脑梗死治疗新进展
https://www.doczj.com/doc/5b17562558.html, 《中华现代内科学杂志》
近年来，脑血管病的发病率逐年升高，已成为和心肌梗死、恶性肿瘤并列为致死率最高的三大疾病之一。在所有的脑血管病患者中以脑梗死为最多见，关于其治疗方面的研究较多，新的治疗方法也逐渐增多，下面就目前较流行的治疗方法综述如下。
1 恢复脑灌注
脑梗死的治疗有效与否关键在于能否迅速的恢复脑灌注。早在20世纪六、七十年代一些学者就开始了脑梗死的溶栓，恢复脑灌注的研究。近几年随着对脑梗死病理生理的深入研究及医学影像学的发展，人们普遍认为急性脑梗死后，缺血性神经元损伤有一个可逆和不可逆的转换过程。脑缺血2~3h内再灌注可有效的保护脑组织，采用溶栓及早恢复缺血半暗带区的供血及神经元功能。
1.1 溶栓治疗的时间窗溶栓治疗的时间是发病后越早越好，最晚不宜超过6h[1]，最好在3h内进行[2，3]。
1.2 常用溶栓药物临床使用的溶栓药物主要有5种：链激酶(SK)、尿激酶(UK)、组织型纤溶酶原激活剂(t-Pa)[4]和重组组织型纤溶酶原激活物(rt-Pa)、甲氨苯甲酰化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物(APSAC)、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物(rscu-Pa)[5]。t-Pa 及rscu-Pa具有更强的纤溶活性和更短的半衰期，疗效已经得到广泛肯定，且出现再梗死或出血倾向者明显减少。其他常用药物有蛇毒制剂，巴曲酶[6]等，后者不仅有溶栓作用，而且还有对脑缺血再灌注时降低一氧化氮(NO)的神经毒性作用，减轻脑水肿程度，对缺氧后损伤的神经元有保护作用[7]。脑缺血再灌注时NO含量明显升高，它具有典型的双重性，少量可扩张脑血管，调节脑血流，改善微循环及抗血小板黏附、聚集，过量则以自由基的形成对神经细胞产生毒性[8]。
1.3 用药途径和方法在溶栓治疗中，给药途径有全身静脉给药和局部动脉给药溶栓两种。早期局部给药疗效肯定，通过动脉插管把药物直接注射到梗死部位，再通率达52%以上[9，10]。全身静脉给药的再通率和预后远较局部给药差。但局部用药需要一定的设备及技术条件，而且需要一定的准备时间，错过最佳治疗时间窗，不利于半暗带区脑组织恢复，而全身静脉用药则不需要复杂的设备条件和准备时间，可以及时用药。目前根据我国的实际，仍应推广静脉溶栓治疗，常用UK和SK。
1.4 副作用溶栓治疗的副作用主要是出血。据有的学者统计溶栓出血可达4%~20%，出血后死亡可达近50%[1，2]。出血可为脑实质出血、蛛网膜下腔出血(SAH)和出血性梗死。其他副作用主要是梗死，发生率约8%~13.5%。
2 神经保护剂
在脑梗死的早期，局部神经元蛋白合成停止，膜离子转运功能停止，神经元发生去极化，Ca2+内流导致兴奋性氨基醇-谷氨醇释放。此类物质反过来又能加速Ca2+内流和神经元去极化，从而使神经元损伤加重[11]。自由基的形成也能加剧神经元的损害。因此，早期使用神经元保护剂对脑梗死的恢复预后有重要意义。
2.1 Ca2+拮抗剂可减轻缺血区神经细胞内Ca2+引起的脑损伤，可减轻病灶部位的血管痉挛，增加对半暗区的供血。尼莫地平作为首选药物已得到多数专家的认可[12]。在梗死早期使用尼莫地平可明显的缩小脑缺血损害的范围，减轻脑水肿的程度。
2.2 谷氨酸受体抑制剂缺血后神经细胞突触间隙谷氨酸升高是神经细胞死亡的重要原因之一[13]，减少谷氨酸的释放或阻断其受体作用具有神经保护作用。目前，国外正在研究一种新的安全有效的谷氨酸的释放抑制剂Lubeluzole[14]，能有效地阻止谷氨酸的释放。谷氨酸受体抑制剂Cerrstat经研究证明有明显的抑制谷氨酸受体的作用[15]。
2.3 NO合酶抑制剂越来越多的研究证实NO是一种新型的神经递质，过量时具有神经细胞毒性作用，中枢神经系统中含有NO合酶(NOS)的神经元在异常情况下过量释放NO，将含有NOS的神经元破坏85%~95%，可减弱NO的毒性作用，常用的药物为NG位硝基左型精氨酸(INNA)[16]。
2.4 自由基清除剂能防止脂质过氧化并减少梗死面积[17]。常用的自由基清除剂有甘露醇、糖皮质激素、阿司匹林、VitE等。
2.5 神经营养增强剂此类药物能促进脑细胞的氧化、还原，调节神经细胞的代谢、兴奋受抑制的中枢神经，促进损伤神经元的修复再生，常用的药物有脑神经生长素、脑活素、氯酯醒、胞二磷胆碱、脑复康、脑通、都可喜等。
3 抗凝治疗
在脑梗死的病人中，大多数病例继发在高血压、高血脂的基础上，血黏滞度增高。血流缓慢，血小板聚集，微血栓形成等是导致脑梗死的主要原因。有效地降低血黏度在脑梗死的治疗以及预防中是有重要作用的。
3.1 阿司匹林它具有抗血小板凝集作用，现已被广泛地应用于缺血性脑血管病的治疗，服用后能显著地减少复发率和死亡率[18]。国际性卒中临床药物实验结果表明，每1000例病人中，使用阿司匹林的病人死亡和不能独立生活的病人比未使用阿司匹林者少140例。另外，阿司匹林还具有清除自由基的作用。
3.2 其他抗凝药物目前临床应用奥扎格雷钠(药物商品名为晴尔)，用法为80~320mg加入生理盐水250ml中静滴，15天为1个疗程，抗凝效果较满意。其作用机制是，主要通过拮抗血小板ADP介导的血小板激活。它们并不影响环氧化酶活性，但能够减弱其他激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集。也可抑制血切变应力引起的血小板聚集，对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用。由于血小板功能被不可逆地抑制，其抗血小板作用强而持久，通过停药仍持续7~10天。它副反应少，尤其无骨髓毒性作用，是奥扎格雷钠的主要优点。抗凝药物还有肝素，主要药理作用是阻止血小板凝集和破坏凝血激活酶的形成，阻止纤维蛋白原变为纤维蛋白，从而达到降低血黏度，阻止小血栓形成的目的。
4 早期康复治疗
近几年来对脑梗死的研究均提出脑梗死后早期康复治疗和后遗症的程度、有无后遗症有很大关系[19]。早期康复的目的在于预防肌肉萎缩，关节挛缩及被动肢体位置，具体内容：维持关节活动范围，经常变换体位，鼓励病人早期下床活动。
5 小结
综上所述，脑血管病的治疗目的是控制疾病进展，促进受损神经功能尽快恢复，改善预后，其治疗方法很多，迄今尚无重大突破，疗效尚不十分肯定，有些正在研究中，还存在不同看法，需待改进。以上意见为治疗中的参考，然而超早期恢复血供，改善血液循环状态，配合针对缺血后神经死亡不同机制的综合干预及脑保护治疗，无疑将是治疗的关键。
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(编辑：乔晓)
作者单位：273500 山东邹城，邹城市人民医院神经内科(魏养慧)
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急性进展性脑梗死的影响因素的研究进展 标签：急性进展性脑梗死；影响因素；研究进展 脑血管疾病、恶性肿瘤及心血管病构成严重威胁着人类身体健康甚至生命的三大疾病。近年来随着我国经济的发展，人们生活水平逐步提高，人们的饮食结构不断变化，使得这三大疾病的发病率逐年增加，越来越严重的影响到人们生活与健康。其中脑血管疾病就是主要致残甚至致死的原因之一，而脑梗死是脑血管疾病致死的主要病因，约占脑血管疾病致死人数的80%。脑梗死是指因为形成脑血栓、脑栓塞导致颈动脉、椎动脉系统局部血管产生闭塞和梗死的过程。而急性进展性脑梗死是指在临床积极治疗脑梗死时发生的原发病理仍在继续发展，神经功能在发病后6小时到一周之内成渐进式或阶梯式继续恶化导致病情越发严重[1-3]。急性进展性脑梗死约在脑梗死总数中占重要部分，约为20%～40%，因此应我们应该对急性进展性脑梗死重视起来。近年来国内外学者对急性进展性脑梗死的病因和病理机制进行了较多的研究与探索并取得了一定的进展，对在临床上急性进展性脑梗塞的预防、治疗及治愈后预防复发方面都有重要意义。 急性进展性脑梗死的发病机制 目前研究主要是从两个方面分析急性进展脑梗死的发病机制，一是生化机制，另一种是血流动力学机制。 急性进展性脑梗死的生化机制：在生化机制方面，有关研究表明是多种分子和细胞机制参与的延迟性神经细胞死亡和细胞凋亡，详情如下：①脑组织灌注下降谷氨酸和甘氨酸堆积在缺血区，产生毒性作用，加重组织损伤，谷氨酸的神经毒性与GABA的神经保护作用失调导致急性脑梗死的进展，此为氨基酸的毒性作用；②活性氧在脑缺氧的病理情况下会产生过多，经过一系列链式过氧化反应后，自由基就会形成脂质自由基及其降解产物，将引起膜的流动性的进一步降低，通透性增高，线粒体肿胀，溶酶体损坏及内容物的释放，此为自由基损伤作用； ③脑缺血早期，炎性机制会被激活，导致炎性持续反应，此为炎性介质作用；④上述因素的作用及脑缺血后，一种叫细胞杀伤蛋白的化学物质被激活，导致细胞程序性死亡[4-6]。 急性进展性脑梗死的血流动力学机制：在血流动力学机制方面，有关研究详情解释如下：①原发动脉血栓蔓延有可能促使产生新的狭窄或闭塞旧的狭窄，或阻断了侧枝血管导致侧枝循环消失，脑缺血区域在血栓蔓延的作用下会进一步扩大，迫使病情加重；②有动脉粥样硬化最严重的一侧伴或者不伴溃疡或者狭窄，开始时血栓不足引起闭塞，继续加重，使血管管腔消失，间接增加脑缺血区域，使脑梗死进展；③缺血性脑卒患者的凝血因子X与纤溶酶原的活性增强，血液黏稠度与纤维蛋白原的浓度增高，当反生缺血性脑卒时，局部出现血流中断，凝血因子增加，血液黏度和纤维蛋白原浓度的改变，会导致血栓蔓延，进一步扩大缺血缺氧范围，就会发展为进展性脑梗死[7-9]。
急性脑梗死临床分型、分期治疗（个体化治疗）原则 近年来，由于CT、MRI、DSA、SPECT、TCD等技术的发明和临床应用，急性脑梗死的诊断已经取得了革命性的进展。虽然新疗法不断问世，新药物不断涌现，但治疗方面还没有重大突破，尤其重症脑梗死，经过多年的探索还未能证明至今所有的治疗方法有显著的疗效。 一、急性脑梗死治疗理论的进展 绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，血流一旦完全阻断，持续8～10分钟神经元就发生不可逆损害。大量研究证明，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的短短时间内恢复血流供应。 1、缺血阈与半暗带：正常情况下脑血流量为50ml/l00g/分，当下降至30ml/l00g/分以下时，病人出现症状；当下降至20ml/l00g/分以下时，神经元电活动衰竭（电衰竭），传导功能丧失；当下降至l5ml/100g/分以下时，神经细胞膜离子泵衰竭（膜衰竭），细胞进入不可逆损害；当下降至l0ml/l00g/分以下时，细胞膜去极化，钙离子内流，细胞最终进入死亡。急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态，称为半暗带（Penumbra）。如血流马上恢复，功能可恢复正常；若缺血加重细胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分。缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗死带来希望，临床治疗的目的就是抢救半暗带。目前认为迅速溶解血栓，恢复血流是最基本、最有希望的治疗方法。大量的研究证明：血管闭塞3～6个小时内恢复血流，脑梗死还可能挽救，超过这段时间后恢复血流，不但难于挽救脑细胞，还可能引起再灌流损伤，继发出血、脑水肿，这段时间称为复流治疗时间窗（Time window）。 2、缺血瀑布理论：近年发现脑缺血、缺氧造成的能量代谢障碍—兴奋性神经介质释放—钙过量内流—自由基反应—细胞死亡等一系列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑损害的中心环节，称之为缺血瀑布。因此，迅速溶栓复流是大片脑梗死急性期治疗成功的前提和基础，而确实的脑保护打断反应链则是治疗成功的基本保证，两个治疗环节相互相成，缺一
进展性脑梗死是临床上十分常见的现象，然而目前尚无相关的指南或共识以指导临床医生的诊疗。2016 年6 月4 日在第九届中国医师协会神经内科医师大会上，来自重庆医科大学附属第二医院的李长清教授，和我们分享了进展性脑梗死诊疗的相关内容，笔者将课程内容简单整理如下。 进展型脑梗死与患者预后 进展性脑梗死，亦名恶化性脑梗死，指任何原因导致的神经功能进展性恶化的脑梗死。进展性脑梗死的定义标准，目前广泛用于各种研究中的标准有：加拿大卒中量表评分增加1 分、斯堪的纳维亚卒中量表评分增加2 分、NIHSS 评分增加2 分或更多。 但李长清教授提出，临床上我们并不拘泥于这些评分来判断进展性脑梗死，任何情况导致的神经功能恶化，我们临床医生都可考虑进展性卒中并做出相应处理，以上标准主要还是用于研究的统一。 进展性卒中可以分为两种时期：（1）最初48~72 小时内出现的早期神经功能恶化（END），主要与脑缺血的加重有关；（2）病后3~7 天出现的延迟性神经功能恶化（DND），主要与全身性原因（并发症）有关。 10 年来的各项研究发现，进展性卒中是临床上的常见现象，发生率可在10%~40% 之间。而发生时间，大部分病人在发病后的48~72 h 内出现症状加重，然后病情开始趋于稳定，而少部分病人可能在这之后还在加重。 进展性脑梗死对患者的预后密切相关，国内外多项研究都提示，不管是总死亡率、长期致残率、3 个月不良预后发生率还是更差生活能力等上面，END 都强烈提示预后差。 进展性脑梗死的预测因素 1. 住院期间神经功能恶化预测因素：肺炎、分水岭区梗死、大脑中动脉狭窄、基底动脉狭窄为独立预测因素。 2. 早期神经能功能恶化预测因素（临床）：高龄、入院时神经功能重度缺损、血压异常、最初24 小时内的体温增高，血糖升高、有糖尿病史，代谢综合征、冠状动脉疾病、脑梗死开始时的播散性头痛、病前未用抗栓药物、病前TIA。 3. 早期神经功能恶化预测因素（影像学） （1）早期CT 改变：皮质或皮质- 皮质下低密度影、大脑中动脉高密度影； （2）皮质梗死较深部梗死的神经功能恶化更常见； （3）椎基底动脉系统梗死较颈动脉系统梗死更常见； （4）CT 平扫存在占位效应； （5）血管造影示颅内或颅外大动脉闭塞； （6）TCD 在发病6 小时内大脑中动脉血流消失； （7）缺血半暗带存在（PWI/DWI 不匹配）。 4. 早期神经功能恶化预测因素（生化） （1）入院时血糖、血纤维蛋白原、D- 二聚体、高同型半胱氨酸、谷氨酸、尿素氮/ 肌酐比； （2）血小板膜糖蛋白、血清一氧化氮、血浆内皮素；
急性脑梗死诊疗规范 一、评估和诊断： 包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 (一)病史和体征 1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。 3．用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有： (1)NIHSS。是目前国际上最常用量表。⑵饮水实验。(3)MRS评分。⑷Essen卒中风险评分量表：（ESRS） (二)脑病变与血管病变检查 1．脑病变检查： (1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。 (2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。 (3)标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶
(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5 h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。 2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等、 MRA和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。 DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准。 (三)实验室检查及选择 所有患者都应做的检查： ①平扫脑CT/MRI； ②血糖、肝肾功能和电解质； ③心电图和心肌缺血标志物； ④全血计数，包括血小板计数； ⑤凝血酶原时间(PT)/国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时 间(APTT)；
脑梗死是严重危害人类健康的主要疾病之一，是长期致残的首位病因, 其死亡率排在心肌梗死和癌症之后, 位居第三位的疾病。溶栓治疗已经成为降低梗死面积和致残率的最有效方法，特别对中、重度神经障碍的病人疗效尤为显著。对于溶栓治疗的时间窗国外做了很多研究： 溶栓时间对比：静脉溶栓时间窗为3 小时；3-5 小时；为6 时；试验结果发现: 时间窗为 6 小时的溶栓出血率略高于 3 小时，但无显著性差异。目前认为溶栓治疗的时间窗为3-4.5小时；Hill 指出：“时间就是大脑，时间就是生命。” 2. 溶栓治疗的主要方法 2.1 静脉溶栓 静脉推注或静脉滴注仍是目前国内外应用最广泛的溶栓方法。静脉溶栓要求的技术设备简单、方便快捷、操作技术容易掌握、创伤相对较小、可在短时间内完成、费用较低、患者易于接受。但静脉溶栓用药剂量较大，对纤溶系统影响大，出血较多，尤其对大血管的血栓溶栓效果较差，再通率较低，比较适合弥散性微血栓的溶栓。 2.2 动脉内溶栓治疗 2.2.2 动脉溶栓辅以机械性的血栓破碎术[9][10] ：国外最新研究的动脉溶 栓辅助血管内机械性装置，在注入溶栓剂的同时实施机械性血栓破碎术，并把溶解的血栓抽吸出来。对于病情严重即NIHSS （National Institutes of Health S troke Scale ）评分≥ 16 ，时间窗超过3 小时，近期有过大手术史，不适合静 脉溶栓，脑CT 显示大脑中动脉的梗塞面积小于1/3 的病例，可以考虑用动脉溶栓，如血管不通可以再辅以机械性血栓破碎的方法。 3. 溶栓药物 现有的溶栓药物都是通过激活人体内在纤溶系统而起作用，随着溶栓药物研究的不断进展，已经或正在开发的第二代甚至第三代具有纤维蛋白特异性更强的溶栓药物，为急性脑梗死的溶栓治疗带来了新希望，以下简要介绍目前国内外用于脑梗死溶栓治疗的药物 3.1 尿激酶（UK ）、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA ） 溶栓治疗虽然发展多年，但目前只有不到3-5% 的脑梗死病人能够得到溶栓治疗，大多数病人因延误超过时间窗而错过最佳治疗时机。为了让更多的脑梗死患者能够在最短的时间内实施溶栓治疗，培养大量训练有素的神经科医生和护士；对广大民众进行脑卒中知识的教育普及；尤其是建立与快速急救转运中心合作，汇集神经、放射、介入、护理、康复等为一体的脑卒中单元模式。只有这样才能更广泛的开展脑梗死溶栓治疗，救助更多的患者。
急性脑梗死治疗新进展 发表时间：2017-08-17T15:26:51.913Z 来源：《心理医生》2017年18期作者：翟晨[导读] 急性脑梗死是卒中最常见的因素，根据流行病学数据可以得知急性脑梗死占据卒中的2/3，拥有很高的致死致残发生的可能。（丹阳市人民医院江苏丹阳 212300） 【摘要】急性脑梗死的发病率逐年增高，而且疾病结局欠佳，致死致残率很高。引入新型的治疗方法和药物对急性脑梗死进行研究目 前已经初现成效。本文将对急性脑梗死的治疗现状进行阐述，并就其治疗新进展包括新疗法和新药物进行详细介绍，希望为该疾病的临床治疗提供参考。 【关键词】急性脑梗死；治疗；新进展；新疗法；新药物 【中图分类号】R743.33 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）18-0008-02 1.引言 急性脑梗死是卒中最常见的因素，根据流行病学数据可以得知急性脑梗死占据卒中的2/3，拥有很高的致死致残发生的可能。从病理基 础上来说，发生脑部血管梗阻后，缺血中心的神经细胞由于缺少血供很快坏死，在周边的缺血半暗带脑细胞处于休眠状态，代谢率低，能承受相较于缺血中心部位稍长的缺血时间，是否能在半暗带脑细胞能够承受的缺血时间里面恢复大脑血液灌注，从而逆转急性脑梗死的结局是急性脑梗死的治疗关键点。针对急性脑梗死的治疗已经有了很长一段时间的研究，本文将对急性脑梗死的治疗现状尤其是目前治疗新进展进行阐释。 2.急性脑梗死治疗现状 急性脑梗死治疗方式主要包括溶栓治疗和药物治疗。其中溶栓治疗对时间要求比较严格，虽然目前世界上的溶栓治疗时间窗的设定标 准不一，但是一般是在4.5～6个小时，在这个范围内的病人在排除禁忌症后可以进行动脉或者静脉溶栓。使用药物主要是尿激酶、链激酶、rt-PA等，需要说明的是，静脉注入药物操作简便，很快就能操作，但是使用溶栓药的剂量大，相对来说不良反应的发生率高；而动脉溶栓虽然量小，但是操作比较繁琐。两者各有利弊，需要根据患者的实际情况进行选择。药物治疗主要是指脱水剂、神经保护剂和抗凝和抗血小板的药物。脱水剂的使用是针对急性脑梗死时出现的细胞毒性脑水肿和血管性脑水肿双重作用导致的脑水肿而言，尤其是为了防止脑疝的发生。目前最常使用的脱水剂是甘露醇、甘油果糖和复方甘油，在脱水剂的使用时，如果患者没有心肾基础疾病，且年龄较轻，建议甘露醇多次小剂量静脉滴注，降低不良反应的发生。而如果是有心肾基础疾病的老年患者，建议使用后两者。神经保护剂的使用可以有效降低再灌注损伤发生的可能，降低自由基的产生，稳定细胞膜，因此神经保护剂的使用时间目前临床建议越早越好。抗血小板和抗凝药的双抗是急性脑梗死必须要使用的药物，对于减少血栓复发，提高预后有着十分重要的作用。 3.急性脑梗死治疗新进展 经历不断的科研投入，科学家对于急性脑梗的研究始终都在进行，针对脑梗的治疗也取得了很多进展，以下主要对治疗方法和治疗药 物的使用进行介绍。 3.1 急性脑梗死治疗疗法新进展 3.1.1急性脑梗死的狭窄血管内膜剥离术狭窄血管内膜剥离术能够显著改善大脑供血，但手术难度较大。脑血管狭窄是脑缺血性梗死 的独立危险因素。流行学数据显示，颈动脉狭窄引起的脑卒中占据缺血性脑梗的15%。而且在重度颈动脉狭窄的患者中卒中发生率高达 13%，其中无症状者达到2%，临床发现这可能是狭窄处形成了稳定的动脉粥样斑块的原因。因此，对动脉做狭窄内血管内膜的剥离开始逐 渐得到重视。近半个世纪，对于颈动脉狭窄造成的缺血性卒中治疗的金标准就是颈动脉狭窄血管内膜剥脱，已经获得肯定疗效。进而针对大脑其他血管采用血管内膜剥脱的可能进行探究，但是由于大脑内血管直径较小，发生急性脑梗死的一部分患者动脉发育不全，难以进行狭窄部位血管内膜的剥脱，目前这一研究依然在研究中。 3.1.2针对急性脑梗死发病机理的基因治疗进入二十一世纪以来，基因治疗飞速发展，利用全能或者多能干细胞诱导分化使其分化成 神经细胞对坏死的或者损伤的神经细胞的功能补偿已经成为可能。目前通过股髓源性干细胞诱导向神经、血管组织进行分化，减少缺血、出血的损伤的研究正在进行中，有学者就干细胞植入在脑卒中的治疗进行meta分析，纳入1992～2012年20年间的61篇文献进行分析发现已有多个实验关于干细胞移植治疗脑卒中的动物模型，多个临床Ⅰ期或Ⅱ期试验已经完成，而且效果均显示明显的促进神经功能恢复的作用。这一治疗方式存在的问题包括干细胞的来源以及如何进行移植、干细胞在宿主体内的整合方式以及生存率，还有移植的有效性等等，因此，这一治疗方式目前还等待进一步的研究。 3.1.3针对脑梗后遗症的康复治疗目前康复治疗逐渐在神经系统的回复中得到广泛使用，尤其是急性脑梗死具有致残率高的特点，加 之神经系统具有可塑性和功能重组，因此，在脑梗死患者基本情况稳定后需要及时进行康复，较少并发症的发生，回复功能。并且，脑梗死的恢复治疗是一个长时间的过程，可以是医院和家庭以及社区相结合的方式。对于康复治疗开始的时间，目前国际上尚未形成统一的标准，过早会阻碍神经功能的回复，影响治疗效果，但是国内外专家普遍认为在患者生命体征稳定,神经系统症状不再进展48h后开展康复治疗比较合适，康复方法是运动再学习、强直性运动以及机器人辅助等多种方式复合的。 3.2 急性脑梗死的药物使用新进展 在溶栓药的选择上，在尿激酶、链激酶为代表的的第一代溶栓药和以rt-PA为代表的第二代溶栓药的基础上，出现了第三代溶栓药，代 表药物是瑞替普酶(rPA)、重组去氨普美和替奈普酶(TNK-t-PA)，它们具有特异性高、溶栓效果佳且半衰期长的优点，但是这些药物的应用剂量以及有效的时间窗仍然有待研究。除外，还出现了一批效果良好的药物，包括抗凝药奥扎格雷钠、溶栓药巴曲梅等等。中医也逐渐应用于急性脑梗死的治疗，通过药理学验证出现了很多中药，可以配合西药或者独立使用。 4.结论 急性脑梗死是与心血管疾病和肿瘤并肩的世界三大致死率高的疾病，因此，针对它的研究始终不曾停止。对于既往的治疗方法进行改 进，并引入新型的疗法以及药物，利用中医进行脑梗的治疗是急性脑梗死的治疗方向，需要进一步安全性和有效性的验证。 【参考文献】 [1]杨红专.脑卒中的康复治疗进展[J].中外医疗，2011,02:182-184.
脑梗死治疗新进展 https://www.doczj.com/doc/5b17562558.html, 《中华现代内科学杂志》 近年来，脑血管病的发病率逐年升高，已成为和心肌梗死、恶性肿瘤并列为致死率最高的三大疾病之一。在所有的脑血管病患者中以脑梗死为最多见，关于其治疗方面的研究较多，新的治疗方法也逐渐增多，下面就目前较流行的治疗方法综述如下。 1 恢复脑灌注 脑梗死的治疗有效与否关键在于能否迅速的恢复脑灌注。早在20世纪六、七十年代一些学者就开始了脑梗死的溶栓，恢复脑灌注的研究。近几年随着对脑梗死病理生理的深入研究及医学影像学的发展，人们普遍认为急性脑梗死后，缺血性神经元损伤有一个可逆和不可逆的转换过程。脑缺血2~3h内再灌注可有效的保护脑组织，采用溶栓及早恢复缺血半暗带区的供血及神经元功能。 1.1 溶栓治疗的时间窗溶栓治疗的时间是发病后越早越好，最晚不宜超过6h[1]，最好在3h内进行[2，3]。 1.2 常用溶栓药物临床使用的溶栓药物主要有5种：链激酶(SK)、尿激酶(UK)、组织型纤溶酶原激活剂(t-Pa)[4]和重组组织型纤溶酶原激活物(rt-Pa)、甲氨苯甲酰化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物(APSAC)、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物(rscu-Pa)[5]。t-Pa 及rscu-Pa具有更强的纤溶活性和更短的半衰期，疗效已经得到广泛肯定，且出现再梗死或出血倾向者明显减少。其他常用药物有蛇毒制剂，巴曲酶[6]等，后者不仅有溶栓作用，而且还有对脑缺血再灌注时降低一氧化氮(NO)的神经毒性作用，减轻脑水肿程度，对缺氧后损伤的神经元有保护作用[7]。脑缺血再灌注时NO含量明显升高，它具有典型的双重性，少量可扩张脑血管，调节脑血流，改善微循环及抗血小板黏附、聚集，过量则以自由基的形成对神经细胞产生毒性[8]。 1.3 用药途径和方法在溶栓治疗中，给药途径有全身静脉给药和局部动脉给药溶栓两种。早期局部给药疗效肯定，通过动脉插管把药物直接注射到梗死部位，再通率达52%以上[9，10]。全身静脉给药的再通率和预后远较局部给药差。但局部用药需要一定的设备及技术条件，而且需要一定的准备时间，错过最佳治疗时间窗，不利于半暗带区脑组织恢复，而全身静脉用药则不需要复杂的设备条件和准备时间，可以及时用药。目前根据我国的实际，仍应推广静脉溶栓治疗，常用UK和SK。 1.4 副作用溶栓治疗的副作用主要是出血。据有的学者统计溶栓出血可达4%~20%，出血后死亡可达近50%[1，2]。出血可为脑实质出血、蛛网膜下腔出血(SAH)和出血性梗死。其他副作用主要是梗死，发生率约8%~13.5%。 2 神经保护剂 在脑梗死的早期，局部神经元蛋白合成停止，膜离子转运功能停止，神经元发生去极化，Ca2+内流导致兴奋性氨基醇-谷氨醇释放。此类物质反过来又能加速Ca2+内流和神经元去极化，从而使神经元损伤加重[11]。自由基的形成也能加剧神经元的损害。因此，早期使用神经元保护剂对脑梗死的恢复预后有重要意义。
脑梗死溶栓治疗研究的新进展 摘要】急性脑梗死已成为我们生活中一种常见而严重的疾病，是致死致残的主 要疾病之一。十余年来，它的治疗方法进展较慢，而罹患人数却在不断增长，本 文主要总结了近年来脑梗死溶栓治疗的部分新进展。 【关键词】溶栓治疗;脑梗死;药物治疗 【中图分类号】R743.33【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）10-0344-03 脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性 坏死或软化，约占全部脑卒中的60％～80％，是一种高致残及致死的脑血管病。及时恢复血流和改善组织代谢可以抢救梗死周围仅有功能改变的缺血半暗带，避 免形成坏死。而局部或全身的溶栓治疗在临床工作中取得了良好的疗效，备受关注，现将这一领域的研究进展综述如下： 1溶栓治疗的时间窗 1995年发表的The NINDS rt-PA Stroke Study结果显示：在3小时内使用rt-PA 溶栓对脑梗死安全、有效[1]。次年，FDA批准了该药物的临床应用。自从rt-PA 被批准用于三小时内静脉溶栓后，这个溶栓的时间窗一直都是学者们辩论的焦点。目前尚没有确凿的病理生理学的依据支持只能应用于此时间窗，而更多的实验数 据提示病人可能从超时间窗的溶栓治疗中获益。其理论根源在于缺血半暗带的发现，目前公认的观点是：在严重缺血脑组织核心区周围存在着无电兴奋但仍然存 活的脑细胞，影像学上表现为坏死核心区周围的缺血半暗带，其功能虽然发生障碍，但形态学改变处于可逆的过程，如脑血流能迅速恢复，则功能尚可恢复，如 脑血流进一步下降，则发生组织坏死。因此，如何挽救缺血半暗带尚存活的脑细 胞成为研究的热点，也为急性期溶栓治疗提供了理论依据。目前许多影像学研究 已经证实脑梗死患者在超过传统的三小时时间窗后仍然有缺血半暗带。脑梗死患 者拥有半暗带的比率在三小时内接近100%，随着时间的延长逐渐下降，至18~24小时后仍然有44%的病人在PWI/DWI模式下发现有半暗带[2]。在没有经过筛选的条件下，许多病人因此错过了得到更好的治疗方法的机会。为此近年，Jeffrey L. Saver等[3]总结了ECASS 3期临床试验（3～4.5小时rt-PA静脉溶栓）的结果，经 其与NINDS试验（3小时内rt-PA静脉溶栓）中的结果对比后，得出结论：3～4.5小时rt-PA静脉溶栓较之传统的3小时内溶栓病情恶化或出血的机率没有明显差异，获益病人数较传统时间窗有所减少，但仍然明显高于空白对照组。因此推荐 对于丧失最佳溶栓时间窗的脑梗死患者，3～4.5小时内的rt-PA静脉溶栓仍然值 得考虑。而针对动脉内溶栓的PROACT II期试验也取得了相似的结果。Hacke W等[4]也研究了在CT或MRI筛选下将溶栓时间延长至8－9小时，并取得了令人鼓舞的结果。但目前较为一致的观点仍然认为溶栓治疗的最佳时间窗是三小时内，对 于延长时间窗的溶栓治疗，其风险及预后均较三小时内有差异，病人及医生需对 此有清醒的认识，同时延长时间窗的溶栓治疗对于缺血半暗带的甄别及病人的选 择提出了更高的要求，也期待着更多的临床试验结果的公布以进一步支持这一观点。 2溶栓途径 2.1静脉溶栓：NINDS研究的成果使得三小时内rt-PA静脉溶栓成为了经典的 标准，它的有效性及安全性被广泛的认可，它的数据被后来的许多研究所引用， 但同时也提出了许多问题需要进一步研究：(1)鉴于实际的状况，只有少数的病人
急性脑梗死溶栓治疗的研究进展 急性脑梗死约占全部脑血管病的80％，重视和研究急性脑梗死的溶栓治疗显得极其重要。虽然国内外的相关研究十分多，但国内的临床认识还参差不齐。现就目前急性脑梗死溶栓治疗的主要方法、溶栓药物和近年来的研究进展做一综述。 1 静脉溶栓 静脉推注或静脉滴注溶栓药仍是目前国内外应用最广泛的溶栓治疗途径。静脉溶栓的技术设备简单、方便快捷、创伤相对较小、费用较低，而且可在短时间内完成，患者易于接受。目前国内外使用的静脉溶栓药主要包括以下几种。 1.1 链激酶 链激酶不直接激活纤溶酶原，而是通过形成1：1的链激酶一纤维蛋白溶解原复合物，再使纤溶酶原转化为纤溶酶?。国内外有关链激酶的大型临床疗效试验主要包括意大利多中心卒中试验（Multicentre Acute Stroke Trial-Italy，MASTI)、欧洲多中心链激酶试验(Multicenter Acute Stroke Trial-Europe，MASTE)和澳大利亚链激酶试验(Australian Streptokinase Trial, ASK)。这些试验均在缺血性卒中发病6 h内静脉给予1．5 MU链激酶，均发现链激酶组较对照组神经功能无显著改善，而有症状颅内出血(symptomatic intracranial hemorrhage, SICH)的风险却显著增高。由于链激酶溶栓治疗的并发症发牛率和病死率均很高，这3项试验均提前中止。尽管目前尚不确定这些试验的高病死率是否与治疗时间窗过长、药物剂量或试验本身的某些因素有关，但基于上述3项试验的结果，目前不推荐链激酶作为急性脑梗死的溶栓药物。 l.2尿激酶 尿激酶是国内较常用的溶栓药，是一种蛋白水解酶，呈双链型，既可裂解血栓表面的纤维蛋白，又可裂解游离于血液中的纤维蛋白。我国“九五”攻关课题“急性脑梗死(6 h内)静脉溶栓治疗”第2阶段为多中心随机双盲安慰剂对照临床试验，对全国51个中心的465例急性脑梗死患者进行了疗效研究，分为A、B、c组，分别给予尿激酶150万U、尿激酶100万U和安慰剂。结果显示，A组和B组3个月时的神经功能转归与安慰剂组存在显著差异(P=O．02)，SICH发牛率分别为13．55％、8．65％和6．76％，病死率分别为9．14％、lo．73％和6．10％；治疗组3个月时的残疾率显著低于安慰剂组(P=0．034)。由此提出，“采用人尿提取的尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死有效，用量以150万U优于100万U，如果严格掌握适应证，该疗法相对较为安全。” 1．3 组织型纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator，tPA) tPA由血管内皮细胞产生，可激活纤溶酶原进而促进纤维蛋白的降解，是特异性纤维蛋白溶解剂。根据美国国立神经疾病与卒中研究所(National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS) tPA试验的结果，美国食品药品管理局(Food and Drug Administraition, FDA)于1996年6月批准tPA作为急性脑梗死的静脉溶栓用药物。NINDS试验是一项随机双旨安慰剂对照研究，共纳入624例患者，发病3 h内静脉给予tPA(O．9mg/kg)，lO％剂量静脉推注(>1min)，其余剂量连续静脉滴注(>l h)，最大剂量90 n培。该研究分2部分进行，第1部分评价患者发病24 h时的神经功能改善[症状完全缓解或美国国立卫生研究
脑梗塞 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。多见于45～70岁中老年人。 【分型】 1、全前循环梗塞。 2、部分前循环梗塞。 3、后循环梗塞。 4、腔隙性梗塞。腔隙性脑梗死是一种直径不超过1.5厘米的小梗死灶。这种梗死多发生在大脑深部的基底节区及脑干等部位。这些部位的深穿支动脉阻塞，发生小范围的局灶性脑组织缺血、坏死。腔隙性脑梗死最常见的原因还是高血压动脉硬化，长期高血压造成脑内小动脉血管壁变性，管腔变窄，在某种血流动力学因素或血液万分变化的诱因下发生小动脉的闭塞。我国是一个高血压患病率较高的国家，因此这一类型的脑梗死很常见。 【症状】 1.脑栓塞可发生于任何年龄，以青壮年多见。多在活动中集骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰，多表现完全性卒中，意识清楚或轻度意识糊涂，颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿、颅内压增高。甚至脑疝和昏迷，常见痫性发作；椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷。个别病例局灶性体征稳定或一度好转后又出现加重提示栓塞再发或继发出血。 2.约4/5的脑栓塞发生于前循环，特别是大脑中动脉，出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等，偏瘫以面部和上肢较重。椎基底动脉系统受累约占1/5，表现眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳、吞咽困难及构音障碍等。栓子进入一侧或两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫或基底动脉尖综合征。大多数病人伴有风心病、冠心病和严重心律失常等，或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源，以及肺栓塞(气急、发绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)，肾栓塞(腰痛、血尿等)，肠系膜栓塞(腹痛，便血等)，皮肤栓塞(出血点或瘀斑)等体征。【辅助检查】 (1) 心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压等，可提供原发疾病的征象，如高血压病及不同类型的心脏疾病等。 (2) 头颅X线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化影;梗死范围较广者可在发病2—3日后出现中线波移位，持续约2周。 (3)脑血管造影可发现动脉闭塞或狭窄的部位，脑水肿所致血管受压、移位和侧支循环等情况。
表2：3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证 适应证 1．有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 2．症状出现<3 h 3．年龄≥18岁 4．患者或家属签署知情同意书 禁忌证 1．颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下／外血肿等) 2．既往颅内出血史 3．近3个月有严重头颅外伤史或卒中史 4．颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 5．近期(3个月)有颅内或椎管内手术 6．近2周内有大型外科手术 7．近3周内有胃肠或泌尿系统出血 8．活动性内脏出血 9．主动脉弓夹层 10．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 11．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张压≥100 mm Hg 12．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况 13．24 h内接受过低分子肝素治疗 14．口服抗凝剂且INR>1，7或PT>15 s 15．48 h内使用凝血酶抑制剂或xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常(如APTY，INR，血小板计数，ECT，TT或xa因子活性测定等) 16．血糖<2．8 mmol／L或>22．22 mmol／L 17．头CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积>1／3大脑中动脉供血区) 相对禁忌证 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)： 1．轻型非致残性卒中 2．症状迅速改善的卒中 3．惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关) 4．颅外段颈部动脉夹层 5．近2周内严重外伤(未伤及头颅) 6．近3个月内有心肌梗死史 7．孕产妇 8．痴呆 9．既往疾病遗留较重神经功能残疾 lO．未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm) 11．少量脑内微出血(1～10个) 12．使用违禁药物 13．类卒中 注：rt—PA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表3同；INR：国际标准 化比率；APTT：活化部分凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TY： 凝血酶时间；l mmHg=O．133 kPa
【关键词】脑梗塞治疗 脑梗塞是严重危害人类健康的主要疾病之一，是长期致残的首位病因，其病死率排在心肌梗塞和癌症之后，居第三位。形成脑梗塞的决定性因素是脑组织局部缺血的持续时间和严重程度。75%的脑梗塞是由于急性血栓形成或其他部位的血栓转移，导致局部脑血管闭塞造成的［1］。但是，目前在治疗领域还没有突破性进展，寻求新的治疗方法和途径已成为最紧迫的重要研究课题。笔者就近几年来国内外急性脑梗塞治疗现状与进展综述如下： 1 溶栓治疗 1.2 溶栓治疗的主要方法 1.2.1 静脉溶栓 静脉推注或静脉滴注仍是目前国内外应用最广泛的溶栓方法。静脉溶栓要求的技术设备简单，方便快捷，操作技术容易掌握，创伤相对较小，可在短时间内完成，费用较低，患者易于接受。但静脉溶栓用药剂量较大，对纤溶系统影响大，出血较多，尤其对大血管的血栓溶栓效果较差，再通率较低，比较适合弥散性微血栓的溶栓。 1.2.2 动脉内溶栓治疗 超选择性动脉内溶栓治疗：动脉溶栓的一般方法是采用seldinger技术穿刺股动脉或颈动脉，借助dsa图像跟踪，由微导管导航进入脑血管，可进行超选择性动脉内溶栓治疗。大脑中动脉是高度特异性的易形成血栓栓塞的部位，在脑梗塞发作6h内施行动脉内溶栓，能够在脑组织不可逆性损伤之前对缺血性脑组织进行缺血再灌注，从而改善脑梗塞的预后。超选择性动脉内溶栓治疗用药剂量小，局部药物浓度高，溶栓效果确切，再通时间短，对纤溶系统影响小，时间长，较为适合大血管的单一血栓或少量血块的栓塞以及术后暂不适宜静脉溶栓的患者［6］。但动脉溶栓需要dsa等昂贵的检查设备、操作复杂、耗时长、需训练有素的介入和神经专科医师的配合，这使得动脉溶栓难以在更多医院开展，甚至许多符合条件的病人也不能及时被施行动脉溶栓治疗［7］。 1.3 溶栓药物 1.3.1 尿激酶(urokinase，uk) 能直接激活纤溶酶原，疗效确切。100万～150万u(最大量345万u)其中10%首次静推，其余置入葡萄糖注射液中静滴。在6h内经动脉或动脉导管血栓内注射尿激酶，治疗大脑中动脉(mca)主干及主要分支、椎动脉、基底动脉堵塞，可使相当一部分患者的动脉再通，从而迅速改善病情。动脉给药量18万～120万u。 1.3.2 链激酶(streptokinase，sk) 近年经欧、美、澳大利亚多中心试验结果认为，该药会增加病死率，已停用。根据文献报道，尿激酶、链激酶出血并发症占9.3%～32.5%。 1.3.3 第2代溶栓制剂阿特普酶(tpa) 是一种存在于血管内皮细胞的丝氨酸蛋白酶，又称组织纤维蛋白溶酶原激活剂(t-pa)，削弱纤溶酶原激活物抑制因子(pai)，促进纤溶酶生成而溶解血栓，常用量t-pa≤0.85mg/kg，动脉给药t-pa 20～100mg/次。常用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-pa)，可直接催化纤溶酶原变为纤溶酶而溶解血栓，常用量10～100mg，动脉给药20～200mg。病情严重者慎用。 2 降纤治疗 血浆纤维蛋白原是参与血栓形成的重要因素，所以降纤治疗对急性脑梗塞意义重要。常用东菱精纯克栓酶、降纤酶等，能降解纤维蛋白原，抑制红细胞聚集，增强红细胞的血管通透性和变形能力，降低血小板黏附力，抑制血栓形成，疗效良好［8］。许多研究表明［9，10］，巴曲酶及降纤酶可以降解纤维蛋白的降解产物d-二聚体，均未见出血的不良反应。全国降纤酶临床再评价研究协作组进行的二次大规模双盲临床研究证实了降纤酶的安全性、有效性，同时也提出大面积脑梗塞应作为降纤酶治疗的排除标准之一。但也有研究提出［11］降纤制剂只有在起病3h内使用才有效。
?综述? 出血性脑梗死的诊治进展 于宝成 王玉敏 摘要 随着神经影像学的发展和急性缺血性卒中病人溶栓和抗凝治疗的应用,人们对出血性脑梗死的认识逐步提高。文章综述了出血性脑梗死的发病机制、临床表现、诊断和治疗的研究进展。 关键词 出血性脑梗死;诊断;治疗 作者单位:作者单位:050082石家庄,白求恩国际和平医院干部二科 一百多年前Lidell 在栓塞性卒中后24～48小时 看到梗死区内有出血,称之为“红色软化”,并描述了它的病理改变。直至1951年Fisher 等提出了出血性脑梗死(hemorrhagic infarction ,HI )这一术语,强调了HI 与脑栓塞有关系,并提出了产生HI 机制的假说。自CT 和MRI 应用以来,HI 由尸检的病理诊断逐步变成临床诊断,同时也进一步明确了对HI 的认识。对急性缺血性卒中病人溶栓和抗凝治疗的评价与争论,更引起了人们对HI 的重视。1 发病机制 HI 可分为栓塞性出血和血栓后出血两大类,前 者主要为心源性栓塞所致,后者为血栓形成后所致。 无论是栓塞性出血还是血栓后出血,目前认为HI 的发生与以下几种因素有关:(1)闭塞血管再通。脑血管被栓塞后栓子碎裂、溶解或因远端血管麻痹后扩张使栓子随血流移向血管远端,此时远端的血管由于已发生缺血坏死,在血压的作用下破裂出血而形成HI 。这一机制已被动物实验和连续的放射学检查所支持和证实。(2)侧支循环形成。动物实验证实,良好的侧支循环是发生HI 的必要条件。侧支循环引起HI 的可能机制是:脑梗死,特别是大面积脑梗死后,由于脑水肿使脑梗死周围组织毛细血管受压而发生缺血坏死和内皮损害。病程第2周脑水肿消退,侧支循环开放,易发生坏死之毛细血管破裂引起梗死周围点状和片状出血。(3)梗死面积及临床神经功能障碍的严重程度。临床CT 、MRI 显示,大面积脑梗死以及梗死后大面积脑水肿是HI 的独立危险因素[1]。水肿范围大、中线移位明显和神经功能障碍严重者更易发生HI [1]。(4)血糖升高。有研究[2]表明,脑梗死时血糖 升高可使梗死面积扩大并发展为HI 。动物实验[3,4]发现,高血糖可使梗死面积扩大25倍,出血机会增加 5倍。(5)早期应用溶栓、抗凝药及扩容、扩张血管药[5212]。国立神经病与卒中研究院(NINDS )tPA 卒中研究组选择tPA 治疗组311人,对照组312人,总出血率分别为1016%和312%,其中有症状的出血分别为614%和016%,无症状的出血分别为412%和216%,大部分出血发生在tPA 治疗的最初24小 时[6]。一般认为,3小时内接受rtPA 治疗并不增加HI 的发生率,6小时后才接受rtPA 治疗,HI 的发生率、死亡率明显增加[10212]。部分研究发现,年龄≥70岁时HI 的发生率增加,可能与老年人脑淀粉样血管病较 为常见有关,但这些资料例数较少,还有待于进一步研究。2 病理改变 无论是栓塞性出血还是血栓后出血,从病理上观察它们都是在白色梗死的基础上成为红色梗死,因此,HI 的病理改变是在缺血性坏死的脑组织中有多处点状至片状出血,互相融合成大小不等的出血灶,好发于灰质(皮质、基底节、丘脑),白质则出血少,其原因有:(1)灰质梗死水肿范围大,使周围组织毛细血管受压、缺血,发生坏死,当水肿消退后,侧支循环开放而发生HI ,而白质梗死多为小范围腔隙性梗死,水肿范围较小;(2)灰质梗死多由栓塞所致,易于再通,而白质梗死多与动脉硬化、血栓形成有关;(3)灰质侧支循环丰富,而白质梗死多为终末动脉闭塞所致。镜检见神经元、髓鞘及神经胶质不同程度分解,以及坏死区血管周围出血。在后期,软脑膜变成铁锈棕色,出血见于金棕色壁所包围起来的空腔中。新梗死灶常有少量小出血点散在于周边部,多数病理学家不将其归入HI 。HI 在少数情况下动脉血管壁坏死破裂造成大量出血,可呈单灶性,形成有占位效应的血肿,发
脑梗死的诊疗指南 脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，导致缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病的最常见类型，约占全部脑卒中的70%。依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。 一、症状体征： 脑梗死好发者为50～60 岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至1～3 天病情达到高峰。 1.主要临床症状： (1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。 (2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。 (3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。 2.临床表现类型：根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5 种类型。
(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h 内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。 (2)进展型脑梗死：指缺血发作6h 后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。 (3)缓慢进展型脑梗死：起病2 周内症状仍在进展。 (4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h 以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h 以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。此类型脑卒中，脑CT 扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。 (5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：是指缺血性局灶性神经动能障碍在24～72h 才恢复，最迟在4 周之内完全恢复者，不留后遗症，脑CT 扫描没有相应部位的梗死病灶。 二、辅助检查： 1、血液检查：包括血常规、血流变、血生化等，主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。 2、神经影像学检查： （1）脑CT ：主要表现为：①病灶的低密度：是脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。②局部脑组织肿胀：表现为脑沟消失，脑池、脑室受压变形，中线结构向对侧移位，即脑CT 扫描显示有占位效应。此征象可在发病后4～6h 观察到。③致密动脉影：为主要脑动脉密度增高影，常见于大脑中动脉。发生机制是由于血栓或栓子较对侧或周围脑组织密度高而衬托出来。部分患者在缺血24h 内可出现。