心电向量的概念
心电向量（Electrocardiographic Vector）是描述心脏电活动的物理概念。心脏电活动产生的电信号在身体表面的记录被称为心电图，心电向量就是描述这个电信号的大小和方向的量。
心脏电活动是由心脏肌肉细胞的电位变化引起的，当心脏肌肉细胞兴奋时会产生电流，这个电流会通过不同的路径流动，进而形成一个电场。心电向量就是用来描述这个电场的。
心电向量通常用一个三维向量表示，记作V，由三个方向分量组成，分别是X（左右）、Y（前后）和Z（垂直于胸壁的方向），它们的单位通常是毫伏和米。具体来说，X向量由心脏尖端向侧胸壁的方向，Y向量由心脏基底指向顶端的方向，Z 向量则垂直于胸壁向前的方向。
心电向量的大小和方向可以通过心电图进行测量和计算。通过分析心电向量的变化，可以评估心脏的电活动情况，判断心脏的功能和病变。例如，心肌梗死、心律失常等心脏疾病都可以通过心电向量的改变来检测和诊断。
心电图的产生原理和基本测量 心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自结间束，称Bachmann束）、房间交界区（房室结、希氏束）、束支（分为左、右束支，左束支又分为前分支和后分支）以及普肯耶纤维（Pukinje fiber）构成。心脏传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（激动传，然后循希氏束-左、右束支-普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上相应的波段。
一、心率的测量 测量心率时，只需测量一个RR（或PP）间期的秒数，然后被60除即可求出。例如RR间距为0.8S，则心率为60/0.8=75次/分。还可采用查表法或使用专门的心率尺直接读出相应的心率数。心律明显不齐时，一般采取数个心动周期的平均数值进行测算。 二、各波段振幅的测量 P波振幅测量的参考水平应以P波起始前的水平浅为准。测量
QRS波群、J点、ST段、T波和U波振幅，统一采用QRS超始部水平作为参考水平。如果QRS起始部为一斜段（例如受心房复极波影响，预激等情况），应以QRS波起点作为测量参考点。，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端；测量负向波形的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。 三、各波段时间的测量 12导联同步心电图仪记录心电图测量规定：测量P波和QRS波时间，应分别从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点以及从最早QRS波起点测量至最晚的QRS波终点医学教育网；PR间期应从12导联同步心电图中最早的P波起点测量至最早的QRS 波起点；QT间期应是12导联同步心电图中最早的QRS波起点至最晚的T波终点的间距。 单导联心电图仪记录测量：P波及QRS波时间应选择12个导联中最宽的P波及QRS波进行测量；PR间期应选择12导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；QT间期测量应取12导联中最长的QT间期。 一般规定，测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。 ````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````` ``````````````````````````````````` 胸导联： V1胸骨右缘第四肋间 V2胸骨左缘第四肋间 V4左锁骨中线第五肋间 V3：V2与V4连线中点 V5：左腋前线平V4 V6：左腋中线平V4 V7：左腋后线平V4 V8：左肩胛线平V4 V9：左脊旁线平V4
T1加权成像、T2加权成像：所谓的加权就是“突出”的意思 T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别 T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。 常规SE序列的特点：最基本、最常用的脉冲序列，得到标准T1WI 、T2WI图像。T1WI观察解剖好。T2WI有利于观察病变，对出血较敏感。伪影相对少（但由于成像时间长，病人易产生运动）。成像速度慢。 心脏搏动： 前瞻性心电门控：适用于心脏收缩期成像 回顾性心电门控：记录心动周期内所有的动态过程（收缩期和舒张期） 心电向量门控：排除噪声获得较好的图形 呼吸运动： 呼吸波触发及呼吸门控技术：采集同步技术 单次屏气心脏磁共振成像：15s 3D导航同步技术：用于冠脉3D血管成像 血流效应： 饱和效应（时间飞跃）：原因是纵向磁化取决于平射脉冲和T1时间 相位效应：原因是横向磁化，取决于梯度磁场和T2时间 亮血技术：用于心脏电影采集，可记录完整的心动周期，显示心脏运动功能和心脏血液流动状况，增强了血流信号强度，提高血流与周围血管壁的信号强度对比。 黑血技术：能充分抑制血液信号用于心脏常规扫描显示心肌结构但采集时间较长
以二维数据为基础 脉冲序列： 自旋回波序列（SE） 传统SE序列：用于组织特性和病理改变，是心脏肿瘤和心包疾病首选 快速自旋回波（FSE、TSE）：扫描时间短，T2 图像质量高，用于运动器官 单次激发快速自旋回波序列（HASTE）： 节段HASTE序列（segment HASTE）：用于上腹部、心脏T2加权像 HASTE IR序列 梯度回波序列 包括稳态不相干序列（小角度激发快速梯度回波FLASH）和稳态相干序列（稳态快速梯度回波FISP、时间反转稳态快速梯度回波PSIF、真实稳态快速梯度回波true FISP ）EPI 平面回波成像
心电图产生的基本原理 心电图是重要的心脏检查方法之一,对于心律失常、冠心病、洋地黄中毒及电解质紊乱等疾病的诊断有很大价值。心脏的功能是维持正常的心律，泵出血液。心肌规律的收缩使心脏完成泵血功能,维持正常的心律及全身血液循环。心脏收缩引发心脏的电活动,电活动源自于起搏细胞、特殊的传导组织和普通心肌细胞。 心电图是通过放置在体表的电极检测和记录到的心脏电活动的图形。每一瞬间记录的心脏电活动，都是整个心脏所产生电流的向量和，按照先后顺序，投照在特定方向上，形成以时间为横坐标的曲线，可根据振幅和宽度进行分析和诊断。 心脏的窦房结P细胞自动产生动作电位,并由此产生激动,通过心脏的传导系统按一定的顺序传到心房和心室的每个心肌细胞, 同时传到体表,利用心电图机从体表记录到每一次电活动的变化,即得到心电图(electrocardiogram, ECG). 心肌细胞的五种类型与三种功能窦房结 房室结 希-浦氏系统 心房肌 心室肌 极化膜和极化电位 心肌细胞膜分布着不同离子的特殊通道，控制不同时期不同离子的进出。 细胞内液K+浓度远高于细胞外液，Na+细胞内液中很低。静息时，钾离子可以外渗而钠离子不能自由渗入，导致心肌细胞的膜内、外两侧存在跨膜电位差，即内负外正的极化状态。一般心肌细胞内的电位大约在-90mv左右，此时胞膜外任何两点间无电位差。 心肌细胞处于极化状态时，膜外排列着一定数量的阳离子，膜内排列着相同数量的阴离子，电位为内负外正(极化状态示意图)
跨膜电位相当于钾离子的平衡电位 除极与复极 当极化的细胞膜某一部分受到机械、电流或化学性刺激时，该处的离子通道开放，表现为此处膜的电阻迅速下降。 膜外的钠离子迅速渗入膜内，膜内外的电位差突然发生改变，由负电位反跃为+20-+30mv，此过程称为除极状态（即动作电位的0时相）。【除极图】 随后钾离子从细胞外移向外，钠离子渗入速度锐减，细胞内的正电位立即从+30mV下降到零，复极过程开始（1位相）。 当阳离子渗出细胞的数量超出渗入量时，胞膜又逐渐恢复原有状态。一般心肌细胞的除极及复极是占时约300ms的动作电位。【复极图】 激动在心肌细胞内的扩布 除极过程从极化膜受激动开始，迅速向周围扩散，直至整个细胞膜除极完毕。 图a表示心肌细胞处于极化状态，极化膜内外分别排列同等数量的阴阳离子，而无电活动。图b当极化膜的左端受到激动后，该处胞膜的电阻突然降低，瞬时内膜外的大量钠离子进入细胞开始除极，此处的电位随之下降，邻近尚未除极部分，膜外仍保持原有的阳离子，其电位高于已除极部分。这样一条心肌纤维的两端出现了电位差，物理学称之为电偶。已除极的部分即电位较低的部分称作电穴，未除极的部分即电位较高的部分称作电源。电源和电穴组合成电偶。电流由电源流向电穴，这一局部电流可使未复极部分处细胞膜两侧电位减少达到引起兴奋的阈电位水平，该处产生动作电位，使带正电荷的电源部分细胞除极电位下降，成为新的电穴，如此扩展，直到整个心肌细胞乃至周围其他心肌细胞不断产生电穴与电源，除极结束为止。除极过程扩展，正如一组电偶，沿着细胞膜在向前推进，电源在前，电穴在后。 （图b、c）整个细胞除极结束后，胞膜内外暂时不再附有带电荷的离子，这种状态成为除极化状态（图d、e）。心肌各部分之间的电
心电图基础知识 什么是心电图我们的心脏之所以能够进行收缩和舒张运动,是因为心 肌细胞能够产生生物电,当这种生物电经人体组织传递到体表时,用心电图 机把这些生物电记录下来,描记成曲线,并给予适当的解释,就是心电图。 简单地说,就是用心电图机将心脏激动过程中所产生的电位变化，在体表 记录下来的曲线。 心电图的临床应用心电图是1903年由荷兰的一个科学家Einthoven 发明的,1913年提示著名的“Einthoven”三角理论，同年创立了心电图 标准双极肢体导联记录系统。由于在心电学方面的杰出贡献，曾获得诺贝 尔医学奖，被誉为心电图之父。 心电图检查是临床器械检查方法之一，它的临床应用有近百年的历史，从理论上、技术上均有很大的进展。现在已可以从心电图的改变了解心脏 状况，以辅助临床诊断： 1、首先对心律失常和传导障碍的诊断具有肯定的价值，至今尚无其 它任何方法能代替它。2、对心肌梗塞的诊断具有可靠而实用的价值，不 仅能确定有无心肌梗塞，而且还可以确定梗塞的病期、部位、范围，并了 解它的演变过程。3、对房室肥大、心肌炎、心肌病、心肌供血不足和心 包炎的诊断有较大的帮助。 4、能了解某些药物(如洋地黄、奎尼丁等)和电解质紊乱对心肌的影响。 5、心电监护技术已广泛应用于手术麻醉、用药观察、航天、体育及 危重病人的抢救。 心电图产生原理 心肌静息膜电位的形成
-80~95mv ++++++++++++++++++ Nernt方程方程跨膜电位相当于K+的平衡电位 细胞内外的电位差就这样测量 (1)心肌静止时)(复极状态) (2)心肌细胞受刺激)(从左到右开始除极)depolarization:Na+influ 某 除极方向此时若将检测电极置于体表一定位便可测得一定的电位变化。置，便可测得一定的电位变化。 从左到右除极)(3)除极过程从左到右除极)除极过程(从左到右除极 depolarization:Na+influ某 除极方向 除极完成)(4)除极状态(除极完成) 复极化(repolarization)复极化(repolarization)心肌细胞完成除极后，极后，继之出现极化状态的恢复过程称为复极化(repolarization)复 极化
二、心电图基础有关知识 什么是心电图？心脏机械性收缩之前，心肌先发生电激动。这种电激动除了使心肌除极复极产生动作电位外，还会传布全身，使身体不同部位的表面随着心动周期变化出现不同的电位差。通过心电图机把不断变化的电位差连续描记得出的曲线，就是心电图。 临床心电图学就是把身体不同部位表面间变动着的电位记录下来，结合其他临床资料，给以适当解释，以辅助临床诊断的一门科学。 注意这里首先要求的是结合其他临床资料，给以适当解释。其次是辅助临床诊断，不是临床诊断，不能代替临床诊断。所以心电图诊断需要结合临床才有其明确意义。 心脏机械性收缩之前发生的电激动就是心肌的周期性的除极与复极所产生的微弱电流----生物电，没有心肌的周期性除极与复极变化，就没有电激动，也就没有心脏的收缩与舒张，更不会有心电图。所以心电图医师要掌握有关心电生理知识，特别要掌握心电图形成的基本原理。 下面讲具体除极、复极、心电向量及心电图二次成像有关知识讲一讲。（叫复习也行，因为这些在医学校学习时已经学过了的。） （一）有关心肌细胞电生理知识 电偶的概念：由两个电量相等，距离很近的正负电荷所组成的一个电偶，电偶的方向指向电源侧，即所谓电源在前，电穴在后。有电偶存在，自然会形成电场。单个电偶可以形成电场，人体任何部位都存在着电场，所以体表任何两点间都存在着电位差，也就是一种电场，连接两点间的连线就是电轴，两点间的中点就是这个电场的0电位线。 图2-1 电源电穴与电流方向示意图 毫无疑问，心肌细胞也是一个电场。心肌细胞的电变化主要是细胞膜内、外的电位变化，即膜电位变化。膜电位是细胞内、外离子活动的表现。细胞内的阳离子主要是K+离子，其浓度为细胞外液的30倍左右。阴离子主要为有机物离子。细胞外的阳离子主要为Na＋离子，其浓度为细胞内液的15~20倍；Ca++为细胞内的20 000倍；阴离子主要为CL-。正常情况下细胞内外各种离子尽管存在明显的浓度梯度，却不能随意进出。除了细胞膜上的各种离子通道是否开放及开放程度大小影响外，还受细胞内外电场电荷的相互影响。只有在心肌细胞的除极和复极过程中，各种离子才相对明显的跨膜流动，造成细胞内、外的电位变化，形成动作电位。
【专栏】贾卫滨谈心电图诊断心衰（四）：全心功能不全的 心电图表现 编者按通过心电图能否判断心力衰竭存在，这一话题具有一定的现实意义，相关研究鲜有报道。山东省临清市人民医院心内科贾卫滨教授结合多年工作经验，就心电图提示心力衰竭的问题，首次提出了r波递增不良新概念——“掉头”现象，并提出了“掉头延迟”、“掉头迟钝”等规律，填补了该领域空白，有助于鉴别心源性或肺源性呼吸困难，左心功能不全、右心功能不全或全心功能不全，对于广大临床工作者诊断心力衰竭具有重要的参考价值。本文将对全心功能不全的心电图表现进行探讨。 全心功能不全的心电图表现一般而言，全心功能不全的心电图表现并无特异性，因为全心衰竭包含左心衰竭，理论上，二者的心电图表现往往具有重叠性，胸导联rS波越多，心力衰竭越严重，全心衰竭发生的概率越大。由于全心衰竭多是左心衰竭发生在先，所以通过心电图r波递增不良新概念可以诊断左心衰竭的存在，结合症状、体征，若胸闷、气喘、不能平卧，伴有下肢水肿、颈静脉怒张等表现，临床诊断全心衰竭成立，但心电图上不一定发现更新的特征；但是有一种特殊情况的心电图表现则可以提示全心功能不全存在的 可能，即左束支传导阻滞（LBBB）的特殊表现（参考【专
栏】贾卫滨谈心电图诊断心衰（一）：r波递增不良新概念——“掉头”现象中图4）。我们认为：这种心电图现象属于LBBB与r波递增不良新概念互相重叠之表现，具有重要的临床探讨意义。 例1，患者女性，63岁。主因发作性胸闷、心悸1年，加重伴气喘5天于2015年5月31日入院。高血压、糖尿病病史10年。入院体检：血压150/80 mmHg，端坐呼吸位，双侧颈静脉充盈，双下肢中度水肿，双肺闻湿性啰音。入院心电图（图1A）：LBBB，V5呈rS波，V6R波呈主波向上但振幅明显压低，V6主波掉头：掉头延迟，掉头迟钝。当日检测NT-proBNP为2924.0pg/ml。入院后给予硝酸酯类等药物治疗，6月2日描记心电图（图1B）：LBBB，V5、V6呈现rS波，病情未见明显改善。遂加用正性肌力药物及利尿剂改善心功能，随后胸闷、气喘及双下肢水肿表现明显好转。3日后再次描记心电图（图1C）：LBBB，V5、V6呈现Rs波。 6 月9日超声心动图提示左心房增大，LVEF 51%。 出院诊断：冠心病，陈旧性前间壁心肌梗死，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级（NYHA分级），全心衰竭，LBBB。 A B C 图1. 例1患者的心电图（A：入院时描记；B：6月2日时
【临床实用心电图入门】第四讲：心率、心电轴与心电图伪差 《执业助理医师（全科）进修教育讲座》 编者按：为了帮助基层医生学习心电图基本知识，掌握看图诊病的基本技能，从这一期开始，本刊在《执业助理医师（全科）进修教育讲座》栏目开设了《临床实用心电图入门》，系列连载。与以往的心电图教材不同的是，本讲座以基层内科医生和全科医生为对象，更多地强调从临床的视角来看心电图，突出实用性，尽量做到深入浅出，每一讲一个主题，从实例引出概念，临床用得上的多讲，不实用的少讲或不讲。我们希望通过本讲座使更多的基层医生能够学懂、看懂心电图，并能运用于临床工作中，同时欢迎读者随时将你们的意见、要求和问题告诉我们。 一、利用心电图计算心率 利用心电图计算心率是掌握心电图实用技术的第一个体现。方法有以下几种： 1.心率计算公式法(1) 心率(次/min)=60s/R-R间期秒数(s)。R-R间期代表了一个心动周期所需要的时间。如R-R间期为3个大格，每个大格=0.20s，3个大格=0.60s，套入公式法(1)60s/0.60s=100，即该心率为100次/min。公式法(1)需要首先将R-R间期的格数换算成秒数，相对麻烦一些。 2.心率计算公式法(2) 心率(次/min)=1500/R-R间期小格数。按照正常心电图仪走纸速度为25mm/s，心电图仪每分钟走纸为25mm×60s=1500mm，即心电图每分钟为1500个小格。如R-R间期为3个大格，3个大格=15个小格，套入公式法(2)1500/15=100，即该心率为100次/min。公式法(2)比较直接、简便易行，多被临床医生采用。 注意：公式法中所说的R-R间期只是为了更简便快捷地辨认，因为心电图波形中QRS振幅较P波振幅大得多，R-R间期比P-P间期更明显、更容易识别。实际上，正确提法应为P-P间期。因为心动周期起于P波(心房除极)，终于下一个P波前(心室复极后)。正常心脏节律
心脏磁共振成像——门控技术与参数设置（一） 在心脏磁共振成像过程中，门控的选择及相关参数的设置对扫描的成败具有决定性意义。有关心电门控的具体分类及参数设置在之前有关门控技术章节已详细介绍，这里简单讨论一下心脏磁共振成像过程中门控使用的几个重要问题。 呼吸门控与心电门控的同步使用 如前所述，心脏磁共振成像面临着呼吸与心跳双重运动，所以在成像过程中要同时克服这两种运动的影响。对于呼吸运动而言，更多时候需要通过受检者屏气来克服呼吸运动所带来的伪影，但操作者也需要密切关注患者的呼吸状态来控制和指挥患者进行屏气。在心脏磁共振成像扫描前，合理地放置呼吸门控装置很重要。首先，要认真观察患者的呼吸模式以及呼吸过程中运动幅度最大的部位，把呼吸门控的波纹管绑缚在相应区域。在绑缚呼吸门控波纹管过程中，操作者要用手去体验一下波纹管的松紧度，如果过松，那么该波纹管探测呼吸运动的敏感度下降，这可能导致对呼吸运动及幅度探测不准。如果过紧则可能在呼吸门控界面观察时很容易使得吸气曲线达到平台期，这也会导致对呼吸状态判断的失误。在绑缚好呼吸门控波纹管后要指导和训练患者进行正确的吸气、呼气，建议操作者将手置于受检者腹部感受其在接收到呼吸指令后的吸气和呼气配合状态。这种呼吸训练对于后续扫描十分重要，因为在心脏磁共振成像中几乎所有序列需要患者屏气配合。实际工作中会发现有些操作人员在摆位和绑缚呼吸门控波纹管时过度随意，导致在后续扫描中出现一系列的问题。 在心脏磁共振成像过程中，心电门控是决定心脏扫描图像质量的一个重要因素。作为使用者需要了解不同种类心电门控的选择技巧，还要了解各种门控参数的设置以及可能对图像产生的影响。除此以外还需要特别重视门控放置中的细节问题。在不同种类的门控选择中，特别强调不能一味追求操作简单、便利。有些操作人员习惯于采用指
心电信号基础知识 1.1 人体心电信号的产生机理 心电是心脏的无数心肌细胞电活动的综合反映，心电的产生与心肌细胞的除极和复极过程密不可分。心肌细胞在静息状态下，细胞膜外带有正电荷，细胞膜内带有同等数量的负电荷，此种分布状态称为极化状态，这种静息状态下细胞内外的电位差称为静息电位，其值保持相对的恒定。当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激(或阈刺激)时，对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改变，引起膜内外的阴阳离子产生流动，使心肌细胞除极化和复极化，并在此过程中与尚处于静止状态的邻近细胞膜构成一对电偶，此变化过程可用置于体表的一定检测出来。由心脏内部产生的一系列非常协调的电刺激脉冲，分别使心房、心室的肌肉细胞兴奋，使之有节律地舒张和收缩，从而实现“血液泵”的功能，维持人体循环系统的正常运转。心电信号从宏观上记录心脏细胞的除极和复极过程，在一定程度上客观反映了心脏各部位的生理状况，因而在临床医学中有重要意义。每一个心脏细胞的除极和复极过程可以等效于一个电偶极子的活动。为了研究方便和简化分析，可以把人体看作是一个容积导体，心脏细胞的电偶极子在该容积导体的空间中形成一定方向和大小的电场，所有偶极子电场向量相加，形成综合向量，即心电向量。当它作用于人体的容积导体时。在体表不同部位则形成电位差，通常从体表检测到的心电信号就是这种电位差信号。当检测电极安放位置不同时，得到的心电信号波形也不同，于是产生了临床上不同的导联接法，同时也考虑有可能用体表心电电位分布图反推心脏外膜电位即心电逆问题的求解[9]。 1.2 体表心电图及心电信号的特征分析 1.2.1 心脏电传导过程分析 心电生理学资料表明，心脏不断的进行有节奏的收缩和舒张运动。由心肌激动产生的生物电变化通过心脏周围的导电组织和体液，反映到身体表面上来，使身体各部位在每一心动周期中也都发生有规律的电变化活动。在每个心动周期中，窦房结是心脏的最高起博点(也叫一级起搏点)，它发出的激动命令经结间束首先传给房室结(也称第二级起搏点)。房室结向下发出一条传导路，称房室束，它位于室间隔内。房室束往下又不断发左右两个束支，越分越细，最后分别形成互相
景永明老师：投影轴与导联轴的区别与联系 投影轴与导联轴的区别与联系 景永明 郑大二附院 1903年，Einthoven创立了立体心电向量环二次投影学说，很形象地解释了常规12导联心电图的形成，但为什么“空间心电向量环”在各“导联轴”上的投影就形成了心电图？教材上没有给出相应的数理推导过程。 华罗庚说过：数缺形时少知觉，形少数时难入微，数形结合百般好，割离分家万事非。立体心电向量环的二次投影学说只有“形”而没有“数”，数形分家的理论是每一个严谨的学者都难以接受的。 故人云：温故而知新！就让我们循着Einthovon当年的足迹，共同见证投影学说的诞生，深刻理解投影轴与导联轴的区别与联系，真正弄清投影学说的来龙去脉。 1 心电图的产生原理 心脏的跳动来源于心肌的收缩，心肌的节律性收缩起源于心肌细胞周期性的电激动，这种周期性的电激动是由无数心肌细胞的周期性除复极形成的。无数心肌细胞的除复极活动引起了心脏周围电场发生周期性的变化，人体上不同两点间的电位差就形成了心电图。心电图医生通过分析心电图了解心脏的功能与疾病。
图 1 在静息状态下，心肌细胞膜内、外两侧分别均匀聚集着等量的负、正离子，整个细胞是一个中性的带电体系，对外不显电性，即外部空间各点电势为零。这一状态在医学上称为极化（polarization）。心肌细胞膜内外的正负离子可等效为两个位置不重合的点电荷，类似一个电偶极子，形成了电偶极矩。电偶是矢量，可以用带有箭头的短线表示，在极化状态下，细胞膜上电偶向量如图１A所示，可以看出在极化状态下，综合电偶向量为零，对外不显电性。 当心肌细胞受到某种刺激（可以是电的、化学的、机械的等）时，由于细胞膜对离子通透性的改变，使膜两侧局部电荷的电性改变了符号，膜外带负电，膜内带正电。于是细胞整体的电荷分布不再均匀而对外显示出电性。此时整个细胞的电偶向量可以综合成一个与除极方向一致的综合向量，如图1B所示。刺激在细胞中传播时这个电偶向量是变化的，这个过程称为除极（depolarization）。 当除极结束时，整个细胞的电荷分布又是均匀的，对外不显电性。如图1C所示。 当除极出现之后，细胸膜对离子的通透性几乎立即恢复原状，即
心电图 ★概念 心电图：指心脏在每一次机械性收缩之前，首先产生电激动，在激动过程中产生的微小生物电流可经人体组织传至体表，将测量电极放置体表一定部位，利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期电活动变化的 连续曲线图形，称心动电流图，简称心电图（ECG） 心电图只反映心肌的兴奋性、传导性、自律性，与收缩性无关。 心肌细胞电位图反映单个心肌细胞的电活动，体表心电图则是反映无数心肌细胞的综合电活动。 综上每一正常心动周期典型心电图波组包括：1.四个波（P、QRS、T、U） 2.三个段（P-R、S-T、T-P） 3.两个间期（P-R、Q-T） 4.一个J点（QRS波群的终末部与S-T段起始部的交接点） ★四、心电图导联 概念：心电图导联:是在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图的正、负极两端相连接，用于记录心电图的电路连接方式 （一）常规12导联体系 1.肢体导联： （1）双极肢体导联：标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。反映两个肢体之间的电位差。 （2）加压单极肢体导联：加压右上肢导联：avR（反映右心电位变化） 加压左上肢导联：avL（反映左心电位变化） 加压左下肢导联：avF （反映左心电位变化） 2.单极胸导联：V1、V2：反映右心室电位变化 V3、V4：反映室间隔近心尖部电位变化 V5、V6：反映左心室电位变化 胸导联V1～6的安放位置 （二）附加导联
1.V7、V8、V9导联：将探查电极分别移至左腋后线、左肩胛线、左脊旁线与V4同一水平处。 适用于左室肥厚，后壁心肌梗死，心脏移位。 2.右胸导联(V3R～6R) ：将探查电极置于右胸壁，相当于V3～6相对应的部位。 适用于小儿心电图，右室肥厚，右室心肌梗死、右位心，心脏移位。 第二节心电图的测量与正常数据 一、测量方法 ★（一）心电图纸的组成 1.横线距离：代时间，计算各波、间期的时间 2.纵线距离：代表电压，计算各波振幅的高度和深度 （二）心率的计算1.心律齐者：2.心律不齐者： （三）心电图各波段的测量 心电图的坐标 1.心电图纸为坐标纸，每个小方格的长、宽各为1mm。心电图纸横向坐标的距离代表时间，记录常规心电图时， 心电图的走纸速度为25mm/s，故每一小格代表0.04s。心电图纸纵向坐标的距离代表电压的振幅，标准电压为1mv等于10mm，每小格电压等于0.1mv。 2.心电图机走纸速度常有25mm/s、50mm/s 两种; 电压常有1/2、1、2 三种。 心率测量 1. 单位：次/分钟(bpm) 2. 计算： A. 心率齐：60 / P-P 间期(s) 或R-R 间期(s) B. 心率明显不齐：6s 内P 或R 波的数目（作为起点的P波或R波不算在内）乘以10或3s 内P 或R 波的数目（作为起点的P波或R波不算在内）剩以20 (即每分钟内心跳次数)。常用于AF、Af 中心室 率的计算。 2. 各波时间的测量： ★3.R峰时间的测量（室壁激动时间VAT）概念： ★4.各间期的测量： ★（四）平均心电轴 1.概念 2.测量方法 *电轴偏移的临床意义 1.心电轴右偏见于右心室肥大，左后分支传导阻滞； 2.心电轴左偏见于左心室肥大，左前分支传导阻滞。 心电轴偏移可受非心源性因素影响：横位心：心电轴左偏(肥胖、妊娠、腹水等) 垂位心：心电轴右偏(瘦长型、婴儿) ★二心电图各波段正常范围及变化的临床意义 （一）P波代表心房除极的时间、电压变化
心电向量概念 一、心电向量与综合心电向量 物理学上用来表明既有数量大小，又有方向性的量叫做向量（Vector），亦称矢量。心肌细胞在除极和复极的过程中形成电偶，电偶既有数量大小，又有方向性，称为电偶向量。电偶向量可以看作是单个心肌细胞的心电向量，它的数量大小就是电偶的电动势，取决于电偶两极电荷聚集的数目，数目越多，电动势就越大，反之，则越小。心电向量的方向就是电偶的方向。电偶向量可用箭矢来表示，箭杆的长度表示向量的大小，箭头表示向量的方向（电源），箭尾表示电穴（图14-2-1。因为心肌的除极是从心内膜面开始指向心外膜面，所以向量的方向是电源在前（箭头），电穴在后（箭尾）。复极时，因为先除极的部位先复极，所以电穴在前电源在后。而心肌复极从心外膜开始，指向心内膜，因此复极向量与除极一致。 一片心肌是由多个心肌细胞所组成，除极与复极时会产生很多个电偶向量，把它们叠加在一起成为一个电偶向量，这就是综合心电向量。心脏是由几个部分心肌组成的，除极时，是不同方向的电偶向量同时活动，各自产生不同方向的电动力，把几个不同方向的心电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综合心电向量。下面以图14-2-2为例说明左右心室同时除极时的综合向量。A代表左室的除极向量，指向左偏后，因左室壁较厚，除极电势大，所以箭杆较长；B代表右室除极向量，指向右前，因右室壁较薄，除极电势小，故箭杆较短。将A；B各为平行四边形的一边，并交点于C，平行四边形ABCD的对角线CD 即为二者的综合向量（指向左后） 图14-2-1电位向量示意图
图14-2-2左右心室除极综合向量（CD） 二、瞬间综合心电向量与空间心电向量环 在心电活动周期中，各部心肌除极与复极有一定的顺序，每一瞬间均有不同部位的心肌的心电活动（图14-2-3），例如：心室除极时0.01s，0.02s～0.08s的心电向量在某一瞬间又有众多的心肌细胞产生方向不尽相同的电偶向量，把这些电偶向量按平行四边形法依次加以综合，这个最后综合而成的向量称为瞬间综合心电向量。 心脏是立体器官，它产生的瞬间向量在空间朝向四面八方，把一瞬间综合心电向量的尖端构成一点，则在整个心电周期中随着时间的推移，把移动的各点连接起来的环形轨迹就构成空间心电向量环即空间向量心电图。（图12-2-4） 图14-2-3心室除极程序与各瞬间向量
1. 静息电位：细胞未受刺激时存在于细胞内外的电位差，膜内底，膜外高，心横纹肌，骨骼肌相近，莫内-80—-90（mv）. 2. 动作电位：在静息电位的基础上，细胞受到阈电位刺激产生一个快速的去极化过程和复极化过程形成的电位变化，称为动作电位。 3. 除极过程电极位置与波形的关系：已除极部分的胞外电荷为负，未除极部分为正，将电极放在未除极的高电位处，将描述出一个正向的波，放于已除极处将描述一个负向的波。 4. 复极过程电极位置与波形的关系：已复极部分的胞外电荷为正，未复极部分为负，电极放于未复极的低点位处，将描述一个负向的波，放于已复极处将描述一个正向的波。 5. 正常心电兴奋特点：①正常心肌除极由心内膜向外膜推进。 ②中层心肌先除极后完成复极，外层心肌后除极先完成复极（好像复极过程从外层开始的一样） 由此决定了复极波（T）与除极波（R）方向的一致性。 6.心电波段的构成：①P波：代表左右心房点（激动）除极过程。 ②P—R间期：始于心房开始除极，终于心室除极的开始。 ③QRS波群：反映左右心室先后除极的过程。 ④S—T段：是心室复极过程，基本上都处于平台期，内外心肌点位接近，是特殊的复极波。 ⑤T波：主要是心室快速复极期先后不一致形成的点位变化。 7.心电向量的概念：①瞬时心电向量：心肌细胞在除极和复极过程中，由于前 后的不同，每一瞬时相互间存在着电动势（电压），具有方向和大小，称为V，
规定方向朝向正点位。（这种既具有强度又具有方向性的点位幅度称为心电向量） ②瞬时心电综合向量：心肌是立体结构，除极和复极的每一瞬时存在着许多大小、方向不同的向量相互综合成的一个总向量，称为V，其大小和方向按平行四边形法则合成。 8．心电综合向量的大小与哪些因素有关：①与心肌细胞的数量（心肌厚度）呈正比关系；②与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系；③与探查电极的方位和心肌除极方向之间的角度有关，夹角越大，心电向量在导联方向上的投影越小，点位愈弱。 9.空间心电向量环：一个心动周期中循序出现的瞬时综合心电向量的顶端C点位水平连接线所构成的环形轨迹称为… 10.平面（或临床）心电向量图：将空间心电向量环投影在相互垂直的平面上即横面（H），侧面（S），额面（F）得到的三个投影图，称为… 11．六轴系统：将导联标Ⅰ、Ⅱ，Ⅲ的导联轴平行移动，与aVR、aVL、aVF的导联轴一同通过坐标轴的轴心（“O”点）构成了六轴系统（相互间角度均为30°）12.保准导联：标Ⅰ左上肢（＋）右上肢（－）； 标Ⅱ左下肢（＋）右上肢（－）； 标Ⅲ左下肢（＋）左上肢（－）； 13.单极肢体导联：aVR 右上肢（＋）左上、下肢（－）；aVL 左上肢（＋）右上肢、左下肢（－）；aVF 左下肢（＋）左、右上肢（－）； 14.单极胸前导联：左右上肢与左下肢连接在一起作为负极（－），正极（＋）分别位于：V1 胸骨右缘四肋间；V2 胸骨左缘四肋间；V3 在V2与V4的连线
山羊另类心电向量图讲义 广西医科大学三附院 陈有昌 前言 本讲义主要参考天津市胸科医院姜树本编著的“心电向量图诊断与图解”、周炎林编译“临床心电向量图学”、刘子文主编“临床心电学辞典”及美高仪心电工作站有关向量部分内容编写，极少数图片来自心电图QQ群交流及网友提供。编写本教案的目的是为了普及心电向量图（VCG）知识，作者试图通过大量图片讲解有关VCG基础知识及操作、诊断中要注意的具体要点与细节，让初学者更容易看懂有关VCG的书籍与掌握操作、诊断的基本知识，并应用于临床。同时达到加深对ECG产生原理的理解与用向量观点分析ECG形态的异常和变异。正如在爱爱医上一位从八十年代中后期起就开始搞VCG研究、自称树林的老心电图工作者讲的那样“开展VCG，也许临床实际应用不大。但是不通过这个业务的开展，很难让我们形成用向量的观点来分析形态学ECG。用向量观点分析ECG形态的异常和变异，那是如同一个干心脏电生理的人看心律失常一样，比金子还贵啊。何秉贤教授经常抱怨我国的某些专家级学者因不懂VCG而频出学术笑话，不是没有道理的。最近热炒的所谓avR导联功能新发现，说白了就是向量概念的匮乏，avR导联倒相就在I、 II导联之间，距两者相差30度，又是远场，多少有点向量概念的人，不会对avR持大冷或大热态度的”。树林老师的话，很值得大家深思。 目前钻研VCG的人不是很多，2010年8月初在青岛市由陈启清教授等主办的全国第一期VCG学习班只有五六十人参加，可见大家对VCG这门知识还是很不重视。VCG的书也很少，很难买到，即使有，使用的图或是人工画的，或者是一些老图片，清晰的新近的实例图较少。 VCG还有很多未知数有待大家去研究，这也许是大家科研、晋升的一条更好的渠道或阶梯，也是大家做好一个ECG医师必须去研究的基本知识。 有ECG基础知识的人学习VCG并不是很困难，一边学习一边应用就完全可以逐渐掌握有关VCG知识。希望有志学习VCG的心电工作者学以致用，逐渐掌握VCG知识，进而解决一些前人没有很好解决的临床问题，特别是宽QRS心动过速的鉴别诊断问题。相对于电生理检查来说，VCG操作十分简便、无创、经济，绝多数宽QRS心动过速可以用它来鉴别清楚。工作站出诊不方便可以使用手提电脑的工作站出诊。 本讲义分心电向量图操作步骤、基础知识与临床应用课两大部分。下面逐一进行讲授。
心电图产生原理详解 心电产生的原理在于心肌细胞的电位变化。 1．静息电位心肌细胞未受到刺激(处于静息状态)时存在于细胞膜内、外两侧的电位差，称为静息电位。以细胞膜为界，膜外呈正电位、膜内为负电位，并稳定于一定数值的静息电位状态，称为极化状态。2．动作电位为心肌细胞在静息电位的基础上发生一次快速的、可扩布性电位波动。 (1)除极过程：又称0期。膜内电位向负值减小方向变化，直至膜内电位高于膜外电位的过程，称为除极。在适宜的外来刺激作用下， 心室肌细胞发生兴奋，膜内电位由静息状态下的-90mV迅速上升到 +30mV左右，即肌膜两侧原有的极化状态被消除并呈极化倒转，构成动作电位的升支。心室肌细胞除极(0期)占时约1-2ms，而且除极幅度很大，为120mV。 (2)复极过程：发生除极后，膜电位又恢复到原来的极化状态，称为复极。当心室细胞除极达到顶峰之后，立即开始复极， 但整个复极过程比较缓慢，包括电位变化曲线的形态和形成机制均不相同的三个阶段： 1期复极：在复极初期，仅出现部分复极，膜内电位由+30mV迅速下降到0mV左右，故1期又称为快速复极初期，占时约10ms。 0期除极和1期复极这两个时期的膜电位的变化速度都很快，记录图形上表现为尖锋状，故在心肌细胞习惯上常把这两部分合称为锋电位。
2期复极：当1期复极膜内电位达到0mV左右之后，复极过程就变得非常缓慢，膜内电位基本上停滞于0mV左右，细胞膜两侧呈等电位状态， 记录图形比较平坦，故复极2期又称为坪或平台期，持续约 100-150ms，是整个动作电位持续时间长的主要原因，是心室肌细胞以及其它心肌细胞的动作电位区别于骨骼肌和神经纤维的主要特征。 3期复极；2期复极过程中，随着时间的进展，膜内电位以较慢的速度由0mV逐渐下降，延续为3期复极，2期和3期之间没有明显的界限。 在3期，细胞膜复极速度加快，膜内电位由0mV左右较快地下降到-90mV，完成复极化过程，故3期又称为快速复极末期，占时约 100-150ms 。 4期：4期是膜复极完毕、膜电位恢复后的时期。在心室肌细胞或其它非自律细胞，4期内膜电位稳定于静息电位水平， 因此，4期又可称为静息期。 3．动作电位与心电图的关系 0期除极相当于心电图上QRS波群所处的时间；1期复极相当于J点；2期复极相当于S-T段；3期复极相当于T波； 4期相当于T-P段。
心电向量图 心电向量图（vectorcardiography，VCG）能较真实地记录出心脏动作电流的立体图象，可用来阐明心电图产生的原理和解释心电图波形，从而提高临床的诊断效果。一、心电向量的形成原理 （一）心电向量的概念 ⒈向量、综合向量和空间向量 心肌在作机械性收缩之前，先有电激动而产生电动力。心肌电动力是一个既有大小又有方向的量，可用物理学名词“向量”来表达。以矢线表示则代表三个内容： 按力学原则，把几个同时存在的瞬间向量叠加起来，所得的向量称综合向量。心脏是一个立体器官，在激动过程的每一瞬间所产生的心电向量都占有一定的空间位置，即有上下、左右、前后的立体关系。这种反映立体的向量，称为空间心电向量。将心动周期中各个空间心电向量的运行轨迹连接起来，就构成一个空间心电向量环。 ⒉三个面（额面、横面、侧面） （二）向量环的形成 P环 ⒈形成 激动由窦房结→右房→左房。 ⒉方向及顺序 ⑴除极：（右房）向前→向下→（左房）向左 →向后→向左上（回到原点）。 ⑵复极：顺序同除极，但方向相反。正常时无或很小，多被中心光点或QRS环的起始部掩盖（图2）。 QRS环 ⒈室间隔向量（向量1） 即0.01秒向量，又称起始向量或初始向量。向量的发源点有三处：即前区（左前分支经过处）、中央区（间隔支起始处）和后区（左后分支经过处）。 方向正常人应指向右前、上方或右前、下方。个别自右后指向左、前方。 ⒉前壁向量（向量2） 即0.02秒向量，是指向左右心室的前壁除极综合向量，当室间隔除极完了的同时，右室前乳头肌的右束支传导激动右室前壁并扩展到右室心尖部，与此同时左束支的前、后分支综合向量经左室前壁指向左室心尖部，左右心室前壁相继心尖同时除极。 方向向前下偏左方。 ⒊左室前侧壁向量（向量3） 即0.03秒向量，是指向左室前侧壁的综合向量，此时右室接近除极完毕，而是左室继续除极的左右室综合向量，但右室电势甚小，所以，主要是左室的除极向量。 方向向前、偏左下方。 ⒋左室侧壁向量（向量4） 即0.04秒向量，是左室侧壁除极的向量，此时因右室已除极完毕，左室除极时无对抗力量，与左室后下壁的除极共同构成了心室除极的最大向量。 方向向后、偏左下方。 ⒌左室后壁向量（向量5） 即0.05秒向量，是左室后壁（包括左室下壁）的除极向量。 方向向后及左下方。 ⒍心室基底部向量（向量6）