儿童肺功能系列指南(六)：支气管激发试验（完整版）
气管和支气管受各种物理、化学、药物、变应原等刺激后所引起的气道阻力(Rrs)变化称为气道反应性(airway responsiveness，AR)。正常气道对轻微刺激不发生收缩反应或仅有微弱反应，是正常生理反应。气管和支气管受轻微物理、化学、药物、变应原等刺激后，Rrs明显增高的现象称为气道高反应性(airway hyper－responsiveness，AHR)[1]。其是基于气道慢性炎症的一种病理生理状态。AHR是支气管哮喘的主要病理生理特征，临床上通过支气管激发试验来测定AHR，判断其严重程度及临床疗效。
支气管激发试验是通过吸入抗原或非特异性刺激物来诱发气道平滑肌收缩及气道炎性反应的一种方法，以通过测定刺激前后肺功能指标的改变，判定气道收缩程度，对AHR作出定性或定量判断[2]。支气管激发试验是检测AHR最常用的临床检查[3]。
根据刺激物的作用机制，支气管激发试验可分为直接和间接2类激发试验，直接激发试验主要包括乙酰甲胆碱(Methacholine，Mch)、组胺、白三烯D4等；间接激发试验包括运动、甘露醇、腺苷、高渗盐水、冷空气等[4]。根据我国儿科临床应用支气管激发试验的现况和发展趋势，本指南着重阐述Mch直接支气管激发试验、运动激发试验和高渗盐水激发试验。
支气管激发试验中严重不良反应的发生率较低，但仍需重视，做好安全防范措施。应有具备执业医师资质的医师在场。试验地点最好设在易于抢救受试者的地方，配备相关的监护设备、急救物品和吸氧装置。操作过
程中应对受试者进行严密观察，对可能发生的危险均有相应的应急预案[5]。
1 受试者准备
试验前详细了解受试者的病情，应在哮喘非发作期进行；近期未接触变应原，至少1周内无哮喘发作；近4周无气道感染病史，无喘息及呼吸困难症状，无甲状腺功能亢进及心脏病史，了解近期药物使用情况，进行体格检查，试验前第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)≥70%预计值[6]，必要时行心电图检测。试验前停用影响气道收缩或反应性的药物以避免影响结果的判读，降低AR的因素见表1[6]。
表1
降低气道反应性的因素
Table 1
Factors that decrease airway responsiveness responsiveness
2 Mch直接支气管激发试验方法
主要依据吸入Mch的雾化方式(手动简易或自动触发的雾化设备)、呼吸模式(深吸气或潮气呼吸)、激发剂最大浓度和递增剂量浓度区间设定、评价肺功能的方法参数(FEV1或Rrs)和激发试验判定的参数指标[当基线FEV1值下降20%时激发药物的浓度(PC20－FEV1)、当基线FEV1值下降20%时激发药物的累积剂量(PD20－FEV1)、最小诱发累积剂量(Dmin)]。临床常用的5种Mch支气管激发试验方法见表2。
表2
临床常用的乙酰甲胆碱支气管激发试验方法
Table 2
Clinical commonly used methods of Methacholine challenge testing
3 吸入激发剂的准备
采用不同的吸入方法和激发规程，激发剂的配制方法亦不相同。临床应用中一般为现用现配。通常是先配制"原液"及最大浓度的Mch。需要时将原液稀释(稀释液通常采用9 g/L盐水)。不同浓度的激发剂分别密封存储于不同的容器中，容器上应标明浓度与配制时间，置于4 ℃冰箱内保存，不超过2周。不要将配制好的激发剂直接保存在雾化器的储液槽中，以避免结晶阻塞毛细管孔口而影响雾化量。使用前需从冰箱取出并在室温下放
置30 min，温度过低会影响雾化量[5]，并导致受试者吸入冷的雾滴后出现气道痉挛。定量雾化吸入法－经气雾激发系统(aerosol provocation system，APS)吸入激发剂Mch的配制方法见表3[7]，Astograph测定法中激发剂Mch的配制方法见表4[8]。Cockcroft测定法(2 min潮气吸入法)、Yan测定法(简易手捏式雾化吸入法)、Chai五次吸入测定法(间歇吸入法)的Mch原液浓度分别参照表2中最大激发液浓度配制后，采用倍比稀释获得试验规程所设置的相应浓度，故不赘述。
表3
经气雾激发系统吸入激发剂乙酰甲胆碱的配制方法
Table 3
Dilution schemes for aerosol provocation system Methacholine dosing schedules
表4
Astograph测定法中激发剂乙酰甲胆碱配制方法
Table 4
Dilution schemes for Astograph Methacholine dosing schedules
4 支气管激发试验操作步骤
4.1 定量雾化吸入法[7]
(1)受试者先休息15 min。(2)测定肺通气功能，FEV1取3次中高值为基线值。(3)吸入9 g/L盐水，2 min后重复上述肺通气功能检查(参照值)，与基线值比较：若FEV1下降≥10%，则休息5 min，然后重复，若仍≥10%则终止；若FEV1下降<10%，则继续。(4)从最低浓度开始吸入Mch，通过APS系统定量雾化器已设计完善的激发规程(表5)自动触发雾化药物，受试者从残气位缓慢深吸气至肺总量位，要求按照标准吸气方式完成各浓度下设定的吸入次数。每一剂量吸入后2 min测定肺通气功能，若FEV1下降<20%，则吸入下一浓度，直至FEV1下降达20%基线值。同时观察受试者的症状，询问受试者的感受。(5)FEV1下降达20%后立即停止激发，记录受试者的症状、体征。即刻吸入支气管舒张剂。(6)15 min后复查肺通气功能，至FEV1恢复至基线值，若未恢复，持续观察15 min再次复查，复查受试者的体征。
表5
气雾激发系统吸入激发剂规程
Table 5
Methacholine challenge testing sequence for master screen aerosol provocation system
4.2 Cockcroft测定法(2 min潮气吸入法)
采用射流雾化器持续雾化，用压缩气源与雾化器连接，雾化量可通过气体流量进行调节，一般要求为0.13 mL/min(±10%)。试验时让受试者用口含住接口器，嘱受试者平静、均匀地潮气呼吸(雾化器需直立，否则影响释雾量)。吸入的10个激发剂质量浓度依次为0.030、0.060、0.125、0.250、0.500、1.000、2.000、4.000、8.000、16.000 g/L，每个浓度潮气呼吸吸入2 min，雾化颗粒直径为1.0～3.6 μm，吸入后分别在30 s 和90 s检测FEV1，取其高值；间隔5 min吸入下一浓度，FEV1下降20%以上或达到最高药物浓度，停止试验。采用连续潮气呼吸形式，需受试者吸入配合较少，较适用于儿童[4,6]。
4.3 Yan测定法(简易手捏式雾化吸入法)
国内钟南山等采用简易手捏式雾化吸入法测定AR，该方法采用手捏式雾化器输送一定雾粒直径和雾化量的激发剂(组胺或Mch)，见表6[5]。起始质量浓度为3.125 g/L，按累积剂量倍增式吸入，最大质量浓度为50.000 g/L。受试者从功能残气位吸入，在吸气开始后同步喷入药物，1～2 s吸至肺总量位，屏气3 s。每次吸入后60 s测定FEV1，FEV1下降20%以上或达到最大吸入累计剂量，终止试验。
表6
简易手捏式雾化吸入法吸入激发剂规程
Table 6
Simple hand pinch type Methacholine challenge testing sequence 4.4 Chai五次吸入测定法(间歇吸入法)
该试验方法通过定量雾化吸入器从低浓度至高浓度逐渐定量吸入雾化液；受试者在吸气开始时经定量雾化吸入器吸入雾化药物，每次均从残气位缓慢深吸气至肺总量位，吸气时间5 s，每一浓度吸入5次，总时间不超过2 min，吸入后3 min测定FEV1，要求按照标准吸气方式完成各浓度下设定的吸入次数，直至FEV1下降20%以上或达到最高设定吸入量，终止试验[4]。
4.5 Astograph测定法
通过强迫振荡法，在受试者的口腔侧施加一正弦波形的振荡压力，连续测定呼吸阻力，儿童测试时选择振荡频率7 Hz[8]。(1)仪器校准，开机前检查是否电源连接可靠，打开主机电源及仪器，等待仪器预热(15 min 左右)，进行偏流检查并记录偏流值(>150 mL/s为正常)；进行严格测试检查各雾化罐是否正常喷雾；进行零点校正、3 L定标筒容量校正、(low)标
准阻抗管校正1.9～2.2 cmH2O/(L·s)(1 cmH2O＝0.098 kPa)和(High)标准抵抗管10.2～10.7 cmH2O/(L·s)。(2)吸入9 g/L盐水，记录好稳定的基础呼吸阻力(Rrs cont)，若基础阻力>15.0 cmH2O/(L·s)，则此次激发试验暂缓。(3)吸入浓度逐渐递增的Mch并实时监测Rrs，Mch质量浓度依次为49、98、19、391、781、1 563、3 125、6 250、12 500、25 000 mg/L。每一浓度吸入1 min，仪器将自动切换为下一浓度，连续测定Rrs，直至Rrs升高到基础水平的2倍或受试者肺部出现哮鸣音及剧烈咳嗽需停止激发。如Rrs无明显升高，则最高浓度吸入结束后终止。(4)即刻吸入支气管舒张剂至Rrs恢复接近基础阻力水平。(5)15 min后复查肺通气功能。
5 间接支气管激发试验方法
间接支气管激发试验方法包括运动激发试验、甘露醇干粉激发试验、冷空气过度通气激发试验、高渗盐水激发试验、蒸馏水激发试验。所用激发物并非直接作用于气道平滑肌引起收缩，而是主要通过刺激支气管内炎症细胞、神经细胞，使其释放细胞介质或细胞因子，作用于支气管平滑肌引起气道收缩。
5.1 运动激发试验
运动激发试验基本原理为运动时通气量增大引起气道内衬液层温度改变和渗透压变化从而诱发支气管收缩。常用运动器械是平板或踏车，可调节平板的坡度、速度或踏车的功率调节运动量。带鼻夹，呼吸空气的相对湿度<50%，环境温度20～25 ℃，同时监测心率及血氧饱和度[6]。
(1)平板跑步：平板坡度一般为10%，速度5～8 km/h，运动持续时间12岁以上儿童一般8 min，12岁以下至少6 min[6]，起始速度在最初2～
3 min可以缓慢，逐渐加快，使心率达到最高预计值的80%～90%，最高预计值为[220－年龄(岁)][6]，通气量达到最大通气量(maximum voluntary ventilation，MVV)预计值的40%～60%，MVV约为FEV1的35倍，运动停止后1 min、5 min、10 min、15 min、20 min分别测定FEV1，任一监测时点FEV1下降≥10%为运动激发试验阳性[4]。
(2)踏车法：采用自行车功率计测定，运动负荷评估公式为：功率＝(53.76×FEV1实测值)－11.07，第1 min运动负荷为60%，第2 min为75%，第3 min为90%，第4 min为100%，并持续4～6 min，由于水分丢失的速度是诱导支气管收缩的关键因素，若长时间处于次级运动负荷，可能使受试者耐受，引起假阴性，因此，在4 min内达到目标心率或通气量是非常重要的，运动停止后时间同上，分别测定FEV1，任一监测时点FEV1下降≥10％为运动激发试验阳性[6]。
运动激发试验的优点是特异度高，但敏感性差，尤其对于早期、非典型哮喘、运动诱发哮喘等[9]。无平板或踏车试验条件时，可采用简易运动激发试验(即6 min跑步试验)，受试者连续跑步运动6 min，运动前后测定FEV1下降≥15％为运动激发试验阳性，可作为运动诱发哮喘筛查试验[10]。
5.2 高渗盐水激发试验
方法较简单、安全，适用于儿童哮喘流行病学调查或慢性咳嗽鉴别诊断等[4]，可有2种方法选择。
(1)采用固定浓度的高渗盐水，通过逐渐加倍延长吸入时间的方式，多用4.5%(45 g/L)的高渗盐水，通过超声雾化产生雾化液吸入，吸入前和吸
入后测定FEV1，首次吸入雾化液30 s，隔60～90 s重复测定肺功能，若FEV1下降>10%，重复目前吸入时间；若FEV1下降<10%，加倍时间吸入，相继为1 min、2 min、4 min、8 min，此过程中若FEV1下降≥15％诊断为高渗盐水激发试验阳性，若吸入8 min后FEV1下降<10％，则高渗盐水激发试验阴性，试验停止[4,11]；
(2)逐步增加高渗盐水吸入浓度，每一浓度吸入时间固定，此种方法可同时行诱导痰检测。一般依次雾化吸入浓度为2.5%(25 g/L)～10%(100 g/L)的高渗盐水，每一浓度吸入2 min，同时雾化期间留取痰液。重复测定FEV1，任一浓度高渗盐水吸入后FEV1下降≥15%或咳嗽、胸闷、气促且肺部哮鸣音时，试验终止，诊断为高渗盐水激发试验阳性[12]。
运动激发试验及高渗盐水激发试验作为生理性刺激，操作方便，安全性高，临床上更易被儿童及监护人接受。其他间接激发试验，例如甘露醇干粉激发试验、冷空气过度通气激发试验、蒸馏水激发试验等未见国内儿科临床应用的资料报道，上述方法仅限于研究，故未列入本指南阐述。
6 结果判定指标
选择试验方法不同，判定指标不同。
6.1 Mch直接激发试验中以FEV1作为监测肺功能的各种方法
以上Mch直接支气管激发试验的方法1～4均采用FEV1作为监测肺通气功能指标，激发结果的判定指标采用累积激发剂量(PD)定量判断AR，为目前肺通气功能测定法最常用的定量指标。
(1)PC20－FEV1(provoking concentration)：FEV1基线值在下降20%时激发药物的浓度；PC20计算方式：
其中C1：使FEV1下降20%前的浓度；C2：使FEV1下降20%时或后的浓度；R1：C1浓度下的FEV1下降百分比；R2：C2浓度下的FEV1下降百分比。
(2) PD20－FEV1 (provoking dose): FEV1基线值在下降20%时激发药物的累积剂量。APS实例见图1。
图1
定量雾化吸入法--阳性实例
Figure 1
The positive Methacholine challenge result for aerosol provocation system
6.2 Astograph法
结果主要指标Rrs[单位cmH2O/(L·s)]指在吸入9 g/L盐水时的呼吸阻力；传导率[Grs，单位L/(s·cmH2O)]为Rrs的倒数；传导率下降斜率[SGrs，单位L/(s·cmH2O·min)]为单位时间内Grs的变化；最小诱发累积剂量或反应阈值(Dmin，单位Unit)指呼吸阻力开始呈线性上升时的药物
累积量，用1 g/L的Mch每吸入1 min为1 Unit来表示；PD35(单位Unit)指Rrs升高到基础水平135%所需Mch的累积剂量。以上监测指标中的Dmin、PD35能反映气道敏感性，SGrs/Grs、SGrs是反映AR的指标。
7 报告解读
采用的试验方法不同，报告解读的指标也不同。
7.1 定性判断
7.1.1 激发试验阳性
(1)Mch直接激发试验以FEV1为常用的判断指标，呼气峰值流量(PEF)、比气道传导率(sGaw)等在临床上也可应用于判断AR。以尚未完全在最高浓度吸入后FEV1、PEF较基础值下降≥20%或sGaw下降≥35％可判断为支气管激发试验阳性[7,13,14]。Astograph测定法以尚未在达到最高吸入浓度即出现Rrs上升至基础阻力2倍，或受试者肺部出现哮鸣音及剧烈咳嗽可判断为激发试验阳性[8,15]。(2)间接激发试验中运动激发试验阳性的判断标准为FEV1下降≥10％，高渗盐水激发试验阳性的判断标准为FEV1下降≥15%。Astograph测定法的直接Mch激发试验阳性和阴性的实例见图2、图3。
图2
哮喘患儿剂量－反应曲线
Figure 2
The dose－response curves for the asthma children
图3
健康儿童剂量－反应曲线
Figure 3
The dose－response curves for the health children
7.1.2 激发试验阴性
如果直接激发试验的Mch吸入达最大浓度或剂量，或间接激发试验的运动负荷量达标或高渗盐水最大吸入量在各时点监测FEV1未达到激发阳性标准，则激发试验阴性。
7.2 定量判断
7.2.1 Mch直接激发试验定量判断以及严重度分级
以PC20－FEV1和PD20－FEV1作为判定Mch直接激发试验的指标时，可参照表7[5]对AHR进行严重度分级。
表7
Mch直接激发试验气道高反应性分级
Table 7
Categorization of bronchial responsiveness for Methacholine challenge testing
7.2.2 Astograph法
Dmin、PD35是反映气道敏感性的定量指标，阈值越低，气道越敏感；SGrs/Grs、SGrs是AR的定量指标。但上述各定量指标用于AHR的程度分级尚无公认标准。
8 支气管激发试验结果临床意义
8.1 支气管激发试验阳性
典型哮喘患者的支气管激发试验阳性通常以中重度多见，或在激发试验过程中出现明显的喘息、胸闷等症状[5]，而经过治疗达哮喘控制状态者可见激发阳性的程度较治疗前减轻，可用于监测治疗疗效。慢性咳嗽患者支气管激发试验阳性支持哮喘诊断。此外，其他相关因素导致的AHR，如接触暴露环境变应原、变应性鼻炎、慢性支气管炎、上气道感染等也可出现支气管激发试验阳性，但程度较典型哮喘患者轻。对于结果可疑者(如FEV1下降15%～20%，无气促喘息发生)，可预约2～3周复查，必要时2个月后复查[5]。
8.2 支气管激发试验阴性
支气管激发试验阴性可考虑排除哮喘。但应除外是否有以下可能原因所致直接支气管激发试验假阴性。(1)药物因素：是否曾使用影响AR的药
物或停药时间不足，如β2受体激动剂、抗胆碱能药、抗组胺药、茶碱类药物、白三烯受体拮抗剂、糖皮质激素等。(2)仪器的影响：如雾化装置及雾化量等未达到质量控制标准。(3)操作人员的影响：如手捏式雾化吸入时，操作人员未能充分捏满橡皮球，使受试者吸入雾化液量不足。(4)受试者配合不佳，吸入激发剂不足。(5)激发剂过期或未按要求保存。(6)部分运动诱发哮喘患者可能对Mch等直接支气管激发试验不敏感，需通过间接支气管激发试验等才可诱导出来。
9 适应证和禁忌证
本指南主要适用于≥6岁且配合良好的儿童。
9.1 适应证
9.1.1 协助支气管哮喘的诊断
临床对于不典型哮喘(胸闷变异性哮喘)及咳嗽变异性哮喘、过敏性咳嗽的诊断相对较困难，若支气管激发试验阳性可协助临床诊断[13,16,17,18,19,20]。
9.1.2 协助哮喘治疗效果的评估
了解治疗前后AR是否发生改变：哮喘患者经长期治疗后，病情缓解，维持哮喘良好控制水平，此时可进行AR检测，若支气管激发试验结果为阴性，或AHR程度减轻，可调整治疗方案，减药或停药[4,21,22]。
9.1.3 对变应性鼻炎患者下气道炎症状态的评估
变应性鼻炎与哮喘均属于气道过敏性疾病，发病密切相关，常同时存在，或先后发生。2001年变应性鼻炎及其对哮喘的影响(allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA)指南更明确指出哮喘和鼻炎"同一个气
道，同一种疾病"的概念[23]；部分变应性鼻炎患者存在AHR，可能发展为哮喘，通过支气管激发试验可筛查出这部分患者，并作出相应干预预防哮喘发生[24,25,26]。
9.1.4 辅助了解哮喘及其他呼吸道疾病的发病机制
AHR由多种因素参与，阐明其机制对深入研究哮喘有指导意义[4,27]。
9.1.5 了解哮喘的流行病学情况
在某些关于哮喘的流行病学研究中，AHR作为诊断支气管哮喘的重要指标[28]。
9.2 禁忌证
9.2.1 绝对禁忌证
(1)气流受限FEV1<60%的预计值；(2)曾有过致死性哮喘发作，或近3个月内曾有因哮喘发作需机械通气治疗者；(3)对吸入的激发剂有明确的超敏反应；(4)主动脉瘤；(5)不能解释的荨麻疹；(6)有其他不适宜用力通气功能检查的禁忌证；(7)哮喘发作或急性加重期[29]。
9.2.2 相对禁忌证
(1)基础肺功能呈中度以上损害(FEV1占预计值百分比<70%)，但如严格观察并做好充足的准备，则FEV1占预计值百分比>60%者仍可考虑行支气管激发试验；(2)基础肺功能检查配合不佳，不符合质量控制要求；(3)近期呼吸道感染(<4周)；(4)正在使用胆碱酶抑制剂(治疗重症肌无力)的患者不宜行Mch激发试验，正在使用抗组胺药物的患者不宜行组胺激发试验[5]。
10 质量控制
为使同一受试者不同时段或不同受试者的检查结果具有可比性，必须对支气管激发试验质量进行严格控制，试验方法应标准化[30]。
应注意激发剂的配制和保存，过期的一定要弃掉。实验室的温度和湿度要相对恒定，加强通风。Mch原装开封后应立即称重，配成水溶液，激发剂使用前先室温放置约30 min[5]；雾化器释放的颗粒直径以1～5 μm 最理想。在给予激发剂时，呼吸深度一致。要求受试者放松，避免过于紧张，强调避免吞咽动作，容积时间图上呼吸曲线的平稳是良好质控的前提。
11 支气管激发试验的安全性措施
为提高支气管激发试验的安全性，建议先吸入9 g/L盐水，激发剂刺激的强度则应从低浓度开始，逐渐增加；当机体反应达到一定的强度(如肺功能指标FEV1较基础值下降20%或以上、Rrs升高到基础水平的2倍或以上，出现喘息、剧烈咳嗽等)及时终止支气管激发试验转为吸入支气管舒张剂，直至FEV1恢复至基础值的90%以上，或呼气阻力恢复至接近基础阻力水平；支气管激发试验过程中除观察肺功能指标或呼吸阻力的变化外，同时密切观察受试者的反应，如有无出现咳嗽、喘息、呼吸困难及其配合检查的程度等；若受试者出现哮喘急性发作，应及时按照哮喘急性发作救治方案进行处理[5]。
小儿肺功能测定 时间： 地点： 主讲人： 参加人员： 呼吸系统疾病是小儿时期的最常见疾病, 发病率和死亡率均居儿科疾病的首位，其中2/3发生在小于3岁的婴幼儿。 肺功能测定是重要的临床检测与生理研究的手段之一，在成人中应用广泛，已成为肺部疾患及外科手术术前必须的检查之一。尤其是胸外科，它是患者能否胜任手术，术后能否撤机的依据，关系到手术的成败。由于常规肺通气功能的检查需患者的理解和配合。故以往儿童肺功能开展得非常少。随着越来越新的肺功能测试仪不断问世，目前不需小儿配合的肺功能测试已可进行，包括潮气呼吸、阻断，强迫震荡，体描仪或SF6气体测功能残气和快速胸腹腔挤压等方法。 小儿呼吸系统解剖和生理特点 一解剖特点： 1上呼吸道：婴幼儿鼻腔短，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，易于感染。 2下呼吸道： A气管和支气管管腔较狭小，软骨柔软，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，纤毛运动较差,清除能力弱，易因感染而充血、水肿、分 泌物增加，导致呼吸道阻塞。在呼气过程中，随肺容量减少，在 潮气呼气末小气道发生不同程度的塌陷，使呼气阻力增大，流速 受限。 B肺的弹力纤维发育差，支撑不力，因此维持小气道开放的力量较弱。在炎症情况下，气道管腔由于痉孪，分泌物阻塞，气道管腔 更狭窄。 C肺间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺含血量丰富而含气量相对较少，易于感染，并易引起间质性炎症、肺气肿和肺不张等。 3胸廓：呈桶状，胸腔较小而肺相对较大，呼吸肌发育差，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分地扩张，影响通气和换气；纵隔相对较大， 因而吸气时肺扩张受到限制。
二生理特点： 1呼吸频率和节律：小儿代谢旺盛，需氧量高，但因其解剖特点，潮气量受到限制，一般通过增加呼吸频率来满足机体代谢所需。年龄越小， 呼吸频率越快。婴儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟，易出现呼吸节 律不齐，尤以早产儿和新生儿最为明显。 2呼吸型：婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺向膈肌方向移动，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，呼吸肌逐渐发育，开始行走 后，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平位逐渐倾斜，遂出现胸腹式呼 吸。 3呼吸功能特点： A肺活量：50-70ml/kg。婴幼儿测定肺活量难度较大，有人提出用哭吵肺活量，但不准确。而且对于婴幼儿其实际意义并不大。相对 潮气量而言，肺活量虽有5－10倍的代偿潜力，但在病理情况下， 婴幼儿的残气量增高加上死腔大、基础呼吸快、气道易堵塞等因 素使肺活量很难发挥应有的代偿效果。因此临床上婴幼儿肺炎呼 吸衰竭的发生率远远高于年长儿。 B潮气量：6-10ml/kg。年龄越小，潮气量越小，足月儿可低至5ml/kg。 胸廓加强运动时可增加20-50%的潮气量。 C每分通气量：按体表面积计算与成人近似，约3500-4000ml/m2。 D气体弥散量：单位肺容积计算则与成人近似。 E气道阻力大于成人，约为成人的10倍。 三呼吸的控制和调节 1中枢神经系统，交感，付交感神经。 2化学感受器： 3外周化学感受器即颈动脉窦和主动脉体，中枢化学感受器在延髓腹侧。 4牵张感受器: A Hering Breuer吸气时相限制反射：即在吸气末阻断气道，小儿可 以迅速变换到呼气相，在早产儿较明显，可应用此原理进行阻力 和顺应性的测定 B Head反常吸气反射 肺功能测试的条件 1、试验室必需具备的条件：急救设备和人员；消毒；温度控制。 2、婴儿的准备：预先测身高（精确到0.5CM），体重，记录性别，出生年
儿童哮喘诊疗流程 一、5岁以上儿童诊断标准 1．反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。 2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性的以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3．支气管舒张剂对上述症状和体征的治疗有显著效果。 4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。 5．对于临床症状不典型的患儿，同时在肺部可闻及哮鸣音的，可酌情采用以下任何一项支气管舒张实验协助诊断。①吸入速效β2受体激动剂或以0.1%肾上腺素0.01ml/Kg皮下注射（最大量不超过0.3ml）后15~30min内喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿可测定第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥15％为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1/FVC＞75%者，可做支气管激发实验②)最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测1～2周)20％。 *符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。 二、5岁以下儿童喘息的特点 1．一过性喘息：出生后2~3年发生喘息，但3岁后不再出现喘息。 2．非特应性喘息：主要由病毒感染诱发，，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。多于3岁前起病，喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。 *以上两种类型只适合于回顾性鉴别。 3．持续哮喘： ○1有特应症临床表现（湿疹、过敏性鼻炎及结膜炎、食物过敏），血嗜酸性粒细胞增高，或/和总IgE升高。 ○2婴儿阶段及幼童阶段有特异性IgE介导的食物过敏，后出现常见吸入变应原过敏。 ○33岁以前出现吸入变应原过敏，尤其对某些室内常年性变应原过敏并由高水平暴露 ○4父母有哮喘病史。
儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版) 2016年3月 中华儿科杂志，第54卷第3期第167页-第181页 中华医学会儿科学分会呼吸学组|《中华儿科杂志》编辑委员会 支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童时期最常见的慢性气道疾病。20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势。1990年全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为1.09%，2000年为1.97%，2010年为3.02%[1,2,3]。哮喘严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想[4]，这与哮喘儿童家长对疾病的认知不足、临床医师的规范化管理水平参差不齐有关[5]。众多研究证明，儿童哮喘的早期干预和规范化管理有利于控制疾病，改善预后。2008年修订的《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》[6]充分体现了循证医学原则，对提高我国儿童哮喘的防治发挥了重要的作用。自2008年以来儿童哮喘的研究又取得了新的进展，本指南在2008年指南的基础上，参照近年来国外发表的哮喘防治指南[7,8,9,10,11]以及国内的哮喘诊治共识[12,13,14,15,16]，汲取新的循证医学证据，同时结合国内防治儿童哮喘的重要临床经验进行修订，使其更具有实用性和可操作性，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。 【定义】 支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。 【诊断】 儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同，哮喘的临床表型不同，哮喘的诊断思路及其具体检测方法也有所差异。 一、儿童哮喘的临床特点 1．喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：(1)诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因；(2)反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；(3)时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；(4)季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；(5)可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。 2．湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。 3．哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失("沉默肺")，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。 4．哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。 二、<6岁儿童喘息的特点 喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。目前学龄前儿童喘息主要有以下两种表型分类方法。 1．按症状表现形式分为： (1)发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。(2)多诱因性喘息：喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。临床上这两种喘息表现形式可相互转化。 2．按病程演变趋势分为： (1)早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，主要是环境因素导致的肺发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。(2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应征表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。(3)迟发性喘息/哮喘：患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。 但是应该注意，在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨[17]。 三、哮喘诊断标准
儿童肺功能系列指南(五)：支气管舒张试验（全文） 支气管舒张试验(bronchodilation test，BDT)又称呼吸道可逆性试验(airway reversibility test)，是指对于已有气流阻塞的患者，应用一定剂量的支气管舒张剂[通常用速效β2受体激动剂(short acting beta 2 receptor agonist，SABA)]后重复测定肺功能，以评价气流阻塞可逆程度的试验[1]，是应用于支气管哮喘等疾病重要的诊断和鉴别诊断方法[2]。支气管平滑肌痉挛是引起气流阻塞的重要原因之一，吸入性SABA可迅速缓解支气管痉挛和改善气流阻塞，BDT即应用这一原理来了解气流阻塞可逆性的程度[3]。 1 受试者准备[4] 试验前详细了解受试者的病史，进行基础肺功能测定确认存在气流阻塞，尤其需了解有无对所使用支气管舒张剂的过敏史或禁忌用药史，是否有严重的心脏病病史。此外，BDT前需停用影响试验结果的药物，各类药物停用时间范围：吸入型短效β2受体激动剂8 h；口服短效β2受体激动剂或氨茶碱12 h；短效胆碱能受体拮抗剂24 h；口服白三烯受体拮抗剂48 h；长效或缓释型β2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂及茶碱应停用24～48 h。如因病情需要未能停用相关药物，应在报告中注明。 2 支气管舒张剂的吸入途径和剂型选择[5,6] 2.1 经空气压缩泵雾化吸入 空气压缩泵以压缩空气为驱动力，压缩气体通过射流小孔进入雾化杯内，高速的气流通过文丘里(Venturi)效应将液体吸引到喷射小孔，可冲击
雾化溶液产生气雾微粒，亦称气溶胶。气溶胶随气流通过T型管溢出。由于挡板和弯曲管道的碰撞作用使较大的雾粒截留在雾化杯内，溢出的雾粒直径为2～5 μm。 雾化前先清除鼻腔、口腔分泌物，清水清洗面部，然后受试者以平静、自然的潮气呼吸连续吸入雾粒。雾化液配备多采用药物原液或加9 g/L盐水稀释，该法无需患者呼吸协调动作，吸入效果好，适宜于各年龄段患儿。 2.2 经压力定量气雾剂(pressurized metered－dose inhalers，pMDI)吸入 使用前充分振摇pMDI，以使药液混匀，然后垂直倒置pMDI，嘱受试者深呼气至残气量位，然后开始经口进行深慢吸气，同步按下药罐底部将药液释放出来。吸气速度不宜过快，吸气时间持续1～2 s，直至深吸气末(肺总量位)，再屏气10 s。因为药物释出初始速度快，上呼吸道惯性沉积多，所以药物在下呼吸道的沉积率仅约为10%。该法操作的关键步骤是按压气雾剂和吸入2项动作同步，仅适用于能配合规范吸入操作的学龄期受试患儿。 2.3 经储雾罐衔接pMDI吸入 通常6岁以下患儿不会主动配合pMDI吸药，故需用储雾罐辅助吸入，以便药物可以沉积到呼吸道。使用前直立气雾剂，用力快速上下摇荡至少5次，后将气雾剂罐底向上插入储雾罐后部椭圆孔内并与之吻合。然后，将储雾罐面罩紧扣住患儿口鼻，注意不能漏气，按下药罐顶部将药液释放出来，让患儿保持潮气呼吸至少30 s，完成吸入药物。储雾罐增加了pMDI
《儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版）要点 哮喘是儿童期最常见的呼吸道慢性疾病，国内患病率呈持续上升趋势，疾病负担严重。《儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版）》，结合国内儿童哮喘的临床诊治经验及研究数据，对儿童哮喘规范化诊治提出建议，有助于提高哮喘的临床管理水平。关于儿童支气管哮喘的长期治疗和急性发作期的治疗，该建议主要提出以下内容。 长期治疗方案 1. 常用治疗药物： 治疗哮喘的药物主要分为缓解药物、控制药物和附加药物3大类： （1）缓解药物用于快速解除支气管痉挛、改善症状，常用的有短效β2受体激动剂（SABA）、吸入短效抗胆碱药物等。代表药物为吸入型SABA，在出现哮喘症状时按需使用，不宜单用。其代表药物沙丁胺醇能快速、强效舒张支气管，有效改善气道阻塞，缓解患儿症状。左旋沙丁胺醇是其发挥药物疗效的主要成分，疗效更好，不良反应更小，用药剂量更少。 （2）控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需每日用药并长期使用，主要包括吸入糖皮质激素（ICS）、白三烯受体拮抗剂（LTRA）、
ICS-长效β2 受体激动剂（LABA）复合制剂等。ICS是哮喘控制治疗的优选药物，但是长期使用时要注意可能产生的不良影响。 LTRA可有效抑制半胱氨酰白三烯，改善呼吸道炎症，是儿童哮喘控制治疗的备选一线药物。我国仅有孟鲁司特可应用于儿科临床，LTRA 单药治疗方案适用于轻度儿童哮喘的控制治疗，该药也可与ICS 联合应用于中、重度儿童哮喘的治疗。 （3）附加药物主要以抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）为代表的生物制剂、长效抗胆碱能药物（LAMA）如噻托溴铵等，主要应用于难治和重症哮喘。此类药物作为前述控制药物的附加治疗，不单独使用。 近年来生物制剂的研发和临床应用研究取得了很大的进展，奥马珠单抗已在我国儿科临床应用中取得了较好的疗效，抗白细胞介素5抗体（美泊利单抗）也已在国外被批准用于6岁及以上严重嗜酸粒细胞性哮喘儿童。 2. ≥6 岁儿童哮喘的长期治疗方案： 分为5级，通过对儿童哮喘症状控制水平及急性发作次数和严重度的综合评估，考虑适时升级或降级治疗。初始治疗1~3个月后，根据症
小儿哮喘的中医治疗方法 我们在生活当中也是能够看见一些疾病会侵害孩子们，这也是让很多家长们很痛心的事情，尤其是小儿患上哮喘会影响他们正常的呼吸和生活，所以家长们在发现后更是要及时的去进行治疗，那么，小儿哮喘的中医治疗方法？下面就是相关的解答。 引起哮喘的原因有两个方面，一是内因：由于小儿肺脾素虚，肺脏娇嫩，卫外能力差，皮肤腠理不致密，容易感受外邪。风寒、风热之邪由皮毛或口鼻侵入人体，阻于肺络，使肺的宣发功能失常，肺气不利，津液凝聚为痰。脾气虚，运化能力差，生湿酿痰，上贮于肺。所以古代医家有脾为生痰之源，肺为贮痰之器之说。二是外因：气候寒温骤变，邪气乘虚而入，邪入肺经引动伏痰，致痰阻气道，气逆痰鸣而为哮喘。一般来讲，哮喘病的内因为伏痰，外因为外感，内因通过外因引发症状。 此外，也可由过敏因素引起，如嗜食海腥异味或者花粉刺激。所以对小儿哮喘病的治疗就要分两个步骤。 哮喘发作时要急则治其标，以宣肺化痰定喘为治疗原则，常用方药为麻杏石甘汤加味，如葶苈子、苏子、瓜蒌、鱼腥草、大贝、僵蚕、炒地龙、枇杷叶。 一旦哮喘停止，当从内因进行治疗。如果是肺气虚明显，患儿常表现面色苍白、疲乏无力、出汗多、易反复感冒，应以补肺固表为治疗原则;如果是脾气虚，患儿常表现面虚无华、食少纳差、倦怠乏力、便溏或大便量多，应以健脾化痰为治疗原则;如果是易因过敏因素引
起者，应以调理肺脾肾三脏功能为治疗原则。通过从本治疗来调理人体内环境，达到阴阳平衡，从而提高自身的免疫力，增强抵抗力，也就是所谓的除夙根治疗。 专家提示：上面所讲的就是小儿患上哮喘后的中医治疗方法，我们大家也要有所了解，当然了孩子的身体出现状况做家长的也是比较着急的，因此家长们在面对这种病的时候更是要冷静的去面对和选择较好的办法来积极的进行治疗。
药物种类 常用品种、剂量及用法 备注 控制类药物 ICS 低剂量100~200ug/d（＜5岁250 ug/d） 中剂量~500 ug/d 高剂量>500 ug/d ICS是哮喘长期控制的首选药物 孟鲁司特(LTRA) ≥15岁，10mg，每日1次； 6～14岁，5mg，每日1次； 2～5岁，4mg，每日1次。 孟鲁司特颗粒剂(4mg)可用于1岁以上儿童。 可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿，可部分预防运动诱发性支气管痉挛 LABA：（沙美特罗和福莫特罗） 吸入 沙美特罗（施立稳,施立碟）粉雾剂胶囊：50μg；气雾剂：每喷25μg(60喷、120喷）。 舒利迭（沙美特罗/丙酸氟替卡松）规格：50ug/100ug×60喷，50 ug /250 ug×60喷，50 ug /500 ug×60喷 信必可（布地奈德/福莫特罗）规格：80ug/4.5ug/60吸 LABA目前主要用于经中等剂量吸人糖皮质激素仍无法完全控制的≥5岁儿童哮喘的联合治疗。福莫特罗起效迅速，可以按需用于急性哮喘发作的治疗。 ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于)加倍ICS剂量时的疗
效，并可增加患儿的依从性、减少较大剂量ICS的不良反应，尤其适用于中重度哮喘；患儿的长期治疗。 目前有限的资料显示了5岁以下儿童使用LABA的安全性与有效性。 茶碱： 茶碱缓释片规格：0.1/片 成人和12岁以上儿童起始量从0.1开始 茶碱可与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制，尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。 控制治疗时茶碱的有效血药浓度在28～55μmol/L(5～10mg/L)。最好用缓释(或控释)茶碱，以维持昼夜的稳定血液浓度。 长效口服β2受体激动剂 沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗 硫酸沙丁胺醇控释片(全特宁、惠百释)：8mg/片，成人8mg bid 盐酸丙卡特罗（美喘清、美普清、扑哮息敏、异丙奎喘宁、普鲁卡地鲁）：成人：50μg，q12h；>6岁：25μg或5ml，q12h；≤6岁：1.25μg/kg，qd～bid次； 班布特罗有片剂及糖浆，适用于2岁以上儿童。2～5岁：5 mg或5 m1；>5岁：10 mg或10 ml，每日1次，睡前服用。 口服β2受体激动剂对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用。 盐酸丙卡特罗口服15～30min起效，维持8～10h，还具有一定抗过敏作用。 班布特罗是特布他林的前体药物，口服吸收后经血浆胆碱酯酶水解、氧化，逐步代谢为活性物质特布他林，口服作用持久，半衰期约13 h。 全身用糖皮质激素 为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服。但因长期口服糖皮质激素副作用大，尤其是正在生长发育的儿童，应选择最低有效剂量，并尽量避免长期使用。 长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其是糖皮质激素依赖型哮喘。 抗IgE抗体
内呼吸是指血液与组 / 血流比例、血气 儿童肺功能测定 首都儿科研究所哮喘防治与教育中心 刘传合 写在课前的话 本课件主要讲述了儿童肺功能测定的原理和相应技术。学员通过本课件的学习，要掌 握儿童肺功能测定的内容和相应的技术方法； 熟悉流速-容积曲线的原理及各种参数的意义； 掌握支气管舒张试验和激发试验的原理、 适应证和操作方法；熟悉肺功能测定在临床中的应 用和儿童肺功能测定方法。 一?肺功能检测原理与技术 （一） 肺功能 肺功能就是呼吸功能（respiratory fun ctio n ） ，指机体与外环境之间的气体交换。 完整的呼吸过程包括气体交换和正常的肺通气。 气体交换包括外呼吸和内呼吸。外呼吸发生在肺部，是指外界空气与血液之间的交换， 分为肺通气和肺换气。肺通气是指外界空气与肺泡之间的交换； 肺换气是指肺泡与肺血液循 环之间的交换。完成这两个过程后， 气体经过血液的运输到达肺组织。 织细胞之 间的交换。 正常肺通气包括呼吸道的通畅、正常的呼吸动力及呼吸中枢的调节。 （二） 肺功能测定的内容 肺容积的测定、通气功能的测定、换气功能测定（弥散功能、通气 分析）、呼吸力学（气道阻力、肺顺应性）。 支气管激发试验 -AHR ;支气管舒张试验 -Reversibility （三） 肺功能测定的技术方法 1. 峰流速仪：最大呼气峰流速（ PEFR ）； 2. 最大呼气流速：容积曲线（ MEFV ）； 3. 体描仪（body plethysmograph ）； 4. 脉冲震荡肺功能（IOS ）; 5. 阻断法：测定气道阻力； 6. 氮稀释/氦稀释法：测定 FRC ； 7. 潮气呼吸肺功能（TFV ）； 8?快速挤压法（RTC ）。 （四） 肺功能检查技术与内容 1. 肺容积测定 流速-容积曲线（MEFV ）;体描仪；氮稀释/氦稀释法。 2. 通气功能测定 峰流速仪（PEFR ）;流速-容积曲线（MEFV ）;体描仪。 3. 呼吸力学测定：气道阻力 /顺应性 单/双阻断法；体描仪；脉冲震荡（IOS ）。 （五） 不同年龄儿童有不同测定方法 1. 学龄儿童（＞6岁） 最大呼气流速-容积曲线（MEFV ）;脉冲震荡肺功能（IOS ）;最大呼气峰流速 （PEFR ）;体描仪。
小儿哮喘诊治指南 疾病简介： 支气管哮喘(bronchial asthma)，哮喘是一种表现反复发作性咳嗽，喘鸣和呼吸困难，并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病，哮喘是一种严重危害儿童身体健康的常见慢性呼吸道疾病，其发病率高，常表现为反复发作的慢性病程，严重影响了患儿的学习、生活及活动，影响儿童青少年的生长发育，不少儿童哮喘患者由于治疗不及时或治疗不当最终发展为成人哮喘而迁延不愈，肺功能受损，部分患者甚至完全丧失体力活动能力，严重哮喘发作，若未得到及时有效治疗，可以致命，有关哮喘的定义、病因学、发病机制，免疫学、病理生理学及诊断和治疗原则等，儿童与成人基本上相似，但儿童和成人哮喘在某些方面仍然存在着差异。哮喘儿童正处于智能、身体，心理及免疫系统等不断生长发育过程，尤其在免疫学和病理生理学等方面，儿童哮喘有其特殊的方面。 小儿哮喘病因 (一)发病原因 世界各地哮喘的发病率在0.1%～32%之间，差异接近300倍，其原因可能与遗传基因，年龄，地理位置，气候，环境，种族，工业化，城市化，室内装修，生活水平，饮食习惯等有关。 诱因 诱发支气管哮喘的因素是多方面的，常见因素包括如下： 1，过敏原：过敏物质大致分为三类： ①引起感染的病原体及其毒素，小儿哮喘发作常和呼吸道感染密切相关，婴幼儿哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致，主要病原体是呼吸道病毒，如合胞病毒 (RSV)，腺病毒，流感，副流感病毒等，现已证明合胞病毒感染可因发生特异性IgE介导Ⅰ型变态反应而发生喘息，其它如鼻窦炎，扁桃体炎，龋齿等局部感染也可能是诱发因素， ②吸入物：通常自呼吸道吸入，国内应用皮肤试验显示，引起哮喘最主要过敏原为尘螨，屋尘，霉菌，多价花粉(蒿属，豚草)，羽毛等，亦有报告接触蚕发哮喘，特别是螨作为吸入性变应原，在呼吸道变态反应性疾病中占有一定重要地位，儿童期对螨的过敏比成人为多，春秋季是螨生存地最短短适宜季节，因此尘螨性哮喘好发于春秋季，且夜间发病者多见，此外，吸入变应原所致哮喘发作往往与季节，地区和居住环境有关，一旦停止接触，症状即可减轻或消失， ③食物：主要为异性蛋白质，如牛奶，鸡蛋，鱼虾，香料等，食物过敏以婴
小儿哮喘病的防治(很全面)
小儿哮喘病的防治（很全面） 从上周的节目里知道，每年5月第二周的星期二作为“世界哮喘日”，全球有三亿哮喘患者，而且发病率有逐年上升的趋势，我国目前有很详细的全国流行病学资料，据估测有近两千万的哮喘患者，儿童的发病率更高，儿童大约有1%到6%的发病率，成人大约有1%的发病率。儿童哮喘发病，主要是什么原因造成的？儿童哮喘发作在生活中还有哪些诱因，以及呼吸道的感染与儿童哮喘发作有什么关系，带着这些疑问今天特地请到了铜梁县人民医院儿科XX医生座客健康铜梁，请她来和听众朋友们聊聊有关儿童哮喘病的防治的相关话题 主持人：X医生您能否给我们介绍一下，儿童支气管哮喘究竟是什么样的疾病呢？ 医生：儿童的支气管哮喘是一种慢性的气道疾病，它的本质是一种炎症性疾病。这几年，全国各地和世界各地的流调发现，支气管哮喘发病率大概在0.5%—2%之间，当然在儿童当中，他的发病率要比成人要高，有时甚至可以达到5.29%。我们国家，儿童支气管哮喘的发病率也
在逐年上升。所以，儿童支气管哮喘还是一个比 较棘手的问题。 主持人：儿童支气管哮对儿童有什么危害？ 医生：儿童支气管哮喘患者如果不发病没有什么影响，各方面生活、劳动、学习都和正常人一样。但是发作起来，后果就比较严重。由于儿童支气管哮喘的发作，导致儿童不能正常的上学、睡觉，还有不能正常的生长发育，更为严重的是引起死亡。现在发现，儿童支气管哮喘的死亡率还是蛮高的，国外有报道，大概是十万分之二十左右，我们国内的一个流调发现，儿童支气管哮喘的死亡率和成人死亡率差不多，大约是在万分之三十六左右。农村要比城市的死亡率还要 高一些。 主持人：X医生，刚才你提到儿童支气管哮喘的死亡率是相当高的，这是为什么？ 医生：哮喘是当今世界最常见的呼吸道慢性炎症性疾病，也是在发达国家中受累人群最多的疾病之一。据估计，全球已有3亿哮喘患者，其发病率和死亡率仍在不断上升，并以每10年20%～50%的比率上升。支气管哮喘可在任何年龄发生，成人哮喘的80%起病于儿童期，有80%～
儿童肺功能测定和临床应 用 This manuscript was revised on November 28, 2020
首都儿科研究所肺功能室李硕 儿童由于处于生长发育期，其肺功能与成人在某些方面有所不同。儿童随年龄、身高、体重的增加，其肺功能指标(如FVC、FEV1、PEF等)也在增加，而成人的肺功能 指标多数随年龄的增加而下降。因此，对儿童肺功能的评价，不能参考成人的肺功能 值，而只能参考儿童组的肺功能正常值。通过本课程学习，使学员充分掌握儿童肺功 能测定的方法及临床应用。 一、设备介绍 （一）传统的水封式肺量计与现代的肺功能测定仪 图1中左边的图是传统的水封式肺量计，这种仪器的使用很烦琐，它需要有干燥剂和一 个大水桶，还需要一个表来描记吸入和呼出的气量，然后再换算成具体的数字，而且他还不 够精确。随着生物工程的发展和电子计算机的应用，现代肺功能测定仪（图1 右）的检测更 快捷、简便，而且也非常准确。 图1 传统的水封式肺量计与现代的肺功能测定仪 （二）流速传感器 一台好的肺功能测定仪，它的关键部位叫做流速传感器，图2是一款率筛网式流速传感 器，它能够将与流量成一定比例的压差信号转换成电信号，以此来测量呼出的容积和流速。 图2 流速传感器 二、肺功能测定的临床意义 肺功能测定是有重要的临床意义的，主要是：
1. 对呼吸系统疾病患者的肺功能损害程度、类型还有治疗效果，以及病情发展进行客观的临床评价。 2. 对外科手术特别是胸腹部手术和老年患者手术的可行性和术后并发症的发生进行评估。 3. 对临床症状主要是呼吸困难的原因进行鉴别诊断，对职业病患者的肺功能进行评估。 4. 运动医学指导：可以指导运动康复，另外对优秀运动员的挑选也是一个很好的指标。 三、肺功能检测方法 （一）肺功能检测是需要配合的 肺功能检测和其他检测是不同的，它是需要医务人员和患者相互配合的。儿童肺功能测定时，由于6岁以上的儿童有一定的理解力，可以与成人一样用力吸气与呼气，所以6岁以上可配合常规通气检测；对于3岁到6岁的儿童也有一定的理解力，但不能够完全做好，我们可进行IOS（脉冲振荡）检测；对于3岁以下的儿童，由于不能理解，需镇静后潮气状态下进行检测。 肺功能的检测需要医务人员与患者相互配合，儿童肺功能测定 时，对于不同年龄段的儿童分别应采取怎样的措施，以保证检测的 顺利进行 （二）肺功能的相关因素 1.身高、体重、年龄、种族：有研究显示，儿童的身高对回归方程的影响比年龄还大，而且相关性很好；18岁以前肺活量会随年龄增加，18岁到25岁时会达到最大值，25岁以后，随着年龄增加，肺活量会逐渐下降；黑人的肺活量相对要比白人高一些，所以在肺功能检查中预计值设定的时候，要考虑种族因素。 2.昼夜变化：早晨FEV1要比中午或下午下降升，这也提示我们在做检测时，应尽量选用同一时段，这样才具有可比性。
儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020完整版） 支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童期最常见的慢性呼吸系统疾病，近期国内成人哮喘问卷调查显示，我国20岁及以上人群哮喘现患率已达4.2%，远超以往预估值。据此推测，我国儿童哮喘的患病情况有可能高于目前的预期水平。当前我国儿科哮喘的诊治虽已取得较大进展，但仍有约30%的城市儿童哮喘未能得到及时诊断，并有20%以上的儿童哮喘未达到良好控制。早期诊断、规范化管理和早期干预是提高儿童哮喘控制水平和改善预后的重要手段。因此，如何提高哮喘诊断和规范化管理水平，已成为广大医师及卫生管理相关人员关注的重点。 鉴于此，参照近年来国内外最新发表的哮喘诊治指南及共识，纳入近期循证医学证据，结合国内儿童哮喘的临床诊治经验及研究数据，在"儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）"（以下简称指南）的基础上，对儿童哮喘规范化诊治提出建议，以期为临床医生更好地管理儿童哮喘提供帮助。本建议重点列出了需与儿童哮喘鉴别的常见疾病特点；对指南中哮喘诊断和监测的客观指标评估给出了更具体的建议；增加了难治性和重症哮喘的诊治流程；以列表的形式细化了哮喘分级治疗方案的选择和降级治疗的具体路径；进一步强调了医患沟通和患儿教育的重要性。真诚希望广大医师在临床实践中多积累经验，针对本建议的内容、形式、指导性、实用性等方面积极反馈建议和意见，为未来编写出更适用于我国临床实践
特点的儿童哮喘诊疗指南提供参考，共同推进儿科医疗服务体系的规范化建设。 一、概述 1.定义 哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可逆性呼气气流受限和阻塞性通气功能障碍。 2.发病机制及危险因素 哮喘的发病机制尚未完全明确，目前主要认为，免疫机制、神经调节机制和遗传机制等多种机制共同参与了气道炎症的启动、慢性炎症持续过程及气道重塑。影响儿童哮喘发生、发展和发作严重程度的危险因素较为复杂（表1）。在众多危险因素中，要进一步关注环境污染物，尤其是细颗粒物（particular matter,PM）2.5对儿童呼吸健康的多重负面影响，环境污染物可加重哮喘儿童症状，增加哮喘急性发作和住院风险。有研究指出，全球13%儿童哮喘的发生可能与交通相关的空气污染有关。一项Meta分析的结果表明，肥胖可能是儿童哮喘和喘息发生的重要危险因素。
儿童肺功能系列指南(一)：概述（完整版） 呼吸系统的疾病占儿童所有疾病的首位，其病死率也是5岁以下儿童的第1位。儿童经历自胎儿至青春期的年龄跨度以及身体迅速发育的过程[1]，有着特有的生长发育规律。肺功能测定对于判断呼吸系统疾病尤其是在喘息性疾病的诊断、鉴别诊断、治疗及预后评估方面均有重要意义[2]。 肺功能检查是指运用特定的手段和仪器对受检者的呼吸功能进行检测、评价[3]，是描述呼吸功能的一种重要方法，牵涉呼吸力学、流体力学和热力学等，理论上复杂。但经过一定的测试和计算机计算后，能用比较简单的方式回答临床问题[4]。 目前，国内儿童肺功能检查的普及率不高，尤其是欠发达地区和基层医院更低，检测质量参差不齐，亦无统一规范的儿童肺功能指南。故中国儿童肺功能协作组经过多年努力，就目前较为成熟的检测方式推出如下系列指南。本系列指南将从概述、肺容积和通气功能法、潮气呼吸法、脉冲振荡法、气道反应性测定(激发试验、舒张试验)及呼出气一氧化氮测定等领域进行阐述。 1 儿童肺功能检测技术的发展 肺功能技术最早是在古罗马时期，希腊医生Claudius Galen进行了最简单的肺容量测试。19世纪中期，伦敦的John Hutchinson发明了世界上第一台可定标的肺容量计。20世纪初期，丹麦的Christian Bohr提出弥散学说，并采用静态法完成了使用一氧化碳作为测试气体的弥散测定。
一氧化碳弥散测定法现在仍然是大多数肺功能设备的首选方式。21世纪，气道阻力(Raw)的测定理论和测试技术逐渐成熟。 在婴幼儿肺功能检测方面，1890年Eckerlein成功测定每分通气量(MV)；1970年第一台婴幼儿体描仪问世；1980年Turner等发明强迫呼气(Squzee)；20世纪80年代，由于计算机技术的迅速发展，儿童肺功能技术才开始广泛普及。 肺功能检测仪中，流速-容量传感器至关重要。最早出现的是水封式容量传感器，然后在水封式传感器的基础上发展出了干式滚桶式，之后由于计算机技术的发展，又出现了涡轮式、热丝式及压差式、超声式流量传感器，并一直使用至今，目前使用最多的是压差式的流量传感器。 2 儿童肺功能工作的开展 1991年欧洲呼吸协会/美国胸科协会(ERS/ATS)婴幼儿肺功能协作组成立，1996年发表标志性的"INFANT RESPIRATORY FUNCTION TESTING"一书[5]。2009年5月中国儿童肺功能协作组在苏州成立，自2011年起每年举行1次全国儿童肺功能学术会议。2013年中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组在广州召开了"全国肺功能学术会议" ，同时成立了中国肺功能联盟[6]。2014年肺功能协作组纳入中华医学会儿科呼吸学组。目前全国共有60个协作单位，遍布全国30个省市自治区(除西藏外)，并聘有顾问和秘书。2015年12月"中国儿童肺功能网站"正式启动。 3 相关的代表性文章和书籍 2002年，万莉雅等[7]发表的"3～14岁天津地区脉冲振荡正常值的测定"是中国最早涉及儿童脉冲振荡肺功能技术的大样本量正常预计值的文
小儿哮喘最佳治疗方法 免疫疗法 脱敏疗法 防止病毒感染呼吸道感染尤其是RSV感染和小儿哮喘发作有密切关系，故防止病毒性呼吸道感染很重要，目前国内外有效抗病毒药 物较少，常采用： ①干扰素，有广谱抗病毒作用，有用干扰素气雾剂防治病毒性呼吸道感染，阻止哮喘发作的报道，但来源困难，价格昂贵，且疗程 越长，副作用日见增多; ②病毒唑气雾剂，对防治感染性哮喘取得一定疗效，可自鼻中滴入，或气雾吸入，每日2～3次。 发作期 1、寒性哮喘证 【治法】温肺散寒，涤痰定喘 【主方】小青龙汤合三子养亲汤加减 加减：咳嗽甚加紫菀、款冬花、旋覆花化痰止咳;哮吼甚加射干、僵蚕、地龙祛痰解痉;喘促甚加代赭石降逆平喘;若表寒不甚、寒饮 阻肺者，可用射干麻黄汤加减 2、热性哮喘证 【症见】气喘，声高息涌，喉间哮鸣，咳嗽痰壅，痰黏、色黄、难咯，胸闷，呼吸困难，鼻塞，流涕黄稠，身热，面红唇干，夜卧 不安，烦躁不宁，口渴，小便黄赤，大便干，咽红，舌质红，苔薄 黄或黄腻，脉浮数或滑数，指纹紫
【治法】清肺涤痰，止咳平喘 【主方】麻杏石甘汤合苏葶丸加减 【常用药】炙麻黄、杏仁、前胡、生石膏、黄芩、葶苈子、紫苏子、虎杖、桑白皮、射干、瓜蒌皮、枳壳等 3、外寒内热证 【症见】气喘，喉间哮鸣，咳嗽痰黏、色黄、难咯，胸闷，喷嚏，鼻塞，流清涕，恶寒，发热，面色红赤，夜卧不安，无汗，口渴， 小便黄赤，大便干，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮紧或滑数，指纹浮红或沉紫 【治法】解表清里，止咳定喘 【主方】大青龙汤加减 【常用药】炙麻黄、桂枝、白芍、细辛、五味子、法半夏、生石膏、黄芩、葶苈子、紫苏子、鱼腥草、炙甘草等 加减：热重加栀子、虎杖清肺热;咳嗽重加桑白皮、前胡、紫菀 肃肺止咳;喘促甚加射干、桑白皮泻肺平喘;痰热重加地龙、黛蛤散、竹沥清化痰热 【症见】气喘，喉间哮鸣，持续较久，喘促胸满，动则喘甚，咳嗽，痰稀、色白、易咯，形寒肢冷，面色苍白或晦滞少华，神疲倦怠，小便清长，舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟，指纹淡滞 【主方】偏于肺实者，用苏子降气汤加减;偏于肾虚者，用都气 丸合射干麻黄汤加减 【常用药】偏于肺实者给予紫苏子、杏仁、前胡、法半夏、陈皮、肉桂、丹参、紫菀、款冬花、党参、五味子等。偏于肾虚者用山茱萸、熟地黄、补骨脂、怀山药、茯苓、款冬花、紫菀、法半夏、细辛、胡桃肉、五味子、炙麻黄、射干等。肺实肾虚并重时二方配合 使用
1.儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版） 2.小儿神经源性膀胱诊断和治疗指南2015 3.儿童骨髓增生异常综合征诊断与治疗中国专家共识（2015年版） 4.儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版） 5.中国儿科超说明书用药专家共识（2016年） 6.新生儿窒息诊断的专家共识 7.儿童过敏性紫癜循证诊治建议 8.儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版） 9.2015国际小儿急性呼吸窘迫综合征专家共识解读 10.儿童急性中耳炎诊疗——临床实践指南（2015年制定） 11.流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识 12.手足口病诊疗指南(2013年版) 13.性早熟诊疗指南(试行) 14.儿童高铅血症和铅中毒预防指南 15.儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则 16.中国儿童普通感冒规范诊治专家共识（2013年） 17.中国０至５岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）2016年 18.中国０至５岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（简化版）2016年 19.新诊断儿童癫痫的初始单药治疗专家共识（2015年）
20.免疫异常儿童疫苗接种(上海)专家共识 21.新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识（2014年） 22.中国新生儿复苏指南（2016年北京修订） 23.足月儿缺氧缺血性脑病循证治疗指南（2011-标准版） 24.儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第三次修订草案） 25.儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第四次修订) 26.儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议 27.儿童血友病诊疗建议 28.儿童获得性再生障碍性贫血诊疗建议 29.儿童非霍奇金淋巴瘤诊疗建议 30.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版） 31.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）-复杂性尿路感染医脉通LOGO 32.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）-尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治疗建议 33.儿童夜间遗尿症诊治指南 34.2014年中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识 35.儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版） 36.免疫功能异常患儿的预防接种专家共识(试行稿)：原发性免疫缺陷病 37.儿童晕厥诊断指南（2016年修订版） 38.儿科支气管镜术指南(2009年版)
定义】 支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病， 喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和 ( 或) 凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具 体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。 诊断】 儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点 不同，哮喘的临床表型不同，哮喘的诊断思路及其具体检测方法也有所差异。 、儿童哮喘的临床特点 1．典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征： (1) 诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴 露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因； (2) 反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈 发作性加重； (3) 时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重； (4) 季节性：常在秋冬季节或换季 时发作或加重； (5) 可逆性：平喘药 通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。 2．湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史。 3．哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有 异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚 至消失(" 沉默肺 ") ，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。 4．哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前 者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群， 不同患儿的肺功能变异度很大， 同一患儿的肺功 能随时间变化亦不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。 二、 <6 岁儿童喘息的特点 目前学龄前儿童喘息主要有以下两种表型分类方法。 1．按症状表现形式分为： (1) 发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发 作间歇期无症状。 (2) 多诱因性喘息：喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间 歇期也有症状 (如夜间睡眠过程中、 运动、大笑或哭闹时 ) 。临床上这两种喘息表现形式可相互 转化。 2．按病程演变趋势分为： 儿童哮喘 以反复发作的
儿童肺功能结果判读 一、概述 1、目的 肺功能检查主要用于：（1）、早期检出肺、呼吸道病变。（2）、鉴别呼吸困难的原因，判断气道阻塞的部位。（3）、评估肺部疾病的病情严重程度及预后。（4）评定药物或其它治疗方法的疗效。（5）、评估外科手术耐受力或劳动强度耐受力。（6）、危重病人的监护（7）、健康体检等。 2、优点 （1）、肺功能检查是一种物理检查方法，对身体无任何损伤，无痛苦和不适。（2）、肺功能检查具有敏感度高、重复检测方便和病人易于接受等优点。（3）、与X线胸片、CT等检查相比，肺功能检查更侧重于了解肺部的功能性变化，呼吸系统疾病的重要检查手段。 3、适应症 （1）反复咳嗽或伴有喘息；（2）咳嗽持续2~3周以上，抗生素治疗无效；（3）反复“感冒”发展到下呼吸道，持续10天以上；（4）哮喘患儿病情评估；（5）急性发作的呛咳、声音嘶哑、呼吸困难；（6）婴幼儿急性支气管炎、肺炎与哮喘的早期鉴别；（7）其他呼吸系统疾病。 4、禁忌症 近周内有大咯血、气胸、巨大肺大泡且不准备手术治疗、心功能不稳定者慎作需用力呼气的肺功能检查、喉头或声带水肿。 二、肺常规通气功能检测（适用于年龄>5岁的儿童）常用指标及意义 （一）常用指标及意义 1、肺容量：是呼吸道与肺泡的总容量，反映外呼吸的空间，具有静态解剖意义。 VT（潮气量）：平静呼吸时每次吸入或呼出的气量，反映吸气肌功能。 ERV(补呼气量) ：平静呼气末再用力呼气所能呼出的最大气量，吸气肌功能减弱，ERV减少。 IC（深吸气量）：平静呼气末尽力吸气所能吸入的最大气量。由潮气量与补吸气量组成。呼吸肌功能不全、胸廓或肺活动度减弱、气道阻塞等因素可使IC减低。 胸肺部疾患引起呼吸生理的改变常表现为肺容量的变化， 2、肺通气量：是单位时间进出肺的气量和流速，显示时间与容量的关系，并与呼吸幅度、呼吸频率和用力大小有关，是一个较好反映肺通气功能的动态指标。 FVC (用力肺活量)：指最大吸气至TLC（肺总量）位后以最大用力、最快速度呼出的气量，正常情况下与肺活量一致，可以反映较大气道的呼气期阻力。可用作慢支﹑哮喘和肺气肿的辅助诊断手段﹐也可考核支气管扩张剂的疗效。 FEV1（第1秒用力呼气量）：指最大吸气至TLC位后第1秒内的呼气量，既是容量测定，也是一秒内的平均流速测定，是肺功能受损的主要指标。 FEV1% FVC（1秒率）：指第1秒钟呼出容积占用力肺活量之比，是判断气道阻塞的常用指标。 MMEF75/25（最大呼气中期流量）：指用力呼气25％～75％肺活量时的平均流速，是判断气道阻塞（尤其小气道病变）的主要指标。 MVV (最大通气量) ：单位时间内以尽快的呼吸频率和尽可能深的呼吸幅度进行呼吸所得到的通气量，用以衡量气道的通畅度﹑肺和胸廓的弹性和呼吸肌的力量。通常用作能否进行胸科手术的指标。 3流量与容积的关系（见流量－容积曲线）