脑梗死的规范化管理方案
一、紧急诊断和评估
出现急性神经缺失症状的患者，一旦病史提示脑梗死时，应立即进行评估，内容包括：
1．完成ABC（呼吸、血压、心脏功能）；
2．完成神经功能缺失评定或评分；
3．完成紧急诊断检查：
脑CT（条件许可时可行脑MRI）
心电图
血清电解质
肾功能
全血细胞计数（包括血小板计数）
凝血酶原时间/国际标准化比率
部份凝血活酶时间
4．对溶栓治疗的可能禁忌症进行筛查。对无溶栓禁忌证而准备进行溶栓治疗的患者，应在到达急诊室后25分钟内完成CT扫描，然后在20分钟内完成阅片（从到达医院至阅片结束共45分钟）。
紧急诊断和评估需达到的目标：
1．确定脑梗死的诊断；
2．确定是否采用溶栓治疗；
3．识别急性内科和神经科并发症；
4．确定血管分布和病因线索。
二、一般治疗和急性并发症的治疗规范
1．营养支持
（1）评估吞咽功能，以吞水试验作为筛选试验，必要时进行改良钡餐试验。
（2）存在吞咽障碍或神志不清而不能经口进食者，要静脉输液，每日入液量可按尿量+500ml计算。
（3）有意识障碍、消化道出血者禁食24~48小时，然后酌情安放胃管。
2．气道、通气支持和给氧
（1）及时清理呼吸道分泌物；
（2）Glasgow评分<8。征得家属同意后经气管插管或气管切开；
（3）监测脉氧饱和度，目标氧饱和度为≥95%。
3．发热
（1）发热患者，先筛查发热的原因（感染、中枢性发热、脱水热、深静脉血栓形成等），然后给予病因处理。
（2）无论何种原因的发热，均应加大处理体温的力度，目标是使体温恢复正常，方法包括应用退热药和物理降温措施。
4．心律失常
（1）心电监测；
（2）心律失常即请心内科医生会诊，协助处理；
（3）ECG出现ST段压低、QT间期延长、T波倒置和出现明显的U波时，急查心肌酶原学，排除急性或亚急性心肌梗死。
5．高血压
（1）筛查原因，包括
卒中应激
膀胱充盈
疼痛
既往高血压史
低氧的生理反应
颅内压增高
如有上述情况，应将患者移至安静的病房，排空膀胱，控制疼痛，给予充分的氧供应，治疗颅内压增高和使患者得到休息。
（2）需要积极降压的情况
高血压脑病
主动脉夹层
急性肾衰
急性肺水肿
急性心梗
（3）降压方法（不进行溶栓治疗的患者）
①收缩压<220或舒张压<120
观察，除非其他终末器官受损，如主动脉夹层、急性心梗、肺水肿、高血压脑病；治疗卒中的其它症状，如头痛、疼痛、激越、恶心和呕吐；治疗卒中的其他早期并发症，如低氧、颅内压增高、癫痫或低血糖。
②收缩压>220或舒张压121~140
拉贝洛尔10~20mg，IV，>1~2分钟，每10分钟可重复或加倍使用（最大剂量300mg）；或者尼卡地平5mg/h静滴，每5分钟增加2.5mg/h直至最大剂是15mg/h，直到达预期效果；目标是使血压降低10%~15%。
③舒张压>140
硝普纳0.5mg（kg.min）静滴，连续监测血压；目标是使血压降低10%~15%。
6．低血压（主要是全身性病因）
（1）筛查原因，包括
主动脉夹层分离
血容量不足
继发于心肌缺血或心律失常的心输出量减少
肺栓塞
急性失血（应激性溃疡出血，甘油制剂脱水引起的溶血反应）
感染性休克
腹腔危重病症（胰腺炎或肠穿孔）
对某些药物的反应，如降血压药物
急性肾上腺功能衰竭
（2）处理
①在病因明确前，应将病人仰卧垂头，并给氧、补液、输全血或/和血管加压剂，以保持血压在合适的水平（收缩压>120mmHg）；
②一旦病因明确，针对病因治疗。
（3）发病初期，收缩压<100mmHg，疑为血液动力学机制所致脑梗死。
7．血糖管理
（1）存在低血糖时，快速纠正。
（2）存在血糖升高时，筛查原因，包括
①应激性血糖升高（葡萄糖比正常增加150%~200%）。
②既往糖尿病。
③ 医源性（大量输出葡萄糖，使用激素脱水）。
（3）发病24~48小时内原则上不用葡萄糖水，若用则必须用胰岛素中和。
（4）无论血糖升高的发生源是什么，应对高血糖进行控制。使用胰岛素使血糖控制在6~9mmo1/L。
三、特殊治疗规范
1．静脉溶栓治疗
（1）入组标准：发病6小时之内，头颅CT检查排除脑出血；符合适合而无禁忌；患者或家属知情同意。
（2）用药方法：①尿激酶，25~100万U，加入5%葡萄糖200ml中静脉滴注，30分钟~2小时滴完。②tPA，总量0.9mg/kg，总量的10%静脉推注，其余的90%静脉滴注，60分钟。
2．抗凝治疗
不推荐常规使用，可用于下列特别的病人：
（1）心源性脑栓塞者（尤其是有心房纤颤者）；
（2）进展型脑梗死患者，明确进展属于血栓的扩展和再生而非其它原因（如脑水肿、颅内出血、血液动力学改变和局部代谢紊乱）引起者；
（3）不能活动的病人使用抗凝预防静脉血栓。用法：速成避林0.4ml腹壁皮下注射q12h。
3．抗血小板治疗
不能溶栓、不能抗凝治疗的患者，使用抗血小板治疗。
方法：发病后24~48小时内给予阿司匹林100~300mg/d，恢复期适宜剂量为50mg/d。
四、早期神经系统并发症的治疗
1．脑水肿和颅内增高；
（1）稍微限制液体入量；
（2）治疗可加重颅内压增高的因素，如低氧、高碳酸血症和高热；
（3）床头抬高20°~30°以促进静脉回流；
（4）甘露醇静滴，0.25~0.5g/kg，每6h可重复应用，每天的最大剂量通常为2g/kg。
（5）有肾功能
障碍、心衰的患者，可选用速尿、人血白蛋白、甘油果糖等脱水剂。
（6）对大脑半球极大面积梗死的患者，行半侧颅骨切除术控制颅高压和脑疝的形成。
2．癫痫
见脑出血。
3．出血性转化
出血性梗死患者的处理依出量和症状而定。
五、内科并发症的管理
同系统内科处理方法。
六、神经细胞活化剂和中医中药
酌情选用。
七、护理规范
1．体位：所有病人必须抬高15度，忌无枕平卧。病情稳定后即改半卧位。昏迷病者似侧卧位，头稍侧弯，以利口腔分泌物引流。
2．饮食：根据病人意识和是否后组脑神经受损而决定给予饮食类型。正常饭或软食、半流质适应于意识清醒者。凡意识不清，在发病48小时后必须放置鼻饲。当意识转清，咳嗽反射良好，能合作吞咽时拔除鼻饲管。
喂食：取45度体位；择糊状饮食；食团大小以茶匙为大小；流质饮食必须以匙喂，不能以吸管吸；饮水或喂饭后，令病人咳嗽或拍背数下；坐立喂食时，病人的头不要低下，亦不要过伸状态，因为前者食道与喉部压迫，后者易呛入气管。若卧位喂食时，必须将头和身体侧向健则，因为健侧咽喉部功能正常，若吞咽动作无力时可用热毛巾擦嘴、颈及喉部，有促使喉部活动之功能。
3．呼吸道护理：拍背、鼓励咳嗽反射。咳嗽、吐痰困难者，应加强口腔吸痰。超声雾化吸入，湿化痰液，每日2次，每次30分钟。
4．导管护理：导尿管、气管切开均应特殊护理。
5．预防深静脉血栓形成：早期被动运动瘫痪肢体。抬高瘫痪肢体，肝素或低分子肝素静滴或皮下注射防止血栓形成。
八、康复
在发病24小时内就应开始对瘫痪肢体进行全关节活动范围的被动运动。
溶栓的适应症：尚无统一标准，以下可供参考：①年龄<75岁；②无意识障碍，但椎-基底动脉系统血栓形成因预后极差，故即使昏迷较深也可考虑；③发病在6小时内，进展性卒中可延长至12小时；④治疗前收缩压<200mmHg或舒张压<120mmHg；⑤CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期；⑥排除TIA（其症状和体征绝大多数持续不足1小时）；⑦无出血性疾病及出血素质；⑧患者或家属同意。