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附件:
1、麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录〔表1〕
2、麻醉药品、第一类精神药品出入库记录〔表2〕
3、麻醉药品、第一类精神药品退回登记表〔表3〕
4、麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表〔表4〕
5、麻醉药品、第一类精神药品销毁记录〔表5〕
6、麻醉药品、第一类精神药品周转柜〔库〕消耗登记表〔表6〕重新修改
7、麻醉药品、第一类精神药品使用登记表〔表7〕
8、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录〔表8〕
9、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录〔表9〕
10、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
表1 麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录
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表2 麻醉药品、第一类精神药品入出库记录
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回收部门:
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表6 麻醉药品、第一类精神药品周转柜〔库〕消耗登记表〔推举〕
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表7 麻醉药品、第一类精神药品使用登记表
表8 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录回收科室:
表9 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录〔推举〕销毁执行科室:销毁地点:
销毁执行时间:销毁执行人员〔签字〕:
附件10
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品治理条例》于202X年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量,方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品),预防药品流失,在首次建立门诊病历前,请您认真阅读以下内容:
一、患者所拥有的权利:
〔一〕有在医师、药师指导下获得药品的权利;
〔二〕有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、平安、有效使用和保存常识的权利;
〔三〕有托付亲属或者监护人代领麻醉药品的权利;
〔四〕权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
受理投诉卫生行政主管部门::
二、患者及其亲属或者监护人的义务:
〔一〕遵守相关法律、法规及有关规定;
〔二〕如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史;
〔三〕患者不再使用麻醉和精神药品时,马上停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院;
〔四〕不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示:
〔一〕麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用,其他一切用作他用或者非法持有的行为,都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定,要承当相应法律责任。
〔二〕违反有关规定时,患者或者代办人均要承当相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读,同意在享有上述权利的同时,履行相应的义务。
医疗机构〔章〕:患者〔家属〕签名:
经办人签名:
年月日年月日
附件:1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本 2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本(药库专用) 3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册(药库专用) 4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册(药房、临床科室使用) 5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表 6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表 7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历(包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书) 8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本(适用于注射剂和贴剂) 8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本(适用于口服制剂) 8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室(病区)专用】 9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表 10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本 11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本(药房专用) 13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本(麻醉科专用) 14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
附件1 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本 第()本 年月日~年月日 _________医院药学部门 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
附件2 麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本 (药库专用) 第()本 年月日~年月日 _________医院药学部门 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
. 附件:1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本 2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本(药库专用) 3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册(药库专用) 4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册(药房、临床科室使用) 5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表 6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表 7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历(包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书) 8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本(适用于注射剂和贴剂) 8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本(适用于口服制剂) 8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室(病区)专用】 9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表 10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本 11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本 12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本(药房专用) 13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本(麻醉科专用) 14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本 .
附件1 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本 第()本 年月日~年月日 _________医院药学部门 .
麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表 .
. 附件2 麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本 (药库专用) 第()本 年月日~年月日 _________医院药学部门 .
麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表 .
附件3 麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册 (药库专用) 第()本 年月日~年月日 ________医院药学部门 .
附件:1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本【1】 2.麻醉药品和精神药品验收缺损登记本(药库专用) 3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册(药库专用) 4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册(药房、临床科室使用) 5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表 6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表 7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历(包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书) 8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本(适用于注射剂和贴剂) 8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本(适用于口服制剂) 8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室(病区)专用】 9.麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表 10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本 11.麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本 12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本(药房专用) 13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本(麻醉科专用) 14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本2022年3月23日;第1页共28页
附件1 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本 第()本 年月日~年月日 _________医院药学部门 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表
附件2 麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本 (药库专用) 第()本 年月日~年月日 _________医院药学部门 麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表
附件3 麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册 (药库专用) 第()本 年月日~年月日 ________医院药学部门 麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名:剂型:规格:单位:
doc版 附件:1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本 2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本(药库专用) 3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册(药库专用) 4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册(药房、临床科室使用) 5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表 6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表 7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历(包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书) 8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本(适用于注射剂和贴剂) 8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本(适用于口服制剂) 8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室(病区)专用】 9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表 10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本 11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本 12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本(药房专用) 13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本(麻醉科专用) 14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本 doc版
附件1 麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本 第()本 年月日~年月日 _________医院药学部门 doc版
麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表 doc版
附件2 麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本 (药库专用) 第()本 年月日~年月日 _________医院药学部门 doc版
麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表 doc版
附件3 麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册 (药库专用) 第()本 年月日~年月日 ________医院药学部门 doc版