实习六职业性中毒案例讨论
[目的要求]
1．掌握职业病的诊断及处理原则；
2．熟悉现场劳动卫生学调查的方法与要求
3．掌握职业性中毒案例的分析方法，
[案例一] 患者肖××，男性，35岁，于1988年以来常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振，近二年来上述症状加重，并出现经常性的脐周、下腹部无固定的绞痛，用手压腹部可使其缓解，于1993年入院。体查：神志清楚，一般情况尚可，体温37.2℃，脉搏72次／分，呼吸20次／分，血压120／70mmHg，心肺(—)，肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射，血、尿常规正常；肝功能、心电图正常。胸部x线照片未见异常改变。
[问题讨论1]
1．上述资料中，你认为病史还应补充什么内容?
（1）职业史若怀疑为某职业病，应详细询问职业史，这是职业病诊断的前提。
（2）患者的同事有无类似疾病、出现的时间等。因为职业病具有群发的特点。
（3）以前就诊的情况。该患者病程较长，应利用以前的就诊资料。
2．当你遇到腹绞痛患者时，应考虑哪些病症?
腹痛：炎症性、穿孔性、梗阻性、内出血性、缺血性、扭转性、损伤性
疾病：泌尿系统疾病、中毒及代谢障碍疾病、肝脏疾病、胆道疾病、胰腺疾病、消化道疾病、妇科疾病、心血管系统疾病、血液系统疾病、内分泌疾病、变态反应及自身免疫性疾病、
神经精神性疾病、传染性疾病、寄生虫病、腹膜疾病、腹内血管和淋巴及肠系膜疾病等铅绞痛的特点：多为突然发作，呈持续性绞痛，阵发性加剧，部位多在脐周，少数在上腹部或下腹部，发作时患者面色苍白，出冷汗，多伴有呕吐、烦躁不安．手压腹部疼痛可缓解；
一般止痛药不易缓解、发作可持续数分钟以上。检查时腹部柔软平坦，可能有轻度压痛，
但无固定压痛点，肠呜音减弱。
3．从职业病角度，你认为该案例的职业性毒物最有可能是哪种? 哪些工种的工人可接触到这种职业性毒物?
（1）铅及其化合物（常见）。
（2）蓄电池制造、铅矿开采冶炼、熔铅、含铅颜料制造、拆船业、电缆复层、含铅焊锡、汽油防爆剂等。
进一步追问患者的职业史，发现该人于1985年起从事印刷厂的浇板工作即将熔铅锅融熔的铅水浇进字模当中，当浇板时有大量的铅蒸气逸散到空气中。工人每天工作8小时，有防护服、手套等。
[问题讨论2]
4．该患者能否诊断为慢性铅中毒?慢性铅中毒的临床表现有哪些?
（1）尚不能诊断为慢性铅中毒。因为慢性铅中毒诊断要根据确切的职业史及以神经、消化、造血系统为主的临床表现与有关实验室检查，参考作业环境调查，进行综合分析，排除
其它原因引起的类似疾病，方可诊断。该患者尚缺有关实验室检查和作业环境调查资料。
（2）早期表现：主要为中毒性类神经征如头痛、乏力，肌肉关节的酸痛，失眠和食欲不振等。
消化系统表现有口内有金属味、食欲不振、恶心、腹胀、腹隐痛，腹泻与便秘交替出现
是常见症状。
典型表现：随着病情的进展，可出现
①腹绞痛（特点见上）
②贫血低色素正细胞型贫血，多属轻度，周围血中可见点彩红细胞、网织红细胞及碱
粒红细胞增多。
③.周围神经病有感觉型、运动型和混合型。即表现为肢端麻木，呈手套或袜套祥感觉
障碍；伸肌无力，握力下降，重者可出现伸肌瘫痪，即腕下垂。严重铅中毒病例，
可出现铅中毒性脑病。
5．要证实患者是铅中毒，还应作什么临床化验?
要作尿铅、血铅、ALA、FEP、ZPP测定或诊断性驱铅试验。
我国现行的职业性慢性铅中毒诊断及分级标准（GBZ37-2002）如下：
◆观察对象
有密切铅接触史，无铅中毒的临床表现，具有下列表现之一者：
a)尿铅≥0.34μmol/L(0.07mg/L、70μg/L)或0.48μmol/24h(0.1mg/24h、100μg/24h)；
b)血铅≥1.9μmol/L(0.4mg/L、400μg/L,)；
c)诊断性驱铅试验后尿铅≥1.45μmol/L(0.3mg/L、300μg/L)而＜3.86μmol/L(0.8mg/L)者。
◆轻度中毒
（1）血铅≥2.9μmol/L(0.6mg/L、600μg/L)或尿铅≥0.58μmol/L(0.12mg/L、120μg/L)；且具有下列一项表现者，可诊断为轻度中毒：
a)尿δ-氨基-r-酮戊酸≥61.0μmol/L(8mg/L、8000μg/L)者；
b)血红细胞游离原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2mg/L、2000μg/L)；
c)红细胞锌原卟啉(ZPP)≥2.91μmol/L(13.0μg/gHb)；
d)有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。
（2）诊断性驱铅试验，尿铅≥3.86μmol/L(0.8mg/L、800μg/L)或4.82μmol/24h(1mg/24h、1000μg/24h)者，可诊断为轻度铅中毒。
◆中度中毒
在轻度中毒的基础上，具有下列一项表现者：
a)腹绞痛；b)贫血；c)轻度中毒性周围神经病。
◆重度中毒
具有下列一项表现者：
a)铅麻痹；b)中毒性脑病。
6．对患者的生产环境主要应进行哪些卫生学方面的调查?
生产环境的劳动卫生调查：包括工艺流程、操作方法、环境卫生条件、防护措施及其使用效果等一般情况，车间中职业性有害因素的水平。
根据患者的职业史和临床表现，随即转至职业病院进行诊治。人院时检查：尿铅12.5μmol/L、尿δ-ALA 65.5μmol/L，尿粪卟啉半定量+++，血红细胞游离卟啉为3.52μmol/L，被职业病院诊断为慢性中度铅中毒。
[问题讨论3]
7．常用的慢性铅中毒的解毒剂是什么，其机制如何? 用药时注意哪些事项?
（1）首选药物为依地酸二钠钙(CaNa2一EDTA)。
其为金属络合剂，与铅离子形成金属络合物，抑制铅离子的毒性，保护了体内功能基免受铅离子的毒作用，而且，形成金属络合物能很快从肾脏排出。因此，起到解毒和促排的作用。
（2）应采用间歇性给药，以避免“过络合综合征”，同时，也更有利于毒物促排。
8．除解毒治疗外，还应给以哪些辅助治疗?
适当休息，合理营养、注意补充维生素和微量元素，铅绞痛发作时可予以解痉治疗。
9．经驱铅治疗，出院后应注意的事项是什么?
除轻度铅中毒外，原则上调离铅作业岗位，避免继续接触铅。要定期进行血铅、尿铅等指标的检查。此外，应注意在低血钙、酸中毒等条件下可能引起的慢性铅中毒急性发作。
该生产环境中存在的主要问题是生产过程中产生大量的含铅烟尘（铅加热至400~500℃时即可产生大量的铅蒸气），而且工人卫生防护意识差。
应作如下改进：①加强生产环境的通风排毒；②开展生产环境有害因素的监测，发现问题，及时处置；③加强作业工人卫生知识的宣传教育，在作业过程中自觉遵守安全操作规范。
10．试述职业病的三级预防范畴，应如何开展?职业病防治院组织工人体验属于哪一级预防?
（1）第一级预防：职业性有害因素的控制。针对职业病发生的生物、物理、化学、心理、社会因素，提出综合性预防措施，改善生产环境，消除致病因素，防止对作业工人的有害作用是一级预防的主要任务。通过健康教育，提高工人卫生知识水平和自我保护能力。此外，合理营养、体质锻炼等也是重要的手段。第二级预防：职业病临床前期做好早期发现、早期诊断和早期处理；二级预防措施包括普查(筛选)、定期检查、高危人群的重点监护及专科门诊等。第三级预防：临床预防。对患者及时有效地采取治疗措施，防止病情恶化，预防并发症、后遗症，防止伤残。对已丧失劳动能力或残疾者，通过康复医疗，尽量恢复或保留功能。措施有专科治疗和康复，加强心理咨询和指导。
铅作业的三级预防：第一级预防：技术措施（减少或避免生产环境铅污染等）；加强卫生知识的宣教；防护措施（通风排毒、防尘面罩、防护服等）；增强体质。第二级预防：职业健康监护（铅作业工人进行定期体检、建立健康档案、健康状况分析、劳动能力鉴定）。第三级预防：对铅中毒患者积极治疗和康复，必要时调离铅作业岗位。
（2）职业病防治院组织工人体验属于二级预防。
[案例二] 患者张x x．女性，36岁，某皮鞋厂仓库保管员。因头痛、头昏、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、月经过多、牙龈出血而人院。入院检查：神志清楚，呈贫血面容，皮肤粘膜无瘀点，体温37℃，呼吸21次／分，血压110／65mmHg，心肺(—)，腹部平软，肝在肋下1.5cm。血象检查：白细胞计数2.5×l09/L，中性粒细胞1.3×l09/L，血小板50×l09/L，红细胞3×l012/L，血红蛋白60g／L，尿常规检查(—)；肝功能检查正常。骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。
[问题讨论1]
1．可引起再生障碍性贫血的职业性毒物是哪种?其接触机会有哪些?
按题意为苯。（能引起再生障碍性贫血的职业性毒物有多种，如已学过的三硝基甲苯也是其中的一种毒物。）
苯在工农业生产中使用广泛，主要有下列接触机会：①制造苯的工业，主要由煤焦油分馏或石油裂解产生；②作为化工原料，如制造酚、氯苯、硝基苯、药物、苯基染料、农药、塑料、合成橡胶等；③作为溶剂、萃取剂与稀释剂，用于油漆、油墨、树脂、人造革、粘胶等。其中最主要的中毒原因是把苯作为有机溶剂使用。
2．要确定其为职业性中毒，还应作哪些调查研究?
（1）工作环境有害因素调查。
（2）排除其它疾病。
患者自诉以往身体健康，从1990年开始担任仓库保管员工作，工作一贯认真，每天按时上下班。仓库中存有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化学品，有密切接触史。经测定，空气中苯的最低浓度为360mg／m3，最高达1000 mg／m3，超标达9~25倍。
患者从事的仓库保管工作，办公室设在仓库内；工作时无任何防护措施，也无定期体格检查制度，无职业卫生宣传教育．就业前未进行体格检查，也未向有关部门申报。本人不知道仓库中存放的苯、甲苯、醋酸乙酯等有毒。从事此工作后出现了头痛、头昏、失眠、记忆力减迟、月经过多、牙龈出血等症状后才去医院就诊治疗。
[问题讨论2]
3．试述慢性苯中毒的临床表现及苯毒作用机制? 比较急、慢性苯中毒临床表现的有何不同点?
（1）慢性中毒早期常有头晕、头痛、乏力、失眠等神经衰弱症候群的表现，但主要表现为造血系统的损害。造血系统的损害以白细胞减少最常见，主要为中性粒细胞减少，除数量变化外，还出现细胞形态和功能上的改变，粒细胞中出现中毒性颗粒或空泡；碱性磷酸酶活性增高。于此同时或稍晚血小板也出现降低，皮下及粘膜有出血点，出血倾向除与血小板降低有关外，也受纤维蛋白原和凝血因子减少以及血管渗透性改变等因素的影响。苯中毒晚期时，出现红细胞减少。此时全血细胞减少，即再生障碍性贫血。
苯可引起各种类型的白血病，而以粒细胞型为多。
目前研究认为慢性苯中毒主要是苯的代谢产物作用所致。主要观点有：
1）酚类为原浆毒，（原浆毒是对各种组织细胞皆呈现类似的损害作用，并非是有选择地作用于某些器官或组织。）苯的代谢产物对骨髓中干细胞、各系母细胞及基质细胞有明显的毒作用；
2）酚类及进一步代谢产物能抑制造血因子的生成；抑制ＤＮＡ和ＲＮＡ的合成；引起染色体的畸变等。
（2）急性苯中毒主要表现为中枢神经系统中毒性麻醉。慢性苯中毒主要表现为造血系统的损害。4．指出造成该患者慢性苯中毒的原因是什么?
仓库中苯挥发污染了工作环境空气，浓度大大超标，而且，患者没有意识到其危害，长期在这样环境下工作。
5．如何防止此类事情的发生?
（1）对职工进行相关职业性有害因素的卫生防护知识宣教。
（2）对工作环境有害因素进行监测，发现问题，及时处置。
（3）加强仓库的通风排毒。
（4）给仓库保管人员配备必备的防护设备（如防毒面罩等）。
住院后经用升白细胞药、多种维生素、核苷酸类药物及强的松、丙酸睾丸素，辅以中草药治疗，患者的病情好转，血象基本恢复正常，出院休息半个月后，又回到原工作岗位，继续从事仓库保管工作，七个月后患者出现反复发热，口腔溃疡，月经过多，牙龈出血较以前更严重，并再次入院治疗。
[问题讨论3]
6．述慢性苯中毒的治疗与处理的方法?
无特效解毒药，治疗根据造血系统损害所致血液疾病对症处理。
慢性中毒一经确定诊断，即应调离接触苯及其他有毒物质的工作。在患病期间应按病情分别安排工作或休息。轻度中毒一般可从事轻工作，或半日工作；中度中毒根据病情，适当安排休息；重度中毒全休。
7．患者为什么再次入院? 其后果如何?
在工作岗位上继续接触苯。其后果是造血系统损伤加重，预后较差。
8．此患者经治疗出院后，应注意什么事项?
应调离接触苯及其他有毒物质的工作。注意休息，加强营养，避免感染。
[案例三] 某造纸厂因生产需要，需修复已停产的贮浆池，该池深度3m，长宽各3m，内存纸浆约2m深，并已存放1月有余(正常生产时，纸浆只停放1~2天)，工人检修完抽浆泵、马达和管道后，即开泵抽取贮浆池的纸浆。几分钟后，泵的橡皮管道破裂，纸浆从管内喷出，立即停泵。此时，工人李x x马上顺着铁梯子下到池内去修理，突然摔倒在池内。张x x认为李xx是触电摔倒，即刻切断电源，下去抢救，也昏倒在池内。
[问题讨论1]
1．看到连续2人突然昏倒在贮浆池内．你首先考虑的是什么?
窒息性气体中毒。
2．可产生“电击样死亡”的常见职业性毒物有哪些？造纸厂贮浆池中引起“电击样死亡”的化学性毒物最有可能是什么? 还有哪些工种的工人能接触到这种毒物?
可产生“电击样死亡”的职业性毒物有硫化氢、氰化氢等。
造纸厂贮浆池最常见的化学性毒物是硫化氢。
接触硫化氢常见于下列生产过程：从含硫矿石中冶炼金属；含硫石油的开采、提炼及应用；生产人造纤维、合成橡胶及硫化染料；制革工业中使用硫化钠脱毛等工业中都可产生硫化氢。此外，有机物腐败分解亦可产生硫化氢，故也可见于下水道疏通、粪窖清除等工作。
接触氰化氢的主要生产作业有：，电镀，矿石中提取金银，船舱、仓库的烟熏灭鼠，制造树脂单体如丙烯酸酯、甲基丙烯酸酯和己二胺及其他腈类。
经分折认为有毒气，随即用送风机送风，与此同时，黄x x又下去抢救，突然感到鼻子发酸，咽部发苦发辣，当伸手去拿张x x时，已感两手不由自主，即憋了一口气，到池口时也失去知觉．昏倒在池内。此后，又连续有4位工人前仆后继昏倒在他内。
检查发现送风机送进的风量很小，随即在风机上接了管子通入池底，继续送风。另有4位工人带上用水浸湿的三层口罩，腰系绳子，再下去抢救前面昏倒在池内的工人。经二十多分钟的抢救，池下7人全部被拉上池。此时．前3人因中毒昏迷时间较长，虽经多方抢救，但因呼吸心跳全部停止而死亡，1人深度昏迷，抢救12h后苏醒；后面下池的4人均末昏迷。
[问题讨论2]
3．如已经连续有4人昏倒在某工作现场，应该要采取哪些紧急救授措施，防止人员继续伤亡?
救援人员应避免盲目救人，要做好自身防护如穿戴防毒面罩、防护服等。此外，对中毒现场可加强通风排毒等措施，以降低中毒现场的毒物浓度。
据事后调查．工人在昏迷前，均感池内有一种难闻的气味，鼻子发酸，咽部辣苦，眼发胀，流泪，头痛，恶心，四肢无力．全身发麻，随后即昏倒。调查人员从有关部门了解到生产纸的原料为麦草，除此外，还需加一定量的硫化碱和水。麦草为碳氢化物，与硫化碱作用可生成硫化氢气体。故对此事件，可高度怀疑为急性硫化氢中毒。
事后，请某部防化部队对现场硫化氢气体的浓度进行测定，其浓度为1000~2000 mg／m3；用筐子先后将两只健康的母鸡用绳子悬于池底部，发现鸡在20秒钟内即昏倒。
[问题讨论3]
4．简述硫化氢的理化特性及急性中毒的临床表现和中毒机制?
硫化氢为无色、有臭鸡蛋样气味的气体，易溶于水，比重1.19,易在低洼处积聚。
急性轻度中毒以眼及呼吸道刺激症状为主。中、重度中毒则中枢神经症状明显，有头痛、头晕、肺水肿、脑水肿、昏迷等，高浓度的硫化氢可致呼吸及心脏骤停，发生“电击型”死亡。
硫化氢的毒作用机制：①其水溶性强，在水溶液中解离成ＨＳ- 、Ｓ2- 和Ｈ+ 离子，因而当硫化氢与眼和呼吸道粘膜表面的水及钠离子作用后，分解形成硫化钠和氢硫酸，均具有较强的刺激作用。②与细胞呼吸酶中的三价铁结合，抑制了这些酶的活性，使组织细胞内氧化还原过程发生障碍，造成组织缺氧。③在高浓度时，有神经毒作用，可致嗅神经麻痹、直接抑制呼吸中枢。
5．生急性硫化氢中毒时，应采取哪些急救措施，其中关键措施是什么?
(1) 迅速脱离现场，移至空气新鲜处进行对症抢救，如人工呼吸、注射强心剂、呼吸兴奋剂、解痉剂等。
(2)吸氧，有昏迷者，宜立即送高压氧治疗。
(3)静脉注射50％葡萄糖、维生意C和细胞色素co
(4)用10％硫代硫酸铀20~40ml静脉注射解毒。
(5)防治肺水肿和脑水肿：早期，足量，短时间应用肾上腺皮质激素。
其中关键措施是迅速脱离现场，移至空气新鲜处进行对症抢救。
6．造成此次重大事故的经验教训是什么?应采取什么措施防止此类事件的发生?
造成此次重大事故的经验教训是①工人对生产过程中有害因素缺乏认识；②中毒发生后，进行施救时缺乏经验。
应采取进行相关知识的宣教、制订安全操作规范等措施防止此类事件的发生。
职业中毒案例（一） 案例上海市某县一皮鞋厂女工俞某，女，21岁，因月经过多，于1985年4月17日至卫生院门诊，诊治无效。4月19日到县中心医院就诊，遵医生嘱咐于4月21日又去该院血液病门诊就医，因出血不止，收入院治疗。骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。5月8日因大出血死亡。住院期间，曾有一位医师怀疑该病员的疾病与职业病有关。但未进一步确诊。 [问题] 1.引起再生障碍性贫血的最常见毒物是什么？哪些工种的工人接触该毒物？ 2.为什么怀疑该病员疾病与职业有关？应采取哪些步骤证实这种关系？该医师为什么不采取这些步骤进行病因学诊断？ 5月9日举行追悼会，与会同车间工人联想到自己也有类似现象。其中两名女工于5月10日至县中心医院就诊分别诊断为
上消化道出血和白血病（以后也均诊断为再生障碍性贫血）。未考虑职业危害因素。
[问题] 3.如果你在一个月内连收三名来自同一小厂的再生障碍性贫血病例，你有何想法？如是何证实你的想法？ 4.该院医师为什么未考虑职业危害因素？推测其后果如何？ 上述两位病员住院后，医师告诉家属病难治好，至此车间工人惶惶不安。乡党委和工厂领导重视此事，组织全体工人去乡卫生院检查身体，发现周围血白细胞数减少者较多。乡卫生院即向县卫生防疫站报告。 [问题] 5.试述职工卫生工作中三级预防的范畴。乡党委和厂领导组织工人体检属哪一级预防？
6.乡卫生院向县卫生防疫站报告的意义是什么？ 此后，县卫生防疫站向上海市卫生防疫站报告。由市卫生防疫站、上海第二医科大学附属第九人民医院和上海市劳动卫生职业病研究所等开展调查研究。结果发现： 该厂制帮车间生产过程为：鞋帮坯料→用胶水粘合→缝制→制成鞋帮。 制帮车间面积56m2，高3m，冬季门窗紧闭。制帮用红胶含纯苯91.2%.每日消耗苯9kg以上，均蒸发在此车间内。用甲苯模拟生产过程，测车间中甲苯空气浓度为卫生标准（100mg/m3）的36倍。而苯比甲苯更易挥发，其卫生标准比甲苯低2.5倍，为40mg/m3，故可推测生产时，苯的浓度可能更高。 经体检确诊为苯中毒者共18例，其中包括生前未诊断苯中毒的死亡者一例。制
实习六职业性中毒案例讨论 [ 目的要求] 1．掌握职业病的诊断及处理原则；2．熟悉现场劳动卫生学调查的方法与要求3．掌握职业性中毒案例的分析方法， [案例一]患者肖XX,男性，35岁，于1988年以来常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振，近二年来上述症状加重，并出现经常性的脐周、下腹部无固定的绞痛，用手压腹部可使其缓解，于1993年入院。体查：神志清楚，一般情况尚可，体温37.2C，脉 搏72次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg,心肺（—），肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛,四肢痛触觉未见异常,未引出病理反射,血、尿常规正常；肝功能、心电图正常。胸部x 线照片未见异常改变。 [问题讨论1] 1．上述资料中,你认为病史还应补充什么内容? （1）职业史若怀疑为某职业病,应详细询问职业史,这是职业病诊断的前提。 （2）患者的同事有无类似疾病、出现的时间等。因为职业病具有群发的特点。 （3）以前就诊的情况。该患者病程较长,应利用以前的就诊资料。 2．当你遇到腹绞痛患者时,应考虑哪些病症? 腹痛：炎症性、穿孔性、梗阻性、内出血性、缺血性、扭转性、损伤性疾病：泌尿系统疾病、中毒及代谢障碍疾病、肝脏疾病、胆道疾病、胰腺疾病、消化道疾病、 妇科疾病、心血管系统疾病、血液系统疾病、内分泌疾病、变态反应及自身免疫性疾病、神 经精神性疾病、传染性疾病、寄生虫病、腹膜疾病、腹内血管和淋巴及肠系膜疾病等铅绞痛的特点：多为突然发作,呈持续性绞痛,阵发性加剧,部位多在脐周,少数在上腹部或下腹部,发作时患者面色苍白, 出冷汗,多伴有呕吐、烦躁不安．手压腹部疼痛可缓解；一般止痛药不易缓解、 发作可持续数分钟以上。检查时腹部柔软平坦, 可能有轻度压痛, 但无固定压痛点,肠呜音减弱。 3．从职业病角度,你认为该案例的职业性毒物最有可能是哪种? 哪些工种的工人可接触到这种职业性毒物? （ 1 ）铅及其化合物（常见）。 （2）蓄电池制造、铅矿开采冶炼、熔铅、含铅颜料制造、拆船业、电缆复层、含铅焊锡、汽油防爆剂等。 进一步追问患者的职业史,发现该人于1985 年起从事印刷厂的浇板工作即将熔铅锅融熔的铅水浇进字模当中,当浇板时有大量的铅蒸气逸散到空气中。工人每天工作8 小时,有防护服、手套 等。 [问题讨论2] 4．该患者能否诊断为慢性铅中毒?慢性铅中毒的临床表现有哪些? （1）尚不能诊断为慢性铅中毒。因为慢性铅中毒诊断要根据确切的职业史及以神经、消化、造血系统为主的临床表现与有关实验室检查,参考作业环境调查,进行综合分析,排除其它原因引起的类似疾 病, 方可诊断。该患者尚缺有关实验室检查和作业环境调查资料。 （2）早期表现：主要为中毒性类神经征如头痛、乏力, 肌肉关节的酸痛, 失眠和食欲不振等。消化系统表现有口内有金属味、食欲不振、恶心、腹胀、腹隐痛,腹泻与便秘交替出现是常见症状。 典型表现：随着病情的进展,可出现 ①腹绞痛（特点见上） ②贫血低色素正细胞型贫血，多属轻度，周围血中可见点彩红细胞、网织红细胞及碱粒红 细胞增多。 ③.周围神经病有感觉型、运动型和混合型。即表现为肢端麻木，呈手套或袜套祥感觉
苯的慢性毒作用主要是引起骨髓造血障碍。长期吸入一定浓度的苯可引起慢性中毒，有头晕、头痛、无力、失眠、多梦多神经衰弱症状，或齿龈、皮肤出血，女性月经失调或过多。血液变化是主要表现，开始先有白细胞减少，以后出现血小板减少和贫血，重者发生再生障碍性贫血或白血病。 2.慢性铅中毒症状 长期接触较高浓度的铅烟或铅尘，感到头晕、头痛、失眠、多梦、无力、并有腹胀、腹部隐痛、便秘等症状，为轻度铅中毒。病情加重时，可有腹部阵发性绞痛(铅绞痛)、伸肌无力，胶端麻木、四肢末端呈手套袜套样感觉障碍、贫血。严重中毒时，出现铅麻痹(腕下垂)或中毒性脑病。 3.慢性正已烷中毒症状 主要通过呼吸道、皮肤及胃肠道吸入人体。 最常见的早期症状是四肢(偶见面部)远端感觉异常，自觉对称性指及趾端麻木。对痛觉、触觉感觉迟钝。严重者出现肌无力，握拳无力，难提重物，甚至垂足、垂腕，行走困难，并伴有头晕、头痛、疲乏、心跳、手心多汗等，周围神经病变。高浓度接触可引起肝肾损害。 4.慢性三氯乙烯中毒症状 主要经呼吸道、消化道和皮肤吸收入体内。 早期中毒者自诉食欲减退，腹胀，有恶心、呕吐、肝区痛，伴头晕、失眠、乏力等症状。部分病人会出现痛，触觉障碍，胸部压痛感，心跳，心律不齐。长期皮肤接触可出现皮炎、湿疹、大疱，易继发感染。 急性中毒会在吸入高浓度三氯乙烯后发生头晕、乏力、心跳、颜面潮红、眼及呼吸道刺激症状，甚至意识模糊、神经损害、肝肾损害，少数病人出现药疹样皮炎。 5.慢性锰中毒症状 主要经呼吸道吸入含锰烟及锰尘引起中毒。 早期主要是出现头晕、头痛、失眠、记忆力减退，嗜睡等神经衰弱症状，并觉下肢乏力、沉重、四肢酸痛、腓肠肌痉挛，肌张力增高(尿锰、发锰升高);严重时损伤大脑维体外系神经，出现行走不协调、口吃、语言单调，表情呆板，情绪易激动，肌张力增高，甚至出现“胸难样步伐”、“顿座”、手指震颤、摇头、眼球突出、脑萎缩等严重症状。 6.慢性汞中毒症状 主要以汞蒸汽形态经呼吸道吸入人体。 会有睡眠障碍、失眠、不易入睡、多梦，甚至焦虑不安、抑郁、自觉等神经精神损害，并有胸闷、心悸、多汗、恶心、肝大、牙龈出血，有“汞线”。严重时出现意向性震颤，先由手指开始震，后会延及舌、唇、肌肉震颤，甚至出现上、下肢呈跳跃状抖动，写字、系扣等粗细动作都困难，最终发生痴呆、语言困难、步态不移、手、舌、眼脸大震颤等汞中毒性脑病。高浓度吸入后部分人会出现肾脏损害，女工可出现月经紊乱、流产、早产。
职业中毒案例（一） 案例市某县一皮鞋厂女工俞某，女，21岁，因月经过多，于1985年4月17日至卫生院门诊，诊治无效。4月19日到县中心医院就诊，遵医生嘱咐于4月21日又去该院血液病门诊就医，因出血不止，收入院治疗。骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。5月8日因大出血死亡。住院期间，曾有一位医师怀疑该病员的疾病与职业病有关。但未进一步确诊。 [问题] 1.引起再生障碍性贫血的最常见毒物是什么？哪些工种的工人接触该毒物？ 2.为什么怀疑该病员疾病与职业有关？应采取哪些步骤证实这种关系？该医 师为什么不采取这些步骤进行病因学诊 断？ 5月9日举行追悼会，与会同车间工人联想到自己也有类似现象。其中两名女工于5月10日至县中心医院就诊分别诊断为
上消化道出血和白血病（以后也均诊断为再生障碍性贫血）。未考虑职业危害因素。 [问题] 3.如果你在一个月连收三名来自同一小厂的再生障碍性贫血病例，你有何想法？如是何证实你的想法？ 4.该院医师为什么未考虑职业危害因素？推测其后果如何？ 上述两位病员住院后，医师告诉家属病难治好，至此车间工人惶惶不安。乡党委和工厂领导重视此事，组织全体工人去乡卫生院检查身体，发现周围血白细胞数减少者较多。乡卫生院即向县卫生防疫站报告。 [问题] 5.试述职工卫生工作中三级预防的畴。乡党委和厂领导组织工人体检属哪一级预防？ 6.乡卫生院向县卫生防疫站报告的意义是什么？
此后，县卫生防疫站向市卫生防疫站报告。由市卫生防疫站、第二医科大学附属第九人民医院和市劳动卫生职业病研究 所等开展调查研究。结果发现： 该厂制帮车间生产过程为：鞋帮坯料→用胶水粘合→缝制→制成鞋帮。 制帮车间面积56m2，高3m，冬季门窗紧闭。制帮用红胶含纯苯91.2%.每日消耗苯9kg以上，均蒸发在此车间。用甲苯模拟生产过程，测车间中甲苯空气浓度为卫生标准（100mg/m3）的36倍。而苯比甲苯更易挥发，其卫生标准比甲苯低2.5倍，为 40mg/m3，故可推测生产时，苯的浓度可能更高。 经体检确诊为苯中毒者共18例，其中包括生前未诊断苯中毒的死亡者一例。制帮车间14例，其中重度慢性苯中毒者7例。病例分析如下（实习表7-1）： 实习表7-1 某皮鞋厂慢性苯中毒患 病率分布
一起急性一氧化碳中毒事件 2020年10月24日，蚌埠市某玻璃有限公司发生一起一氧化碳中毒事故。接到事故报告后，蚌埠市疾病预防控制中心立即启动突发公共卫生事件应急预案，派出相关人员赶赴现场，对事故发生的情况进行了调查，对生产环境中产生的一氧化碳的浓度进行了现场快速测定，在明确事故原因后，提出了处置措施。现将调查结果报道如下。 1 事件经过 2020年10月 24日凌晨4时50分，蚌埠市某玻璃有限公司二车间三楼煤气发生炉加煤装置出现故障，维修人员马某维修作业时，落入煤仓，在场的二楼烧火工李某、朱某发现后，先后进入煤仓救人，均发生一氧化碳中毒，此3人在送往医院途中死亡。另3名职工在事故现场也发生了一氧化碳中毒。 2 现场职业流行病学调查 现场调查了解到该玻璃有限公司有2个车间（二车间、三车间）正常生产，主要生产工艺为：原料进厂→称量、验收→爬坡料斗→窑头料仓→烧火（一氧化碳发生炉）→熔化池熔化→成型→退火等。发生事故的是二车间三楼煤气发生炉。 蚌埠市疾病预防控制中心于10月24日12时许对发生事故的二车间一氧化碳发生炉及未发生事故的三车间一氧化碳发生炉的7个作业点进行一氧化碳浓度测定。结果显示，二车间一氧化碳发生炉（事故发生后已停产8 h）、三车间一氧化碳发生炉和工人休息处3个检测点一氧化碳浓度均超过了国家卫生标准限值（2020），二车间一氧化碳检测浓度为37.5
mg/m3（事故发生点）；停产改造后，添置了作业场所通风排毒设施及警示标志，加强了作业场所自然通风，10月25日14时进行复测时一氧化碳浓度已达到国家卫生标准限值。11月5日更换事故发生点二车间一氧化碳发生炉后，对其作业场所进行检测，一氧化碳浓度均符合国家卫生标准限值要求。 3 患者情况与救治经过 10月24日凌晨，6名中毒患者被送往解放军123医院救治。其中，3名严重中毒者在送往医院的途中死亡；另3名患者入院时有头晕、心慌、胸闷伴神志恍惚、恶心、呕吐等症状，经血常规、血液生化检验、心电图、胸片检查后，结合流行病学资料，诊断为一氧化碳中毒。通过高压氧仓治疗及脱水、营养神经、扩血管改善微循环、促进脑细胞代谢、保护脑细胞、抗感染等对症支持治疗，3名患者脉搏、血压、体温均正常，于10月29日痊愈出院。 4 中毒原因分析 调查结果显示，造成本次一氧化碳中毒严重事故的原因有以下几点：①企业没有给职工建立职业健康监护档案，无工人作业场所环境监测资料；②作业工人缺乏职业卫生防护知识，对一氧化碳的危害性认识不足，没有接受过相关的知识培训； ③违反安全操作规程，缺乏职业卫生教育，检修时个人未佩带防护用品；④密闭通风排毒设备效果不好。 5 讨论 在事故调查过程中发现，该企业存在很多安全卫生隐患，在职业卫生管理方面混乱，领导对职业卫生劳动保护工作不重视，没有按照《中华人民共和国职业病防治法》的要求对接触有毒有害作业人员进行职业健康体检，对有毒作业场所进行有
实习六职业性中毒案例讨论 [目的要求] 1．掌握职业病的诊断及处理原则； 2．熟悉现场劳动卫生学调查的方法与要求 3．掌握职业性中毒案例的分析方法， [案例一] 患者肖××，男性，35岁，于1988年以来常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振，近二年来上述症状加重，并出现经常性的脐周、下腹部无固定的绞痛，用手压腹部可使其缓解，于1993年入院。体查：神志清楚，一般情况尚可，体温37.2℃，脉搏72次／分，呼吸20次／分，血压120／70mmHg，心肺(—)，肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射，血、尿常规正常；肝功能、心电图正常。胸部x线照片未见异常改变。 [问题讨论1] 1．上述资料中，你认为病史还应补充什么内容? （1）职业史若怀疑为某职业病，应详细询问职业史，这是职业病诊断的前提。 （2）患者的同事有无类似疾病、出现的时间等。因为职业病具有群发的特点。 （3）以前就诊的情况。该患者病程较长，应利用以前的就诊资料。 2．当你遇到腹绞痛患者时，应考虑哪些病症? 腹痛：炎症性、穿孔性、梗阻性、内出血性、缺血性、扭转性、损伤性 疾病：泌尿系统疾病、中毒及代谢障碍疾病、肝脏疾病、胆道疾病、胰腺疾病、消化道疾病、妇科疾病、心血管系统疾病、血液系统疾病、内分泌疾病、变态反应及自身免疫性疾病、 神经精神性疾病、传染性疾病、寄生虫病、腹膜疾病、腹内血管和淋巴及肠系膜疾病等铅绞痛的特点：多为突然发作，呈持续性绞痛，阵发性加剧，部位多在脐周，少数在上腹部或下腹部，发作时患者面色苍白，出冷汗，多伴有呕吐、烦躁不安．手压腹部疼痛可缓解； 一般止痛药不易缓解、发作可持续数分钟以上。检查时腹部柔软平坦，可能有轻度压痛， 但无固定压痛点，肠呜音减弱。 3．从职业病角度，你认为该案例的职业性毒物最有可能是哪种? 哪些工种的工人可接触到这种职业性毒物? （1）铅及其化合物（常见）。 （2）蓄电池制造、铅矿开采冶炼、熔铅、含铅颜料制造、拆船业、电缆复层、含铅焊锡、汽油防爆剂等。 进一步追问患者的职业史，发现该人于1985年起从事印刷厂的浇板工作即将熔铅锅融熔的铅水浇进字模当中，当浇板时有大量的铅蒸气逸散到空气中。工人每天工作8小时，有防护服、手套等。 [问题讨论2] 4．该患者能否诊断为慢性铅中毒?慢性铅中毒的临床表现有哪些? （1）尚不能诊断为慢性铅中毒。因为慢性铅中毒诊断要根据确切的职业史及以神经、消化、造血系统为主的临床表现与有关实验室检查，参考作业环境调查，进行综合分析，排除 其它原因引起的类似疾病，方可诊断。该患者尚缺有关实验室检查和作业环境调查资料。 （2）早期表现：主要为中毒性类神经征如头痛、乏力，肌肉关节的酸痛，失眠和食欲不振等。 消化系统表现有口内有金属味、食欲不振、恶心、腹胀、腹隐痛，腹泻与便秘交替出现 是常见症状。 典型表现：随着病情的进展，可出现 ①腹绞痛（特点见上）
环境污染案例讨论 【案例】水俣病公害事件 【资料1】水俣湾位于日本九州岛西侧不知火海东岸。水俣市是以新日本氮肥厂为中心建立起来的市镇，人口大约10万。 1956年4月，一名5岁11个月的女孩被送到水俣工厂附属医院就诊，其主要症状为脑障碍：步态不稳，语言不清，谵语等。在以后的五周内，病儿的妹妹和近邻中的四人也出现了同样的症状。1956年5月1日，该院院长向水俣市卫生当局作了报告，说“发生了一种不能确诊的中枢神经系统疾病的流行”。因这些人的症状和当地猫发生的“舞蹈病”症状相似，又因病因不明，故当地人称这为“猫舞蹈病”或“奇病”。 经过工厂附属医院、市卫生当局、市医院及当地医师会的调查，发现儿童及成年人中都有病例发生，初步调查共发现了30例患者，其中一部分自1953年就已发病并多数住在渔村。过去对这些患者的诊断不一，有的被诊断为乙型脑炎，有的被诊断为酒精中毒、梅毒、先天性运动失调及其它。因患者发病时期正赶上各种传染病流行期，且呈地方性和聚集性，故判定为一种传染病并采取了相应的措施。 ［问题讨论1］ 1．为什么当时会判定在人群中流行的病为传染病 2．要找出引起本事件的原因，应作哪些调查 【资料2】 1956年8月熊本大学医学部成立水俣病研究组，对流行原因进行了调查。他们发现早在1950年，在这一水域就曾发现异常现象：鱼类漂浮海面，贝类经常腐烂，一些海藻枯萎。1952年发现乌鸦和某些海鸟在飞翔中突然坠入海中。有时章鱼和乌贼漂浮于海面，呈半死状态，以至儿童可直接用手捕捞。到1953年，发现猫、猪、狗等家畜中出现发狂致死的现象。特别引人注目的是当地居民称为“舞蹈病”的猫。即猫的步态犹如酒醉，大量流涎，突然痉挛发作或疯狂兜圈，或东窜西跳，有时又昏倒不起。到1957~1958年，因这样病死的猫很多，致使水俣湾附近地区的猫到了绝迹的程度。但是，水俣湾中的鱼类，大部分仍能继续生存，渔民照样捕鱼，居民仍然以鱼为主要食品。 流行病学调查后，专家们认为该地区的疾病不是传染性疾病，而是因长期食用水俣湾中鱼贝类后引起的一种重金属中毒，毒物可能来自化工厂排出的废水。进一步调查发现，当时工厂废水中含有多种重金属，如锰、钛、砷、汞、硒、铜和铅等。尽管研究人员在环境和尸体中检出了大量的锰、硒、钛，但以猫进行实验时却不能引起与“奇病”相同的症状。虽然研究组未能找到原因物质，但他们在1957年的研究中发现，由其它地区移来放到水俣湾中的鱼类，很快蓄积了大量的毒物，用这些鱼喂猫时，也引起了水俣病的症状。即受试猫每日三次，每次喂以捕自水俣湾中的小鱼40条，每次总量为10克。经过51天(平均)，全部受试猫出现了症状。由其它地区送来的猫，喂以水俣湾的鱼贝类后，在32~65天内也全部发病。
职业中毒案例讨论 [目的要求] 1、掌握职业病的诊断及处理原则； 2、熟悉工作场所职业病危害调查与评价的方法； 3、掌握职业中毒案例的分析方法。 某造纸厂因生产需要,必需修复已停产一个多月(正常生产时,纸浆只停放 1d～2d) 的贮浆池,该池深度3m,直径3m,内存纸浆约2m深。工人检修抽浆泵、马达和管道完毕,即开泵抽取贮浆池的纸浆,几分钟后,泵的橡皮管道破裂,纸浆从管内喷出,立即停泵。工人李××马上顺着铁梯子下到池内修理,突然摔倒在池内。张××认为李××是触电摔倒,即刻切断电源,下去抢救,也昏倒在池内。 [ 问题讨论 1] 1. 看到连续两人突然昏倒在贮浆池内,你认为其可能原因是什么? 2. 能产生"电击样死亡"的毒物有哪些?造纸厂贮浆池最常见的毒物是什么? 还有哪些工种的工人接触该种毒物? 经分析认为有毒气,随即用送风机送风,与此同时,黄××又下去抢救,突然感到鼻子发酸, 咽部发苦发辣,当伸手去抓张××时,已感两手不由自主,即憋了一口气,到池口时也失去知觉, 昏倒在池内。此后又连续有四位工人前赴后继昏倒在池内。 检查发现送风机送进的风量很小,随即在风机上接了管子通人池底,继续送风。以后下去的 4 人均带三层用水浸湿的口罩,腰间系了绳子,经二十多分钟的抢救,池下7人全部拉了上来。前三人因中毒时间较长,虽经多方抢救,终因呼吸心跳全部停止而死亡。1人深度昏迷,抢救12h后苏醒,3人昏迷5min～lOmin后苏醒,后面下池的四人均未昏迷。 [ 问题讨论 2] 3. 如果连续有多人昏倒在某工作现场,应采取哪些紧急救援措施,防止人员 继续亡? 据事后经调查,工人在昏迷前,均感池内有一种臭鸡蛋样气味,鼻子发酸,咽部辣苦,眼发胀,流泪,头痛,恶心,四肢无力,全身发麻,随后昏倒。调查人员了解到生产纸的原料为麦草,再加上一定量的硫化碱和水。麦草为碳氢化物,与硫化碱生成硫化氢气体,加之纸浆在贮浆池放了一个多月,故高度怀疑为急性硫化氢中毒。 [ 问题讨论 3]
化学事故与应急救援（八）事故案例8.1多人 氯中毒事故 第八章事故案例 第一节多人氯中毒事故 氯气(Cl2)是黄绿色、具有异臭的激烈刺激性气体。它是由食盐的水溶液经电解产生，降温、压缩成液态储于钢瓶内供运输使用。氯气是基本化工原料，在很多行业广泛使用，如制造盐酸、漂白粉、光气、氯化苯、氯乙醇、过氯乙烯等，并在医药、造纸、农药、印染、电子工业中及饮用水的消毒等都要应用氯气。在生产、储运和使用过程中都可能发生氯气中毒事故，一旦发生大量的氯气泄漏事故，则造成多人中毒，如抢救不及时、有效，则会发生死亡事故。 案例1 1.事故过程 1979年9月7日下午1时55分，某电化厂液氯工段正在充装液氯作业时，一只半吨重的充满液氯的钢瓶突然发生粉碎性爆炸。随着震天巨响，全厂气雾弥漫。大量的液氯气化，迅速形成庞大的黄绿色气柱冲天而起，形似蘑菇状，高达40余米。爆炸现场留有直径6m，深1.82m的深坑。该工段414m2的厂房全部倒塌，在
现场有67个液氯钢瓶，爆炸了5只，击穿了5只，13只击伤变形，5吨的液氯储罐被击穿泄露，厂房内的全部管道被击穿、变形。其间夹杂着瓦砾、钢瓶碎片在空中横飞，数里外有震感。在爆炸中心有一只重达1735kg的液氯钢瓶被气浪垂直掀起，飞越12m高的高压电线后，坠落在30m外的盐库内，另一只重达1754kg 的液氯钢瓶被气浪冲到20m外的荷花池里。一块重达1kg的钢瓶碎片飞出830m，一块重72.5kg的钢瓶封头飞至85m外的居民院内，将一名81岁在院内扫地的老妪砸死。 液氯从这些容器内冲出，泄漏的氯气共达10.2吨，当时是东南风，风速3.7m/s，大量的氯气迅速呈60°扇形向西北方向扩散，中轴线距离为46m，波及范围达7.35km2，共有32个居民区和6个生产队受到不同程度的氯气危害，造成大量人员急性中毒。受氯气危害的人数达1208人，其中诊断为氯气刺激反应者有429人，均在门诊治疗。另有不同程度急性中毒患者779人，均收入住院治疗，其中轻度中毒者459人，占58.9％；中度中毒者215人，占27.6％；重度中毒者105人，占13.5％。其中男性389人，占49.9％；女性390人，占50.1％。 本次事故共死亡59人，其中现场死亡18人，其余均为外伤砸死等。另有41人为严重急性氯气中毒死亡，其中7人为严重中毒性肺水肿，鼻涌出粉红色泡沫痰，入院后几分钟内死亡。爆炸后1小时左右有12人死于肺水肿。其余也陆续死亡，最后死亡1人是
化学事故与应急救援（八）事故案例8.4多人 急性氮氧化物中毒事故 第八章事故案例 第四节多人急性氮氧化物中毒事故 氮氧化物是多种氮的氧化物(N2O、 NO、 NO2、N2O3、 N2O4、N2O5等)混合气的统称。其中二氧化氮较稳定，不易溶于水，毒性较大，在室温下呈棕黄色气体。工业生产中，它是由氨在催化剂作用下氧化而制得。另外，硝酸铵爆炸、燃烧、电焊、氩弧焊时均能产生氮氧化物。氮氧化物是刺激性气体，吸入中毒，损害肺部，可导致中毒性水肿。 案例6 1.事故过程 1972年5月29日11时45分左右河北省某县炸药加工厂在粉碎硝酸铵结块过程中，机眼被硝酸铵块堵塞。一工人用烧红铁钩去烫硝酸铵块时引起硝酸铵着火。当时厂房有大量包装用过的碎纸袋、木锯末等都已燃烧，旁边一仓库堆放有1多吨炸药。浓烟滚滚的棕黄色硝烟柱冲天而起，约百米多高，并随微微的西南风向下风侧飘去，污染有数公里远。当时约有25余名解放军战士和当地居民参加了救火和搬运炸药。在现场救火和搬运炸药继续约2小时。造成了2150余名救火军民发生急性氮氧化物中毒，其中住
院治疗的中毒病人有856人，门诊治疗1244人。住院的病人中有4人因抢救无效而死亡。 2.抢救经过 ①马上成立抢救指挥部。事故发生后，北京军区领导十分重视。当即成立了军区领导和地方领导参加的抢救指挥部，指挥部下设政工组、抢救技术指导组和后勤供应组。调集了华北和东北有抢救经验的医务人员火速赶赴事故现场，以明确果断的措施，制定出统一的抢救和治疗方案，有组织、有计划地进行抢救。来自北京、天津、唐山、河北、吉化等地60多个单位的7余名医务人员参加了抢救工作。850余名病人分别住在县医院、地区医院、驻军医院和四周的2个修养院五个医疗单位。在抢救的不同时期，抢救指挥部依据抢救工作的不同要求及时修改方案，及时总结抢救经验，及时组织交流经验，使抢救工作能够顺利进行。 ②识别毒源，及早确定中毒原因和制定抢救方案。依据燃烧的物质主要是硝酸铵，硝酸铵燃烧中可释放出棕黄色的氮氧化物，这与现场当时的状况完全一致。当然事故现场堆放有锯末、纸屑，这些物质不完全燃烧可产生一氧化碳，故中毒现场存在有一氧化碳也是完全可能的，但比较起来是次要的。中毒病人的临床主要表现为呼吸道刺激症状，与氮氧化物中毒的表现相同。抢救指挥部很快确定这次中毒事故是由氮氧化物引起的，并据此制订了抢救方案。
五硫化二磷潮解大量硫化氢气体引起职业中毒案例 摘要：白某，分析工，在采集五硫化二磷样品时，因五硫化二磷潮解产生大量硫化氢气体而发生中毒。患者入院后根据其临床表现，按急性硫化氢中毒处理，采用高压氧、能量合剂及神经细胞活化剂等综合治疗，15天后临床治愈出院。 1事故经过 患者白某，女，35岁，分析工，于1998年10月7日上午10时30分与同班工人赵某到存有五硫化二磷原料大桶的仓库内采样，行到门口处2人同时闻到臭蛋味，白某戴橡胶防毒口罩一人进库采样，赵某在门外监护。库房长40米，宽9米，高3.5米，内存放原料大桶约90桶;室内通风不良，无主动排风设施。进入库房内距门约4米远处，打开桶盖采集样品，隔着口罩仍能闻到强烈的臭蛋味。约1～2分钟后，白某突然昏倒在地，被门外监护的赵某发现并拉出库房外，于11时送入我院急诊科。事故后5小时，我们用便携式硫化氢报警器对现场硫化氢浓度进行了测定，硫化氢浓度为30 mg/m3。当时库房已通风5小时。 2临床资料 2.1临床表现
体格检查：T 36.0 ℃，P 80次/分，R20次/分，BP 16/11 kPa，神智不清，躁动，查体不合作，面色紫绀，呼吸急促。颈软。双肺呼吸音清晰，无干湿性罗音。心律规整，心率80次/分。肝脾未触及。生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查：血常规：Hb 116 g/h，RBC 5.421012/L，WBC 9.5109/L，中性0.69，淋巴0.23，嗜酸性0.08。尿、粪常规正常。肝功：总胆红素正常，麝香草酚浊度4 U，丙氨酸转氨酶正常，HBSAg 阴性。X线摄片：心、肺、膈肌未见异常。入院当日心电图检查正常，3日后心电图为窦性心动过缓，T波倒置，15日后心电图恢复正常。 2.2治疗经过 在抢救中我们进行了体温、呼吸、心率、血压及心电图监测。采用综合治疗措施：(1)纠正缺氧，除常规鼻导管吸氧外，于第3天始行高压氧舱治疗。(2)维持心肺脑重要器官功能，对心肌损害给予辅酶A 200 U、细胞色素C 30 mg、维生素C 5.0 g 静点2周，参麦注射液50 ml静点2周。(3)防治肺水肿、脑水肿，采用卧床休息，限制补液量，每日不超过1 000 ml，早期应用糖皮质激素，还给予庆大霉素8万U、地塞米松5 mg，5%碳酸氢钠雾化吸入。(4)改善脑细胞
医校预防医学的案例教导探索建立以案例教学法为主的教学模式 1.培养“预防为主”的思想案例教学方法要求教师注重培养学生的“预防思想”。下面以预防医学案例来谈对以“预防为主”思想的培养。某某男,年龄49岁,职位为企业经理,在重要商务会议上突发脑溢血,经抢救无效死亡。据死者家人介绍,某某男成年后仅住院3次,最后一次为踝骨骨折。在2008年-2011年,某某男体重飙升,长期处在繁忙工作、巨大压力和商务应酬的环境中,并养成吸烟、酗酒和暴饮暴食的习惯。某某男的两位哥哥体检出高血脂症,正在医院接受治疗。指导教师对学生进行启发式教育,让假设自己为医务工作者,思考某某男延长寿命的方法。大部分学生认为某某男在最后一次就医时候,应该咨询医生关于保健的方法,让医生纠正其不良习惯,进而避免悲剧的发生。上述例子让学生意识到疾病预防的重要性,并将“预防思想”植入学生的思想中。 2.明确自然环境与健康之间关系中医提出“天人相应”的预防观。“人以天地之气生,四时之法成”(《素问•宝命全形论》),说明人类需要依据自然环境来延长寿命。预防医学任课老师将预防理念引入课堂,将教学内容和中医预防思想有机结合。诸如,“夙兴夜寐,洒扫廷内”(《诗经•大雅•抑》),提示人类应该养成早睡早起的良好习惯,定期打扫其居住场所。又如,“弗洒弗扫”(《诗经•国风•山有枢》),批评人类不讲卫生的坏习惯。[6]预防医学任课教师在阐述自然环境与人类健康之间关系时,列举众人熟知的公共灾害,并以讲故事的形式阐述灾害发生的原因、致病机理、患者临床表现和预防措施。学生通过老师的详细陈述,了
解自然环境与人类健康之间的关系。[7]诸如,任课教师可以将1952年英国伦敦煤烟雾事件与1943年美国洛杉矶光化学烟雾事件比较,帮助学生分析大气对人类健康的影响。同时,任课老师可以将1925年日本发生的水俣病和痛痛病事件进行比较,让学生了解水和土壤污染对人类健康的影响。另外,任课教师可以根据最近的事件展开讨论,诸如,2011年5月日本福岛核电站事故,2011年8月云南铬污染,2010年7月紫金矿业污染汀江等有关预防意识的新闻事件,让学生了解自然环境变化对人类健康的影响。3.职业因素与健康关系的教学随着新技术和工艺的出现,中国职业病的种类不断增加。同时,农民工人数的扩大,职业病的治疗越来越受到社会各界的重视。预防医学需要让学生了解职业病的机理、致病因素、影响健康的程度和预防措施,以此对职业病进行有效控制。任课老师为了让学生获得更多的职业病知识,可以通过Internet来查找相关图片,让学生对职业病有一个清醒的认识。例如,任课教师在讲授“生产性粉尘引起的尘肺”时,列举在2009年发生的社会热点事件(张海超开胸验肺),并通过讲授、引导、提问、讨论等方式,让学生了解职业病的特点、诊断依据、防治措施和预防措施。4.食物与健康关系的教学中医自古以来就有“药食同源”理论,“神农尝百草之滋味,水泉之甘苦,令民知所避就。当此之时,一日而遇七十毒。”(《淮南子•修务训》)。在神农氏时代,药物与食物之间并没有明显的界限,无毒的植物可以食用,有毒的植物必须避免。“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九。”(《内经》)。由此可见,中国早已认识到食物对人类健康的重要
一 某年8月13日上午11时，家住某市城南区的李某出现发烧、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状而急诊入院。体检发现：体温39.5℃，腹部有压痛，大便为水样便，带有粘液。此后，居住其周围的一些居民因同样的症状体征入院就诊。到16日夜间12时，同辖区内共有59户，117人因相似的症状体征到医院住院或门诊观察治疗。 1. 医院门诊医生接到第一例病人时，首先可能会作何诊断？当同天接到数例相同症状体征的病人时，应如何考虑？如何处理? 1.医院门诊医生接到第一例病人时，首先根据临床症状可能会诊断为急性或病毒性胃肠炎待查收住入院。但当同一天接到数例相同症状体征的病人时，则应考虑食物中毒的可能。因此，对病人采取紧急处理的同时及时报告当地食品卫生监督检验所。 对病人的急救治疗主要包括： (1)急救：催吐、洗胃、清肠； (2)对症治疗：治疗腹痛、腹泻；纠正酸中毒和电解质紊乱；抢救呼吸衰竭； (3)特殊治疗：一般不须应用抗菌药物。症状较重考虑为感染性食物中毒或侵袭性腹泻者，应及时选用抗菌药物，但对金黄色葡萄球菌肠毒素引起的中毒一般不用抗生素，以补液、调节饮食为主。对肉毒毒素中毒应及早使用多价抗毒素血清。 2. 如果怀疑是食物中毒，应如何处理? (1)对病人采取紧急处理的同时及时报告当地食品卫生监督检验所。包括：停止食用中毒食品；采取病人标本，以备送检；对病人的急救治疗 (2)对中毒食品控制：保护现场，封存中毒食品或疑似中毒食品；追回已售出的中毒食品或疑似中毒食品；对中毒食品进行无害化处理或销毁 （3）对中毒场所采取的消毒处理 3. 按食物中毒的调查处理原则，你认为食物中毒的调查必须包括哪些工作? 必须开展现场卫生学和流行病学调查，包括对病人、同餐进食者的调查和对可疑食品加工现场的卫生学调查。 （了解中毒发生的时间、经过、中毒人数及严重程度，初步确定中毒的可疑餐次和食品。了解食品加工现场的工作人员健康状况、加工环节可能出现的原配料问题、加工场所卫生问题及违规操作问题。） 4. 要确诊为何种类型的食物中毒，最关键的工作是什么? 要确诊为何种类型的食物中毒，最关键的工作是要有实验室诊断资料，由于采样不及时或已用药或其他技术、学术上的原因未能取得实验室诊断资料时，可判定为原因不明食物中毒，必要时可由三名副主任医师以上的食品卫生医师进行评定。 5. 此事件是何种性质的食物中毒? 据上述资料，能否确定是何种化学物或细菌引起的食物中毒? 是细菌性食物中毒，不能确诊。 6. 造成此食物中毒的原因是什么? (1)马肉宰杀、储藏、销售过程易受细菌污染；（2）马肉高温下存放可使治病菌大量生长繁殖或产生毒素；（3）生熟马肉交叉污染 7. 对此类食物中毒的病人处理，关键应注意哪些方面? （1）停止食用中毒食品。（2）采取病人标本以备送检。（3 ）对病人的急救治疗8. 如何防止类似中毒事件的发生？（预防原则） (1)加强食品卫生质量检查和监督管理,严格遵守牲畜屠宰前、屠宰中和屠宰后的卫生要求，防止污染。
催化第四季度安全培训---硫化氢中毒案例分析硫化氢是一种具有强烈刺激性和神经毒性的气体。不少企业职工对硫化氢气体的毒性缺乏足够的认识,因此经常发生中毒事故。现将几起硫化氢中毒事故原因分析如下,供借鉴。 一、皮毛厂硫化氢中毒事故 1988年11月17日15时,河北省南宫市某皮毛厂染皮车间发生一起硫化氢中毒事故。当时有数名工人在染皮车间进行染皮作业,其中一人先发生硫化氢中毒。在听到中毒者的呼救后,另外4人前去救援,结果均相继中毒死亡。5名死亡者均为男性,最大者为49岁,最小者为15岁。这起事故造成的直接经济损失为20余万元,损失工作日达3万个。 ： 五名中毒者均死在染皮池前面的空池子内。染皮车间有难闻的强烈气味,当时无条件测定。染皮池旁边放有无标记的化工原料。经分析认为,事故的发生是由于配料不当引起的。该厂在皮毛加工染色过程中,需要使用硫酸、硫化碱、醋酸铅、吊白块等化工原料。在配制过程中硫化碱和硫酸发生反应生成大量的硫化氢气体;接触硫化氢气体的工人均未经过安全卫生培训,无防护知识,均未戴防护用具;车间通风不畅;厂长忽视安全生产,厂内无任何管理制度;配料混乱。 二、造纸厂硫化氢中毒事故
1999年7月17日14时30分,河北省阜平县某造纸厂发生一起硫化氢中毒事故。该厂纸浆车间因纸浆池内机械故障需维修,临时工李某在没有任何通风防护等措施的情况下,下池维修机器。入池两分钟后,李某晕倒在池中。第2名临时工下池救人,刚入池,突感胸闷、气短,立即返回,也晕倒在池边,但被他人救出而生还。接着又有第3、4、5、6人相继下池,均晕倒在池内,相继死亡。第7人入池后被救了出来。整个过程未超过30秒,共中毒死亡5人。中毒后36小时内检测,在蒸球处的硫化氢气体浓度为8毫克/立方米~60毫克/立方米(国际标准为10毫克/立方米),在出浆口的硫化氢气体浓度为26毫克/立方米,在入池口硫化氢气体浓度为20毫克/立方米。 生产车间无有效的通风设施;生产工人均为外地临时工,未经培训就上岗,不懂硫化氢气体的隐存情况;生产工艺简陋,设备陈旧,生产不正常,无任何防护用具和防护措施。 三、金陵石化20小时内找到并排除泄漏点，避免了硫化氢中毒事故 2008年12月26日，金陵石化公司以网络通报形式，表彰了该公司一催化裂化车间及相关部门在处理硫化氢仪报警突发事件中，迅速启动车间与公司两级应急预案，在20小时内找到并排除泄漏点，避免了硫化氢中毒事故发生的果断行为。 12月24日晚，金陵石化公司一催化裂化车间操作人员巡检到含硫污水罐附近时，携带的硫化氢报警仪发出刺耳的响声。“停止前进”，巡检人员当即向主控室报告，同时迂回至上风口安全区域对含硫污水罐进行目测观察，但没有发现漏点。当班班长立即启动车间应急预案，按预案规定分
四氢噻吩中毒反应案例分析 2004年2月20日上午约7时50分，重庆市发生一起在生产过程中因违章作业而产生的四氢噻吩中毒事故，其中学生47人，成人43人，相继发生不同程度中毒，现将调查及处理情况报告如下。 1现场情况 1.1永川市大南初中位于永川市南大街办事处麻柳3社，距城区3公里，距学校南边约300米处是天然气公司储气站，在储气站及学校周围皆为农户，近几天，天然气公司为防漏检查，向天然气内加入臭剂(四氢噻吩)。在存放四氢噻吩的房间内因储藏铁桶产生泄漏和在将四氢噻吩加入天然气过程中因出现洒漏，使四氢噻吩气体向周围弥散，因其浓度较高而导致周围人群中毒。事件发生后，重庆市疾病控制中心对气站作业现场进行了现场有毒物质检测，用质谱进行组分分析，证实在现场及周围环境中存在2，3二氢噻吩、3-乙基噻吩、四氢噻吩和N-N-二甲基硫脲等物质。 1. 2中毒经过 2004年2月20日上午约7时50分，永川大南中学学生正在上早读课时，部份学生嗅到阵阵臭气。约9时许，臭气明显加重，部份学生出现昏倒，学校立即向有关部门报告，并对学生进行了紧急疏散。紧接着，周围农民也不断出现头昏等症状，在当地政府的组织下，分别把病人送入重庆市第二人民医院、永川市人民医院和永川市中医院。在本次事故中产生不同程度中毒症状的人员有90人，其中学生47人，周围农民43人。其中27人因症状较重收入住院治疗，其他病人经门诊对症处理后返家。返家人群中又有四人第二次到医院复诊，经对症处理后症状消失。 2 临床资料
在本组病例中，发病年龄3-72岁，其中男性41例，女性49例，90例四氢噻吩中毒的全部病例都有头昏，乏力，恶心等症状。少数病人出现呕吐，3例出现呼吸困难和紫绀，一例血压增高(过去有高血压史)，一例出现约6-7小时的轻微腹痛，有一例3岁小孩出现发烧，体温38.8oc。实验室检查血、尿常规及肾功能正常，肝功能检查正常，心电图检查正常，脑电图检查有两例患者出现以慢波增多为主的轻到中度异常，胸部透视及胸部照片检查正常。 治疗经过 90例患者系陆续来到医院,大部分病人经门诊对症处理后好转返家,门诊一般使用天麻素片,维生素C等药物。有27例患者因症状较明显而收入住院观察，入院后立即吸氧，静脉给予能量合剂和激素。有原发疾病的高血压适当给予降压药进行治疗，经治疗3-5天后，症状消失而全部痊愈出院。未留下后遗症。 3 善后处理 事故发生后，在辖区政府的领导下，卫生、公安、消防、环保等部门按照各自的职能积极参加突发性事件的处理工作。公安、环保等部门对事故现场的剩余化学品进行封存，对泄漏到地面上的四氢噻吩液体进行表层清除，清除物进行集中统一处理。对清除后的地面水泥三合土进行封闭覆盖。处理后的现场经环境检测分析，未检出相应毒物。对肇事单位进行了行政处罚，并承担中毒所有患者的医疗救治费用。 4 讨论 4.1本次中毒事件中，中毒人数多，但症状不是很重。接触毒物时间为半小时到3小时不等。没有出现十分严重的中毒患者，但中毒原因清楚，系群体发病，在现场检出以噻吩类物质为主的化合物。所以，诊断为噻吩类化学物质中毒的诊断可以成立。在职业病诊断标准和以往的文献报导中没有见到有相同内容的资料，故我们认为，本组病例可诊断为噻吩类化学物质中毒反应。 4.2 四氢噻吩是一种含硫饱和杂环化合物，分子量88.1，系一种无色透明的油状液体，不易被空气氧化，相对密度为1.000，溶点为-96oc,沸点为119 oC, 不溶于水，能与乙醇、乙醚、丙酮、苯混溶。在国际上发达国家中广泛使用为燃气气味
职业中毒案例讨论 [ 目的要求] 1、掌握职业病的诊断及处理原则； 2、熟悉工作场所职业病危害调查与评价的方法； 3、掌握职业中毒案例的分析方法。 （一）患者情况 男性，38 岁，因头痛，记忆力减退，偶有脐周围疼痛3 个月而入院。查体：神志清楚，心肺检查未见异常；腹平软，肝脾不大；四肢痛触觉及四肢腱反射未见异常，未引出病理反射，脸颤（＋），舌、手指颤（－）；血尿常规、肝功能检查正常；脑电图、心电图正常，胸片正常。 1.根据以上资料，你认为病史询问是否完整？还应补充些什么？ 2.你认为应作些什么临床检查或化验？ （二）职业史 患者在某塑料厂炼塑车间做捏合工8 年。生产塑料中加入稳定剂二盐基亚磷酸铅、三盐基亚磷酸铅、硬脂酸铅等。患者有8 年铅接触史，且卫生习惯不好，工作中经常不洗手吃东西和吸烟。尿铅检查：用依地酸二钠钙1.0g 加入5%葡萄糖溶液中静滴试驱铅，尿铅为： 14.47 卩mol/24h（3.0mg/24h）, 9.16 卩mol/L （1.9mg/L ）。 3.在上述病史的基础上，还应做什么调查研究？ （三）生产现场调查 该厂工艺过程为：将原料加入锅内，加热50-60 C,每日消耗原料100余公斤，在搅拌 及过筛过程中接触铅粉尘。当年测定空气中铅尘浓度为12.25mg/m3。车间大小为14m3，无排 尘设备，无个体防护设备。患者每日工作8 小时。 4.请提出此生产现场存在的问题并提出改进意见。 5.对该患者的诊断及治疗提出意见。 （四）入院后情况
患者入院后诊断为慢性铅中毒，用依地酸二钠钙1.0g 加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注驱 铅治疗，共驱铅16 次，尿铅降至1.20 卩mol/L(0.25mg/L) , 2.89 卩mol/24h(0.6mg/24h), 共住院77 天，好转出院。 6.请对患者提出出院后应注意事项。 ( 五) 出院后情况 出院休息一个月后返回原工作岗位，继续从事铅作业九个月。近三个月来，自觉经常有腹部隐痛，食欲欠佳，但无恶心及呕吐，常有便秘。有失眠、多梦、记忆力减退。三天前，因饮酒发生阵发性腹绞痛，伴有呕吐、腹胀、三日未排便，逐渐出现双下肢步行困难，双手不能持筷，于一年后再次入院。查体：T37.2 C, P140次/分，BP15/11kPa，被扶入病房， 表情淡漠，蜷曲体位，巩膜轻度黄染，口唇皱裂，齿龈炎伴铅线，咽部充血，心肺检查未见异常。腹部膨隆,叩诊鼓音,左下腹部压痛,无反跳痛,肠鸣音正常。肝肋下触及 1.5cm, 质软,无压痛。神经系统检查：颅神经检查未见异常,双上、下肢肌张力增强,双下肢肌力减弱( 3 度),双腕下、双踝下痛触觉减退,无腕下垂及足下垂、霍夫曼症、巴彬期基症、克匿征均阴性，双手呈粗大震颤，指鼻欠稳准，闭目难立症阳性。实验室检查：WBC 5.8X 9 12 10/L,RBC 4.5 X 10 /L , Hb 120g/L。尿常规：蛋白(+ )，颗粒管型1 —2/LP , WBC8- 10/HP, RBC1- 2/HP;黄疸指数9 卩,S-GPT正常，一次尿铅1.68 卩mol/L (0.35mg/L )。血铅3.56 卩mol/L(76卩 g/dL);尿粪卟啉什+++)，尿S -ALA 14mg/L。应用依地酸二钠钙1.0g静滴试驱铅为 43.43mol/24h(9mg/24h)。脑电图、肌电图均正常。 入院后尿量减少，为500- 600ml/24h , BUN为4.85mmol/L (38mg/dl ), CQCp 28.92nmol/L(64.4V/dl) 。发现左前臂肌肉轻度萎缩，右侧面神经轻瘫，逐渐说话笨拙，反应迟钝,四肢意向性粗大震颤, 走路呈痉挛步态。入院后三个月因饮少量酒后出现摔倒,昏迷及间断抽搐二天。查体未见病理反射, 头部无外伤,眼底未见视乳头水肿。经用降颅压及镇静剂后,神志转清,抽搐停止,但反应仍迟钝,说话笨拙。 7.患者为何再次入院？其复发及再次加重的诱因是什么？ 8.此次症状和体征较第一次有何异同？说明什么问题？请提出治疗方案。 (六) 治疗 每日用依地酸二钠钙1.0g 加入5%葡萄糖500ml 静滴驱铅6 次，腹绞痛缓解，不用扶持能下地行走