麻醉药品使用登记表
麻醉药品、第一类精神药品使用登记表
麻醉药品、第一类精神药品分类账
临床科室麻醉药品、第一类精神药品基数管理登记表
有关麻醉药品登记的各种表格（全套） 年度麻醉药品注射剂购用计划表药品名称规格计量单位上年度申请用量上年度实际用量本年度申请用量卫生行政部门核定用量 填报医疗机构(公章) 联系电话： 医疗机构法定代表人（签章）填报人：（签章） 年月日卫生行政部门审批意见印章 年月日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。 麻醉药品注射剂增补购用计划表 报请时间： 年月日药品名称规格计量单位上年度库存量本年度原核定用量本年度增补用量卫生行政部门核定用量 填报医疗机构(公章) 联系电话： 医疗机构法定代表人（签章）填报人：（签章） 年月日卫生行政部门审批意见 印章年月日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。 麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称： 期间： 年月日至年月
日品名规格单位批号有效期上年度库存量本年度原核定用量目前已购买量期间使用量现库存量备注总计手术用数量非手术用数量 麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称： 剂型： 规格： 生产单位： 单位： 日期凭证号批号有效期供货/领出单位入库验收出库结存购进数量质量情况验收结论验收人复核人保管人发出数量发药人复核人领用人数量 表6 麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称： 剂型： 规格： 单位： 固定基数： 日期生产单位批号有效期领回数量使用数量结存数量记录人备注 说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。
表1年度麻醉药品注射剂购用计划表 药品名称规格计量 单位 上年度 申请用量 上年度 实际用量 本年度 申请用量 卫生行政部门 核定用量 填报医疗机构(公章)医疗机构法定代表人（签章）联系电话：填报人：（签章） 表2 年月日卫生行政部门审批意见 印章 年月日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。 麻醉药品注射剂增补购用计划表
药品名称规格 报请时间：年月日计量上年度本年度原本年度卫生行政部门单位库存量核定用量增补用量核定用量 填报医疗机构(公章)医疗机构法定代表人（签章） 联系电话：填报人：（签章） 年月日卫生行政部门审批意见 印章 年月日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
批号 有效期 表3 麻醉药品注射剂使用情况统计表 医疗机构名称： 期 间： 年 月 日 品 名 规格 单位 上年度 本年度原 目前已 库存量 核定用量 购买量 总计 期间使用量 手术用 数量 表4 麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
表6 药品名称：剂型：规格：生产单位： 日期凭证号批号有效期 供货/领出 单位购进质量 入库验收 验收验收复核保管 数量情况结论人人人麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称：剂型：规格：单位：日期生产单位批号有效期领回数量使用数量 结 说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。
表7 不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录 报告部门：报告日期：年月日编号：品名剂型规格生产单位批号有效期单位数量 不合格原因： 拟处理意见： 报告人：复核人： 审批处理意见： 审批人： 审批日期：年月日 （公章） 处理结果： 经办人：复核人：日期：年月日