早读心电向量的概念、体表心电图的形成及室早定位思路
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心电生理之声
•心肌在除极和复极的每一瞬间所产生的大小和方向各不相同的电动力，用物理学上的向量表示即为心电向量。
•正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极，随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极；
•左心室基底部与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位；
•知晓心室正常除极的三个阶段及对应的ECG之后，室早定位就很简单了：只需要再了解心室的详细解剖，知道具体结构的空间位置即可。
•胸导移行很重要，这个一定要理解透彻；
•切迹和cs的v波是一个时相，cs的v代表的是左室的激动
•切迹代表传导速度的改变，通常是激动传导至另一个结构
•间隔起源的室早，左右激动的同步性比较好，没有切迹
•了解RVOT附近的毗邻结构及相对空间位置很重要；
•RVOT附近有LVOT、DGCV、AIV、PA、AMC等解剖结构；
•再次根据和RVOT的空间关系推断出起源室早的心电图特征；
•当RVOT消融无效时，会有明确的思路知道该去哪儿；
室速定位 特发性室性心动过速（IVT, idiopathic ventricular tachycardia, 特发性室速）约占所有室速病人的10％，表现为无器质性心脏病，以局灶起源为主，其中最常见的为流出道室速，特别是右室起 源的流出道室速，其他还包括左室分支性室速，起源于瓣环（二尖瓣或三尖瓣）或左室乳头肌等 部位的室速等。以形态而论，流出道室速从部位上又可以分为右室或左室流出道心内膜、肺动脉 瓣上、主动脉窦、甚至心外膜起源如心大静脉远段或前室间静脉近段等。由于特发性室速起源部 位较多，而同一或相近形态的室速可能起源位置不同，给其电生理标测和消融带来一些困难。通 过室速发作时的体表心电图形态尽可能判断出特发性室速的起源，对选择合适的标测和消融方法，提高消融成功率具有重要意义。本文就特发性室速的体表心电图定位作一讨论。 1.概论 由于特发性室速大多数为局灶起源，并由相近部位向远离部位扩布，体表心电图可以将这一 特点反映出来。一般来说，左室游离壁室速表现为完全性右束支阻滞图形（RBBB），而右室或室间隔部位起源的室速表现为完全性左束支阻滞图形（LBBB），表1可以大致初步判断室速的起源。另外，靠近间隔部位的室速QRS波时限相对较窄而游离壁起源的室速QRS波时限相对较宽，靠 近心底部的室速在胸导上更多地表现为QRS波主波正向而靠近心尖部的室速在胸导上更多地表现 为QRS波主波负向。 表1 体表心电图与室速起源判断 2.流出道室速（OT-VT，outflow tract-ventricular tachycardia） 流出道室速可分为右室流出道室速（RVOT-VT）和左室流出道室速（LVOT-VT），主要表现为II、III、aVF大单向R波，右室流出道室速多表现为V1呈左束支传导阻滞，R波在V3V4过渡，反复发作VT或单形性室早，心动过速周长常有变化；左室流出道室速多表现为V1呈右束支传导阻滞或左束支传导阻滞，R波在V2过渡，非持续性，R-R间期可有变化。由于形态相近，右室流出道形态的室速可能起源于右室流出道、肺动脉或希氏束旁；而左室流出道形态的室速可能起源于主动脉窦，包括左冠窦（LCC, left coronary cusp）、右冠窦（RCC, right coronary cusp）、无冠窦（NCC, non-coronary cusp）以及左冠窦和右冠窦交界处（LCC/RCC junction），见图1；还可能起源于主动脉瓣下，包括主动脉与二尖瓣交界处（AMC, aortomitral continuity）和左室流出道偏间隔（septo-parahisian）；少数可能起源于心外膜，包括心大静脉远段（GCV, great cardiac vein）、前室间静脉近段（AIV, anterior interventricular vein）或两者交界处。 图1 RVOT 和主动脉窦起源室速的特征性心电图表现 图1主动脉窦起源室速 2.1 右室流出道室速 RVOT是IVT最常见的起源部位，约占流出道室速的75％左右。除LBBB和下壁导联大单向R 波外，还表现为aVL和aVR导联较深的负向QS波，间隔起源和游离壁起源的RVOT具有不同的心电图特点，见表2。
1心脏传导系统有： 窦房结、结间束（前、中、后）、房室结、房室束、束支(左束支[左束支包括左前、左后分支]、右束支)、蒲肯野氏纤维网组成。 2房室交界区有房室结与房室束组成。 3心电向量：是心脏电活动产生有大小和方向的量。 4瞬间综合心电向量：是某瞬间心脏某部除极或复极产生的综合心电向量。 5额面、横面及侧面空间心电向量投影为平面心电向量。 6双极肢体导联包括表I、II、III 7加压单极肢体导联包括aVR、aVL、aVF 8单极胸导联包括V1~6 9导联定位组：1）左室侧壁组：I、aVL、V6 2）左室前壁组：V4、V5 3）左室下壁组：II、III、aVF 4）左室后壁组：V7、V8、V9 5）右室导联组：V1、V2、aVR、V3R、V4R、V5R 6）左右室过渡区：V3 7）前间隔导联组：V1~3 8）左室高侧壁：I、aVL 10 心电向量图与心电图的关系：1 ）心电图是心电向量图的投影图 2 ）肢导心电图是额面向量环投影图 3 ）胸导心电图是横面向量环投影图 11 心电轴：额平面心室除极的总综合向量。 1）正常心电轴：-30~90度，见于正常人 2）心电轴左偏：<-30度，见于心脏横位，左室肥大、左前分支阻滞等 3）心电轴右偏：>90度，见于心脏垂位、右室肥大、左后分支阻滞等 12目测心电图：正常心电图： 13心电图各波特点： P波：1）P波为心房除极波（前半部分代表右房，后半部分代表左房除极） 2 ）正常P波圆顿、光滑 3 ）方向：II、V4-6直立，aVR导联倒置 4）电压：肢导＜0.25mV，胸导＜0.15mV 5 ）时间：〈0.12S P-R间期：1）是指P波起点至QRS波群起点，自心房除极开始至心室除极开始的时间。 2 ）心率在正常范围时，P-Q间期为0.12-0.20S 3）P-R间期＜0.12S为缩短，见于预激综合症 4）P-R间期＞0.20S为延长，见于一度房室传导阻滞 QRS综合波（波群）：1）为心室除极波 2）方向：（1）正常时：V1、V2以向下为主，呈rS型；V4、V5、 V6以向上为主，呈Rs。极度顺钟向转位时：V1-6呈rS。 （2）正常II导联室波恒定以向上为主。 （3）正常aVR室波恒定以向下为主，呈rS或Qr。3）
心电图基础知识 什么是心电图我们的心脏之所以能够进行收缩和舒张运动,是因为心 肌细胞能够产生生物电,当这种生物电经人体组织传递到体表时,用心电图 机把这些生物电记录下来,描记成曲线,并给予适当的解释,就是心电图。 简单地说,就是用心电图机将心脏激动过程中所产生的电位变化，在体表 记录下来的曲线。 心电图的临床应用心电图是1903年由荷兰的一个科学家Einthoven 发明的,1913年提示著名的“Einthoven”三角理论，同年创立了心电图 标准双极肢体导联记录系统。由于在心电学方面的杰出贡献，曾获得诺贝 尔医学奖，被誉为心电图之父。 心电图检查是临床器械检查方法之一，它的临床应用有近百年的历史，从理论上、技术上均有很大的进展。现在已可以从心电图的改变了解心脏 状况，以辅助临床诊断： 1、首先对心律失常和传导障碍的诊断具有肯定的价值，至今尚无其 它任何方法能代替它。2、对心肌梗塞的诊断具有可靠而实用的价值，不 仅能确定有无心肌梗塞，而且还可以确定梗塞的病期、部位、范围，并了 解它的演变过程。3、对房室肥大、心肌炎、心肌病、心肌供血不足和心 包炎的诊断有较大的帮助。 4、能了解某些药物(如洋地黄、奎尼丁等)和电解质紊乱对心肌的影响。 5、心电监护技术已广泛应用于手术麻醉、用药观察、航天、体育及 危重病人的抢救。 心电图产生原理 心肌静息膜电位的形成
-80~95mv ++++++++++++++++++ Nernt方程方程跨膜电位相当于K+的平衡电位 细胞内外的电位差就这样测量 (1)心肌静止时)(复极状态) (2)心肌细胞受刺激)(从左到右开始除极)depolarization:Na+influ 某 除极方向此时若将检测电极置于体表一定位便可测得一定的电位变化。置，便可测得一定的电位变化。 从左到右除极)(3)除极过程从左到右除极)除极过程(从左到右除极 depolarization:Na+influ某 除极方向 除极完成)(4)除极状态(除极完成) 复极化(repolarization)复极化(repolarization)心肌细胞完成除极后，极后，继之出现极化状态的恢复过程称为复极化(repolarization)复 极化
二、心电图基础有关知识 什么是心电图？心脏机械性收缩之前，心肌先发生电激动。这种电激动除了使心肌除极复极产生动作电位外，还会传布全身，使身体不同部位的表面随着心动周期变化出现不同的电位差。通过心电图机把不断变化的电位差连续描记得出的曲线，就是心电图。 临床心电图学就是把身体不同部位表面间变动着的电位记录下来，结合其他临床资料，给以适当解释，以辅助临床诊断的一门科学。 注意这里首先要求的是结合其他临床资料，给以适当解释。其次是辅助临床诊断，不是临床诊断，不能代替临床诊断。所以心电图诊断需要结合临床才有其明确意义。 心脏机械性收缩之前发生的电激动就是心肌的周期性的除极与复极所产生的微弱电流----生物电，没有心肌的周期性除极与复极变化，就没有电激动，也就没有心脏的收缩与舒张，更不会有心电图。所以心电图医师要掌握有关心电生理知识，特别要掌握心电图形成的基本原理。 下面讲具体除极、复极、心电向量及心电图二次成像有关知识讲一讲。（叫复习也行，因为这些在医学校学习时已经学过了的。） （一）有关心肌细胞电生理知识 电偶的概念：由两个电量相等，距离很近的正负电荷所组成的一个电偶，电偶的方向指向电源侧，即所谓电源在前，电穴在后。有电偶存在，自然会形成电场。单个电偶可以形成电场，人体任何部位都存在着电场，所以体表任何两点间都存在着电位差，也就是一种电场，连接两点间的连线就是电轴，两点间的中点就是这个电场的0电位线。 图2-1 电源电穴与电流方向示意图 毫无疑问，心肌细胞也是一个电场。心肌细胞的电变化主要是细胞膜内、外的电位变化，即膜电位变化。膜电位是细胞内、外离子活动的表现。细胞内的阳离子主要是K+离子，其浓度为细胞外液的30倍左右。阴离子主要为有机物离子。细胞外的阳离子主要为Na＋离子，其浓度为细胞内液的15~20倍；Ca++为细胞内的20 000倍；阴离子主要为CL-。正常情况下细胞内外各种离子尽管存在明显的浓度梯度，却不能随意进出。除了细胞膜上的各种离子通道是否开放及开放程度大小影响外，还受细胞内外电场电荷的相互影响。只有在心肌细胞的除极和复极过程中，各种离子才相对明显的跨膜流动，造成细胞内、外的电位变化，形成动作电位。
心电信号基础知识 1.1 人体心电信号的产生机理 心电是心脏的无数心肌细胞电活动的综合反映，心电的产生与心肌细胞的除极和复极过程密不可分。心肌细胞在静息状态下，细胞膜外带有正电荷，细胞膜内带有同等数量的负电荷，此种分布状态称为极化状态，这种静息状态下细胞内外的电位差称为静息电位，其值保持相对的恒定。当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激(或阈刺激)时，对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改变，引起膜内外的阴阳离子产生流动，使心肌细胞除极化和复极化，并在此过程中与尚处于静止状态的邻近细胞膜构成一对电偶，此变化过程可用置于体表的一定检测出来。由心脏内部产生的一系列非常协调的电刺激脉冲，分别使心房、心室的肌肉细胞兴奋，使之有节律地舒张和收缩，从而实现“血液泵”的功能，维持人体循环系统的正常运转。心电信号从宏观上记录心脏细胞的除极和复极过程，在一定程度上客观反映了心脏各部位的生理状况，因而在临床医学中有重要意义。每一个心脏细胞的除极和复极过程可以等效于一个电偶极子的活动。为了研究方便和简化分析，可以把人体看作是一个容积导体，心脏细胞的电偶极子在该容积导体的空间中形成一定方向和大小的电场，所有偶极子电场向量相加，形成综合向量，即心电向量。当它作用于人体的容积导体时。在体表不同部位则形成电位差，通常从体表检测到的心电信号就是这种电位差信号。当检测电极安放位置不同时，得到的心电信号波形也不同，于是产生了临床上不同的导联接法，同时也考虑有可能用体表心电电位分布图反推心脏外膜电位即心电逆问题的求解[9]。 1.2 体表心电图及心电信号的特征分析 1.2.1 心脏电传导过程分析 心电生理学资料表明，心脏不断的进行有节奏的收缩和舒张运动。由心肌激动产生的生物电变化通过心脏周围的导电组织和体液，反映到身体表面上来，使身体各部位在每一心动周期中也都发生有规律的电变化活动。在每个心动周期中，窦房结是心脏的最高起博点(也叫一级起搏点)，它发出的激动命令经结间束首先传给房室结(也称第二级起搏点)。房室结向下发出一条传导路，称房室束，它位于室间隔内。房室束往下又不断发左右两个束支，越分越细，最后分别形成互相
心电图基础知识（一）正常心电图 心电图各波正常值及意义 心电图是由一系列的波组所构成，每个波组代表着每一个心动周期。一个波组包括P波、QRS波群、T波及U波。看心电图首先要了解每个波所代表的意义。 (1)P波：心脏的激动发源于窦房结，然后传导到达心房。P波由心房除极所产生，是每一波组中的第一波，它反映了左、右心房的除极过程。前半部分代表右房，后半部分代表左房。 (2)QRS波群：典型的QRS波群包括三个紧密相连的波，第一个向下的波称为Q波，继Q 波后的一个高尖的直立波称为R波，R波后向下的波称为S波。因其紧密相连，且反映了心室电激动过程，故统称为QRS波群。这个波群反映了左、右两心室的除极过程。 (3)T波：T波位于S-T段之后，是一个比较低而占时较长的波，它是心室复极所产生的。 (4)U波：U波位于T波之后，比较低小，其发生机理未完全明确。一般认为是心肌激动的“激后电位”。 正常心电图各波段的正常值及意义如下： (1)P波：呈钝圆形，可有轻微切迹。P波宽度不超过0.11秒，振幅不超过0.25毫伏。P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-6导联直立，aVR导联倒置。在Ⅲ、aVL、V1-3导联可直立、倒置或双向。P波的振幅和宽度超过上述范围即为异常，常表示心房肥大。P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置者称为逆行型P波，表示激动自房室交界区向心房逆行传导，常见于房室交界性心律，这是一种异位心律。 (2)PR间期：即由P波起点到QRS波群起点间的时间。一般成人P-R间期为0.12～0.20秒。P-R间期随心率与年龄而变化，年龄越大或心率越慢，其PR间期越长。P-R间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长，说明有房室传导障碍，常见于房室传导阻滞等。 (3)QRS波群：代表两心室除极和最早期复极过程的电位和时间变化。 ①QRS波群时间：正常成人为0.06～0.10秒，儿童为0.04～0.08秒。V1、V2导联的室壁激动时间小于0.03秒，V5、V6的室壁激动时间小于0.05秒。QRS波群时间或室壁激动时间延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等。 ②QRS波群振幅：加压单极肢体导联aVL导联R波不超过1.2毫伏，aVF导联R波不超过 2.0毫伏。如超过此值，可能为左室肥大。aVR导联R波不应超过0 .5毫伏，超过此值，可能为右室肥大。如果六个肢体导联每个QRS波群电压(R+S或Q+R的算术和)均小于0.5毫伏或每个心前导联QRS电压的算术和均不超过0.8毫伏称为低电压，见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、粘液水肿、心肌损害，但亦见于极少数的正常人等。个别导联QRS波群振幅很小，并无意义。 心前导联：V1、V2导联呈rS型、R/S＜1，RV1一般不超过1.0毫伏。V5、V6导联主波向上，呈qR、qRS、Rs或R型，R波不超过2.5毫伏，R/S＞1。在V3导联，R波同S波的振幅大致相等。正常人，自V1至V5，R波逐渐增高，S波逐渐减小。 (4)Q波：除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04秒，而且无切迹。正常V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS 波型。超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗塞等。 (5)S-T段：自QRS波群的终点(J点)至T波起点的一段水平线称为S-T段。正常任一导联S-T向下偏移都不应超过0.05 毫伏。超过正常范围的S-T段下移常见于心肌缺血或劳损。正常S-T段向上偏移，在肢体导联及心前导联V4—6 不应超过0.1毫伏，心前导联V1—3不超过0.3毫伏，S-T 上移超过正常范围多见于急性心肌梗塞、急性心包炎等。 (6)T波：T波钝圆，占时较长，从基线开始缓慢上升，然后较快下降，形成前肢较长、后肢
2021特发性室性心律失常的解剖和心电图定位（全文） 临床上常见的室性心律失常（VAs）主要包括室性早搏（PVCs）和室性心动过速（VT），通常发生于器质性心脏病（SHD）患者。然而，也有大约10％发生在结构正常的心脏，其机制与心肌瘢痕无关，大多认为是自律性增高和触发活动，也有部分存在折返机制（分支型VT），被称为特发性室性心律失常（IVAs）。IVAs可起源于心室的任何部位，多见于心室流出道，其中右室流出道起源的室早可占所有室早的80％以上，是临床上最常见的VAs之一[1]。影像学检查如超声心动图、心肌核素显像、血管造影或心脏MRI有助于明确IVAs的诊断与解剖定位。IVAs基本上均为良性，大多数患者无症状，但当长期频繁发作时，亦可导致左室功能障碍，引起心动过速性心肌病，甚至少数患者可发生猝死。研究表明，右室流出道室早或单形性室速可能是触发某些恶性心律失常（多形性室速或室颤）的因素之一[2]。与药物治疗相比，通过导管射频消融术（RFCA）可根治IVAs，其成功率高且复发率低、并发症少，能够极大地改善患者的症状和生活质量，目前已被推荐为IVAs的一线治疗手段。而射频消融的成功率与IVAs定位的准确率密切相关，由于IVAs常起源于特殊的解剖结构（图1），基于不同的解剖背景可显示出特征性的心电图表现，因此体表12导联心电图（ECG）作为临床上最常用的无创检查之一，被广泛用于术前对IVAs进行初步定位，从而有助于制定最佳的消融策略，并获得最佳的手术效果。
图1 IVAs的起源部位[5]。 注：RV：右心室；LV：左心室；Outflow tract region：流出道区域；Supravalvular：瓣上；Endocardial：心内膜；Epicardial：心外膜；PA：肺动脉；Aorta：主动脉；RVOT：右室流出道；LVOT：左室流出道；AMC：主动脉瓣－二尖瓣连接部；LV summit：左室summit区；GCV：心大静脉；AIVV：前室间静脉；Annuli：瓣环；TA：三尖瓣环；Peri－Hisian：希氏束旁；MA：二尖瓣环；Fascicles：束支；LPF：左后分支；LAF：左前分支；Upper septum：高位间隔支；Intracavital：心腔内部；PAM：乳头肌；Moderator band：调节束；PPAM：后内侧乳头肌；APAM：前外侧乳头肌；Epicardium：心外膜；Crux：后十 字交叉；MCV：心中静脉。 一、流出道区域（Outflow tract region）起源
心电向量概念 一、心电向量与综合心电向量 物理学上用来表明既有数量大小，又有方向性的量叫做向量（Vector），亦称矢量。心肌细胞在除极和复极的过程中形成电偶，电偶既有数量大小，又有方向性，称为电偶向量。电偶向量可以看作是单个心肌细胞的心电向量，它的数量大小就是电偶的电动势，取决于电偶两极电荷聚集的数目，数目越多，电动势就越大，反之，则越小。心电向量的方向就是电偶的方向。电偶向量可用箭矢来表示，箭杆的长度表示向量的大小，箭头表示向量的方向（电源），箭尾表示电穴（图14-2-1。因为心肌的除极是从心内膜面开始指向心外膜面，所以向量的方向是电源在前（箭头），电穴在后（箭尾）。复极时，因为先除极的部位先复极，所以电穴在前电源在后。而心肌复极从心外膜开始，指向心内膜，因此复极向量与除极一致。 一片心肌是由多个心肌细胞所组成，除极与复极时会产生很多个电偶向量，把它们叠加在一起成为一个电偶向量，这就是综合心电向量。心脏是由几个部分心肌组成的，除极时，是不同方向的电偶向量同时活动，各自产生不同方向的电动力，把几个不同方向的心电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综合心电向量。下面以图14-2-2为例说明左右心室同时除极时的综合向量。A代表左室的除极向量，指向左偏后，因左室壁较厚，除极电势大，所以箭杆较长；B代表右室除极向量，指向右前，因右室壁较薄，除极电势小，故箭杆较短。将A；B各为平行四边形的一边，并交点于C，平行四边形ABCD的对角线CD 即为二者的综合向量（指向左后） 图14-2-1电位向量示意图
图14-2-2左右心室除极综合向量（CD） 二、瞬间综合心电向量与空间心电向量环 在心电活动周期中，各部心肌除极与复极有一定的顺序，每一瞬间均有不同部位的心肌的心电活动（图14-2-3），例如：心室除极时0.01s，0.02s～0.08s的心电向量在某一瞬间又有众多的心肌细胞产生方向不尽相同的电偶向量，把这些电偶向量按平行四边形法依次加以综合，这个最后综合而成的向量称为瞬间综合心电向量。 心脏是立体器官，它产生的瞬间向量在空间朝向四面八方，把一瞬间综合心电向量的尖端构成一点，则在整个心电周期中随着时间的推移，把移动的各点连接起来的环形轨迹就构成空间心电向量环即空间向量心电图。（图12-2-4） 图14-2-3心室除极程序与各瞬间向量
山羊另类心电向量图讲义 广西医科大学三附院 陈有昌 前言 本讲义主要参考天津市胸科医院姜树本编著的“心电向量图诊断与图解”、周炎林编译“临床心电向量图学”、刘子文主编“临床心电学辞典”及美高仪心电工作站有关向量部分内容编写，极少数图片来自心电图QQ群交流及网友提供。编写本教案的目的是为了普及心电向量图（VCG）知识，作者试图通过大量图片讲解有关VCG基础知识及操作、诊断中要注意的具体要点与细节，让初学者更容易看懂有关VCG的书籍与掌握操作、诊断的基本知识，并应用于临床。同时达到加深对ECG产生原理的理解与用向量观点分析ECG形态的异常和变异。正如在爱爱医上一位从八十年代中后期起就开始搞VCG研究、自称树林的老心电图工作者讲的那样“开展VCG，也许临床实际应用不大。但是不通过这个业务的开展，很难让我们形成用向量的观点来分析形态学ECG。用向量观点分析ECG形态的异常和变异，那是如同一个干心脏电生理的人看心律失常一样，比金子还贵啊。何秉贤教授经常抱怨我国的某些专家级学者因不懂VCG而频出学术笑话，不是没有道理的。最近热炒的所谓avR导联功能新发现，说白了就是向量概念的匮乏，avR导联倒相就在I、 II导联之间，距两者相差30度，又是远场，多少有点向量概念的人，不会对avR持大冷或大热态度的”。树林老师的话，很值得大家深思。 目前钻研VCG的人不是很多，2010年8月初在青岛市由陈启清教授等主办的全国第一期VCG学习班只有五六十人参加，可见大家对VCG这门知识还是很不重视。VCG的书也很少，很难买到，即使有，使用的图或是人工画的，或者是一些老图片，清晰的新近的实例图较少。 VCG还有很多未知数有待大家去研究，这也许是大家科研、晋升的一条更好的渠道或阶梯，也是大家做好一个ECG医师必须去研究的基本知识。 有ECG基础知识的人学习VCG并不是很困难，一边学习一边应用就完全可以逐渐掌握有关VCG知识。希望有志学习VCG的心电工作者学以致用，逐渐掌握VCG知识，进而解决一些前人没有很好解决的临床问题，特别是宽QRS心动过速的鉴别诊断问题。相对于电生理检查来说，VCG操作十分简便、无创、经济，绝多数宽QRS心动过速可以用它来鉴别清楚。工作站出诊不方便可以使用手提电脑的工作站出诊。 本讲义分心电向量图操作步骤、基础知识与临床应用课两大部分。下面逐一进行讲授。
心电图产生原理详解 心电产生的原理在于心肌细胞的电位变化。 1．静息电位心肌细胞未受到刺激(处于静息状态)时存在于细胞膜内、外两侧的电位差，称为静息电位。以细胞膜为界，膜外呈正电位、膜内为负电位，并稳定于一定数值的静息电位状态，称为极化状态。2．动作电位为心肌细胞在静息电位的基础上发生一次快速的、可扩布性电位波动。 (1)除极过程：又称0期。膜内电位向负值减小方向变化，直至膜内电位高于膜外电位的过程，称为除极。在适宜的外来刺激作用下， 心室肌细胞发生兴奋，膜内电位由静息状态下的-90mV迅速上升到 +30mV左右，即肌膜两侧原有的极化状态被消除并呈极化倒转，构成动作电位的升支。心室肌细胞除极(0期)占时约1-2ms，而且除极幅度很大，为120mV。 (2)复极过程：发生除极后，膜电位又恢复到原来的极化状态，称为复极。当心室细胞除极达到顶峰之后，立即开始复极， 但整个复极过程比较缓慢，包括电位变化曲线的形态和形成机制均不相同的三个阶段： 1期复极：在复极初期，仅出现部分复极，膜内电位由+30mV迅速下降到0mV左右，故1期又称为快速复极初期，占时约10ms。 0期除极和1期复极这两个时期的膜电位的变化速度都很快，记录图形上表现为尖锋状，故在心肌细胞习惯上常把这两部分合称为锋电位。
2期复极：当1期复极膜内电位达到0mV左右之后，复极过程就变得非常缓慢，膜内电位基本上停滞于0mV左右，细胞膜两侧呈等电位状态， 记录图形比较平坦，故复极2期又称为坪或平台期，持续约 100-150ms，是整个动作电位持续时间长的主要原因，是心室肌细胞以及其它心肌细胞的动作电位区别于骨骼肌和神经纤维的主要特征。 3期复极；2期复极过程中，随着时间的进展，膜内电位以较慢的速度由0mV逐渐下降，延续为3期复极，2期和3期之间没有明显的界限。 在3期，细胞膜复极速度加快，膜内电位由0mV左右较快地下降到-90mV，完成复极化过程，故3期又称为快速复极末期，占时约 100-150ms 。 4期：4期是膜复极完毕、膜电位恢复后的时期。在心室肌细胞或其它非自律细胞，4期内膜电位稳定于静息电位水平， 因此，4期又可称为静息期。 3．动作电位与心电图的关系 0期除极相当于心电图上QRS波群所处的时间；1期复极相当于J点；2期复极相当于S-T段；3期复极相当于T波； 4期相当于T-P段。
心电向量图 心电向量图（vectorcardiography，VCG）能较真实地记录出心脏动作电流的立体图象，可用来阐明心电图产生的原理和解释心电图波形，从而提高临床的诊断效果。一、心电向量的形成原理 （一）心电向量的概念 ⒈向量、综合向量和空间向量 心肌在作机械性收缩之前，先有电激动而产生电动力。心肌电动力是一个既有大小又有方向的量，可用物理学名词“向量”来表达。以矢线表示则代表三个内容： 按力学原则，把几个同时存在的瞬间向量叠加起来，所得的向量称综合向量。心脏是一个立体器官，在激动过程的每一瞬间所产生的心电向量都占有一定的空间位置，即有上下、左右、前后的立体关系。这种反映立体的向量，称为空间心电向量。将心动周期中各个空间心电向量的运行轨迹连接起来，就构成一个空间心电向量环。 ⒉三个面（额面、横面、侧面） （二）向量环的形成 P环 ⒈形成 激动由窦房结→右房→左房。 ⒉方向及顺序 ⑴除极：（右房）向前→向下→（左房）向左 →向后→向左上（回到原点）。 ⑵复极：顺序同除极，但方向相反。正常时无或很小，多被中心光点或QRS环的起始部掩盖（图2）。 QRS环 ⒈室间隔向量（向量1） 即0.01秒向量，又称起始向量或初始向量。向量的发源点有三处：即前区（左前分支经过处）、中央区（间隔支起始处）和后区（左后分支经过处）。 方向正常人应指向右前、上方或右前、下方。个别自右后指向左、前方。 ⒉前壁向量（向量2） 即0.02秒向量，是指向左右心室的前壁除极综合向量，当室间隔除极完了的同时，右室前乳头肌的右束支传导激动右室前壁并扩展到右室心尖部，与此同时左束支的前、后分支综合向量经左室前壁指向左室心尖部，左右心室前壁相继心尖同时除极。 方向向前下偏左方。 ⒊左室前侧壁向量（向量3） 即0.03秒向量，是指向左室前侧壁的综合向量，此时右室接近除极完毕，而是左室继续除极的左右室综合向量，但右室电势甚小，所以，主要是左室的除极向量。 方向向前、偏左下方。 ⒋左室侧壁向量（向量4） 即0.04秒向量，是左室侧壁除极的向量，此时因右室已除极完毕，左室除极时无对抗力量，与左室后下壁的除极共同构成了心室除极的最大向量。 方向向后、偏左下方。 ⒌左室后壁向量（向量5） 即0.05秒向量，是左室后壁（包括左室下壁）的除极向量。 方向向后及左下方。 ⒍心室基底部向量（向量6）
心电图概念总结 心电图概念总结 心电图概念总结（3X5=15分） *代表很重要~肯定不考 ---丁春元 1.*心电轴（平均心电轴）：心电轴一般指的是平均QRS电轴，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。 2.伪差：凡不是由于心脏激动而发生于心电图上的改变都称为伪差。 3.心房终末电势（Ptf-V1值）：指在V1导联测得的心房终末电压。公式：负性振幅（mm）X时间（t） 4.心电向量：心电活动不论是左、右心房（P波）或是代表启动心室搏动的心电活动（QRS波），都是既有方向，又有大小（量）的心电活动。 5.心电向量环：两侧心房、心室的除极及心室的复极，这三项心电活动在胸腔内形成三个立体向量环。 6.*联律间期：提前的异位搏动与其前面心搏之间的时距，称为联律间期。 7.*心律失常：是指心脏冲动的频率，节律，起源部位，传导速度与激动次序的异常，按其功能分为：冲动形成的异常和冲动传导的异常。 8.触发活动：本质上是“自律性异常”其产生的根本原因是后除极；后除极是指当局部儿茶酚胺浓度增高、低钾血症，高钙血症及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束-浦肯野组织在动作电位后产生除极活动。 9.早后除极：正常心肌细胞的动作电位3相复极达最大舒张电位后进入4相，如果3相复极不完全，在未进入4相时再次除极，即早后除极。 10.迟后除极：发生在3相复极完成后，这和后除极造成的膜电位震荡达到阈电位时使能引发新的动作电位而形成触发活动。
11.*不应期：心肌细胞前一次电激动后防止再兴奋的基本阻抗称不应期。12.超常传导：病态心肌在传导抑制状态下，其传导性发生意料之外的、暂时性的改善，超常传导的实质是传导异常的心肌发生了不明原因，暂时性传导改善，是在原有的传导基础上的改善，而并非意味着传导性能超过正常。 13.~裂隙现象：由于心脏传导系统的不同部位的不应期和传导速度离散较大，使得在心动周期的某一时限内达到远端的激动不能传导，而较早或较晚的激动都能传导的现象为裂隙现象。 14.韦金斯基现象：分为韦金斯基异化作用和韦金斯基效应；前者是指阻滞区远端的阈下激动使得近端原来阻滞的一个刺激得以传导，后者指原来处于阻滞状态的传导系统，在组织的远端受到一次强刺激后。近端的激动得以通过组织去连续下传。 15.*折返激动：冲动在传导过程中，途径解剖性和功能性分离的两条或两条以上径路时，在一定条件下可循环往复，即形成折返激动。 16.*隐匿性传导：指一个窦性搏动或异位搏动激动了心脏特殊传导系统（例如房室交界区的一部分），虽未传抵心房或心室形成P波或QRS波，但由于它在该区产生的不应期影响下一个激动的传导的形成，从而获得间接证实，所以隐匿性传导并非真正“隐匿”，而是一种“不完全性穿透性激动”。---（可想而知梯形图怎么画） 17.*干扰现象：是心率失常中常见的现象，是指心脏节律点在发放激动或被动激动后，处于不应期，不能被其他节律点的激动兴奋的现象称为完全性干扰现象或可被其他节律点激动兴奋，但激动传导速度明显减慢称不完全性干扰现象。18.脱节现象：当心脏两个频率相近的独立节律点产生的激动发生连续3次或3次以上的完全性干扰，称干扰脱节现象，简称脱节现象。 19.~蝉联现象：当激动传导的前向出现两条径路时，侧径路由于处于不应期而发生功能性阻滞，激动沿着另一条径路下传，同时向阻滞侧的径路发生逆向性隐匿性传导，而引起一侧径路持续性功能性阻滞现象，称蝉联现象。
过目不忘：巧记心电图 １．宽：室早 ２．窄，特别不齐：房颤 ３．窄，相对不齐：房早 ４．慢，窄，齐：窦缓 ５．不快不慢：正常 ６．窦性心动过速：快．窄．齐，心率１００－１５０次／分 ７．室上性心动过速：快．窄．齐，心率１５０－２５０次／分 阵发性室上性心动过速：突发突止 ８．三度房室传导阻滞：宽，慢（一个ｐ也放不响）以上是看ＱＲＳ波 ９．左室肥大：看Ｖ５．Ｖ６Ｒ波高（高于５格），Ｖ１Ｓ波深 １０．右室肥大：看Ｖ１Ｒ波高于Ｓ波，Ｖ５．Ｖ６Ｒ波不及Ｓ波 １１．心梗：找出ＱＳ波就可 以上是看高低导联 V1胸骨右缘第4肋间(红) V2胸骨左缘第4肋间(黄)
V3在V2和V4之间(绿) V4左锁骨中线与第5肋间相交处(棕) V5左腋前线V4水平处(黑 V6左腋中线V4水平处(紫 1，正常心电图：不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个波给你3个周期,分成几行给你看,要注意 2，左心室肥大:只要看V5大于5格,也是上下纵的5格 3，右心室肥大:只要看V1大于2格,是上下纵的2格4，心房颤动,所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,也就是乱七八糟, 5，窦性心动过缓:每个心动周期都大于5个格(是左右横的格) 6，窦性心动过速:每个心动周期都小于3个格(是左右的格) 7，房性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这个波的pQRSt形状是正常的,只是提前罢了),接下去又是正常的波 8，室性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前的宽大畸形的QRS波群(注意：这时候R波变宽),接下去又是正常的波
9，典型心肌缺血：V456的ST段下移 10，急性心肌梗死：Q波增宽+ST段弓背向上抬高，注意：前壁看V123456;后壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF 快速目测判断心电图的经验 白话心电图只为帮助考生克服对心电图学习的畏难情绪，迅速通过考试，所以难免有所简化。本篇内容与学术无关。内容正在更新中 1、正常心电图 此主题相关图片如下： 2、窦性心动过速
一、心电图及心电向量图的发展史 1903年Willem Einthoven应用弦线式心电图机记录到图形清晰、可供临床应用的心电图,至今已整整100周年.100年来与X线检查技术一样,久盛而不衰.久盛不衰的原因很多,因为不少心血管疾病依靠或主要依靠心电图诊断,如预激综合征的诊断、心肌梗塞的诊断、各种心律失常的诊断.除此之外,心血管病学的临床进展不断扩大和提高了心电图的诊断能力,如伴随着超声心动图的进展,也促进了心电图诊断水平. 心电向量图也称心向量图,是除心电图之外描记心脏电活动的另一种方式.两者同样反映心肌的电活动,但心电图是以连接几个或多个心动周期内心电向量图在某一电轴上的投影的时间及电压曲线,而心电向量图却以环状图形表达在横面、额面、侧面三个平面上一个周期内的心电向量变化.因此,能够较真实地反映立体心脏动作电位,所以它能够真正地阐明心电图产生的原理和解释某些疑难心电图的各种波形,进而提高心电图的准确诊断率.它对某些心脏疾病的诊断上比心电图具有更重要的作用. 1959年后世界性的心电向量图专业会议每年或隔几年召开一次,深入探讨了心电向量图的理论及临床实践经验,大大推进了心电向量图的临床应用.国内心电向量图工作开始于20世纪50年代末,70年代后临床应用心电向量图的单位逐渐增多,研究的层次也逐渐深入,与心电图的结合也日益密切,90年代后国内先后召开了三届全国心电向量图学术会议. 二、心电向量图与心电图的关系 心电向量图虽然也能描记P环与T环,但主要用于分析心室除级向量,即QRS向量环.由此可见,从心电向量图得到的信息,与心电图属于同一性质,两者只能起到互相补充的作用.心电向量图是一项重要的心血管疾病诊断技术,在诊断心房心室肥大、束支传导阻滞、肺心病、心肌梗塞、心肌缺血、预激综合征等方面具有更多的优越性.在判断多发性梗塞、小灶性梗塞、判断预激旁道的部位及室性异位搏动的起源等方面,尤其具有更重要的定位作用. 各导联的心电图变化,皆与心电向量图向量环的宽窄及投影大小密切相关,只有了解了心电向量图的各种变化,才能更深刻地理解心电图的各种变异,从而避免强记各种心电图的图形.心电向量图是心电图的基础.由于心电向量图是从三维的立体方面描记心电的变化,比起只从两点之间的线形变化,更能反映心电的大小、方向的全过程,许多难以理解的疑难复杂心电图均可在心电向量图上出现. 三、心向量图和心电图可互补不足 心电向量图和心电图同系记录心脏动作电流在身体各表面的电位差,但它们有以下不同之处： ⒉心电向量图能较明确的观察到立体心脏的除极和复极的电激动过程,能较明确的反映出心脏的生理电活动和病理状态的电活动.而心电图只能记录心脏动作电流在体表电位差,需根据心电图图形间接推断心脏的生理电活动和病理状态.故心电图对观察心脏电活动过程不如心电向量图直接而明确. ⒊心电向量图对心房、心室激动的顺序和瞬间向量的改变以及空间部位比心电图明确,尤其对房室肥大,心肌梗塞,室内传导阻滞,预激综合征,T向量的改变等为心电图所不及. 早在1961年,Heckert等分析了心脏病患者1000例,其中266例心电向量图检查与临床和/或尸检资料相符,而心电图仅31例相符.Wolff等以167例尸检与心电图和心电向量图对