换后立即监测合格后方可使用。
4.紫外线灯管损坏后及时更换并监测，合格方可使用，更换下来的灯管按照有害垃圾处理。
5.地面及物体表面每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次，含氯消毒液配置后及时监测有效浓度，监测合格后方可使用，现用现配，配置时间不能超过24小时。
6.地面、物体表面受到血液、体液明显污染时，先用吸湿材料去除
可见污染物，再对污染区使用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。
五、应急演练
定期组织职业暴露、标本溢洒等应急演练，有应急处置预案、演练脚本、演练过程记录及演练总结。
六、消毒灭菌效果监测
1.每季度对空气、物体表面、手、使用中消毒剂进行卫生学监测，及时打印粘贴监测报告，监测结果异常，立即组织讨论分析、整改，及时进行复测，直至监测合格。
2.卫生学监测培养方法、培养时间、培养温度及发送监测报告符合相关要求。25.每锅次对压力蒸汽灭菌进行化学监测，每月进行生物监测，及时粘贴监测指示卡，完善监测记录。
3.每年对压力蒸汽灭菌器各项参数进行监测，发现异常及时整改，保存监测记录。
七、医疗废物管理
1.感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。
2.医疗废物盛放容器3/4满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于医疗废物周转箱内。
3.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行高压灭菌后再按感染性废物处理。
4.与医疗废物回收人员做好交接记录并签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于3年。
附：检验科医院感染管理质量考核标准表
检验科医院感染管理质量考核标准表（2024版）检查日期: 检查者：
XXXX医院2024年医院感染工作总体工作 计划一、健全医院感染管理责任制，规范 和落实各项制度 按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。 1.加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提。 2.进一步完善医院感染领导小组会议制度，至少每半年一次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。 3.进一步完善医院感染管理多部门合作机制，积极开展医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互协调, 使医院感染管理工作科学化、规范化。 4.临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。 二、严格监测和监督工作 1.医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感
染的监测意识。每季度对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。特殊情况及时报告和反馈。 2.消毒灭菌效果监测：每季度进行消毒、灭菌、环境卫生学监测。 三、加强重点部门的医院感染管理 1.所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。 2.各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范进行消毒灭菌。 四、加强落实，执行《手卫生规范》 制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传教育及培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。 五、加强医务人员的职业防护 1.按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制订医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实
2024年检验科医院感染管理质量考核标准 一、组织管理 1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。 2.及时修订完善院感相关制度及各项卫生学监测操作规程，建立完善的科室院感管理文档。 3.院感小组根据相关法律、法规并结合检验科感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。 4.院感小组每月至少1次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。 5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。 6.微生物室应对常见感染部位病原菌与耐药率进行监测，每季度对监测结果进行统计、汇总与分析，及时发送院感办。 二、手卫生 1.洗手设施齐全（洗手液、干手纸、手消毒剂）。 2.抽血窗口工作人员接触患者前后应当执行手卫生。 3.考核六步洗手法。 三、职业防护 1.工作人员进入工作区须穿工作服、工作鞋、戴工作帽，必要时穿
隔离衣、戴口罩、手套；可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手。 2.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品。 3.定期放水查看洗眼器、淋浴设施，确保处于备用状态，做好记录。 4.静脉采血必须一人一针一管一带一巾，一次性使用止血带应严格执行一人一用一丢弃，可重复使用的止血带严格执行一人一用一消毒。 5.使用中的碘消毒液、酒精等开启后及时注明开启日期、时间及失效日期和时间，且密闭保存，每周更换1次。 6.棉签开启后及时注明开启日期、时间及失效日期和时间，开启后24小时内使用。 四、环境管理 1.操作区每日紫外线照射消毒2次，每次至少照射30min，及时完善消毒记录。 2.紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，及时完善擦拭记录。 3.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，及时记录监测结果，不合格者及时更换，更换后立即监测合格后方可使用。 4.紫外线灯管损坏后及时更换并监测，合格方可使用，更换下来的灯管按照有害垃圾处理。 5.地面及物体表面每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次，含氯消毒液配置后及时监测有效浓度，监测合格后方可使用，现用现配，配置时间不能超过24小时。 6.地面、物体表面受到血液、体液明显污染时，先用吸湿材料去除
检验科医院感染控制质量考核标准 检查日期：检查人员：得分： 扣得考核内容考核方法存在问题 分分 成立医院感染管理监测小组，有医院感染 内容不全，每缺一项扣 2 计划、控制方案、有消毒隔离制度，医院 分 感染管理手册项目填写齐、规范。（ 10 分） 布局合理，流程顺畅，标识清楚，工作区 与生活区分开，清洁区应达到医院Ⅱ类环一项不合要求扣 2 分。 境标准。（ 10 分） 如进行各种微生物监测（包括空气、物表、 有检测结果不达标该项 无菌物品、医务人员的手），有记录，监 不得分。 测报告单齐全，监测结果达标。（ 10 分） 有生物安全防护意识。工作人员接触病人 个人防护不到位不得 的血液必须戴手套，脱手套后按六步洗手 分。 法洗手。锐器刺伤的预防及处理。（ 10 分） 保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体污染地面未及时消毒处 表面及地面用含 250mg/L有效氯消毒液理扣 5分，操作台面不 擦拭或拖地一次，若被血液污染应用整洁扣 2 分，有蜘蛛网 1000mg/L 有效氯消毒液处理。（ 10 分）扣 2分。 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必 须一人一针一管一带一片，对每位病人操采血过程一项不符合要 作前应洗手或手消毒。并使用合格的一次求扣 2分。 性检验用品。（ 10 分） 无菌物品（如棉球纱布）及容器有开启日过期使用不得分，不记 期、时间、签名，开启后 24 小时内使用。录开启日期扣 2分，不 （10 分）签名扣 1 分。 检验后的废弃标本处置前应妥善保管，防 做不到不得分。 虫防蝇防蟑螂，每日定时处理。（ 10 分） 医疗废弃物分类不清不 医疗废物按要求分类收集，一次性医疗用得分，未毁形扣 2 分， 品用后必须毁形，做好交接班工作，并有锐器放置不当扣 2 分， 记录，锐器要置于利器盒中。(10 分)有混入生活垃圾现象扣 5 分。 工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒 隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方回答不全扣 2 分。 法）。（10 分）
检验科医院感染管理质量控制评分标准 项目检查内容分值检查 方法 扣分 管理20分1、科室医院感染管理小组应履行职责，定期活动,记录完整, 对本科室医院感染管理工作有检查、落实，有反馈结果； 2、参加全院组织的医院感染业务学习； 3、科室每月组织医院感染业务学习； 4、科室人员掌握医院感染管理相关知识; 5、有医院感染管理相关的规范等资料。 4分 4分 4分 4分 4分 查阅 资料 常规工作要求56分1、建立健全并落实本科室医院感染管理制度及个人防护和生 物安全管理制度； 2、临床微生物/实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标 志，限制与实验室无关人员进入。每个工作区设有流动洗手设 施、手消毒用品，并有眼睛冲洗装置； 3、工作人员进入工作区必须穿工作服、戴工作帽，必要时穿 隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或 手消毒。可能接触传染病病标本及其污染的物表或设备时，应 戴手套，脱手套后洗手； 4、有临床标本采集、运送、交接、处理和保存的具体要求及 其过程相应的生物安全制度； 5、微生物实验室配备生物安全柜，其安置的位置符合要求； 进行相关操作时，应在生物安全柜中进行； 6、严格执行无菌操作技术规程，静脉采血必须一人一针一管 一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）； 7、报告单电脑打印单独发放； 8、保持室内清洁、每天对操作台、各种物体表面及地面进行 保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗； 9、室内每日紫外线照射、每周紫外线灯管酒精棉球擦拭一次、 有记录; 10、菌种保存符合有关规定，有专人管理； 11、有突发事件的处理预案，有预防虫媒进入实验室的措施； 12、医疗废物管理符合要求，能正确使用利器盒，医疗废物不 随意丢弃，废弃的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液 5分 5分 5分 5分 5分 5分 5分 5分 3分 3分 5分 5分
院感质控标准 医院感染是医疗安全的重要内容，为了预防和控制医院感染的发生，我们制定了相应的院感管理质量考评标准。这些标准分为七个内容，包括病区、手术室、检验科、污水处理、医疗废物和门诊科室的院感管理质量考评标准。每个内容都有100分，以确保医院感染管理的全面性和全面质量的考核。 在病区院感管理质量考评标准中，我们对科室管理、无菌操作、消毒隔离、标准预防和抗菌药物使用等方面进行了考核。我们还制定了质量标准，包括院感组织与制度建设、科室医院感染管理制度及感染管理小组职责、参加院感知识培训人数、医院相关部门发放的与院感相关的文件和简报、消毒效果监测报告整洁、齐全和定期进行院感管理质量分析等方面。我们将根据这些标准进行评分，并扣除不符合标准的分值。 我们的目标是建立健全的医院感染管理制度，确保医疗质量和医疗安全。通过这些标准的考核，我们可以及时发现问题并制定整改措施，以便在未来防患于未然。
存放于无菌中的无菌纱布、棉球和一次性棉签必须在开启后24小时内使用，外应标明开启日期。无菌持物钳和应干燥使用，每4小时更换一次，同时注明开启时间。药物必须现用现配，开启的药液应注明时间。酒精和碘伏一经开启应在7天内使用，同时瓶盖应严密关闭。进入治疗室前，医务人员应穿戴整齐，戴上口罩符合操作要求。科室使用的一次性医疗用品由采购部门统一购入，不得重复使用。所有一次性物品存放应符合要求。各种消毒液的浓度应符合要求，并按时监测。治疗车应配备快速手消毒剂。进行各项操作前后，医务人员应洗手（双手无可见污染时可使用快速手消毒剂）。护士应熟知各类物品的消毒灭菌方法，了解消毒液的名称和浓度。无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶和吸引瓶等物品应在使用后及时消毒，并符合要求存放。氧气湿化瓶和吸氧管应一人一用，长期使用每日更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩应清洁。雾化器和螺纹管也应一人一用一消毒，药液现配现用，使用后应放置于水槽和雾化罐中并干燥。冰箱应定时清洁除霜，不得存放过期或污染物品，也不得存放个人物品。晨晚间应进行湿式扫床和病人被服清洁，严格执行一床一套一巾的要求。按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清点污被服。拖布应分区使用，标记清楚，用后应消毒处理并晾干备用。静
医院感染管理质量考核标准 门诊科室医院感染治理质量考核标准 本文介绍了门诊科室医院感染治理质量考核标准，包括工程检查标准、治理标准、标准防护与手卫生等方面的内容。 工程检查标准： 1.确保门诊科室医院感染治理小组的存在； 2.确保医院感染治理制度的实施和执行； 3.确保医护人员参加院感知识培训，掌握医院感染操作基本知识； 4.检查消毒效果，确保整洁、齐全； 5.定期进行院感治理质量分析，并有记录； 6.按照有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性感染病及突发公共卫生事件。 治理标准：
7.检查传染病人或疑似病人后，对检查室或诊室进行终末 消毒； 8.对传染病、性病或特别感染病人（如耐甲氧西林的金黄 色葡萄球菌MRSA、炭疽等）检查时严格执行消毒隔离制度； 9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁； 10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序； 11.检查室全部物品（桌椅检查床等）外表及地面，每天 清洁2次； 12.接触病人的医疗仪器按照仪器说明清洁或消毒； 13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一 用一清洁消毒； 14.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量 使用一次性医疗用品，包括注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。无菌物品和非无菌物品分区存放，标识清楚，分类放置，无过期； 15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用； 16.无菌纱布、棉球、棉签等已经翻开在24小时内使用； 消毒液现用现配，在24小时内使用； 17.无菌持物钳及枯燥使用，每4小时更换一次；
18.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，清洁。 标准防护与手卫生： 19.确保洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1个月）。配洗手液或肥皂，肥皂枯燥保存。熟练掌握6步洗手法； 20.检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒； 21.医护人员检查病人时执行标准防护； 22.标准使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒； 23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理； 24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用标准，专 物专用； 25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。 以上标准是门诊科室医院感染治理质量考核的基本内容，分为工程检查标准、治理标准和标准防护与手卫生三个方面。在实地查看时，如果有一项不符合要求，将会扣除相应的分数。 医疗废物回收及时，交接登记完整，登记本记录标准。各垃圾桶必须加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。若发现
医院感染管理考核标准 一、医院感染管理软件资料 1.年度工作计划、工作总结（每项扣1分）。 2.科室医院感染管理小组名单、职责（每项扣1分）。 3.本科室预防、控制医院感染知识的培训每月一次，有记录（扣2分），有签名（签名达80%，每少一位扣0.2分），个人接受培训有记录（每少一次扣0. 2分）。 4.医院感染管理工作例会每月一次，有记录（扣2分），有签名（签名达80%，每少一位扣0.2分）。 5.科内院感管理小组检查活动每周一次，有记录，有签名（每项扣0.5分）。 6.每月院感工作质量统计指标（每项扣0.2分）。 7.医院感染管理规范相关知识问答（每少一位扣0. 2 分）。 二、医院感染管理监测项目 1.医院感染病例由报告人24小时内规范填写“医院感染病例报告卡”放入指定地点，无缺项、漏项，字迹工整治；医院感染科每天负责回收、登记；医院感染发生率＜8%,漏报率＜20% （每项扣0.5分）。 2.住院病人出科病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。无迟报、漏报（每项扣0.5分）。 3.特殊感染案例报告及时，或有医院感染爆发流行时及时报告（每项扣5分），发生重大感染事件，按医院相关规定执行。 4.多重耐药菌感染的病例，报告及时，有相应的防护措施，个案登记表填写规范，及时上交院感科存档（每项扣1分）。 5.空气、物体表面、医护人员手、灭菌内镜、灭菌包、
透析液的监测：每月或每季度一次，结果符合要求，超标后有原因分析、整改措施，重新采样监测合格（每项扣0.5分）。 6.使用中的消毒剂的监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物;消毒剂每季度一次，细菌含量＜1cfu/ml,不得检出致病性微生物。化学监测：含氯消毒剂有效浓度监测每日一次，2%戊二醛有效浓度监测每周一次，记录结果并保存（超标每项扣0.5分，其它每项扣0.2分）。 7.重要部位空气消毒每天2次，特殊感染时临时加消毒，记录签名并保存（每项扣0.2分）。 三、病房管理 1、病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染及时消毒（每项扣0.5分）。 2、病人使用的床单、被套、枕套每周更换1〜2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换（每项扣0.2分）。 3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物（每项扣0.5分）。 4、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒（含氯5 mg/L）。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理（每项扣0. 2 分）。 5、治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显，分开消毒、清洗、悬挂晾干（每项扣0.2分）。 6、感染性医疗废物置入黄色塑料袋内，生活垃圾置入黑色塑料袋内，损伤性垃圾置入利器盒内，达容器的3/4后及时更换，分类收集，不得混放，标识清楚，专人负责回收，指定
查验科医院感染管理质量查核标准 项 查核内容分值查核方法 目 1、健全院感文档。1、一项不健全扣 1 分组 2、科室医院感染管理小组每季度会议记2、无会议记录和自查 织 录、每个月自查记录。 5 记录各扣 1 分 管 3、院感小组每季院感知识培训有记录及3、无培训查核记录扣 1 理 查核。分 4、布局合理流程顺畅，表记清楚，工作4、不切合要求扣0.5 区与生活划分开。分。 5、一人次不切合要求 人 5、进行操作时一定戴一次性口罩、帽子。 扣 0.5 分。 员 6、有生物安全防备意识，工作人员接触 6、一人次未履行扣 0.5 病人血液一定戴手套，出手套后要按六 环分 步洗手法。20 境 7、发生职业裸露时实时办理、报告。7、未实时办理、报告 严格履行职业防备制度，做好个人防各扣 1分 管 一项不切合扣 1 分护。 理 8、保持室内环境卫生，采纳湿式洁净， 8、一项不切合要求扣 用后地巾、擦抹布巾冲洗、消毒、晾干 0.5 分。 备用。
手9、查察操作时的手卫生履行状况。 卫 生 10、洗手设备完满齐备，手消毒剂、干 手物件合格。 11、微生物室每天紫外线消毒两次，每 次 1 小时，紫外线灯管每周用 75%乙醇擦 抹一次，有记录，有累计时间记录；紫外 线灯管强度每半年监测一次。 12、每季进行各样微生物检测（包含空 气、物表、无菌物件、医务人员的手） 消有记录，监测报告单齐备，监测成效达 毒标。 灭 13、严格进行无菌操作规程，静脉采血菌 一定一人一针一管一带一巾；对每位病 人操作前应手消毒。 14、每天保持对操作台、物体表面及地 面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦抹一 次；地面若被血液污染应用 1000mg/L 有 效氯消毒液办理。 9、一人次未履行扣0.5 分 方法不正确扣0.5 10 分 10、一项不切合要求扣 0.5 分 11、记录不规范或漏登 扣0.5分 12、无监测、无记录， 监测成效未达标各扣 1 分 40 13、不按要求规范操作 扣0.5分 14、洁净消毒记录不规 范扣 0.5 分 15、无菌物件物件及容器有开启日期、15、不切合要求扣 1 分
一、院感办按照制订的考核标准及每月计划对全院各临床科室和重点部门进行质量考核，考核标准 100 分为满分，考核结果和医院综合目标考核及奖金挂钩。 二、考评以查看文字资料、现场查看问题、检查病历为主要形式，检查结果以书面形式向科室反馈，科室接到反馈后进行整改，于一周内将整改报告上交院感办。院感办将对改进效果进行再次评价，且每季度汇总后上报医院感染管理委员会， 三、科室感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染爆发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的，将追究感染爆发科室主任、护士长的相关责任。 四、造成医疗事故的除按照医院相关规定对科室及责任人进行处罚外，则全科奖金下浮 50% 五、全年考核平均分数的前三名科室分别奖励 300 元、 200 元、100 元。 六、接受上级检查时浮现问题，并给医院造成不良影响的根据具体情况进行处理。 第二篇：医院感染质量控制与考评制度骨伤科医院感染质量控制与考评制度 1、严格按照《消毒技术规范》、《安徽省实施细则》等规定，进行医院感染质量控制与考评。 2、定期开展医院感染各项监测，将疾病及部位感染状况控制在以下标准：医院现患率≤10%；清洁手术切口感染率≤1.5%；医院感染病例上报病原学送检率不低于 60%。
3、每月进行定期或者不定期督查，其标准按《利辛县中医院院感管理质量考核评分标准》执行。 4、加强对医院感染控制重点部门的管理，查看重点部门感染控制措施落实情况。 5、加强对医院感染控制重点部位的管理，包括呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染。深入相关科室检查、指导、考核，对存在问题及时反馈，提出整改建议，督查整改效果。 6、院感质量督查结果纳入综合目标管理，并按照《利辛县中医院医疗质量管理奖惩办法》中的医院感染管理部份执行。 第三篇：医院感染质量控制与考评制度来安县中医院 医院感染质量控制与考评制度 一、医院感染质量实行院感委员会、职能部门、科室三级控制和管理。 二、医院感染管理委员会，负责全院医院感染质量管理目标及各项质量标准制定并对全院各有关部门医院感染质量实施控制与管理，每年与科室签订医院感染管理目标责任书。 三、院感办按规范要求进行全院医院感染监测工作，做好监测结果反馈与质量改进工作；每月参预医务科、护理部___的医院感染质量控制检查，不定期对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度和落实情况进行监督、检查、指导，做好医院感染的环节控制，并将每月检查结果形成文字材料反馈到各科室；对医院感染质量缺陷实施跟踪监控，实现质量的持续改进。
门诊医院感染管理质量考核细则 科室年月份总分扣分实得分 考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10 差一项扣2分 “三区”划分清楚、操作流程规范。 5 差一项扣1分 3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗 病人前后要洗手或手消毒。 5 差一项扣1分 4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗 室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后0.05% “84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。 7 一项做不到扣1分 5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压 计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。 6 一项做不到扣5分 6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品 必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 7 发现一次不规范扣1分 7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。6 一项（次）做不到扣1 分 8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。 6 差一项扣1分 9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡 和上报工作，同时做好终末消毒。 8 差一项扣1分 10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。8 一项不合格扣一分 11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。 5 不合格、差一项扣1分 12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。 5 一三.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。 5 不合格、差一项扣1分 14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。 6 一五.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。 6 一项达不到扣2分 16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格 5 检查人科室年月日
医院感染质量管理与持续改进工作方案 方案 为了提高我院的医院感染管理水平，我们需要转变意识，提高执行力，以保障医疗安全为目的。为此，我们将以规章制度为依据，以医院感染监测为推手，通过形式多样的培训教育和督促检查，采取多种措施来改变医院感染管理。我们希望让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。为此，我们特制订了医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 我们的医院感染管理方针是以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染质量管理目标 我们的医院感染质量管理目标包括以下方面：
1.医院感染质量管理考核标准： 医院感染漏报率不得超过15%；医疗器械消毒灭菌合格 率必须达到100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率不得低于30%；抗菌药物使用率不得超过60%；传染病报告率必须达到100%；医护人员参加院感知识培训率不得低于95%；手卫生 依从性必须达到80%；治疗室空气不得超过500cfu/cm3，物 表不得超过10cfu/cm2，医务人员手不得超过10cfu/cm2，使 用中的消毒剂不得超过100cfu/ml，不得检出致病性微生物。 灭菌剂必须无菌。 2.医院感染管理各科室质量考核评分表（见附件） 三、医院感染管理与持续改进考核内容 为了实现医院感染管理与持续改进，我们将采取以下措施： 1.根据国家有关的法律、法规、规章和规范，制定并落实 医院感染管理的各项规章制度。
2.确保医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 3.落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 4.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门诊、口腔科、手术部、临床检验部门和供应室等。 5.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。 6.加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感办对手卫生的督查纳入绩效考核。 7.按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理。严格外来器械管理。 8.合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。
1、健全院感文档。 2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记 录。 3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。 4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。 科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。 5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。 6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。 7、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 84 消毒液倒在污染地面 30min，后再用拖布托净，然后用 84 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。 8、体温计一人一用一消毒。血压计每周清洁消毒 (若被血液、体液污染后应即将清洁消毒)，用 75%酒精或者84 消毒液浸泡 30min，干燥保存备用。 9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。 10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清晰，悬挂晾干，定期消毒。 11、病人出院(传染病患者)、转科或者死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。 12、紫外线进行空气消毒每日 2 次，每次 1 小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。每周用 75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。 13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或者拖地两次，若被血液污染应即将用 1000mg/L 有效氯消毒液处理。 14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。无菌物品按灭菌日期挨次排放无菌柜内，无过期物品。 15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。 16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2h 不得使用。各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用。5 10 20 25 1、一项不健全扣 1 分 2、无会议记录和自查记录各扣 1 分 3、无培训记录考核扣 1 分 4、一人次未执行扣 0.5 分 方法不正确扣 0.5 分。 5、一项不符合要求扣 0.5 分。 6、一项不符合要求扣 0.5 分 7、一项不符合要求扣 0.5 分 8、一项不符合要求扣 0.5 分 9、一项不符合要求扣 0.5 分 10、一项不符合要求扣 0.5 分 11、登记记录不规范扣 0.5 分 12、登记记录不规范扣 0.5 分 13、一项不符合要求扣 0.5 分 14、不符合灭菌要求、有过期或者 破损现象扣 1 分 15、一项不符合要求扣 0.5 分 16、一项不符合要求扣 1 分