作者单位:518026深圳市第二人民医院呼吸内科(张清玲);
510120广州呼吸疾病研究所(郑劲平)
支气管激发试验的研究进展
张清玲 综述 郑劲平 审校
【摘 要】 气道高反应性(AHR )是哮喘最典型的病理生理特征之一,支气管激发试验目前仍是测定气道反应性的主要方法,为探讨支气管激发试验的应用价值,本文从各种不同的激发试验特点、支气管激发试验的评价指标及其临床应用作一综述。
【关键词】 支气管哮喘;气道高反应性;激发试验
支气管激发试验系用某种剌激,使支气管平滑
肌收缩,再用肺功能做指标,判定支气管狭窄的程度,从而用于测定气道高反应性(AHR )。根据激发剂的不同,常用的可分为药物试验、运动试验、蒸馏水或高渗盐水激发试验、特异性支气管激发试验等。1 各种不同的支气管激发试验特点1.1 药物试验 最常用的为组胺或乙酰甲胆碱,两者的作用机制不完全相同。前者为具有生物活性的介质,吸入后能直接剌激支气管平滑肌收缩,同时也剌激迷走神经末梢,反射性引起平滑肌收缩;后者为胆碱能药物,吸入后是直接与平滑肌上的乙酰胆碱受体结合而使平滑肌收缩[1]。
组胺和乙酰甲胆碱均为干燥的晶体,用前需配成溶液。溶剂可选用生理盐水或用含0.5%NaCl 、0.075%NaHCO 3的水溶液。乙酰甲胆碱结晶嗜水性很强,原装开封后应立即称量,配成水溶液。无论晶体试剂或其溶液均应放入冰箱保存,以免效价降低,影响测定结果。
激发试验时,可选用下述三种吸入方法之一。①潮气呼吸法:起始浓度0.03g/L ,最大浓度32g/L ,每次潮气呼吸吸入2分钟,吸入后分别在30秒和90秒测定肺功能。间隔5分钟后吸下一个浓度。②定量吸入(五次深吸气)法:从功能残气位缓慢深吸气至肺总量位,吸气时间为5秒钟左右。在吸气开始时同步喷出定量雾化药物。每一浓度连续不间断吸入5次,起始浓度、最大浓度及间隔时间同上述潮气呼吸法。③Yan 氏法:药物浓度为3.15、6.25、25和50g/L 4个级别。起始剂量为3.15g/L 吸入1
次(组胺剂量为0.03
μmol 或乙酰甲胆碱剂量为0.05μmol ),按累积剂量倍增式吸入。最大剂量为50g/
L 吸入8次(组胺累积剂量为7.8
μmol 或乙酰甲胆碱剂量为12.8
μmol )。从功能残气位深吸气至肺总量位,吸气时间为1～2秒钟左右。在吸气开始时同
步喷出定量雾化药物。吸入60秒测定肺功能,接着
吸下一剂量。
乙酰甲胆碱支气管激发试验较组胺支气管激发试验特异性高,且副作用小。无短期不应期。组胺支气管激发试验中出现的副作用以面部潮红、头痛及声嘶为常见。
另国内中山医科大学谢灿茂等[1]以间羟胺做为激发剂对哮喘和慢性支气管炎患者(这些患者组胺支气管激发试验均为阳性)行支气管激发试验,发现间羟胺吸入哮喘患者73%呈阳性反应,而慢支患者无1例阳性,因而提出:间羟胺支气管激发试验可以区别哮喘患者和慢支患者对组胺的AHR ,但有待于进一步的研究。1.2 运动试验 大多数哮喘患者,在剧烈运动后,会诱发哮喘或使哮喘加重。一般认为运动时过度通气引起气道内衬液层温度下降和水分丢失是其主要诱因。Chatham 等认为脱水使局部渗透压增高,使上皮细胞紧密连接处疏松分离,肥大细胞和嗜酸粒细胞释放炎性介质导致支气管粘膜充血水肿,分泌物增加以及平滑肌痉挛。而组胺或乙酰甲胆碱据认为主要是对支气管平滑肌直接作用,因此在理论上各种原因所致的支气管上皮的损害、上皮下神经末稍的暴露等,均可导致支气管平滑肌对组胺或乙酰甲胆碱的反应性增高。例如:上呼吸道感染、慢支、肺气肿等可出现对组胺或乙酰甲胆碱的气道反应性增高。近年G auvreau 等研究则认为在运动引起支气管狭窄的患者中,其血清及痰液中的炎性指标并无明显改变,而在乙酰甲胆碱诱发的支气管哮喘患者中改变明显[2]。
黄克武等[3]研究发现运动试验诊断支气管哮喘的特异性较高,建议在有条件的医院可以将这两种气道反应性测定方法结合起来,特别是对乙酰甲胆碱吸入试验阳性的病历加做运动试验并结合临床病史对诊断和排除支气管哮喘无疑会有帮助。肖伟民等[4]对20例健康者、118例支气管哮喘、22例过敏性鼻炎、24例慢性支气管炎患者进行运动2组胺
激发试验,并与单纯运动激发试验及组胺激发试验进行比较,发现运动2组胺激发试验对哮喘患者的诊断阳性率达97.4%,特异性100%,因此认为运动2组胺激发试验对提高早期或非典型支气管哮喘的确诊具有一定的应用价值。
运动试验常用的运动器械为平板(或踏车),平板的坡度与速度可以调节,以调节运动量。一般以氧耗(VO2)或心率决定运动量,应在2～4分钟内使VO2逐渐达30～40ml,或心率达到最大预计值的90%。值得注意的是运动试验虽然特异性高,但哮喘患者平板试验阳性率只有60%～80%,不如药物激发试验敏感,且对成人患者,运动量过大时,有一定的危险性。但在儿童比较常用,因为这是一种生理性剌激,容易取得儿童的合作。试验前应详细询问病史,进行体检,有心脏病者不宜作此试验。
1.3 蒸馏水或高渗盐水激发试验 哮喘患者吸入生理盐水无反应,而吸入高渗盐水(3.6%)或低渗的蒸馏水,则可引起支气管收缩,其反应机制可能是使支气管粘膜表面液体的渗透压发生了改变。这种内环境的改变是一种强烈的剌激,可使肥大细胞脱颗粒,释放介质,并可剌激平滑肌受体,使平滑肌收缩。
具体做法是将超声雾化之一端连接空气压缩泵,一端连接面罩,试验前先测定该雾化器每分钟蒸馏水雾化排出量:即先称量雾化器重量,调节空气流量为8L/min,雾化2分钟后再称量雾化器重量,除以时间即得每分钟蒸馏水雾化排出量。受试者试验前先测FEV1,然后夹鼻经面罩潮气呼吸吸入雾化蒸馏水,其吸入量按吸入时间计算,每次吸入剂量倍增,每次吸入后30s测定FEV1,间隔2分钟后再吸入第二个剂量,直至FEV1下降值≥20%基础值,或吸入蒸馏水最高剂量达到30ml为止。
本法的敏感性、特异性均较高,且所需试验仪器简单,50%的患者在数分钟内即可得阳性结果,耗时短,试验时除咳嗽外,无其他副作用,尤其适用于儿童[5]。因此值得推广。
曾奕明等[6]用蒸馏水气道激发试验对43例慢性干咳进行了检测。结果显示,咳嗽变异型哮喘(CV A)在慢性干咳人群中的发生率较高,蒸馏水气道激发试验阳性者其气流阻塞多能在8～10分钟左右恢复,且激发过程中无一例出现重度哮喘发作的表现,仅27. 91%出现轻至中度的咳嗽。因此认为对于基础肺功能无阻塞的慢性干咳者蒸馏水激发试验可作为诊断CV A的一种安全的重要的诊断手段。
1.4 特异性和职业性支气管激发试验 哮喘患者约有50%～70%属外源性,对某些变应原过敏。常见的有花粉、霉菌、屋尘、昆虫以及引起职业性哮喘(系因在工作场所多次接触某种高浓度的物质,以至支气管反应性增高而发生的哮喘)的物质,如:动物皮毛、细菌、木料、棉花、谷物、甲醛、朔料制品等,因此为确定何种过敏原能引起哮喘,需直接做此种变应原的吸入试验。
段支气管抗原激发试验(SAC)是指经纤支镜将变应原注入肺内某段支气管,研究过敏性个体抗原暴露后的生理反应和继发气道炎症。其选择的肺段常为左肺舌段或右肺中叶外侧段。在抗原注入5分钟后和24小时后监测FEV1和支气管肺泡灌洗或活检,检测气道炎症反应。Calhoun等对SAC和目前抗原激发试验常用的全肺气雾剂激发(WLAC)进行了比较,认为SAC的优点表现在以下几个方面:①WLAC不是直接进入肺段,不能控制抗原沉积具体位置,而SAC可将抗原准确送入某一肺段。而不影响其他肺段。②如果不用放射性示踪物,WLAC 极难控制实际到达气道的抗原量,这样就限制了它大剂量安全性的吸入抗原进行激发,更不便做剂量2效应关系研究。而SAC时变应原刺激后即刻可以见到炎症介质的释放,在激发48小时后可以见到抗原剂量依赖性气道炎症反应。③SAC不会导致迟发而持久的气道阻塞,而WLAC常导致激发48小时后持续的FEV1下降。④SAC时应用的变应原剂量明显小于WLAC时所用剂量。但SAC也有其缺点,相对于WLAC而言,它属于有创性检查,需应用纤支镜,需要局部麻醉及血氧饱和度的监测,操作相对复杂,且部分患者不易耐受。目前主要用于哮喘气道炎症的病理生理和发病机制的研究。如Jarjour 等予SAC技术建立的变应性哮喘模型可增进对抗原诱导的气道炎症病理机制的进一步理解,提高对哮喘的防治水平。
2 支气管激发试验的评价指标
支气管受到药物剌激后,平滑肌痉挛,支气管口径变窄。因直接测定支气管的口径比较困难,通常是以某些肺功能指标在剌激前后的变化来间接反应支气管口径的变化。最常用的肺功能指标为: FEV1、最大呼气流量(PEF)、肺总阻力(RL)与比气道传导率(sG aw)。
肺功能检测中sG aw降低在反映气道阻塞程度的能力方面明显优于FEV1。FEV1虽然是临床常用的反映气道阻塞的指标,但引起15%～20% FEV1降低的气道阻塞可使sG aw降低大约50%。文献报道以PC35sG aw作为气道高反应性的检测方法亦比PC20FEV1更敏感。袁玉如[7]等为了解
FEV1和比气道传导率(sG aw)分别作为气管激发试验反应指标的相关性及其优缺点,对36例支气管哮喘患者同步进行以FEV1和sG aw作为反应指标的支气管激发试验,应用简易计算公式求算FEV1下降20%,sG aw下降35%时乙酰甲胆碱的浓度(PC20FEV1、PC35sG aw),并进行比较。结果显示: PC20FEV1和PC35sG aw分别为2.73±2.92g/L和1.50±2.03g/L,两者比较有显著性差异(P< 0.05);两者相关系数r=0.738,直线回归方程PC35sG aw=0.100+0.513×PC20FEV1;PC35sG aw 明显比PC20FEV1低,其Mch用量几乎只是FEV1的一半。提示sG aw作为支气管激发试验反应指标明显较FEV1敏感。但亦有人试验得出FEV1和sG aw在乙酰甲胆碱支气管激发试验中具有相同的敏感性[8]。张旭华等[9]为探讨反映气道高反应性可靠的肺功能指标,激发试验时对FEV1、PEF、M M EF同步进行测定,观察三者间下降的幅度及同步性。发现在反映气道高反应性发生部位及程度的准确性上,三者比较的结果为MM EF>FEV1>PEF。
此外,采用sG aw作为气道反应性指标只需作浅快呼吸,避免深吸气后用力呼气时的气道陷闭,以及频繁用力吸呼气导致呼吸肌疲劳而使FEV1下降,出现测试中的人为偏差,特别对于COPD患者,其小气道已受损,易于陷闭,加之呼吸肌易于疲劳,故若以FEV1作为气道反应性指标将难以避免测试误差,不利于CVA和COPD区分。但FEV1对设备条件要求低,容易普及和广泛应用是其优点。
脉冲荡法测定呼吸道阻力(IOS)于1996年开始应用于临床,它基于强迫震荡原理,外置的IOS 信号源(脉冲发生器产生矩形电脉冲)从口腔给予,加到整个呼吸系统上,经快速傅立叶转换,被分解为无数个不同频率的正弦波,叠加在被检查者自主静息呼吸上,其气道压力和流速被连续记录并进行频谱分析,即可推算出一系列呼吸阻抗值。此检查方法具有频谱广、能区分中心及周边阻力、并能测定整个呼吸系统呼吸总阻抗的特点。但应用时需注意:①IOS测得的是呼吸系统总气道阻力,小气道阻力是通过相关概念和数学模型转换计算出来的,实际测定中可能是“静区”。②由于检查不需要深吸气,而部分哮喘患者只有在深吸气时才出现肺功能受限,可能因此而漏诊。③应用于激发试验时,没有深吸气检查会削弱哮喘患者与正常人的差别。近年李征征等[10]研究发现以IOS作为判定阳性结果时,可缩短试验时间,减少患者痛苦,并建议用IOS作为判定阳性结果时,首先观察R5值(指震荡频率为5时的气道阻力,代表总气道阻力),看上升是否达到1.7～2.0倍以上。K ohlhaufl等[11]亦用IOS方法比较乙酰胆碱支气管激发试验在健康非吸烟者和无症状吸烟者中的结果时,发现低频震荡频率时的R(气道粘性阻力)和X(周边惯性阻力)在激发后的变化是FEV1变化的3～4倍。在吸烟组10到35HZ时的X(f)明显减低,且激发后的X5Hz和X10Hz的下降程度较非吸烟组明显。
另由于肺功能测定的局限性,如:某些患者(尤其是幼儿和老人)不能很好地反复进行用力肺活量(FVC)测定,促进了听诊和(或)计算机呼吸音分析的应用。1994年国际肺音学会在Technion’s Rappaport学院举行会议,专题讨论在支气管激发试验中应用呼吸音分析的问题。Schreur及其同事在过敏原致支气管收缩反应的哮喘患者中首次应用了呼吸音的定量分析。
3 支气管激发试验的临床应用
3.1 协助哮喘的诊断 AHR是哮喘最典型的病理生理特征之一[12],有些患者仅以慢性咳嗽为哮喘的唯一症状,经多种检查均不能明确原因,此时做支气管激发试验阳性,则可协助诊断。这种患者随访数月或数年后可出现典型的哮喘症状。梁远淙等[13]对病因不明的慢性咳嗽296例作肺通气功能检查及支气管舒张试验或气道反应性测定。结果:296例肺通气功能检查,提示阻塞性通气功能障碍222例;作支气管舒张试验222例,阳性127例,阴性95例; 74例肺通气功能正常者接受磷酸组胺吸入激发试验,气道反应性增高29例,据此可考虑咳嗽变异性哮喘156例(52.7%),较检查前临床拟诊咳嗽变异型哮喘50例(16.9%)提高2倍,给慢性咳嗽患者提供病因依据,提高了疗效。周闯等采用乙酰甲胆碱吸入法对30例哮喘缓解期儿童和60例正常儿童测定气道反应性,发现正常儿童气道起始阻力与年龄呈负相关;反应阈值和阻力上升度与年龄、性别无关,亦不受呼吸阻力基线高低的影响。哮喘缓解期儿童均表现为气道高反应性,且与缓解期时间长短无关。哮喘组起始阻力、反应阈值及阻力上升度与正常组相比有显著性差异(P<0.01)。提示气道反应性测定有助于哮喘的诊断和治疗。
3.2 做为哮喘治疗的参考指标 支气管高反应性常与哮喘的轻重程度相平行。高反应性轻者表明可减少用药,重者表示要积极治疗。哮喘患者经长期治疗,支气管反应性正常后,即意味着哮喘得以控制,因此将测定支气管反应性作为随访的手段[14],甚为重要。另支气管反应性的改变常作为判断药物
疗效的指标[15217]。
3.3 研究哮喘等疾病的发病机制 支气管高反应性作为哮喘的特征,如能阐明高反应性的形成原因,也就阐明了哮喘的发病机制,因此在哮喘的研究工作中,需经常在各种条件下,测定支气管的反应性[18220]。如关于胃食道返流(GER)与哮喘之间的关系已研究多年,近年Bagnato等通过乙酰甲胆碱支气管激发试验证实GER患者气道反应性是明显增高的[21]。吕治林等通过对职业性哮喘患者暴露于工作环境中和脱离工作环境后气道反应性变化的比较,发现职业性哮喘患者脱离工作环境前后分别有6
4.0%和30.4%气道反应性增高(PC20<8mg/ ml),两者有显著差异,提示职业性哮喘患者中有一定比例的病例气道反应性正常和气道的高反应性是可逆的,因此在实际工作中,加强个人防护、改进工艺流程是防止本病发生的关键,对上述患者,应尽早使其脱离工作环境,以利康复。李春龙等检测了51例健康吸烟者支气管肺泡灌洗液(BAL F),并以BAL F中细胞计数绝对值将炎症程度分为Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ度;同时进行乙酰甲胆碱支气管激发试验与24小时最大呼气流量(PEF)测定,结果证实乙酰甲胆碱支气管激发试验与PEF测定可作为吸烟气道炎症早期诊断的无创性指标之一。Hospers等[22]研究发现气道的高反应性(予组胺支气管激发试验测定)可以预测COPD致死率,尤其在吸烟的COPD人群中更明显。
综上所述,支气管激发试验目前仍是测定气道反应性的主要方法,连续观察有助于判断病情发展,诱发原因和治疗效果,尤其对CVA的诊断具有实用价值,从而对哮喘的早期防治有一定的意义。但特异性的激发试验则有待加强。
参 考 文 献
1 谢灿茂,李志平.间羟胺支气管激发试验的临床价值.中华结核和呼吸杂志,1999,22:527.
2 G auvreau GM,Ronnen GM,Watson RM,et al.Exercise2induced bronchoconstriction does not cause eosinophilic airway inflammation or airway hyperresponsiveness in subjects with asthma.Am J Respir Crit Care Med,2000,162(4Pt1):130221307.
3 黄克武,翁心植,柯以恕.评价两种支气管激发试验在支气管哮喘诊断中的价值.心肺血管病杂志,1998,17:2902291.
4 肖伟民,乔巨峰,温伟宜.运动2组胺激发试验对支气管哮喘的诊断价值.暨南大学学报?自然科学与医学版,2001,22:36239.
5 Jones PD,Hankin R,Simpson J,et al.The tolerability,safety,and success of sputum induction and combined hypertonic saline challenge in children.Am J Respir Crit Care Med,2001,164:11462
1149.
6 曾奕明,王巧玲,吕良超.蒸馏水激发试验诊断咳嗽变异型哮喘研究.数理医药学杂志,2000,13:3042305.
7 袁玉如,王佑娟,杨莉等.应用简易公式计算支气管激发试验两种反应指标及其优缺点比较.华西医科大学学报,2000,31:862
87.
8 Sundblad BM,Malmberg P,Larsson K,et https://www.doczj.com/doc/5216428196.html,parison of airway conductance and FEV(1)as measures of airway responsiveness to methacholine.Discrimination of small differences in bronchial responsiveness with G aw and FEV(1).Clin Physiol,2001,21:6732 681.
9 张旭华.支气管激发试验判定指标的比较.宁夏医学院学报, 2001,23:30231.
10 李征征,邝土光,黄克武等.脉冲振荡法在支气管激发试验中应用价值的探讨.首都医科大学学报,2000,21:2402241.
11 K ohlhaufl M,Brand P,Scheuch G,et al.Impulse oscillometry in healthy nonsmokers and asymptomatic smokers:effects of bronchial challenge with methacholine.J Aerosol Med,2001,14:1212.
12 Law KW,Ng KK,Yuen KN,Ho CS,et al.Detecting asthma and bronchial hyperresponsiveness in children.Hong K ong Med J, 2000,6:992104.
13 梁远淙,蔡文华.肺功能检查及气道反应性测定提高咳嗽变异性哮喘诊断率的研究:附296例报告.临床荟萃,1999,14:150.
14 Cass LM,Gunawardena KA,Macmahon MM.Pulmonary function and airway responsiveness in mild to moderate asthmatics given repeated inhaled doses of zanamivir.Respir Med,2000,94:1662 173.
15 G iannini D,Di Franco A,Bacci E,et al.Tolerance to the protective effect of salmeterol on allergen challenge can be partially restored by the withdrawal of salmeterol regular treatment.Chest,2001,119: 167121675.
16 K atsunuma T,Fujita K,Mak J C,er al.Beta2adrenergic agonists and bronchial hyperreactivity:role of beta22adrenergic and tachykinin neurokinin22receptors.J Allergy Clin Immunol,2000,106(1Pt
2):S1042108.
17 Alvarez MJ,Olaguibel J M,G arcia BE,et https://www.doczj.com/doc/5216428196.html,parison of allergen2 induced changes in bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation between mildly allergic asthma patients and allergic rhinitis patients.Allergy,2000,55:5312539.
18 Su YC,Peng H J,Wang SR,et al.Effects of BCG on ovalbumin2 induced bronchial hyperreactivity in a guinea pig asthma model.J Microbiol Immunol Infect,2001,34:25234.
19 K atsunuma T,Fujita K,Mak J C,et al.Beta2adrenergic agonists and bronchial hyperreactivity:role of beta22adrenergic and tachykinin neurokinin22receptors.J Allergy Clin Immunol,2000,106(1Pt
2):S1042108.
20 Westbroek J,Pasma HR.Effects of2weeks of treatment with fluticasone propionate100mcg b.d.by comparison with zafirlukast 20mg b.d.on bronchial hyper2responsiveness in patients with mild to moderate asthma.Respir Med,2000,94:1122118.
21 Bagnato GF,Gulli S,G iacobbe O,et al.Bronchial hyperresponsiveness in subjects with gastroesophageal reflux.
Respiration,2000,67:5072509.
22 Hospers JJ,Postma DS,Rijcken B,et al.Histamine airway hyper2 responsiveness and mortality from chronic obstructive pulmonary disease:a cohort study.:Lancet,2000,356(9238):131321317.
(收稿日期:2003204225)
激发试验Bronchial Test 概述： 一般采用非特异性的支气管痉孪药物，如组胺（histamine）和乙酰甲胆碱（methacholine）等，按标准的剂量规程，通过雾化吸入到达支气管，然后反复检查肺功能，如通气功能的流速容量环、脉冲振荡、体描、阻断法气道阻力等等，通过肺功能的参数观察支气管的反应。一旦观察的参数，如一秒量（FEV1）下降了20%以上（与用药前比较），按中华医学会的标准，我们就可以判定该病人支气管激发试验阳性。 激发试验的检查流程： 进入激发试验程序 -〉输入病人资料 -〉检查肺功能（如流速容量环）获得用药前的参考值 -〉按规程喷药 -〉等待药物反应后再次检查肺功能获得用药后的观察数据 -〉判断FEV1下降超过 20%？-〉-〉如果否，继续按规程喷药，重复上一步检查-〉如果是，激发试验为阳性，结束检查，喷舒张药。 激发试验的程序界面： 用鼠标双击激发试验图标进入标准的激发试验检查程序，在屏幕的最左边有各控制图标 进入病人资料的数据库管理程序 编写或修改药物激发规程（不保存） 开始雾化喷药 提早停止喷药 进入通气功能检查程序 进入阻断法气道阻力检查程序 进入体积描记法检查程序 进入脉冲震荡法检查程序 按设置步骤进行 跳转到其他应用程序 退出激发试验程序
控制按钮图标 药物规程列表 呼吸和药物控制显示 参数的反应趋势 测试前的准备工作 选好激发的药物，常用的有组胺（histamine）和乙酰甲胆碱（methacholine）等非特异性的支气管痉孪剂，也可以用花粉、毛发、尘土等特异性的支气管痉孪剂，这取决于医生。 选好剂量规程，常用的剂量规程有：欧洲的两浓度六步法（），中华医学会的短规程（China-short）和中华医学会的长规程（China-long）。注意欧洲的剂量规程比中华医学会的规程少一步剂量，这可能是国外都采用定量雾化装置（Dosimeter），而中华医学会采用简易装置。 精确地按规程配好不同等级的药物保存在冰箱中，因为大多数药物都是易挥发性药物。 选好观察参数规程，是采用PD法还是PC法，一般采用FEV1的PD法，即程序中默认的J-Spiro观察规程。 预约好病人，把几个病人组合在一起检查，这样可以节约药物，又节约时间，可以让病人互相学习更快地完成检查。我们可以在第一位病人吸入药物后等待药物反应的时间内，让第二、三位病人依次吸药，等最后位病人吸完药后，第一位病人到了正好可以做肺功能检查的时间了。 检查绿色的过滤网是否需要更换 （10–20病人/个），如果需要更换，则需做 流速定标。换下来的绿色过滤网在国外一般 丢弃，实际上只要清洗干燥后还能通过定 标，还能继续使用。
作者单位:518026深圳市第二人民医院呼吸内科(张清玲); 510120广州呼吸疾病研究所(郑劲平) 支气管激发试验的研究进展 张清玲 综述 郑劲平 审校 【摘 要】 气道高反应性(AHR )是哮喘最典型的病理生理特征之一,支气管激发试验目前仍是测定气道反应性的主要方法,为探讨支气管激发试验的应用价值,本文从各种不同的激发试验特点、支气管激发试验的评价指标及其临床应用作一综述。 【关键词】 支气管哮喘;气道高反应性;激发试验 支气管激发试验系用某种剌激,使支气管平滑 肌收缩,再用肺功能做指标,判定支气管狭窄的程度,从而用于测定气道高反应性(AHR )。根据激发剂的不同,常用的可分为药物试验、运动试验、蒸馏水或高渗盐水激发试验、特异性支气管激发试验等。1 各种不同的支气管激发试验特点1.1 药物试验 最常用的为组胺或乙酰甲胆碱,两者的作用机制不完全相同。前者为具有生物活性的介质,吸入后能直接剌激支气管平滑肌收缩,同时也剌激迷走神经末梢,反射性引起平滑肌收缩;后者为胆碱能药物,吸入后是直接与平滑肌上的乙酰胆碱受体结合而使平滑肌收缩[1]。 组胺和乙酰甲胆碱均为干燥的晶体,用前需配成溶液。溶剂可选用生理盐水或用含0.5%NaCl 、0.075%NaHCO 3的水溶液。乙酰甲胆碱结晶嗜水性很强,原装开封后应立即称量,配成水溶液。无论晶体试剂或其溶液均应放入冰箱保存,以免效价降低,影响测定结果。 激发试验时,可选用下述三种吸入方法之一。①潮气呼吸法:起始浓度0.03g/L ,最大浓度32g/L ,每次潮气呼吸吸入2分钟,吸入后分别在30秒和90秒测定肺功能。间隔5分钟后吸下一个浓度。②定量吸入(五次深吸气)法:从功能残气位缓慢深吸气至肺总量位,吸气时间为5秒钟左右。在吸气开始时同步喷出定量雾化药物。每一浓度连续不间断吸入5次,起始浓度、最大浓度及间隔时间同上述潮气呼吸法。③Yan 氏法:药物浓度为3.15、6.25、25和50g/L 4个级别。起始剂量为3.15g/L 吸入1 次(组胺剂量为0.03 μmol 或乙酰甲胆碱剂量为0.05μmol ),按累积剂量倍增式吸入。最大剂量为50g/ L 吸入8次(组胺累积剂量为7.8 μmol 或乙酰甲胆碱剂量为12.8 μmol )。从功能残气位深吸气至肺总量位,吸气时间为1～2秒钟左右。在吸气开始时同 步喷出定量雾化药物。吸入60秒测定肺功能,接着 吸下一剂量。 乙酰甲胆碱支气管激发试验较组胺支气管激发试验特异性高,且副作用小。无短期不应期。组胺支气管激发试验中出现的副作用以面部潮红、头痛及声嘶为常见。 另国内中山医科大学谢灿茂等[1]以间羟胺做为激发剂对哮喘和慢性支气管炎患者(这些患者组胺支气管激发试验均为阳性)行支气管激发试验,发现间羟胺吸入哮喘患者73%呈阳性反应,而慢支患者无1例阳性,因而提出:间羟胺支气管激发试验可以区别哮喘患者和慢支患者对组胺的AHR ,但有待于进一步的研究。1.2 运动试验 大多数哮喘患者,在剧烈运动后,会诱发哮喘或使哮喘加重。一般认为运动时过度通气引起气道内衬液层温度下降和水分丢失是其主要诱因。Chatham 等认为脱水使局部渗透压增高,使上皮细胞紧密连接处疏松分离,肥大细胞和嗜酸粒细胞释放炎性介质导致支气管粘膜充血水肿,分泌物增加以及平滑肌痉挛。而组胺或乙酰甲胆碱据认为主要是对支气管平滑肌直接作用,因此在理论上各种原因所致的支气管上皮的损害、上皮下神经末稍的暴露等,均可导致支气管平滑肌对组胺或乙酰甲胆碱的反应性增高。例如:上呼吸道感染、慢支、肺气肿等可出现对组胺或乙酰甲胆碱的气道反应性增高。近年G auvreau 等研究则认为在运动引起支气管狭窄的患者中,其血清及痰液中的炎性指标并无明显改变,而在乙酰甲胆碱诱发的支气管哮喘患者中改变明显[2]。 黄克武等[3]研究发现运动试验诊断支气管哮喘的特异性较高,建议在有条件的医院可以将这两种气道反应性测定方法结合起来,特别是对乙酰甲胆碱吸入试验阳性的病历加做运动试验并结合临床病史对诊断和排除支气管哮喘无疑会有帮助。肖伟民等[4]对20例健康者、118例支气管哮喘、22例过敏性鼻炎、24例慢性支气管炎患者进行运动2组胺
支气管激发试验的临床应用 适应症 1．支气管哮喘，包括咳嗽变异型哮喘、职业性哮喘等，是气道反应性测定的主要适应症。 2．伴有气道反应性增高的其他疾病，如： 过敏性鼻炎、慢性支气管炎、病毒性上呼吸道感染、过敏性肺泡炎、热带嗜酸细胞增多症、肺囊性纤维化（CF）、结节病、支气管扩张、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、心肺移植术后、左心衰竭，以及长期吸烟、接触臭氧、等也可能出现BHR。3．肺通气功能正常或仅有轻度气道阻塞者（FEV1>正常预计值的70％） 禁忌证 1.绝对禁忌症： ①对诱发剂吸入明确超敏；②基础肺通气功能损害严重(FEV1<50%预计值)；③心功能不稳定，近期内(<3个月)有心肌梗塞、或正使用拟副交感神经药物、心动过缓、严重心律失常等；④严重的高血压；⑤近期脑血管意外；⑥确诊主动脉瘤； ⑦严重甲状腺功能亢进；⑧有不能解释的荨麻疹；⑨不适宜测定用力肺活量的患者（如肺大泡、气胸等），不宜采用用力肺活量法测定呼吸流速； 2. 相对禁忌症： ①基础肺功能呈中度阻塞(FEV1<70%预计值)，但如严格观察并做好充足的准备，则FEV1>60%预计值者仍可考虑予以激发试验；②肺通气功能检查已诱发气道阻塞发生；③近期呼吸道感染（<4周）；④癫痫需用药物治疗；⑤哮喘发作加重期；⑥妊娠妇女。 并发症状 气道反应性测定过程中可能出现的症状有： 1．气道痉挛引起症状： 咳嗽、胸闷、气促、喘鸣。此时以伴通气功能下降为特征。气道痉挛症状经吸入b2－受体兴奋剂吸入剂可迅速缓解； 2．非气道痉挛的症状： 如咳嗽，声嘶，咽痛（咽喉部及声带受刺激充血水肿所致）、头痛、面红等，但不伴有通气功能的降低。吸入组织胺引起的这些症状较乙酰甲胆碱稍多。非气道痉挛症状多数经休息后15分钟～30分钟，可自行缓解，小部分可延长至2.5～4小时。 对于特异性激发试验，应特别重视迟发相气道反应的发生，并严密观察至少24小时。 激发试验以外的选择 对于某些不适宜或没有条件作激发试验的受试者，以及怀疑某些激发试验呈假阴性的患者，可采用以下方法了解其气道反应性。 1．让病人在其工作或生活环境等激发所至出现症状时尽快到医院测试肺功能。若肺功能下降达到诊断标准则有意义。 2．让病人自我监测（用峰流速仪或简易肺功能仪）。计算其每天（可为昼夜二
肺功能测试：支气管激发试验 说明: 支气管激发试验是用于测量和判断病人吸入支气管收缩剂（如甲酰二胆碱）后出现的气道高反应性。实验是通过逐渐增加吸入刺激药物浓度，并根据吸入药物前后的肺功能检查对比得出实验结果。实验过程中会出现呼吸道的收缩。对于能够配合进行肺活量检查和激发实验的成人和小孩，下面的方案都是适合的。 以下一点或几点说明实验阳性 1．吸入稀释剂后，FEV1的下降>10% 2．FEV1在吸入制剂后较吸入前下降>20% 3．其他一些通气参数在吸入制剂后较吸入前下降>35－40％ 医嘱:支气管激发实验要求有医生的正式医嘱 场所：呼吸治疗科下属的肺功能检查室 设备要求： 检查仪器 1. 标准肺量仪及相关材料准备，并行自检 2. 高质量的雾化器，能够稳定产雾，雾粒直径（MMAD）2～5mm 3. 要求驱动气体压力稳定在40PSI以保证产雾恒定 4. 时间间隔调整（0.7/sec）的定时产雾器 5. 制剂： a. 稀释液：3ml80%PG The diluent in which the agonists are dissolved (3 ml 80% Propylene Glycol). b. 0.075mg/ml甲酰二胆碱 c. 0.150 mg/ml甲酰二胆碱. d. 0.310 mg/ml甲酰二胆碱 e. 0.620 mg/ml甲酰二胆碱 f. 1.250 mg/ml甲酰二胆碱 g. 2.500 mg/ml 甲酰二胆碱 h. 5.000 mg/ml 甲酰二胆碱 i. 10.00 mg/ml甲酰二胆碱 J. 25.00 mg/ml 甲酰二胆碱 * 制剂需有明显标签、日期
第九章气道反应性测定：支气管激发试验 广州呼吸疾病研究所 郑劲平 自然界存在着各种各样的刺激物，如生物性刺激（尘螨、动物皮毛、花粉等）、物理性刺激（冷空气等）及化学性刺激（如甲苯、二氧化硫等），当这些刺激物被吸入时，气道可作出不同程度的收缩反应，此现象称为气道反应性（airway reactivity）。反应的强度可因刺激物的特性、刺激物的作用时间以及受刺激个体对刺激的敏感性而有所不同。正常人对这种刺激反应程度相对较轻或无反应；而在某些人群（特别是哮喘），其气管、支气管敏感状态异常增高，对这些刺激表现出过强或/和过早出现的反应，则称为气道高反应性(airway hyperreactivity, 或airway hyperresponsiveness，AHR)。 另一方面，痉挛收缩的气道可自然舒缓、或经支气管舒张药物治疗后舒缓，此现象为气道可逆性（airway reversibility）。气道反应性和气道可逆性是气道功能改变的两个重要的病理生理特征。 通过吸入某些刺激物诱发气道收缩反应的方法，称为支气管激发试验（bronchial provocation test或bronchial challenge test），可测定受试者的气道反应性特性。同理，通过给予支气管舒张药物的治疗，观察阻塞气道的舒缓反应的方法，称为支气管舒张试验（bronchial dilation test），亦称支气管扩张试验。由于直接测量支气管管径有困难，所以常借助肺功能指标的改变来判定支气管缩窄或舒张的程度。近20年来了解气道反应的测定方法得到了广泛的重视，将之应用于疾病研究和临床诊断，并趋向标准化和规范化。美国胸科协会（ATS）、欧洲呼吸协会（ERS）、加拿大胸科协会（CTS）及中华医学会呼吸学会等相继制订了气道反应测定的指南。 一．支气管激发试验 （一）气道反应性的特点 1. 剂量-反应曲线 气道反应性的改变可表现为气道的舒张和收缩，通过气道管径的大小反映出来。由于在整体上测定气道管径有困难，根据流体力学中阻力与管腔半径的4次方成反比这一原理，临床和实验室检查常用测定气道阻力的大小来反应气道管腔的改变。同时，由于气道阻力与气 ）、呼气峰流量（PEF）等，体流量成反比，因而气体流量指标，如第一秒用力呼气容积（FEV 1 也常用于反映气道管径的大小。 图1显示不同情形下气道反应性的剂量反应曲线，随刺激药物量的增大，气道阻力上升，呈S型改变。气道阻力对较低浓度的刺激无明显反应，为曲线的低平台部分，随刺激浓度的增加，当达到一定的阈值后，气道阻力开始增加，但当反应达到最大值时，即使再增加
第三部分：支气管激发试验测定标准 谢燕清1、宋元林2、孙兴国3、蒋雷服4、王惠妩5、李琦6、阙呈立7、韩江娜8、赵桂华9、杨文兰10、周明娟11、赵海涛12、梁斌苗13、刘志军14、汪涛15、高怡1、郑劲平1* 中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组1广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所（呼吸疾病国家重点实验室、呼吸疾病国家临床医学研究中心），2复旦大学附属中山医院呼吸科，3国家心血管病中心心肺功能检测中心，4 江苏省人民医院，5新疆医科大学第一附属医院，6 北京结核病胸部肿瘤研究所，7北京大学第一医院，8 北京协和医院，9河南省人民医院，10上海肺科医院，11广东省中医院，12沈阳军区总医院，13四川大学华西医院，14中南大学湘雅第二医院，15 华中科技大学同济医院 * 通讯作者：郑劲平（jpzhenggy@https://www.doczj.com/doc/5216428196.html,）。广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所（呼吸疾病国家重点实验室、呼吸疾病国家临床医学研究中心），广州510120 课题基金：十二五国家科技发展计划项目：呼吸系统疾病防治研究 (No.2012BAI05B01)；十二五国家科技发展计划项目：临床医学研究协同网络建设示范应用研究(No.2013BAI09B09) 一、概述 支气管激发试验（bronchial provocation test或bronchial challenge test）是通过物理、化学、生物等人工刺激，诱发气道平滑肌收缩，然后借助肺功能指标的改变来判断支气管是否缩窄及其程度的方法，是测定气道高反应性（airway hyperresponsiveness，AHR或bronchial hyperresponsiveness，BHR）最常用、最准确的临床检查。目前，无论《全球哮喘防治创议（GINA）》[1]，还是中国的《支气管哮喘防治指南》[2]和《咳嗽的诊断与治疗指南》[3]都将支气管激发试验阳性
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢支气管激发试验阳性代表什么 导语：支气管疾病的发病率非常高，很多患者会因为这种疾病比较常见而误以为是小病，这是不可取的，常常令患者痛苦不堪，很多患者对支气管疾病的原 支气管疾病的发病率非常高，很多患者会因为这种疾病比较常见而误以为是小病，这是不可取的，常常令患者痛苦不堪，很多患者对支气管疾病的原因不了解。那么，支气管激发试验阳性代表什么？ 支气管激发试验阳性代表支气管哮喘，支气管哮喘bronchial asthma，哮喘)是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症，在易感者中此种炎症可引起反复发作的.. 由于呼吸困难，用刀拍破果皮，实践证明，平素饮食宜清淡，哮喘“冬病冬治“早治早好。咯痰等并不是其特有的表现，关键中的关键是有效，支气管扩张剂，特别是食用不新鲜的海产品可使过敏性哮喘的发生率明显增加，如果你阅读本文后还有什么疑问可以直接点击咨询专家，支气管激发试验可疑阳性是什么。应将使用的丝棉处理掉，支气管的并发症有哪些，即使药物治疗停止后不易复发，因此常常会有人以为是小病而不去治疗，涂春凤教授从事呼吸疾病医疗。 支气管好了以后还咳嗽，肺气肿如不及时治疗可继发于慢性支气管炎，减少氧自由基对组织的损伤，约50~90%的患者具有典型的咳嗽，过敏性哮喘是发病率最高的一种疾病，幼儿哮喘严重吗，以维持疗效，哮喘病的发病原因主要有两个方面，支气管激发试验可疑阳性是什么。涤痰化浊来调整人体五脏六腑的阴阳平衡，绒毛等，你必须确保不要在寒冷的天气出门，哮喘的发病原因有很多，忌口，支气管激发试验可疑阳性是什么。可能为细小支气管的管理，过咸，广州哪家医院看呼吸道类疾病较好，修复气道粘膜，慢阻肺广州治疗哪家医院好。是 预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏
肺功能检查指南(第四部分)——支气管激发试验 作者：中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组 中华结核和呼吸杂志 英文刊名： Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases 年，卷(期)： 2014,37(9) 一、概述 自然界存在着各种各样的刺激物，如生物性刺激（尘螨、动物皮毛、花粉等）、物理性刺激（冷空气等）及化学性刺激（如甲苯、二氧化硫等），当这些刺激物被吸入时，气道可作出不同程度的收缩反应，此现象称为气道反应性（airway reactivity）。反应的强度可因刺激物的特性、刺激物的作用时间以及受刺激个体对刺激的敏感性而有所不同。正常人对这种刺激反应程度相对较轻或无反应；而在某些人群（特别是哮喘），其气管、支气管敏感状态异常增高，对这些刺激表现出过强或/和过早出现的反应，则称为气道高反应性(airway hyperreactivity, 或airway hyperresponsiveness，AHR)。 另一方面，痉挛收缩的气道可自然舒缓、或经支气管舒张药物治疗后舒缓，此现象为气道可逆性（airway reversibility）。气道反应性和气道可逆性是气道功能改变的两个重要的病理生理特征。 通过吸入某些刺激物诱发气道收缩反应的方法，称为支气管激发试验（bronchial provocation test或bronchial challenge test），可测定受试者的气道反应性特性。同理，通过给予支气管舒张药物的治疗，观察阻塞气道的舒缓反应的方法，称之为支气管舒张试验（bronchial dilation test），亦称支气管扩张试验。由于直接测量支气管管径有困难，所以常借助肺功能指标的改变来判定之前管缩窄或舒张的程度。近20年来了解气道反应的测定方法得到了广泛的重视，将之应用于疾病研究和临床诊断，并趋向于标准化和规范化，美国胸科协会（ATS），欧洲呼吸协会（ERS），加拿大胸科协会（CTS）及中华医学会呼吸学会等相继制订了气道反应测定的指南。 二、适应证和禁忌证 1．适应证：(1)有合并气道阻塞的疾病，如支气管哮喘[4-5]、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)[6-7]、过敏性肺泡炎、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎，下呼吸道感染，肺炎，老年慢性支气管炎，老年性哮喘等。(2)有气道阻塞征象，需排除非可逆性气道阻塞，如上气道阻塞，上呼吸道感染，过敏性哮喘，病毒性呼吸道感染，老年肺炎等。 2．禁忌证：(I)对已知支气管舒张剂过敏者，禁用该类舒张剂。(2)有严重心功能不全者慎用32-受体激动剂；有青光眼、前列腺肥大排尿困难者慎用胆碱能受体拮抗剂。(3)有肺量计检查禁忌证者(详见肺功能检查指南第二部分：肺量计检查)。禁忌通过用力肺活量评价气道可逆性改变。 三、支气管舒张剂的选择 常用于舒张支气管平滑肌的药物有：β-受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂及茶碱等。糖皮质激素等能消除气道黏膜水肿、减轻气道炎症而使气道通畅的药物，也可用于评价支气管舒张反应。药物可通过吸人、口服、静脉等不同途径给药。其中吸入型速效β二受体激动剂因具有作用快速、疗效确切、使用剂量小且不良反应较少等优点，使用最为广泛。 I．吸人型支气管舒张剂：吸入剂型包括定量气雾剂(MDI)、干粉剂(DPI)或雾化溶液。药物 以速效32-受体激动剂(如沙丁胺醇、特布他林)和短效胆碱能受体拮抗剂(如异丙托溴铵)最为常用，所用剂量只为其口服剂量的1／10～1／20，如沙丁胺醇200—400μg或异丙托溴铵80一160μg。非选择性的肾上腺素能激动剂，如肾上腺素、异丙基肾上腺素等药物，因其不良反应较多，目前已基本弃用。
儿童肺功能系列指南(六)：支气管激发试验（完整版） 气管和支气管受各种物理、化学、药物、变应原等刺激后所引起的气道阻力(Rrs)变化称为气道反应性(airway responsiveness，AR)。正常气道对轻微刺激不发生收缩反应或仅有微弱反应，是正常生理反应。气管和支气管受轻微物理、化学、药物、变应原等刺激后，Rrs明显增高的现象称为气道高反应性(airway hyper－responsiveness，AHR)[1]。其是基于气道慢性炎症的一种病理生理状态。AHR是支气管哮喘的主要病理生理特征，临床上通过支气管激发试验来测定AHR，判断其严重程度及临床疗效。 支气管激发试验是通过吸入抗原或非特异性刺激物来诱发气道平滑肌收缩及气道炎性反应的一种方法，以通过测定刺激前后肺功能指标的改变，判定气道收缩程度，对AHR作出定性或定量判断[2]。支气管激发试验是检测AHR最常用的临床检查[3]。 根据刺激物的作用机制，支气管激发试验可分为直接和间接2类激发试验，直接激发试验主要包括乙酰甲胆碱(Methacholine，Mch)、组胺、白三烯D4等；间接激发试验包括运动、甘露醇、腺苷、高渗盐水、冷空气等[4]。根据我国儿科临床应用支气管激发试验的现况和发展趋势，本指南着重阐述Mch直接支气管激发试验、运动激发试验和高渗盐水激发试验。 支气管激发试验中严重不良反应的发生率较低，但仍需重视，做好安全防范措施。应有具备执业医师资质的医师在场。试验地点最好设在易于抢救受试者的地方，配备相关的监护设备、急救物品和吸氧装置。操作过
程中应对受试者进行严密观察，对可能发生的危险均有相应的应急预案[5]。 1 受试者准备 试验前详细了解受试者的病情，应在哮喘非发作期进行；近期未接触变应原，至少1周内无哮喘发作；近4周无气道感染病史，无喘息及呼吸困难症状，无甲状腺功能亢进及心脏病史，了解近期药物使用情况，进行体格检查，试验前第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)≥70%预计值[6]，必要时行心电图检测。试验前停用影响气道收缩或反应性的药物以避免影响结果的判读，降低AR的因素见表1[6]。 表1 降低气道反应性的因素 Table 1 Factors that decrease airway responsiveness responsiveness 2 Mch直接支气管激发试验方法