心电向量图
心电向量图（vectorcardiography ，VCG ）能较真实地记录出心脏动作电流的立体图象，可用来阐明心电图产生的原理和解释心电图波形，从而提高临床的诊断效果。一、心电向量的形成原理（一）心电向量的概念
1.向量、综合向量和空间向量
心肌在作机械性收缩之前，先有电激动而产生电动力。心肌电动力是一个既有大小又有方向的量，可用物理学名词“向量”来表达。以矢线表示则代表三个内容：
按力学原则，把几个同时存在的瞬间向量叠加起来，所得的向量称综合向量。心脏是一个立体器官，在激动过程的每一瞬间所产生的心电向量都占有一定的空间位置，即有上下、左右、前后的立体关系。这种反映立体的向量，称为空间心电向量。将心动周期中各个空间心电向量的运行轨迹连接起来，就构成一个空间心电向量环。
2.三个面（额面、横面、侧面）
（二）向量环的形成
P环
1 形成
激动由窦房结T右房T左房。
2 方向及顺序
⑴除极：（右房）向前T向下T（左房）向左
T向后T向左上（回到原点）。
⑵复极：顺序同除极，但方向相反。正常时无或很小，多被中心光点或QRS环的起始部掩
盖（图2）。
QRS 环
1室间隔向量（向量1）
即0.01 秒向量，又称起始向量或初始向量。向量的发源点有三处：即前区（左前分支经过处）、中央区（间隔支起始处）和后区（左后分支经过处）。
方向正常人应指向右前、上方或右前、下方。个别自右后指向左、前方。
2前壁向量（向量2）
即0.02 秒向量，是指向左右心室的前壁除极综合向量，当室间隔除极完了的同时，右室前乳头肌的右束支传导激动右室前壁并扩展到右室心尖部，与此同时左束支的前、后分支综合
向量经左室前壁指向左室心尖部，左右心室前壁相继心尖同时除极。
方向向前下偏左方。
3.左室前侧壁向量（向量3）
即0.03 秒向量，是指向左室前侧壁的综合向量，此时右室接近除极完毕，而是左室继续除极的左右室综合向量，但右室电势甚小，所以，主要是左室的除极向量。
方向向前、偏左下方。
4.左室侧壁向量（向量4）
即0.04 秒向量，是左室侧壁除极的向量，此时因右室已除极完毕，左室除极时无对抗力量，与左室后下壁的除极共同构成了心室除极的最大向量。
方向向后、偏左下方。
5.左室后壁向量（向量5）
即0.05 秒向量，是左室后壁（包括左室下壁）的除极向量。
方向向后及左下方。
6.心室基底部向量（向量6）
即0.06 秒向量，是心室基底部的除极向量，即终末向量。
方向向左上方，或向右上方（图3）。
也可将以上六个向量简化为三部，则可用三个向量：即1. 起始向量，2.最大向量，3.终
末向量。
向量 1 系早期室间隔的除极向量。绝大部分朝向右前，但根据心脏位置的不同，向量 1 的
方向在向右前的同时可向上或向下，这就决定了额面QRS 环的顺转或逆转。
正常人75%是向右前而偏于右上的，故额面向量环绝大多数为顺转。
向量 2 为心室壁除极向量。其方向指向左，下及后方，即中部向量，又称最大向量。
向量 3 为心室基底部的终末除极向量，故称终末向量。其方向指向上、后，同时轻度向左，小儿则轻度向右（图4）。
QRS 环在三个面上的投影若把心室除极的连续向量描记下来，便形成了一个空间向量环，除起始及终末部外，QRS 环的大部分环体投影在三个平面上的左、下、后方。
额面起始向量多向右上，其次向左上方，少数（约1/3 ）向左下方。最大向量向左下，终末
向量向右、偏上或偏下。
横面起始向量向右前，少数正常人（约10%左右）指向左前。最大向量向左并偏后，终末向量向后，呈逆时针转。
右侧面起始向量向前同时向上或向下，最大向量向下偏后，终末向量向后，呈顺时针转（图5）。图5 空间向量在三个面上的投影
T环
T 环是心室复极所形成的向量环。由于心室复极大体上是心尖部及室间隔先复极，心外膜下心肌又较心内膜下心肌先复极，故心尖外膜下心肌及室间隔先复极，起始向量起自左、下、前，继而左右室前、侧壁外膜下（主要是左室壁）心肌开始复极并逐渐扩大，此时向量最大
（即T向量，又称T电轴），指向左、下、前（或稍后），最后左室后、下壁及基底部复极，终末向量指向左、后下方，此时电势已逐渐减小。
空间T向量环是：从左下前T左下（稍前或稍后）T左下后。
T 向量环投影在三个面上：额面在左下方呈逆时针向运转；右侧面在下前（或稍后）方，呈顺时针向运转；横面在左前（或稍后）方，呈逆时针向运转。
T 向量环具备以下特点：
⑴T环与QRS环的方位、运转方向基本一致；
⑵T环比QRS环小（比P环大），时间长，泪点密集，尤其起始部更密集；
⑶QRS环的长轴与T环的长轴（即两者的最大向量）稍有差别，故形成两者间有一定的角度，称QRS-T 夹角（简称R-T 夹角）。
⑷由于QRS 环及T 环的开始及终末点都交于0 点，所以环为闭合的。但也有少部分正常人环不闭合，而形成ST向量，其电压应v O.lmV，并指向下、前、左方（图6）。
继T环之后，有的可见到极小的U环，由于U环过小，一般向量图机上多不能显现，必须加以放大，且原点稳定，方可显示。
二、心电向量图的导联体系
为了确切反映空间心电向量环的立体形态，要求心电向量图的导联体系必须组成三个贯穿躯体的导联轴，即横轴（水平轴、左右轴、X 轴）、纵轴（上下轴、Y 轴）和前后轴（Z 轴）
（图7）。
Frank 校正导联体系
Frank校正导联体系用7个电极，即在胸骨旁第5肋间水平的体表放置5个电极。A和C联
合，与I构成X导联，X轴的方向从右向左；C、E和I联合，A与M联合，两者共同构成Z导联，Z 轴从后向前；M与F联合，和H构成Y导联，Y轴从上向下。联接方法见图& 图7 三个贯穿躯体的导联轴图8 Frank 导联体系的联接方法
三、心电向量图的分析
P向量环的分析
P向量环的分析内容包括P环在三个面上的形态、运行方向、最大P向量的空间方位。对异常P 环常需测量各个向力的大小及其相互间的比值。
心房复极的Ta向量，是从P环起点E到0点之间的连线，此连线的方向和长短即代表Ta 向量的方向和振幅。
QRS 向量环的分析
以下分析项目可按需要进行观察
1.环的形态描述QRS环在三个面上的形态，可用圆、卵圆、宽阔、狭长、“8字形等描述。环的轮廓是否平滑，有无扭结、粗钝或“蚀缺”，如有应记录其所在的部位和持续时间。
2.旋转方向分为顺时针向、逆时针向和“8字形三种。对“8”形环的运行方向可按其先后次序分为先逆后顺，或先顺后逆，或以环的大部分运行方向为准。环的运行方向对诊断有很大的价值。
3.运行速度运行速度是按光点（每点=2.5ms或=2.0ms）间的距离来确定。如光点密集，表示运行速度缓慢；光点细长稀疏，表示运行速度快。对局部运行缓慢，应同时参考另两个面的运行情况。
4. QRS环各部分的划分QRS环可分为起始部、体部和终末部三个部分。起始部为0.01〜0.15秒以内的早期向量，又称起始向量。正确判断起始向量的方向和振幅十分重要。
5.定时向量和最大向量定时向量是指0.01、0.02、0.03秒……的向量。最大QRS向量是QRS 环自0 点到环最远点的向量，以0 点到环最远点连线的角度表示其方向，以连线的长度表示其振幅。
6.最长度与最宽度最长度也称为长轴，是环两端最远点的连线。最宽度是指环的最宽处。
7.向力及其时间向力也称为向量或电势，例如起始前向力也称起始向前向量或起始向前电
势。向力的大小以毫伏为单位，其时间仍以光点数目计算，以毫秒为单位。各面QRS环向量的测量方法见图11。
8.ST向量表示方法是自起点O引矢线到J点，以此矢线表示ST段的方向和大小（见图6）。T 向量环的分析分析内容包括环的形态、方位、旋转方向、离心支和归心支的运行速度、最大T 向量的角度及振幅等，分析方法与QRS 环相同。
QRS-T夹角为最大QRS向量与最大T向量之间的夹角。若T向量在QRS最大向量的顺时针向，即为正夹角，反之为负夹角。单位为度。
图9环呈“8字形运行图10 QRS环出现蚀缺”
图11 各面QRS 环向量的测量方法
三、正常心电向量
P 向量环
横面环的形态多样，差异较大。大多数成人作逆时针运行，少数作“8”字形运行。先向前，然后向左偏后。最大P向量一50〜+ 60°之间，平均一5°,最大振幅v 0.1mV。向后向量通常大于向前向量，后/前向量比率＞1
右侧面环呈细长的圆形或三角形，外形不规则，有一个或多个切迹。整个P向量环位于下方。P环的起始位于前下，终末部位于后下象限，整个P环作顺时针向运行。最大P向量在50〜110
之间，平均85 °振幅v 0.18mV。
额面环略呈长圆形，稍微不规则，多呈逆时针向运行。环体位于左下象限，最大P 向量在
15〜90。之间，平均65 °振幅v 0.2mV。
P环总运行时间为0.08〜0.10秒。各面P环的形态见图12。
图12 各面P 环的形态
QRS 向量环
正常QRS 环的轮廓平滑，无切迹也无“蚀缺”，但可有一个小扭结。其形态可呈阔叶、三角、卵圆、柳叶状。环的空间方位是向左下略偏后。
正常人QRS 环起始部的空间方位主要是向前，多数向右也可向左，可偏上或偏下，位于右前上者约占75%左右。起始向量显著增大或完全无起始向前向量者，都属于异常。正常最大空间QRS 向量朝向左下，偏后或偏前，其出现时间多在0.04 秒前后。终末向量向左或向右，向上或向下。
正常QRS环各部分运行的运行速度并非一致。起始部略慢（占时v 20毫秒），但无明显曲折。环的体部运行很快，光点稀疏密集；终末部运行缓慢（占时v 30毫秒），但轮廓平滑无
曲折。
QRS 环的总时间为0.07〜0.10秒。
1.横面QRS环
形态及环的运行多呈横置的阔叶形、椭圆或三角形，环体光滑无切迹，也无“蚀缺”。环的
运行方向绝大多数作逆时针向运行，约1〜3%作“8”字形运行。横面QRS 环作顺时针向运行者应属异常。
起始向量起始向量的方位多在右前，约8%在左前。起始0.02 秒向量的正常位置应在左前象限，若位于右前或左后象限，应视为异常。一般地说，此向量的位置对鉴别正常与前壁或前侧壁心肌梗塞甚为重要。
环体环体居于左前与左后象限之间，环体的离心支在左前，而归心支在左后象限。最大后向力一般大于最大前向力。X 轴上右向力往往很小，而X 轴上左向力则较大。环在右后的面积不超过总面积的15%，如终末向右后的面积 >20% S角超过一110°应考虑右室肥大的存在。
最大向量角度在－60〜＋40°之间，平均－10°。
最大向量振幅平均1.0 mV，而v 1.5 mV。
终末向量环的终末部可位于左后或右后。终末部位于右后者，其S角一般不应超过-105°
2.右侧面QRS环
形态及环的运行多呈卵圆形，而且较为宽阔。绝大多数环体作顺时针向运行，“8形”运行者较少，逆时针向运行者约占1%。
起始向量多位于前上，少数位于前下，QRS 环起始0.02 秒向量位于前下象限，在此象限之外者应属异常
环体环体向下略偏后，离心支位于前方，归心支在后方。
最大向量角度50〜120°之间，平均90°。
最大向量振幅平均为0.9 mV，多v 1.5 mV。
终末向量环的终末部位于后方，偏上或偏下。此处光点较为密集。
3.额面QRS环
形态及环的运行多呈狭长的圆形或柳叶状，少数环体较宽。环的运行方向多样，多数（68%）作顺时针向运行，“8”字形运行者约占28%，逆时针运行者约占1%。一般来说，当额面QRS 环较
为垂悬时，环作顺时针向运行；当环较为横置时则作逆时针向运行。正常成人额面最大QRS 向量角大于40°时，环很少是逆时针向运行；最大QRS 向量接近10°时环作顺时针向运行也是极为罕见的。
起始向量在额面QRS 起始向量很分散，多位于右上，其次是左上，在左下者约占20% 。环呈顺时针向运行者，其20 毫秒向量应在X 轴之下，初段上向力应小于0.16 mV 。环作逆时针向运行时，20毫秒向量应在Y轴之左，初段右向力应小于0.15 mV （图13）。
环体环的体部位于左下象限。
最大向量角度在10〜60°之间，平均45°
最大向量振幅平均值1.0 mV，而v 2.0 mV。
终末向量一般向右，偏上或偏下，环在右上或右下的面积应小于总面积的20%。
T 向量环
T 环比QRS 环小，但运行时间是QRS 环的数倍。
形状其外形狭长呈细长的圆形或腊长形，环的轮廓平滑。环应闭合，如不闭合，起始与终
末两端的距离应v 0.1 mV。长/宽〉2.5。
转向运行方向一般与QRS 环一致。
转速离心支慢，回心支快。
方位多与空间QRS环大体一致，常指向左、下偏前方。T环最大向量与X轴所成的角度如下：
横面：－7〜57°（平均35°）。
右侧面：10〜90°（平均45°）。
额面：10〜75°（平均35°）。
振幅0.25〜0.75 mV （平均0.5 mV ）。T/R > 0.25。
QRS （R）-T夹角额面v 40 °横面v 60 °右侧面v 120。，但意义小。
见图13〜14
图13 正常心电向量图
图14 大致正常心电向量图
四、心电向量图与心电图的关系
弄清楚空间心电向量图的投影概念之后，就能明了心电向量图与心电图的关系。空间心电向量环在各个面上的投影就形成了平面心电向量环，平面心电向量环在心电图导联轴上的投影，便产生普通心电图的基本波形。由此可见，心电向量图和心电图是以各不相同但又密切联系的方法来研究心脏电活动的。临床应用表明，两者各有所长和不足。心电向量图对心脏肥大、心肌梗塞、束支传导阻滞和预激综合征的诊断，其敏感性和准确性都较心电图为优，两者的联合应用，则可互补长短。
（一）额面QRS 环在肢导联轴上的投影（略）
（二）横面QRS 环在胸导联轴上的投影（略）
一、心电图及心电向量图的发展史 190３年Wilｌem Einｔｈoｖｅn应用弦线式心电图机记录到图形清晰、可供临床应用的心电图，至今已整整100周年。100年来与X线检查技术一样，久盛而不衰。久盛不衰的原因很多,因为不少心血管疾病依靠或主要依靠心电图诊断，如预激综合征的诊断、心肌梗塞的诊断、各种心律失常的诊断。除此之外，心血管病学的临床进展不断扩大和提高了心电图的诊断能力,如伴随着超声心动图的进展，也促进了心电图诊断水平。 心电向量图也称心向量图，是除心电图之外描记心脏电活动的另一种方式。两者同样反映心肌的电活动,但心电图是以连接几个或多个心动周期内心电向量图在某一电轴上的投影的时间及电压曲线，而心电向量图却以环状图形表达在横面、额面、侧面三个平面上一个周期内的心电向量变化。因此，能够较真实地反映立体心脏动作电位,所以它能够真正地阐明心电图产生的原理和解释某些疑难心电图的各种波形,进而提高心电图的准确诊断率。它对某些心脏疾病的诊断上比心电图具有更重要的作用。 1959年后世界性的心电向量图专业会议每年或隔几年召开一次，深入探讨了心电向量图的理论及临床实践经验,大大推进了心电向量图的临床应用。国内心电向量图工作开始于2０世纪50年代末,70年代后临床应用心电向量图的单位逐渐增多,研究的层次也逐渐深入,与心电图的结合也日益密切,90年代后国内先后召开了三届全国心电向量图学术会议。 二、心电向量图与心电图的关系 心电向量图虽然也能描记P环与T环，但主要用于分析心室除级向量，即QRS 向量环。由此可见，从心电向量图得到的信息,与心电图属于同一性质,两者只能起到互相补充的作用。心电向量图是一项重要的心血管疾病诊断技术,在诊断心房心室肥大、束支传导阻滞、肺心病、心肌梗塞、心肌缺血、预激综合征等方面具有更多的优越性。在判断多发性梗塞、小灶性梗塞、判断预激旁道的部位及室性异位搏动的起源等方面,尤其具有更重要的定位作用。 各导联的心电图变化，皆与心电向量图向量环的宽窄及投影大小密切相关，只有了解了心电向量图的各种变化,才能更深刻地理解心电图的各种变异,从而避免强记各种心电图的图形。心电向量图是心电图的基础。由于心电向量图是从三维的立体方面描记心电的变化，比起只从两点之间的线形变化,更能反映心电的大小、方向的全过程,许多难以理解的疑难复杂心电图均可在心电向量图上出现。 三、心向量图和心电图可互补不足 心电向量图和心电图同系记录心脏动作电流在身体各表面的电位差,但它们有以下不同之处: ⒉心电向量图能较明确的观察到立体心脏的除极和复极的电激动过程,能较明确的反映出心脏的生理电活动和病理状态的电活动。而心电图只能记录心脏动作电流在体表电位差,需根据心电图图形间接推断心脏的生理电活动和病理状态。故心电图对观察心脏电活动过程不如心电向量图直接而明确。 ⒊心电向量图对心房、心室激动的顺序和瞬间向量的改变以及空间部位比心电图明确,尤其对房室肥大，心肌梗塞,室内传导阻滞,预激综合征，T向量的改变等为心电图所不及。 早在1961年,Hｅcｋert等分析了心脏病患者10００例,其中266例心电向量图检查与临床和/或尸检资料相符,而心电图仅31例相符。Woｌｆf等以167例尸检与心电图和心电向量图对照,结论也是心电向量图诊断的准确性大于心电图。对大面积心肌梗塞诊断的准确率大于
第二讲心电向量图的操作步骤 本节内容包括电极安装、资料采集、波形划分、图形回放及初步分析、打印等相关内容及注意事项 一、心电向量的电极安装及有关问题 安装时先采取自然坐位（最好自然坐在凳子上），按弗兰克（Frank）导联定好前正中线第五肋间水平的E点及后正中线上与前胸第五肋间对应的Μ点，将V5的电极放到该处。然后平卧，再在同一横面水平线上，分别把V1电极放在第五肋间平面的右腋中线（ I 点）,V2电极放在前正中线（E点）,V4电极放在左腋中线上（ A点）, V3电极放在V2 与V4 中点（C点）, V6电极放到右側颈项部离中线约1-2厘米处（H点），最后放四肢电极，左下肢为F点。这就是弗兰克（Frank）导联的连接方法与步骤。 具体电极放置如下面图1-8所示。 图1-8 Frank导联的电极放置具体位置及说明示图 通过这个图，大家需要理解的是：右左间腋中线I、A两点分别放置V1、V4两个电极，构成横向导联X轴；前后E、Μ两点分别放置V2、V5两个电极，构成前后向导联Z轴；右项部离中线旁1-2厘米处放置的V6电极与左下肢电极构成上下向导联Y轴。V2与V4间中点，放V3导联电极。属于参考电极。 肢导联按ECG操作常规安放，其中左下肢电极为F极。 这样安装电极记录出左右、前后及上下三个方向上的X轴、Z轴及Y轴的ECG，叫正交ECG。 VCG的额面（F面）是X轴+Y轴构成的平面；横面（H面）是X轴+Z轴构成的平面；右侧面（S面）是Z轴+Y轴构成的平面。 Frank导联体系三个导联轴构成三个互相垂直的投影面，有利于心脏除极向量的空间定位。一般心电工作站甚至一般ECG机里，在做常规ECG时也有个模块能显示VCG，但这样的VCG与按照Frank导联体系作出来的VCG是有差别的，因为导联体系不同，不利于心脏除极向量的空间定位，不好按照常规VCG知识
心脏周围的组织和体液都能导电，因此可将人体看成为一个具有长、宽、厚三度空间的容积导体。心脏好比电源，无数心肌细胞动作电位变化的总和可以传导并反映到体表。在体表很多点之间存在着电位差 心电图 ，也有很多点彼此之间无电位差是等电的。 心脏电活动按力学原理可归结为一系列的瞬间心电综合向量。在每一心动周期中，作空间环形运动的轨迹构成立体心电向量环。应用阴极射线示波器在屏幕上具体看到的额面、横面和侧面心电图向量环，则是立体向量环在相应平面上的投影。心电图上所记录的电位变化是一系列瞬间心电综合向量在不同导联轴上的反映，也就是平面向量环在有关导联轴上的再投影。投影所得电位的大小决定于瞬间心电综合向量本身的大小及其与导联轴的夹角关系。投影的方向和导联轴方向一致时得正电位，相反时为负电位。用一定速度移行的记录纸对这些投影加以连续描记，得到的就是心电图的波形。心电图波形在基线（等电位线）上下的升降，同向量环运行的方向有关。和导联轴方向一致时，在心电图上投影得上升支，相反时得下降支。向量环上零点的投影即心电图上的等电位线，该线的延长线将向量环分成两个部分，它们分别投影为正波和负波。因此，心电图与心向量图有非常密切的关系。心电图的长处是可以从不同平面的不同角度，利用比较简单的波形、线段对复杂的立体心电向量环，就其投影加以定量和进行时程上的分析。而心电向量图学理论上的发展又进一步丰富了心电图学的内容并使之更易理解。 心电图代表整个心脏电激动的综合过程，以一个个心肌细胞的电激动为基础，心肌激动时细胞内发生电传变化。心肌细胞在静息状态下细胞膜外带正电荷，膜内带同等数量的负电荷，心肌细胞在静息状态保持着细胞膜内外的电位差，这称为极化状态。若以微电极插入细胞内，可录得一个负电位，称为跨膜静息电位，静息电位的形成主要是由于细胞膜对离子的通透性不同,膜内外各种离子主要是K+、Na+的浓度存在很大差别，细胞内k+浓度较细胞外约高20～30倍，而细胞外Na+浓度高于细胞内10～20倍。细胞膜对 K+的通透性较高，于是一部分K+顺着浓度梯度外流至膜外，增加了膜外正电荷膜内的有机负离子（主要是蛋白质大分子）有随K+外流的倾
第一篇心电图与心电向量图记录分析技术 第一章心电图检测方法及正常心电图 心电图（electrocardiogram，ECG）是应用心电图机，从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形，它反映了心脏兴奋的发生、传播和恢复过程的一系列变化.心电图机的作用是将微弱的心脏电流放大并记录，其种类较多，有单导心电图机、三导心电图机和12导联心电图机.目前临床多采用12导联心电图机，其优点是可以同步采样、分析、测量、储存及传递等.心电图是诊断心血管病的重要方法之一，对急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心肌炎、某些电解质紊乱以及各种心律失常的诊断均具有较大的价值，结合临床资料，对不明原因的心悸、胸痛、心力衰竭、晕厥、昏迷、休克及某些部位的疼痛等也具有不同程度的诊断和鉴别诊断意义. 第一节心电图检测及分析方法 一、心电图导联体系 引导心脏电流至心电图机的连接电路称为导联，不同的连接方法可以组成不同的导联.在长期临床心电图实践中，已形成了由Einthoven始创而目前国际通用的导联体系，即常规12导联体系，包括3个双极肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、3个单极加压肢体导联（aVR、aVL、aVF）和6个胸前导联（V1～V6）.常规心电图有诊断盲区，在特殊情况下可采用某些附加导联. （一）常规12导联 1. 双极肢体导联反映两个肢体电极所在部位之间的电位差，由Einthoven最早创用，又称标准导联.①Ⅰ导联：左上肢电极（黄色）连接心电图机正极，右上肢电极（红色）连接负极，当左上肢电位高于右上肢时，描记出的波形向上，反之波形向下；②Ⅱ导联：左下肢电极（绿色）连接心电图机正极，右上肢电极连接负极，当左下肢电位高于右上肢时，描记出的波形向上，反之波形向下；③Ⅲ导联：左下肢电极连接心电图机正极，左上肢电极连接负极，当左下肢电位高于左上肢时，描记出的波形向上，反之波形向下. 2. 单极加压肢体导联反映肢体电极所在部位的电位变化.Wilson将左、右上肢和左下肢三个电极各通过一个5000Ω电阻，并将这3根导线连接起来组成中心电端（电位接近于零，又称为无干电极）.中心电端与心电图机负极连接，放在肢体上的探查电极与心电图机正极连接，称为单极肢体导联.Goldberger进一步改进成在描记某一肢体单极导联心电图时，将该肢体与中心电端的联系截断，使原来较小的心电图波幅增大50%，即称为单极加压肢体导联.①aVR导联：右上肢电极连接心电图机正极，当右上肢电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下；②aVL导联：左上肢电极连接心电图机正极，当左上肢电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下；③aVF导联：左下肢电极连接心电图机正极，当左下肢电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下. 3. 单极胸导联反映胸壁电极所在部位的电位变化.左、右上肢和左下肢的导线各串联一个5000Ω电阻，并将三者连接起来组成中心电端与心电图机负极连接，胸壁探查电极与心电图机正极连接.①V1导联：电极置于胸骨右缘第4肋间；②V2导联：电极置于胸骨左缘第4肋间；③V3导联：电极置于V2与V4连线的中点；④V4导联：电极置于左锁骨中线与第5肋间交点；⑤V5导联：电极置于左侧腋前线与V4同一水平；⑥V6导联：电极置于左侧腋中线与V4同一水平.在成年妇女，V4、V5导联电极应放在胸壁乳房的下方.当V1～V6探查电极下的电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下. 在某一导联中，正极与负极之间假想的连线，称为该导联的导联轴.6个肢体导联轴均
山羊另类心电向量图讲义 广西医科大学三附院 陈有昌 前言 本讲义主要参考天津市胸科医院姜树本编著的“心电向量图诊断与图解”、周炎林编译“临床心电向量图学”、刘子文主编“临床心电学辞典”及美高仪心电工作站有关向量部分内容编写，极少数图片来自心电图QQ群交流及网友提供。编写本教案的目的是为了普及心电向量图（VCG）知识，作者试图通过大量图片讲解有关VCG基础知识及操作、诊断中要注意的具体要点与细节，让初学者更容易看懂有关VCG的书籍与掌握操作、诊断的基本知识，并应用于临床。同时达到加深对ECG产生原理的理解与用向量观点分析ECG形态的异常和变异。正如在爱爱医上一位从八十年代中后期起就开始搞VCG研究、自称树林的老心电图工作者讲的那样“开展VCG，也许临床实际应用不大。但是不通过这个业务的开展，很难让我们形成用向量的观点来分析形态学ECG。用向量观点分析ECG形态的异常和变异，那是如同一个干心脏电生理的人看心律失常一样，比金子还贵啊。何秉贤教授经常抱怨我国的某些专家级学者因不懂VCG而频出学术笑话，不是没有道理的。最近热炒的所谓avR导联功能新发现，说白了就是向量概念的匮乏，avR导联倒相就在I、 II导联之间，距两者相差30度，又是远场，多少有点向量概念的人，不会对avR持大冷或大热态度的”。树林老师的话，很值得大家深思。 目前钻研VCG的人不是很多，2010年8月初在青岛市由陈启清教授等主办的全国第一期VCG学习班只有五六十人参加，可见大家对VCG这门知识还是很不重视。VCG的书也很少，很难买到，即使有，使用的图或是人工画的，或者是一些老图片，清晰的新近的实例图较少。 VCG还有很多未知数有待大家去研究，这也许是大家科研、晋升的一条更好的渠道或阶梯，也是大家做好一个ECG医师必须去研究的基本知识。 有ECG基础知识的人学习VCG并不是很困难，一边学习一边应用就完全可以逐渐掌握有关VCG知识。希望有志学习VCG的心电工作者学以致用，逐渐掌握VCG知识，进而解决一些前人没有很好解决的临床问题，特别是宽QRS心动过速的鉴别诊断问题。相对于电生理检查来说，VCG操作十分简便、无创、经济，绝多数宽QRS心动过速可以用它来鉴别清楚。工作站出诊不方便可以使用手提电脑的工作站出诊。 本讲义分心电向量图操作步骤、基础知识与临床应用课两大部分。下面逐一进行讲授。
心电向量图 心电向量图（vectorcardiography，VCG）能较真实地记录出心脏动作电流的立体图象，可用来阐明心电图产生的原理和解释心电图波形，从而提高临床的诊断效果。一、心电向量的形成原理 （一）心电向量的概念 ⒈向量、综合向量和空间向量 心肌在作机械性收缩之前，先有电激动而产生电动力。心肌电动力是一个既有大小又有方向的量，可用物理学名词“向量”来表达。以矢线表示则代表三个内容： 按力学原则，把几个同时存在的瞬间向量叠加起来，所得的向量称综合向量。心脏是一个立体器官，在激动过程的每一瞬间所产生的心电向量都占有一定的空间位置，即有上下、左右、前后的立体关系。这种反映立体的向量，称为空间心电向量。将心动周期中各个空间心电向量的运行轨迹连接起来，就构成一个空间心电向量环。 ⒉三个面（额面、横面、侧面） （二）向量环的形成 P环 ⒈形成 激动由窦房结→右房→左房。 ⒉方向及顺序 ⑴除极：（右房）向前→向下→（左房）向左 →向后→向左上（回到原点）。 ⑵复极：顺序同除极，但方向相反。正常时无或很小，多被中心光点或QRS环的起始部掩盖（图2）。 QRS环 ⒈室间隔向量（向量1） 即0.01秒向量，又称起始向量或初始向量。向量的发源点有三处：即前区（左前分支经过处）、中央区（间隔支起始处）和后区（左后分支经过处）。 方向正常人应指向右前、上方或右前、下方。个别自右后指向左、前方。 ⒉前壁向量（向量2） 即0.02秒向量，是指向左右心室的前壁除极综合向量，当室间隔除极完了的同时，右室前乳头肌的右束支传导激动右室前壁并扩展到右室心尖部，与此同时左束支的前、后分支综合向量经左室前壁指向左室心尖部，左右心室前壁相继心尖同时除极。 方向向前下偏左方。 ⒊左室前侧壁向量（向量3） 即0.03秒向量，是指向左室前侧壁的综合向量，此时右室接近除极完毕，而是左室继续除极的左右室综合向量，但右室电势甚小，所以，主要是左室的除极向量。 方向向前、偏左下方。 ⒋左室侧壁向量（向量4） 即0.04秒向量，是左室侧壁除极的向量，此时因右室已除极完毕，左室除极时无对抗力量，与左室后下壁的除极共同构成了心室除极的最大向量。 方向向后、偏左下方。 ⒌左室后壁向量（向量5） 即0.05秒向量，是左室后壁（包括左室下壁）的除极向量。 方向向后及左下方。 ⒍心室基底部向量（向量6）
心电图各波段的组成与命名（1）心脏的传导系统心电信号传递的三站 （2）心电图各波段的组成与命名 ○常规心电图的波形组成 ○QRS波群的命名示意图 （3）心电图各波段的意义
二、心电图产生原理 ○心肌细胞与心电图形成学说： 极化状态除极过程复极过程心电图的波形 ○电偶学说： 心电向量心电向量图心电图 ○电偶：由两个电量相等、距离很近的正负电荷组成一个整体。 ○心电向量：既有强度又有方向的电位幅度。 ○第一次投影 三个平面：额面、横面、失状面 ○第二次投影 ○心电图各导联 ○标准十二导联系统 （一）肢体导联系统—反映心脏额面情况 标准导联：ⅠⅡⅢ 加压单极肢体导联：avR avL avF （二）胸前导联系统—反映心脏水平面情况 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6 第第一次投影 第三个平面 第第二次投影 第12导联
○心电图检查 ○心电图的测量方法 ○（一）心电图各波段的测量 ○（二）心率的测量 ○常用两种方法： △测量15厘米长心电图内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以10。 △测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均 值，60除以该周期即为每分钟的心率。 ○（三）平均心电轴的检测 △范围：正常（-30 ～+90 °） 左偏（-30 ～-90 °） 右偏（+90 ～+180 °） 不确定（-90 ～-180 °） △心电轴计算法：分别计算Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群振幅的代数和 △心电轴的简单的目测法
正常心电图的波形特点与正常值 ○P波 △位置：P波一定出现在QRS波群之前 △形态：光滑圆钝，可有轻度切迹。 △时限：＜0.12秒 △电压：＜0.25mV（肢导联） ＜0.2mV（胸导联） △方向：窦性心律 Ⅰ、Ⅱ、avF, V4～V6导联直立 avR导联倒置 其它导联直立、倒置、或双相 △V1导联P波终末电势即PtfV1 ：V1导联P波双向时，其负向波。 正常人PtfV1＞-0.04mms（负向波的波幅与时间的乘积） ○P-R间期 △PR正常值0.12～0.20秒 △代表了房室传导时间 △年龄越大，心率越慢，P-R间期越长 △年龄越小，心率越快，P-R间期越短 ○QRS波群 △代表: 心室肌除极的电位变化 △时限：0.06 ～0.10秒＜0.12秒 △波形： –Ⅰ、Ⅱ、V4 ～V6导联主波:向上 –avR、V1导联主波：向下 –V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS) •avR、Ⅲ、avL导联可有Q波或q波 •Ⅰ、Ⅱ、avF、V4～V6导联不应有Q波(可有q波) –V1至V6R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大. –q波＜0.04秒，振幅＜1/4同导联R波.
采用心电向量图分析V1、V2导联异常q波 心电图(ECG)和心电向量图(VCG)都是从体表记录出心脏电活动的图形,特别是VCG 在临床上对于某些ECG 难以诊断的疾病有其独到之处,可以显著提高ECG 的诊断水平。 胸前V1 、V2 导联属于不应该出现q 波的部位，如果有q 波出现,无论其时间是否>0.04 s,或者其振幅是否>0.3 mV,或大于同导联R 波的1/4,均列在异常q 波范畴,具有重要的临床意义。目前认为V1 导联出现异常q 波主要见于:陈旧性心肌梗死，左束支分支阻滞，重度右室肥大。心肌病,特别是扩张型心肌病。肺心病等缺氧引起的一过性电静止。心室预激(特别是右室间隔旁路)等。本文就V1 、V2导联异常q 波的VCG 诊断的几个观点介绍如下。 观点1:QRS 环体起始部或初段出现蚀缺,是陈旧性心肌梗死的心电向量图特征性表现之一。陈旧性前间壁心肌梗死时,V1 导联出现Q 波,横面QRS 环初始向量朝向后方而形成蚀缺(图1)?。 患者男?55 岁,有急性心肌梗死PCI 治疗史。图2 为患者随访时记录的心电图和心电向量图?。
观点2:胚胎R 波是QRS 环初始部的蚀缺在心电图上投影所形成的,当投影到某个角度时还可形成碎裂R 波?。 传统的观点认为,心电图胸前导联“胚胎R 波”是梗死区域中岛状存活心肌产生的电激动引起的。 从心电向量图投影的观点认为梗死蚀缺的边缘在该导联轴上的投影便形成了胚胎R 波。在非梗死患者的心电向量图上,蚀缺可以发生在QRS 环的中部甚至尾部,心电向量图也能投影出挫折,只不过不在环体的初始部(图3)。
观点3:V1 导联呈QS 波型时,心电向量图诊断局灶性前壁心肌梗死,优于心电图。 例如患者男，81 岁,有急性心肌梗死保守治疗史。随访行心电图显示V1 导联呈QS 型,心电向量图表现在QRS 初段可见朝向后方的蚀缺,诊断为局灶性前壁心肌梗死，加做V3R导联后,可见V3R 呈rS型(图4) 观点4:V1 导联呈QS 波型时,用心电向量图进行鉴别诊断,优于心电图 V1 导联呈QS 型,是一种非常多见的正常变异,更多见于正常人。用心电向量的观点不难对此作出解释。V1 导联呈QS 型的向量形成机理见图5
诊断学心电图 心电图名词解释 1.心电向量：心脏在电激动过程中产生的既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电向量。通常用箭头表示其方向，而其长度 表示其电位强度。 2.代偿间歇：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期长的间歇。代偿间歇=联律间期+代偿 间期；当代偿间歇时间长短等于两个基本心动周期时称为完全性代偿间歇，当代偿间歇时间长短小于两个基本心动周期时称不完全性代偿间歇。 3.肺性P波： P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出。常见于右房肥大。 4.二尖瓣P波：P波增宽，其时限≥0.12s，P波呈双峰型，两峰间距≥0.04s，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联明显。常见于左房肥大。 5.干扰：正常的心肌细胞在一次兴奋后具有较长的不应期，因而对于两个相近的激动，前一激动产生的不应期必然影响后面激动的 形成和传导，这种现象称为干扰。 6.偶联间期：又称联律间期、配对间期；指异位搏动的起点与其前一个基本心律的起点之间的时距。 7.折返激动：由于环状通路处单向阻滞且传导减慢时造成的激动信号再次回到激动产生处的现象。 8.易损期：在T波峰值到达前30ms时的激动易引发心室颤动，故其称为易损期。 9.室内传导阻滞：发生在希低束以下的各种阻滞，均称室内传导阻滞，它包括右束传导阻滞，左束支传导阻滞（包括左前分支传导 阻滞，左后分支传导阻滞）等。 10.双分支传导阻滞：包括右束支传导阻滞合并左前分支或左后分支传导阻滞。左束支传导阻滞，在多数情况下系指右束支传导阻滞 合并左侧两个分支之一的传导阻滞。 11.三分支传导阻滞：包括右束支传导阻滞，左侧两上分支中一支完全阻滞，一支传导时间延长或由此发展为完全性房室传导阻滞 12.单分支传导阻滞：指右束支传导阻滞或左前分支传导阻滞，或左后分支传导阻滞。在多数情况下，此名词是指左前分支或左后分 支传导阻滞。 13.隐匿性传导：是指电激动进入心脏传导系统后，在传导途径中由于某种原因不能继续传递，但它途经的传导系统却因而产生不应 期影响看下一次激动的传导时间，使之延长或使其Ｐ－ＱＲＳ形态改变，这种不完全传导本身在心电图上没有直接表现但却陷匿地影响下一个激动，故名隐匿性传导，它可以发生在传导系统的不同水平和部位，隐匿性传导见于各种单纯或复杂的心律失常之中，并且以各种形式表现于心电图中其基本形式可分为六种：①传导延缓；②传导阻滞；③房室交界区激动推迟；④房室异位节律加速；⑤促成传导加速；⑥促成折返激动。佳美文印整理 14.预激综合症：预激综合征（wolff-Parkinson-white,wpw; preexcitation syndrome）又称Ｗ－Ｐ－Ｗ综合征，是在正常的房室 传导通道之外，激动通过旁路附加传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动所致。在心电图睛现为Ｐ－Ｒ间期缩短，ＱＲＳ增宽，且其起始部粗钝或切迹形成△波，多数具有继发性ＳＴ－Ｔ改变。 15.干扰与脱节：正常心肌细胞与传导组织在一次兴奋之后具有不应期，在不应期中如再有激动传入，则前一激动产生的不应期必然 影响后面激动的形成和传导，这种现象称为干扰。干扰现象可发生在心脏各个部位，最常见的是房室交界性，当心脏中两个激动点各自产生激动，互相之间在连续一系列的博动的搏动上都产生了干扰现象，即称脱节。 16.逸搏及逸搏心律：当上位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，或因传导障碍而不能下传时，或因其他原因 而造成长的音歇时，作为一种保护性措施，低位起搏点就会发生一个或一连串的冲动，激动心室。若仅发出１－２个音，称为逸搏，连续３个以上者称为逸搏心律。按逸搏发生的部位不同，可分为房性、房室交界性和室性三种，以房室交界性逸搏最为多见，房性逸搏最少。 17.Ｐ波：代表左右两心房除极时的电位变化，由于窦房结位于右心房内膜下，所以激动首先传至右心房，而较晚地传左心房，左心 房的除极作用。因此，也比左心房较早完毕。一般说来Ｐ波的前疗代表右心房的激动，后部代表心房的激动。 18.Ｐ－Ｒ段：指Ｐ波出现以后的心室激动以前的一段时间，这段时间在心电图上看不出电位变化。 19.Ｐ－Ｒ间期：Ｐ－Ｒ间期包括了Ｐ波及Ｐ－Ｒ段代表自心房开始除极至心室开始，除极的时间间期。 20.ＱＲＳ波群：ＱＲＳ波群代表左、右心室的除极过程。Ｓ－Ｔ段：代表心室肌已全部受到电激动到复极开始的一段，即ＱＲＳ终 了与Ｔ波开始之间的一段。 21.Ｔ波：代表心室电激动后复原时的电位变化。 22.Ｑ－Ｔ间期：从QRS波群的起点至T波终点，代表心室除极和复极的全过程所需的时间，Q-T间期长短与心率的快慢密切相关。 心率越快，Q-T间期越短，反之则越长。心率在60-100次/分时，Q-T间期正常范围者为0．32～0．44s。 23.Ｕ波：它代表心肌激动的“激后电位”（afeer potential）。
左房肥大: 左房肥大P增宽, V1改变最明显. 双峰距超过0.04',P波切迹双峰显. 右房肥大: 右房肥大P高尖,ⅡⅢ avF最明显. 肺A高压是根源,肺心先心均可见. 左室肥大: 左室肥大高振幅,RV5高达2.5mv. 若加V1s值,男高4.0mv女高3.5mv. V5室壁激动>0.05,电轴左偏约-30' 横位Ravl高1.2mv,RⅠ+SⅢ>2.5mv. RⅡ+RⅢ高达4.0,左肥高尖更清楚. 右室肥大: 右室肥大看V1,试看R/S两相比. 如若R/S>1, 右肥诊断立考虑. 假如单看V1值,R波应≥1.0mv. 若加V5的S值,综合1.2mv就问诊. 顺钟较常出现,平均电轴>+110' 心梗 Q单下倒,急梗快救. Q遗倒T, 陈旧性梗阻非急. Q单:指ST呈单向曲线抬高
Q遗:指Q波不消失 窦性心率: 频率不快也不慢,每分搏动60～100之间.P波外貌长半圆, P-R 0.12'-0.20'之间.P-P距差0.16',ⅠⅡ导轴不偏. 顺逆钟均可见,窦性心律可诊断. 窦性心律不齐: 窦性心律不整齐,P-P间隔有差异. 同导相差>0.16秒,P-R正常应熟记. 窦性停搏: 窦性P波无规律,较长时间不见P. 长短P-P不成比,窦性停搏要考虑. 逸搏及逸搏心律: 逸搏常在窦缓时,被动代偿是机制. 逸搏波形同早搏,也分交界及房室. 逸搏出现周期后,这个特点要熟记. 逸搏出现连三次,逸搏心律便成立. 房性期前收缩: 异位早搏P颠倒,P'在QRS前后找. 若及QRS相重叠,P波一定找不到. P'在QRS前见到,P'-R小于0.12'. QRS后边遇到P',R-P'<0.2'莫忘了. 提前QRS室上性,完全代偿为交界.
一、心电图及心电向量图的发展史 1903年Willem Einthoven应用弦线式心电图机记录到图形清晰、可供临床应用的心电图,至今已整整100周年;100年来与X线检查技术一样,久盛而不衰;久盛不衰的原因很多,因为不少心血管疾病依靠或主要依靠心电图诊断,如预激综合征的诊断、心肌梗塞的诊断、各种心律失常的诊断;除此之外,心血管病学的临床进展不断扩大和提高了心电图的诊断能力,如伴随着超声心动图的进展,也促进了心电图诊断水平; 心电向量图也称心向量图,是除心电图之外描记心脏电活动的另一种方式;两者同样反映心肌的电活动,但心电图是以连接几个或多个心动周期内心电向量图在某一电轴上的投影的时间及电压曲线,而心电向量图却以环状图形表达在横面、额面、侧面三个平面上一个周期内的心电向量变化;因此,能够较真实地反映立体心脏动作电位,所以它能够真正地阐明心电图产生的原理和解释某些疑难心电图的各种波形,进而提高心电图的准确诊断率;它对某些心脏疾病的诊断上比心电图具有更重要的作用; 1959年后世界性的心电向量图专业会议每年或隔几年召开一次,深入探讨了心电向量图的理论及临床实践经验,大大推进了心电向量图的临床应用;国内心电向量图工作开始于20世纪50年代末,70年代后临床应用心电向量图的单位逐渐增多,研究的层次也逐渐深入,与心电图的结合也日益密切,90年代后国内先后召开了三届全国心电向量图学术会议; 二、心电向量图与心电图的关系 心电向量图虽然也能描记P环与T环,但主要用于分析心室除级向量,即QRS向量环;由此可见,从心电向量图得到的信息,与心电图属于同一性质,两者只能起到互相补充的作用;心电向量图是一项重要的心血管疾病诊断技术,在诊断心房心室肥大、束支传导阻滞、肺心病、心肌梗塞、心肌缺血、预激综合征等方面具有更多的优越性;在判断多发性梗塞、小灶性梗塞、判断预激旁道的部位及室性异位搏动的起源等方面,尤其具有更重要的定位作用; 各导联的心电图变化,皆与心电向量图向量环的宽窄及投影大小密切相关,只有了解了心电向量图的各种变化,才能更深刻地理解心电图的各种变异,从而避免强记各种心电图的图形;心电向量图是心电图的基础;由于心电向量图是从三维的立体方面描记心电的变化,比起只从两点之间的线形变化,更能反映心电的大小、方向的全过程,许多难以理解的疑难复杂心电图均可在心电向量图上出现; 三、心向量图和心电图可互补不足 心电向量图和心电图同系记录心脏动作电流在身体各表面的电位差,但它们有以下不同之处： ⒉心电向量图能较明确的观察到立体心脏的除极和复极的电激动过
心电向量图报告书写规范 篇一：曹东芳-心电图报告书写规范 心电图报告书写规范 一、基本原则 1.符合医疗卫生管理的相关法律、法规、条例。 2.符合临床诊治的需求。 3. 真实、准确、规范、完整。 二、一般要求（医疗文书中检查申请单、报告单之规范的解读） 1.检查报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间，急诊心电图时间具体到时、分。 2.报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改。可使用兰黑墨水或碳素墨水笔，严禁用圆珠笔。 3.生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。 4.报告者应签全名或盖印章，实习、进修人员操作检
验的报告由带教者签名或盖印章。 5.报告内容应包括心律、心率、P—R 间期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波形特征等，然后结合临床进行分析，写出初步诊断。 6．心电图报告诊断应包括五个要素： （1）心律的类别。 （2）心电图是否正常。此项可分四类：①正常心电图； ②大致正常心电图；③可疑心电图；④不正常心电图。 （3）符合临床诊断。综合心电图改变能与临床诊断相符合者应加以说明，但必须慎重。 （4）结合临床诊断。如疑有心肌梗塞者需结合心梗的表现和酶学检查。药物（如洋地黄等）及电解质紊乱（如低钾、高钾等）对心肌的损害更需要结合临床资料才能加以判断。 （5）追踪观察心电图。若可疑心肌梗塞时，必须追踪观察心电图，应注明定期复查。 7.检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。 8.报告单与图纸归入病历或交患者。
三、传统书写规范 1.一般项目：姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间。 2.心电图主要测量值： 3.心电图特征描述：为心电图诊断提供依据。举例如下： (1)V1～V6导联R+S振幅＜（胸导联QRS低电压）。 (2)P波消失，代之以快速的、大小、形态、间隔均不等的f波，其频率350～600次/分，f波间无等电位线，R-R 间期绝对不等。（心房颤动） (3)II、III、aVF导联上Q波≥,幅度≥1/4R。（异常Q 波） (4)电轴呈-60°（电轴左偏） (5)提前出现的宽大畸形QRS波群，且与P波无关。（室性早搏） 4.心电图诊断 （1）主导心律。 1)窦性心律：通常情况下。 2)异位心律：房颤、房扑或无休止房速等心律失常发
9-第九讲心肌梗死向量图诊断 [关键词] 初始向量；蚀缺；心肌梗死；临床应用 在我国，心肌梗死（myocardial infarction, MI）的心电图（electrocardiogram，ECG）诊断已为心电图医师熟识，但借助心电向量图（vectorcardiogram，VCG）诊断MI尚未广泛开展，特别是基层医院。目前很多心电图医师还不了解VCG诊断MI的基本知识。本文旨在通过对一些典型与非典型的MI的ECG与VCG特征进行讲解，从而提高心电工作者对MI的VCG 特征的认识，起抛砖引玉的作用，以促进VCG的临床应用与推广。 关于VCG对MI的诊断原理，比较一致的看法是[1-4]：MI后，在梗死区坏死的心肌不能除极，致使该处心肌除极电动力消失或减弱，但坏死区周围及对侧正常心肌仍能正常除极，从而形成不同于正常的瞬间除极向量走向，即梗死向量偏向对应侧，与梗死相反方向，导致QRS环变形，其振幅、方位都有改变。其改变程度与梗死范围、部位有关。左心室各部分心内膜下区除极在0.02s到0.04s内完成，而心肌梗死多数发生在0.02-0.04s内，所以0.02-0.04s向量常受影响，使心室除极形成的QRS环初始部分出现不同程度、背离梗死面的蚀缺（梗死向量），甚至全部除极的综合向量（整个QRS环）明显背离坏死区，在心电图上形成病理性Q波。此外，由于梗死局部静息电位较周围健康心肌高，使全部心肌除极完毕时QRS环不闭合，而表现出有指向梗死区的ST向量，心电图表现出ST段抬高。随着坏死发展至穿壁阶段，指向对侧面的梗死向量增大，病理性Q波逐渐增大、加深，ST向量逐渐减小，心电图ST段向等电位线靠近，以致回复正常。与此同时T向量逐渐向健康侧心肌偏移，即T波由正向变低，以致倒置。故初始0.02-0.04秒内向量方位改变，伴指向梗死区的ST向量出现与演变及T向量逐渐向健侧心肌偏移，对MI的诊断尤其有重要意义。 由于初始向量偏向对侧改变，且对侧正常心肌向量增大，通常横面QRS 环除离心支出现不同程度的蚀缺外，回心支也发生改变，一般多呈向后和/向右后偏转，右向力增大，在前壁MI与广泛前壁MI尤为明显。例如，前间壁MI 初始10~30 ms向右前的向消失（图1），回心支也略偏右后；前壁MI时，初10 ms起始向量往往正常，20~30 ms移向左后（图2）；广泛前壁MI时，整个离心支指向右向后运行，回心支往往在离心支的左侧（图5）；下壁MI时，初
宽QRS波心动过速的VCG诊断 [关键词] 宽QRS波心动过速；心电向量图；室速；室上速；室内差异传导 宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）系指以QRS波时限≥120 ms、心室率＞100次/min为基本特点的一类快速性心律失常[1-3]。其类型、电生理机制与心电图（ECG）表现各不相同，主要包括室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)、室上性心动过速(supraventricular tachycardia,SVT)伴固定或功能性束支阻滞及逆传型房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）等[1-4]。由于快速的WCT，尤其是VT易合并血流动力学障碍甚至引发猝死，因此正确识别和区分各类WCT是临床医师面临的一大挑战。本文着重讨论VT的心电向量图（VCG）诊断与鉴别诊断。 VT的诊断与鉴别诊断方法很多，较盛行的有Brugada四步法及补充的三步法、改良Brugada四步法和Steurer三步法等[2]。尽管上述鉴别方法适用于多数WCT的鉴别，但几乎没有一种能够做到百分之百准确鉴别的。电生理检查虽然有很好的鉴别意义，但受条件限制，很多中小医院都没有开展。于是，临床亟需一种无创和便捷的WCT的诊断与鉴别诊断方法，VCG可能是一种较好的选择之一。 1 WCT的QRS环特征 作者根据赵峰《立体心电图对各种心肌病特异性诊断原理》中有关四类WCT的VCG特征[4]，通过实例图进行研究后初步认为：VT的QRS环的离心支与回心支泪点较正常VCG的泪点稍密集一些，并以初始部分与最大向量附近泪点相对密集。主要有下面两种情况：①离心支与回心支泪点
心电向量图 检查项目 分类：心血管检查 实用范围 凡是心电图诊断可疑或不明确时，均可行心电向量图检查。但心向量图仅记录一个心电周期，因而不能用于诊断心律失常。 正常值 (1)P环：心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。一般P环形态多呈椭圆形，立体方位指向左下略偏前或后，P环持续时间不应大于100ms。 (2)QRS环：心室激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。 ①水平面QRS环：水平面代表前、后、左、右方向。 A.形态：椭圆形、三角形或菱形，外形光滑。 B.运行方向：一定逆时针运行。 C.运行方位：环主体指向左后。QRS环位于右后的面积不应大于总面积的20%，位于前的面积不应大于总面积的1/3。最大向量角度为-60°～+40 。 D.振幅：最大振幅小于1.5mV。 ②额面QRS环前额面代表上、下、左、右方向。 A.形态：为狭长形。 B.运行方向：多数为顺时针运行，也可为逆时针或“8”字运行。 C.方位：环主体指向左下。前额面QRS最大向量角为+10 ～+90 。 D.振幅：最大振幅小于1.25mV。 ③右侧面：右侧面代表前、后、上、下方向。 A.形态：为椭圆形。 B.运行方向：绝大多数为顺时针运行。
C.方位：主体向上，但可稍向前或稍向后，最大QRS向量角在 30 ～180 。 D.振幅：最大振幅小于1.5mV。 (3)ST向量：正常人因QRS闭合，所以常无ST向量。 (4)T环：心室电激动恢复期各瞬间向量连接起来形成的环，称T 环。T环常为长形、菱形，T环运行方向与QRS环一致环的长与宽之比应为2.5。QRS环与T环最大向量的比值小于4。 临床意义 心电向量图和心电图一样，是观察、记录心脏电活动的一种方法，它能精细地记录到心动周期中各瞬间综合心电向量的大小、方向及变化过程，临床常用于：①心肌梗死的诊断及定位，特别是下壁及后壁心肌梗死。②束支传导阻滞及分支传导阻滞的判定。③对预激综合征的旁路定位。④对心房、心室肥大的诊断尤其是右心室肥厚。⑤对ST-T向量改变诊断心肌缺血较为敏感。⑥作为心电学的基本知识，解释心电图的形成。 (1)心室肥厚 ①左心室肥厚：左心室肥厚时，左心室向左向后的电激动增大，反映在心电向量图上QRS向量环体增大，电压增高，时间性延长与最大QRS向量角偏向左后方。心电向量特点：水平面QRS环最大向量振幅＞1.5mV。前额面QRS环最大向量振幅＞1.25mV。右侧面QRS 环最大向量振幅＞1.2mV。水平面QRS环最大向量角＞-20 ，偏后。右侧面QRS环最大向量角＞+120 ，偏后。 ②右心室肥厚：右心室肥厚时，右心室向右前的电激动增大，反映在心电向量图上，QRS向量环体向右前增大。心电向量特点：水平面QRS环向前、向右的面积大于总面积的70%(正常为30%)。水平面在右后象限的面积大于总面积的20%(正常为5%)。前额面QRS环在右下的面积大于总面积的20%(正常为4%)。 (2)束支传导阻滞 ①右束支传导阻滞：右束支传导阻滞时，右心室的电激动需从左
第四讲心电向量图P-QRS-T环分析 正常情况下，心脏在每一心动周期内除极先后相继产生P环、QRS环与T环。 一份完整的VCG，应该记录一个完整的心动周期，括P环，QRS环与T环。P环是心房除极产生的向量环，QRS环是心室除极产生的向量环，T环是心室复极产生的向量环。每种环都有特定的形态、运行方向与方位、一定的振幅、运行速度及时限。 正常VCG三个环的起点与终止点都在原点上，即在X、Y、Z轴的交点上，如果高度放大，O点、J点则一般没有回到E点（原点）上。 异常VCG一部分即使没有放大，其O点、J点也没有回到E点上。即P环的终点（O点）不与E点重叠，出现E-O向量，或称Ta向量，在ECG上表现为P-R 段抬高或压低；QRS环的终点（J点）没有回到O点，出现O-J向量，或称ST 向量，在ECG上表现为ST段抬高和压低。 下面就正常及异常P环、QRS环与T环一般特征进行初步分析。 一、P环分析 1、P环一般特征 P环是左右心房除极产生的向量环，其各面形状都不规则，一般长度大于宽度，总时限<110ms（有用<100ms）。它由3个主要综合向量组成，如下图：1-37 心房除极顺序与P波形成示意图 窦房结发出的激动经前、中、后结间束使心房进行除极。除极向量按时间先后一般分成3个部分。先是右房除极产生除极向量P1，指向左、前、下；接着房间隔及其邻近心房肌除极产生的综合向量P2（相当右边P波顶部重叠部分），如果P波呈切迹，就是切迹前后部分；最后激动经前结间束的分支巴氏束传导使左房除极，产生的左房除极向量P3，指向左、后、下。下面图片就是P环各面形状示意图： 1-38 正常P向量环与心电图P波形态示意图
第六章心电图检查 一、名词解释 1.心电图（ECG） 2.心电向量 3.胸导联 4.导联轴 5.额面六轴系统 6.心电轴： 7.钟向转位 8.冠状T波 9.心律失常 10.室性早搏二联律 11. 室性早搏三联律 12.高度房室传导阻滞 二、填空题： 1.极化状态是指静息时膜外、膜内的相对恒定状态。 2.心脏的起搏传导系统由、、、、、束支及构成。 3.正常心脏的激动起源于，兴奋心房的同时，激动沿--- --- 到达--- --- 顺序传导，最后兴奋心室。 4.肢体导联包括标准导联、、及加压单极肢体导联、、。 5.常用胸导联包括，又称为。 6.心电图描记在由纵线和横线交织的小方格纸上，小方格各边均为，纵向距离代表，用以计算，当标准电压为1mV=10mm时，每两条横线间的一小格代表。横向距离代表，用以计算。当走纸速度为25mm/s时，每两条纵线间的一小格代表。 7.正常心电轴在额面上的投影指向，正常范围为。 8.心脏的钟向转位可通过心前区导联中过渡区波形出现的位置来判断，V5、V6导联出现过渡区波形，提示心脏转位，常见于；V1、V2导联出现过渡区波形，提示心脏转位，常见于。 9.P波形态为，P波方向在导联倒置，在、、、和导联直立。
10.P-R间期的正常范围为，QRS波群的正常范围为。在任何导联中，S-T段下移不应超过。 11.左心房肥大的心电图特征为：P波，常呈，峰间距。常见于，所以又称。 12.右心房肥大的心电图特征为：P波，电压 ,时间正常。常见于，又称为。 13.心室肥大的心电图主要表现为：、、以及。 14.在心电图诊断中，是左心室肥大的一个重要特征。病因多见于、、及某些先天性心脏病等。 15.诊断急性心肌梗死的特异性心电图改变有和、及。 16.急性心肌梗死的心电图演变及分期包括：、、、。 17.心律失常的发生与心肌细胞的、、改变紧密相关。 18.根据发生机制，心律失常可以分为3类：、、。 19.房室传导阻滞按照阻滞的程度可分为，即、二度，即和，即。 20.三度房室传导阻滞，即完全性房室传导阻滞，心电图表现为P-P间距和R-R间距，P波与QRS波群 ,P波频率 QRS波频率。 21.一度房室传导阻滞的主要心电图特点为。 22.临床上最常见的室上性心动过速类型为和。 23.QRS波群的统一命名：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为波，该波之前的负向波称为波；如果QRS波只有负向波，则称为波。 24.下壁心肌梗死时，典型的病理性Q波形出现在、、导联。 25.急性心肌梗死后在心电图上可先后出现、和三种类型的图形。 三、选择题： （一）A型题 1．激动在心脏各部位传导速度不同 A. 浦肯野纤维最快、希氏束最快 B. 房室结最快 C. 窦房结最快 D. 心房肌最快 E.心室肌最快 2．心脏兴奋由窦房结传导至房室结，表现在心电图上的相应部分是