绝经管理与绝经激素治疗中国指南（全文）
绝经的本质是卵巢功能衰竭。伴随卵巢功能的衰退，女性会出现多种绝经相关症状、组织萎缩退化和代谢功能紊乱，导致一系列身心健康问题。随着人类寿命的延长，绝经过渡期和绝经后期已成为女性生命周期中最长的阶段，需要对此阶段的女性进行全面的生活方式指导和健康管理，包括饮食、运动、控烟、限酒等，并指导适宜人群开展绝经激素治疗（menopause hormone therapy, MHT），或对非适宜人群采用非激素治疗，以缓解绝经相关症状，提高和改善其生命质量。
MHT是为弥补卵巢功能衰竭而采取的治疗措施。经过多年的实践证实，科学应用MHT可有效缓解绝经相关症状，绝经早期使用还能在一定程度上预防老年慢性疾病的发生[1-2]。
为使国内各级医师更好地开展绝经管理工作并指导临床治疗，中华医学会妇产科学分会绝经学组基于国内外最新的循证医学结果和最佳证据，参考国际最新的相关指南，结合我国具体情况，在2012年修订的《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（2012版）》[3]基础上，经多次讨论修改，制定了本指南。本指南中应用的证据级别和建议等级源自英国皇家妇产科医师协会（RCOG）的推荐[4]。
一、绝经的诊断及分期
1. 诊断：绝经是指月经永久性停止，属回顾性临床诊断。40岁以上的女性末次月经之后12个月仍未出现月经，排除妊娠后则可临床诊断为绝经。绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。单纯子宫切除的女性，虽然不再有月经来潮，如卵巢功能正常，则不属于绝经的范畴。
2. 分期：随着临床和科研的进步，需对生殖衰老过程进一步细分。2011年发表的“生殖衰老研讨会分期+10（stages of reproductive aging workshop+10，STRAW+10）”分期系统是目前公认的生殖衰老分期的“金标准”[5][B]。
STRAW+10分期系统将女性生殖衰老过程分为3个阶段：生育期、绝经过渡期和绝经后期，每个阶段又进一步划分为早期和晚期，用阿拉伯数字-5～+2表示；其中，生育期还增加了峰期，生育期晚期和绝经后期早期进一步细分为2～3个亚阶段，采用阿拉伯数字后加英文字母（a、b、c）表示。故整个生殖衰老分期由10个特定阶段构成，见图1。
STRAW+10分期系统的主要标准是月经周期的长度改变。进入绝经过渡期早期（-2）的标志是月经周期长短不一（即月
经紊乱），10个月经周期中有2次或以上发生邻近月经周期长度改变≥7 d；进入绝经过渡期晚期（-1）的标志是月经周期≥60 d，且FSH≥25 U/L。绝经后期早期的+1a阶段为最终月经（final menstrual period，FMP）后的1年，+1a结束才能明确绝经；+1b为+1a后1年；在+1a和+1b阶段，激素水平仍然波动较大；进入+1c阶段，FSH稳定升高，雌二醇持续维持在低水平。+2期为绝经后期晚期，此阶段女性的健康问题更多体现在各种组织器官退行性改变导致的各种疾病，包括骨质疏松症、心脑血管疾病、认知功能障碍等。需注意的是，STRAW+10分期系统适用于大多数的女性，但不适用于多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency, POI）、子宫内膜切除或子宫切除术后、慢性疾病、化疗等影响了卵巢功能的女性，这些情况下应采用内分泌指标和窦卵泡数等支持标准确定其生殖衰老分期。
二、绝经健康管理策略和MHT的指导原则
01. 绝经健康管理策略：
卵巢功能衰退是女性衰老的突出表现，女性将经历月经改变直至绝经，并伴随多种绝经相关症状。绝经对心血管、骨骼、认知会产生持续的不良影响，需对绝经女性开展全面的健康管理，包括每年健康体检、推荐合理饮食、增加社交及脑力活动、健康锻炼。中国幅员辽阔、
地域差别大，结合各地的饮食习惯，建议全谷物纤维、足量蔬菜和水果、每周2次鱼类食品、控糖（≤50 g/d）、少油（25～30 g/d）、限盐（≤6 g/d）、限酒（乙醇量≤15 g/d）、戒烟、足量饮水（1 500～1 700 ml/d）[6]。每天规律有氧运动，每周累计150 min，另加2～3次抗阻运动，以增加肌肉量和肌力[B]。
02. MHT的指导原则[1-3,7-9]：
（1）MHT 属医疗措施，启动MHT 应在有适应证、无禁忌证、绝经女性本人有通过MHT改善生命质量的主观意愿的前提下尽早开始[A]。
（2）绝经过渡期女性与老年女性使用MHT的风险和获益不同。对于年龄<60岁或绝经10年内、无禁忌证的女性，MHT 用于缓解血管舒缩症状（vasomotor symptoms，VMS）、减缓骨质丢失和预防骨折的获益/风险比最高[A]。
（3）不推荐仅为预防心血管疾病和阿尔茨海默病的目的而采用MHT。雌激素缺乏后尽早开始MHT可使女性获得雌激素对心血管和认知的保护作用[A]。
（4）有子宫的女性在补充雌激素时，应加用足量足疗程孕激素以保护子宫内膜；已切除子宫的女性，通常不必加用孕激素[A]。
（5）MHT必须个体化。根据治疗症状的需求、获益风险的评估、相关检查结果、个人偏好和治疗期望等因素，选择性激素的种类、剂量、配伍、用药途径、使用时间[A]。
（6）使用MHT的女性每年应至少接受1次全面的获益风险评估，包括绝经症状评分、新发疾病筛查、全面查体、必要的实验室检查，讨论生活方式和防控慢性疾病的策略，根据评估结果个体化调整MHT 方案。目前，尚无证据支持限制MHT应用的时间，只要获益风险评估的结果提示获益大于风险即可继续使用MHT[A]。
（7）不推荐乳腺癌术后患者使用MHT[B]。
（8）仅为改善围绝经期泌尿生
殖综合征（genitourinary syndrome ofmenopause，GSM）时建议首选阴道局部雌激素治疗；当口服或经皮MHT不能完全改善生殖泌尿道局部症状时，可同时加用局部雌激素治疗[A]。
（9）绝经后腹部脂肪增加与雌激素水平降低有关[B]。雌激素治疗可减少绝经后腹部脂肪堆积，减少总体脂肪量，改善胰岛素敏感度，降低2型糖尿病的发生率[A]。
三、MHT的适应证和禁忌证
1. 适应证：
不同年龄女性启动MHT的获益不同，推荐在卵巢功能
衰退后尽早启动MHT。对于POI患者，只要无禁忌证，建议行MHT。MHT的适应证包括：
（1）绝经相关症状：月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍（如易激动、烦躁、焦虑、紧张、低落）等[A]。
（2）生殖泌尿道萎缩的相关问题（包括GSM）：阴道干涩，外阴阴道疼痛、瘙痒，性交痛，反复发作的萎缩性阴道炎，反复下尿路感染，夜尿、尿频、尿急等[A]。
（3）低骨量及骨质疏松症：存在骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。MHT可作为预防年龄<60岁及绝经10年内女性骨质疏松性骨折的一线方案选择[A]。
2. 禁忌证：
（1）已知或可疑妊娠；
（2）原因不明的阴道流血；
（3）已知或可疑患有乳腺癌；
（4）已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；
（5）最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；（6）严重肝肾功能不全；
（7）血卟啉症、耳硬化症；
（8）现患脑膜瘤（禁用孕激素）。
四、MHT的慎用情况
慎用并非禁用，在应用前和应用过程中应咨询相应专业的医师，共同确定使用MHT的时机和方式；同时，采取比常规随访更为严密的措施，监测病情的变化。
1. 子宫肌瘤：子宫切除术后或子宫肌瘤剔除术后的女性可行MHT。保留子宫行MHT者，肌瘤直径<3 cm安全性较高，>5 cm风险可能会增大，3～5 cm者应根据患者情况综合判断。对子宫肌瘤而言，雌激素口服比经皮途径更安全，替勃龙比雌孕激素连续联合方案更安全[3,7,10]。
2. 子宫内膜异位症：子宫内膜异位症患者自然绝经后需行MHT者，建议使用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗，不建议使用序贯方案；雌激素应使用最低有效剂量。严重子宫内膜异位症行子宫+双侧附件切除术的患者，如需MHT，建议使用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗至少2年后再改为单用雌激素[11]。
3. 子宫内膜增生症：子宫内膜不典型增生的治疗原则是切除子宫。无不典型子宫内膜增生症须在治疗子宫内膜完全逆转后，才可考虑MHT。雌孕激素连续联合方案对保留子宫的女性具有更高的安全性；子宫全切除术后是否需联合使用孕激素尚无明确证据。所有患者均应密切随访，有子宫者定期行子宫内膜活检术[12]。
4. 血栓形成倾向：所有绝经后女性开始MHT前均需对血栓形成的危险因素、血栓栓塞病史及家族史进行详细了解和评价，有阳性病史者建议专科就诊咨询，必要时行易栓症的相关筛查。经皮雌激素的血栓风险显著低于口服雌激素[13-14]。
5.胆囊疾病：MHT可能促进胆囊结石的形成，增加胆囊手术的风险。经皮雌激素可能具有较高的安全性[15]。
6. 系统性红斑狼疮：雌激素在系统性红斑狼疮（SLE）的病理过程中可能起重要作用。SLE患者更容易出现卵巢早衰和骨质疏松症。已有证据提示SLE活动期的患者不适合MHT，病情稳定或处于静止期者可在严密观察下行MHT。此外，SLE患者有更高的血栓形成风险，应用经皮雌激素可减少血栓形成[16]。
7. 乳腺良性疾病及乳腺癌家族史：影像学检查提示的乳腺增生并非病理性改变，不是MHT的禁忌证。组织学诊断的乳腺增生，尤其是不典型增生，需咨询专科医师是否可以行MHT。其他乳腺良性疾病包括脂肪坏死、乳腺纤维瘤、导管内乳头状瘤的乳腺癌风险尚不确定[17]。大多数乳腺癌是散发的，并无家族聚集性。MHT不会进一步增加有乳腺癌家族史女性的乳腺癌风险，也不会增加卵巢切除术后BRCA1或BRCA2基因突变女性的乳腺癌风险[18]。
8. 癫痫、偏头痛、哮喘：MHT中雌激素剂量的增加与癫痫发作频率的增加相关[4]。先兆偏头痛是卒中的高危因素，雌激素对偏头痛的作用与其血清水平波动密切相关。血清雌二醇水平波动可能影响女性哮喘患者发作的严重程度，使用经皮雌激素或雌孕激素连续联合治疗可能具有更高的安全性。
五、MHT的常用药物和方案
1. 常用的口服药物：
（1）雌激素：推荐天然雌激素：17β雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素。
（2）孕激素：①天然孕激素：微粒化黄体酮。②合成孕激素：地屈孕酮、17α羟孕酮衍生物（如醋酸甲羟孕酮，medroxyprogesterone acetate，MPA）、19-去甲睾酮衍生物（如炔诺酮、醋酸炔诺酮、左炔诺孕酮、地诺孕素）、19-去甲孕酮衍生物（如诺美孕酮）、螺内酯衍生物（如屈螺酮）等。地屈孕酮是最接近天然的孕激素，对乳腺刺激较小。屈螺酮具有较强的抗盐皮质激素的作用和一定的抗雄激素作用。推荐应用天然雌激素、天然或最接近天然的孕激素[A]。
（3）雌、孕激素复方制剂：①雌、孕激素序贯制剂：雌二醇/雌二醇地屈孕酮片：每盒28片，前14片仅含雌二醇，后14片每片含雌二醇及10 mg地屈孕酮。因雌二醇含量不同分为两种剂型1/10和2/10，1/10剂型中每片含1 mg雌二醇，2/10剂型中每片含2 mg雌二醇。戊酸雌二醇/戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片：每盒21片，前11片每片含2 mg戊酸雌二醇，后10片每片含2 mg戊酸雌二醇及1 mg醋酸环丙孕酮。②雌、孕激素连续联合制剂：雌二醇/屈螺酮片：每盒28片，每片含雌二醇1 mg和屈螺酮2 mg。
（4）替勃龙：替勃龙的有效成分为7-甲基-异炔诺酮，属于组织选择性雌激素活性调节剂，2.5 mg/片。口服后在体内代谢后产生较弱的雌激素、孕激素和雄激素活性，对情绪低落和性欲低下有较好的效果，不增加乳腺密度[19][A]。
2. 常用的非口服药物：
（1）经皮雌激素：雌二醇凝胶，每2.5 g凝胶含雌二醇1.5 mg，每天皮肤涂抹；半水合雌二醇皮贴，每贴每天释放17β雌二醇50 μg，每周更换1次。雌激素经皮给药避免了口服的肝脏首过效应，减少了对肝脏合成蛋白质及凝血因子生成的影响。相对于口服雌激素，经皮雌激素的静脉血栓、心血管事件、胆囊疾病的风险显著降低，改善性欲的作用更优[14][A]。
（2）经阴道雌激素：雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇1 mg；普罗雌烯阴道胶丸，每粒含普罗雌烯10 mg；氯喹那多-普罗雌烯阴道片，每片含普罗雌烯10 mg和氯喹那多200 mg；结合雌激素软膏，每克软膏含结合雌激素0.625 mg。雌三醇对子宫内膜刺激小，对血雌二醇水平几乎无影响；普罗雌烯属于严格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宫内膜增生；结合雌激素可轻度升高血雌二醇水平，对子宫内膜的作用也为轻度。
（3）左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：含LNG 52 mg，每天向宫腔释放LNG 20 μg，维持5年。LNG使子宫内膜腺
体萎缩、间质蜕膜化、内膜变薄，可预防和治疗子宫内膜增生[12][A]，也可用于MHT的子宫内膜保护[20][C]。
3. MHT的具体方案：
（1）单孕激素补充方案：适用于绝经过渡期早期，调整卵巢功能衰退过程中的月经问题。①口服：地屈孕酮10～20 mg/d或微粒化黄体酮200～300 mg/d或MPA 4～6 mg/d，于月经或撤退性出血的第14天起，使用10～14 d。②宫腔内放置：LNG-IUS，尤其适合于有子宫内膜增生的患者。
（2）单雌激素补充方案：适用于子宫已切除的妇女，通常连续应用。①口服：戊酸雌二醇0.5～2 mg/d或17β雌二醇1～2 mg/d或结合雌激素0.3～0.625 mg/d。②经皮：半水合雌二醇贴每7天0.5～1 帖；或雌二醇凝胶每天0.5～1计量尺，涂抹于手臂、大腿、臀部等处的皮肤（避开乳房和会阴）。
（3）雌孕激素序贯方案：适用于有完整子宫、围绝经期或绝经后仍希望有月经样出血的妇女。①连续序贯方案：在治疗过程中每天均用药。可采用连续序贯复方制剂，如雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（1/10或2/10剂型）1片/d，共28 d；也可连续用口服或经皮雌激素28 d，后10～14 d加用孕激素。②周期序贯方案：在治疗过程每周期有3～7 d不用任何药物。可采用周期序贯复方制剂，如戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片，1片/d，共21 d；也可采用连续用口服或经皮雌激素21～
25 d，后10～14 d加用孕激素，然后停药3～7 d，再开始下一周期。
（4）雌孕激素连续联合方案：适用于有完整子宫、绝经后不希望有月经样出血的妇女。可采用每天雌激素（口服或经皮途径）+孕激素，连续给药；也可采用复方制剂如雌二醇/屈螺酮片1片/d，连续给药。
（5）替勃龙：1.25～2.5 mg/d，连续应用。
（6）阴道局部雌激素的应用：可使用雌三醇乳膏、普罗雌烯阴道胶丸或霜、结合雌激素软膏，1次/d，连续使用2周，症状缓解后改为2次/周。短期（3～6个月）局部应用雌激素阴道制剂，无需加用孕激素[1+]，但缺乏超过1年使用的安全性数据，长期使用者应监测子宫内膜。
六、规范的MHT诊疗流程
1. 总体诊疗流程[21]：
首先评估拟采用MHT 患者的适应证、禁忌证和慎用情况。有适应证、无禁忌证、慎用情况控制良好者可予以MHT；存在禁忌证或慎用情况尚未控制但急需治疗绝经相关症状者，给予非激素治疗。所有接受MHT的女性应同时进行健康指导。原则上不推荐年龄≥60岁或绝经≥10年才开始启动MHT。MHT应用中应定期随访，并评估风险和利弊，个体化调整MHT方案。
2. 绝经门诊初次接诊流程：
初次接诊流程包括采集病史、查体和必要的辅助检查以判断就诊对象的绝经状态，并进行医学处理前的基本临床检查，见图3。初次接诊的重要目的是判断是否有MHT的适应证、是否存在禁忌证或慎用情况。
3. 方案的选择：
对所有患者进行围绝经期健康指导。拟接受MHT的患者，根据患者本人的意愿和病情特点，如有无子宫、全身或局部症状的个体化差异、风险和利弊的评估结果，选择恰当的个体化MHT方案；不可或不愿接受MHT的患者，推荐非MHT治疗。
4. 复诊和随访：
MHT 的定期随访非常重要。复诊的主要目的是了解治疗效果，解释可能发生的乳房胀痛或非预期出血等不良反应，关注MHT的获益和风险，个体化调整方案，鼓励适宜对象坚持MHT治疗。MHT的使用期无特殊限定，可根据个体情况和本人意愿调整MHT 方案或改变治疗策略，年龄大的女性应更谨慎地评估MHT风险并关注不良事件。只要获益大于风险，鼓励坚持规范用药，定期随访。见图5。
七、MHT的长期获益与风险
1. 绝经后骨质疏松症：绝经后由于雌激素缺乏，骨转换增加，骨吸收大于骨形成致骨质丢失加速，导致骨质疏松症的发生风险明显增加。MHT通过抑制破骨细胞活动和降低骨转化以减缓绝经后女性的骨质丢失，对于绝经前、后启动MHT的女性，可获得骨质疏松性骨折一级预防的好处[2,22][A]。
2. 心脑血管疾病：对于年龄<60 岁或绝经10 年内且无心血管系统疾病的绝经女性启动MHT不增加冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）和卒中的风险，且能够降低冠心病死亡率和全因死亡率[A]；对于年龄≥60岁或绝经≥10年的女性，MHT 可增加冠心病和卒中的风险，缺血性卒中的发生风险可能轻度增加，但与出血性卒中无相关性[23][A]。低剂量经皮雌激素（<50 μg/d）不增加卒中的风险[24][B]。不建议单纯为预防冠心病启动MHT[A]。近年的随机临床试验（包括DOPS[25]、KEEPS[26]、ELITE[27]）证实了绝经早期启动MHT是降低心血管损害并可能获益的“机会窗”[1+]。
MHT 相关的静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的风险随年龄增长而增加，且与肥胖程度呈正相关。口服MHT 增加VTE的风险，有VTE 个人史的女性禁用口服雌激素治疗[A]。经皮雌激素不增加VTE的风险[2++]，有VTE高风险（包括体质指数>30 kg/m2、吸烟、易栓症家族史）的女性，经皮雌激素可能更安全[24][B]。某些孕激素，如MPA，会导致VTE风险增大[C]。
3. 中枢神经系统：MHT 可改善与绝经相关的轻中度抑郁症状[1++]。尽早开始MHT 对降低阿尔茨海默病和痴呆的风险有益，特别是手术绝经的女性[28][B]。年龄≥60 岁或绝经≥10年才启动MHT会对认知功能产生不利影响，增加痴呆的风险[1+]。MHT可能会增加癫痫患者的发作频率[1-～2-]，与帕金森病的风险无关[B]，对偏头痛、多发性硬化症的影响尚不确定[B]。
4. 2型糖尿病：雌激素可增加胰岛素敏感度[29]，提高碳水化合物的代谢，有助于控制血糖，可减少或延缓2型糖尿病的发生发展。雌激素口服与经皮给药相比，能更大程度减少糖尿病的发展，尤其是在绝经10年内获益更明显，但不提倡MHT 用于预防2型糖尿病[30][A]。糖尿病患者冠心病的风险高，应
用MHT时需加强监护，血糖控制不佳者，应慎重权衡MHT的利弊[B]。
5. 绝经后肌肉骨关节症状：绝经后肌肉骨关节症状是常见的躯体症状，表现为肩、颈、腰背部肌肉和肌腱疼痛；关节症状主要表现为肩、膝、腰骶关节和手指关节等部位的疼痛，常伴有骨关节炎。雌激素缺乏与骨关节炎的发生有一定的关系。MHT能够减少软骨的降解和关节替代手术[1+]。
6. 肌肉减少症：肌肉减少症（肌少症）是1种以进行性骨骼肌质量减少、力量降低、功能下降为特征，进而引起相关衰弱、跌倒、残疾等不良事件的综合征。体内性激素水平降低可能是肌少症发生的关键机制之一[31]。睾酮和雌激素水平下降可加速肌肉减少及骨骼肌质量下降。对绝经后女性应用MHT 可预防肌少症的发生[32][B]。
7. 乳腺癌：MHT导致的乳腺癌风险很小，治疗结束后风险逐渐降低[33][B]。乳腺癌风险增加主要与雌激素治疗中添加的合成孕激素有关，并与孕激素应用的持续时间有关[34]。天然孕激素和选择性雌激素受体调节剂优化了对代谢和乳腺的影响。与合成孕激素相比，微粒化黄体酮或地屈孕酮导致乳腺癌
的风险可能更低[35]。现有的数据显示，口服和经皮雌激素给药途径之间的乳腺癌风险并无差异[36][2+]。
8. 子宫内膜癌：有子宫的女性，MHT方案中应加用足量及足疗程的孕激素以保护子宫内膜[A]。雌孕激素连续联合方案对防止子宫内膜增生和子宫内膜癌最有效，MHT雌孕激素序贯方案中孕激素的使用时间不应短于10～14 d[37][A]。
9. 子宫颈癌：随机对照研究（WHI、HERS）显示，使用MHT不增加子宫颈癌的风险[A]。长期队列研究的结果类似[38][B]。
10. 卵巢恶性肿瘤：根据现有数据，MHT与卵巢恶性肿瘤的风险关系仍不明确[39-40][B]。
11. 肺癌：随机对照研究（如WHI）和观察性研究显示，单用雌激素或雌孕激素治疗（estrogen progestogen therapy）均不增加肺癌的发病率[A]；雌孕激素治疗≤5年，对所有类型的肺癌均有保护作用；任何方案的MHT治疗5～10年，对非小细胞肺癌有保护作用；雌孕激素治疗≥10年的吸烟者肺癌的风险增加[B]；雌孕激素治疗者肺癌的死亡风险较高，但不增加50～59岁女性的肺癌死亡率[41-42]。
12. 结直肠癌：MHT可降低结直肠癌的发生风险[43-44][2++]。荟萃分析结果显示，MHT停止4年后仍对结直肠癌的发生风险降低具有有益的保护作用[41，45][A]。
13. 消化系统肿瘤：MHT与肝细胞癌之间无明确相关性[46]。MHT 可能降低胃癌的发生风险[47]。MHT是否增加胆囊癌、食管癌的发生风险目前仍有争议[48][C]。
八、绝经相关症状的治疗策略
1. VMS：
（1）MHT：对于无禁忌证的女性，雌激素是治疗VMS最有效的措施，同时可改善睡眠障碍、情绪不稳定等绝经相关症状，提高绝经女性健康相关的生命质量[49-50][A]。
（2）非MHT：主要用于有MHT 禁忌证和对MHT有顾虑不愿意使用者。①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂、可乐定对缓解VMS 均有一定的效果，但不能作为MHT 的替代方案，可用于有MHT禁忌证的女性[51][A]。加巴喷丁对VMS有效，但不良反应较前述药物多[52][B]。②随机对照试验证实，某些中成药（如香芍颗粒[53]、坤泰胶囊[54]）对缓解VMS及其他绝经相关症
状有效。某些植物药（如黑升麻[55]）对缓解VMS 及其他绝经相关症状可能有效。这些药物的长期安全性仍需更多的循证医学研究[C]。③生物同质激素：指具有与内源性激素相同分子结构的合成的外源性激素。尚无有力的证据支持该类激素制剂的安全性及有效性，不推荐使用[7,56][B]。④植物雌激素：常见有大豆异黄酮。该类激素的疗效尚存在争议，且缺乏长期的安全性研究数据，不推荐使用[57]。⑤其他：正念减压疗法、星状神经节阻滞、针灸、催眠等可能起到辅助治疗作用[58-59][B]。
2. 泌尿生殖系统症状：
GSM包括与绝经雌激素缺乏相关的外阴、阴道、尿道和膀胱的症状及体征。生殖系统症状包括生殖道干燥、烧灼、刺激以及阴道润滑缺乏导致的性问题和疼痛。泌尿系统症状包括尿急、尿痛和反复泌尿系统感染。雌激素对GSM的治疗最有效。
（1）对于以GSM为主的绝经后女性：若无MHT禁忌证，首选阴道局部雌激素治疗[60]。若有MHT禁忌证或有生殖泌尿道萎缩症状，首选润滑剂和湿润剂治疗，若无效，可在严密观察下短期选择阴道局部雌激素治疗[61][A]。
（2）全身症状明显同时合并GSM者，系统应用MHT可使GSM得到缓解；若缓解不明显，可在系统应用MHT的同时阴道局部应用低剂量雌激素[62]。
（3）阴道局部雌激素治疗可减少复发性尿路感染的次数[63][1+]。
（4）不推荐使用MHT治疗压力性尿失禁[64][A]。
（5）膀胱过度活动症（OAB）是1种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，伴或不伴急迫性尿失禁。阴道局部应用雌激素对改善尿急、尿频症状有优势[2+]；推荐抗胆碱能药物与阴道局部雌激素联合使用作为治疗绝经后女性OAB的一线药物[65]，同时应结合生活方式的改变及膀胱训练[A]。
补充雌激素常与盆底锻炼、子宫托、盆底手术联合使用，以改善胶原合成和阴道上皮萎缩症状，但在子宫脱垂治疗的有效性方面缺乏证据。
3. 绝经女性的性健康和避孕：
（1）绝经女性的性健康：绝经相关症状与绝经女性的生命质量密切相关。年龄增大和性激素水平下降导致了绝经妇女性功能障碍（female sexual dysfunction, FSD）的发生率增高，心理和社会因素也有影响[66][B]。绝经期FSD最常见的表现是性欲减退，其次是与生殖道萎缩相关的性交困难和疼痛[67][C]。①MHT可改善轻度至中度FSD（尤其是在改善疼痛方面）[68][A]，替勃龙也对FSD有治疗价值[69][A]。睾酮治疗可能对性欲和(或)性兴奋缺乏的妇女有用[70][A]。②阴道保
围绝经期激素治疗指南 背景：绝经期是指女性的月经停止。在这个阶段，由于卵巢功能衰退，雌激素水平显著下降，可能导致一系列的症状和健康问题，包括热潮红、 阴道干燥、失眠等。围绝经期激素治疗旨在通过提供适量的雌激素来缓解 这些症状并预防相关的健康问题。 1.治疗适应症： -绝经期症状：包括热潮红、夜间盗汗、阴道干燥、性欲减退等。 -预防骨质疏松：围绝经期激素治疗可以通过提供适量的雌激素来预 防和减缓骨质疏松的发展。 -心血管健康：围绝经期激素治疗可能与心血管健康有关，可以降低 心血管事件的风险。 2.治疗方式： -雌激素替代疗法(HRT)：通过口服或外用雌激素补充剂来提供适量的 雌激素。 -荷尔蒙疗法(HT)：在雌激素替代疗法的基础上，加入孕激素来模拟 自然月经周期。 3.剂量和调整： -初始剂量：根据患者的症状和疾病风险，选择适当的初始剂量。对 于大多数患者，低剂量的雌激素疗法是安全有效的。 -剂量调整：治疗的效果和副作用应定期评估，根据患者的临床状况 和血液检测结果进行剂量调整。
-最低有效剂量：在调整剂量时，应尽量使用最低有效剂量，以最小 化潜在的副作用。 4.治疗持续时间： -普遍原则：治疗持续的时间应在患者个体化的基础上进行决策，并 与患者进行详细的讨论和共享决策。 -最短时间：在症状得到控制或达到治疗目标后应尽早停止治疗，并 定期重新评估。 -年龄因素：治疗的持续时间可能与患者的年龄有关。对于60岁以上 的患者，治疗的时间可能较短。 5.监测和评估： -体征和症状：应定期询问患者的症状和体征，评估治疗的效果和调 整剂量。 -血液检测：雌激素和孕激素的水平可以通过血液检测来监测治疗的 效果和调整剂量。 -年度评估：在治疗期间，患者应至少进行一次全面评估，包括乳腺 卫生、子宫卫生和骨密度检查等。 6.安全性考虑： -乳腺癌风险：大多数研究表明，围绝经期激素治疗与乳腺癌风险的 增加相关。应根据个体化的情况进行风险和利益的权衡。 -心血管风险：围绝经期激素治疗在特定的人群中可能增加心血管疾 病的风险，特别是在治疗开始后的早期。患者应定期接受心血管风险评估。
绝经管理与绝经激素治疗中国指南（全文） 绝经的本质是卵巢功能衰竭。伴随卵巢功能的衰退，女性会出现多种绝经相关症状、组织萎缩退化和代谢功能紊乱，导致一系列身心健康问题。随着人类寿命的延长，绝经过渡期和绝经后期已成为女性生命周期中最长的阶段，需要对此阶段的女性进行全面的生活方式指导和健康管理，包括饮食、运动、控烟、限酒等，并指导适宜人群开展绝经激素治疗（menopause hormone therapy, MHT），或对非适宜人群采用非激素治疗，以缓解绝经相关症状，提高和改善其生命质量。 MHT是为弥补卵巢功能衰竭而采取的治疗措施。经过多年的实践证实，科学应用MHT可有效缓解绝经相关症状，绝经早期使用还能在一定程度上预防老年慢性疾病的发生[1-2]。 为使国内各级医师更好地开展绝经管理工作并指导临床治疗，中华医学会妇产科学分会绝经学组基于国内外最新的循证医学结果和最佳证据，参考国际最新的相关指南，结合我国具体情况，在2012年修订的《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（2012版）》[3]基础上，经多次讨论修改，制定了本指南。本指南中应用的证据级别和建议等级源自英国皇家妇产科医师协会（RCOG）的推荐[4]。
一、绝经的诊断及分期 1. 诊断：绝经是指月经永久性停止，属回顾性临床诊断。40岁以上的女性末次月经之后12个月仍未出现月经，排除妊娠后则可临床诊断为绝经。绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。单纯子宫切除的女性，虽然不再有月经来潮，如卵巢功能正常，则不属于绝经的范畴。 2. 分期：随着临床和科研的进步，需对生殖衰老过程进一步细分。2011年发表的“生殖衰老研讨会分期+10（stages of reproductive aging workshop+10，STRAW+10）”分期系统是目前公认的生殖衰老分期的“金标准”[5][B]。 STRAW+10分期系统将女性生殖衰老过程分为3个阶段：生育期、绝经过渡期和绝经后期，每个阶段又进一步划分为早期和晚期，用阿拉伯数字-5～+2表示；其中，生育期还增加了峰期，生育期晚期和绝经后期早期进一步细分为2～3个亚阶段，采用阿拉伯数字后加英文字母（a、b、c）表示。故整个生殖衰老分期由10个特定阶段构成，见图1。 STRAW+10分期系统的主要标准是月经周期的长度改变。进入绝经过渡期早期（-2）的标志是月经周期长短不一（即月
2021中国绝经管理和绝经激素治疗指南 解读(全文) 随着时间的推移，MHT逐渐成为治疗绝经相关症状和预 防相关疾病最有效的方法。MHT是一种医疗措施，通过外源 性补充具有性激素活性药物，以纠正性激素不足带来的相关健康问题。虽然MHT在临床应用已有60～70年，但其获益和 风险仍存在争议。近年来，随着相关研究的不断进展，国内外学术团体不断更新相关的指南，使MHT逐渐成熟。本文旨在 解读《中国绝经管理和绝经激素治疗指南(2018)》，以期临床 更好规范应用MHT。 绝经是由于卵巢功能衰退、性激素降低、产生相关血管收缩不稳定所致相关症状和神经精神症状、泌尿生殖道的萎缩相关问题以及与绝经相关的绝经后骨质疏松、心血管疾病、老年性痴呆等疾病的发生风险明显增加。这些症状和绝经相关的疾病严重影响绝经后妇女的生活质量和心身健康。据统计，目前我国围绝经妇女有1.3亿，预计到2030年将达到2.8亿，全球 将增长到12亿，约90%以上的妇女将出现与绝经相关的症状。
在治疗绝经相关症状及预防相关疾病方面，MHT是最有 效的方法之一。MHT是一种医疗措施，当机体缺乏性激素而 产生或将产生健康问题时，外源性补充具有性激素活性药物，以纠正性激素不足带来的相关健康问题。虽然MHT在临床应 用已有60～70年，但其获益和风险仍存在争议。近年来，随 着相关研究的不断进展，国内外学术团体不断更新相关的指南，使MHT逐渐成熟。本文旨在解读《中国绝经管理和绝经激素 治疗指南(2018)》，以期临床更好规范应用MHT。 MHT的发展经历了多个阶段。上世纪60年代，有学者提出“绝经相关疾病是一种雌激素不足的疾病”，雌激素治疗广泛应用于预防和延缓绝经相关女性衰老改变，开启了雌激素临床应用的第一个高峰。然而，治疗过程中发现长期大剂量单用雌激素子宫内膜癌发生风险明显增加，使这一治疗跌入低谷。随后，研究发现对于有子宫妇女加用孕激素，可保护子宫内膜，雌孕激素联合应用不增加子宫内膜癌发生。于是，ET变更为HRT或HT。进入80年代，一些大规模前瞻性临床研究发现HRT可预防绝经后骨量丢失加快引起的骨质疏松，对心脏具 有保护作用，提出HRT能预防绝经后骨质疏松和心脏病，一
最新：绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(最全版) 绝经是一种生命现象，但在人类漫长的历史中，成为一种普遍现象则是近70年左右的事。绝经是现代人类寿命逐渐延长的产物，是一个在进化中被忽略的状态。绝经的本质是卵巢这一妇女必不可少的器官的功能衰竭，由于其伴随着涉及多个系统的多种绝经相关症状，并与骨质疏松症等许多极大占用医疗资源的老年慢性疾病相关，长期以来得到了专业人士和大众的关注。激素补充治疗(hormone replacementtherapy，HRT)经历了几十年的历程，在历代学者的潜心研究和不断实践下，目前已经确认，HRT可以有效缓解绝经相关症状，在绝经早期(治疗“窗口期”)使用，还可在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。因此，对进入围绝经期的妇女进行全面的生活方式调整和健康管理十分必要。 HRT的发展过程极其崎岖坎坷，相关研究也从未中断。在本世纪初期完成的妇女健康干预研究(WHI)等结果曾引起了巨大争议和轰动，但在近10年对历史资料充分研讨的基础上，又对HRT停药或继续用药10年后的一些数据进行再分析，催生了一批新的指南和共识。这些指导性建议中的共同之处是：(1)HRT作为一种医疗措施，应该在有适应证、无禁忌证的情况下应用；(2)HRT应尽可能在雌激素缺乏的早期开始使用(即“窗口期”理论)；(3)不同的HRT药物，特别是孕激素，具有不同的风险和益处；(4)一项研究的结论只能适用于该项研究所采用的药物和该项研究所针对的人群。为了使国内各级医师更好地管理和防治绝经期相关疾病，更新知识，
并与国际接轨，国内绝经研究领域的各位专家在参考了国际绝经协会、北美绝经协会、美国内分泌学会和亚太绝经协会的最新HRT指南¨剖后，结合我国的具体情况，在我国2009版指南‘6 o的基础上多次讨论修改，形成了“绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012版)”。依据本指南，特别制定了实施路线图‘7 o，为各级医师顺利开展临床工作奠定了基础，较之2009版指南具有更好的实用性和可操作性。中国妇女由于传统上对于激素类药物的恐惧心理，极大地影响了HRT的应用，本指南对此也进行了相应的说明。HRT必须遵循治疗规范，严格掌握治疗的适应证和禁忌证，在适宜人群中推广使用，避免滥用，使适龄妇女在低风险情况下获得最大收益。 一、相关名词和解释 1．绝经：绝经(menopause)是指妇女一生中的最后1次月经，是一个回顾性概念，一般需要在最后1次月经12个月之后方能确认。绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。 2．人工绝经：人工绝经(artificial menopause)是指通过各种医疗措施导致卵巢功能衰竭。单纯子宫切除的妇女，如卵巢功能正常，不是绝经，不需要进行HRT，但其卵巢功能衰退可能早于未行子宫切除的妇女，应密切观察卵巢功能变化，及时开始HRT。 3．绝经前期：绝经前期(pre·menopausalperiod)是指卵巢有活动的时期，
绝经前后诸证 绝经，是女性生命周期中的一个重要阶段，通常在45-55岁之间发生。在这个阶段，女性的卵巢功能逐渐减退，体内雌激素水平下降，月经停止，进入绝经期。然而，绝经并不是一个简单的生理过程，它伴随着一系列的生理和心理变化。 在绝经前期，也就是月经开始不规则到完全停止的阶段，女性会经历一系列的更年期症状。这些症状包括潮热、盗汗、心悸、头晕、头痛等血管舒缩症状，以及情绪波动大、焦虑、抑郁等神经精神症状。这些症状通常是由于雌激素水平下降引起的，但并不是所有女性都会出现这些症状。 在绝经后期，卵巢功能完全消失，雌激素水平进一步下降，女性会出现一些新的症状。这些症状包括阴道干涩、性交困难、骨质疏松等。女性还可能出现泌尿生殖道症状，如尿频、尿急、尿失禁等。这些症状可能会影响女性的生活质量。 除了生理变化外，绝经还可能引起一些心理变化。女性可能会感到焦虑、抑郁、情绪不稳定等。这些心理变化可能与雌激素水平下降有关，也可能是因为女性在绝经后失去了生育能力的一种心理反应。
对于绝经前后诸证，我们可以采取一些措施来缓解症状。保持健康的生活方式，包括饮食均衡、适量运动、保持良好的睡眠等。通过补充雌激素等方法来缓解更年期症状。保持良好的心理状态也是缓解绝经前后诸证的重要方法。 绝经前后诸证是女性生命周期中的一个重要阶段，需要我们和重视。通过了解绝经前后诸证的症状和原因，我们可以采取有效的措施来缓解症状，提高女性的生活质量。 绝经前后诸证是指妇女在围绝经期前后，出现的一系列以肾虚为主，涉及肝、脾、心等多脏腑功能失调的综合征。中医文献中虽无“绝经前后诸证”这一病名，但对该病的记载却有悠久的历史。本文对绝经前后诸证的中医文献综述如下。 肾虚是绝经前后诸证发生的关键。围绝经期妇女肾气逐渐衰退，天癸、冲任之功能逐渐减退，导致阴阳平衡失调。刘河间指出，“七七之期，冲任脉虚，月经全断”。围绝经期妇女易受内外环境的影响，如饮食不节、情志不畅、劳累过度等，使肾气渐衰，阴阳失调，进而引起脏腑功能紊乱。 中医认为，绝经前后诸证的治则主要是补肾调经、调理脏腑。在补肾方面，应注重补肾养阴，同时也要兼顾调补气血。在调理脏腑方面，
绝经期激素治疗 北美绝经协会（The North American Menopause Society ，NAMS）发布了《2017 年北美绝经协会激素治疗立场声明》。 正文中诊疗方案的推荐等级按下述水平分类： 一级（Level I）：基于优秀的或一致性高的循证医学证据； 二级（Level II）：基于有限或一致性差的循证医学证据； 三级（Level III）：基于共识或专家意见。 概述 •激素治疗（hormone threapy，HT）是对血管舒缩综合征（VMS）及绝经后泌尿道症状（GSM）最有效的疗法，且可有效预防骨质流失和骨折。（一级） •对于初始治疗年龄低于 60 岁或绝经 10 年以内的有症状的患者来说，激素补充利大于弊。 （一级） •激素治疗应该在考虑指征和基于循证医学证据的治疗目标的情况下，个体化制定治疗方案，应全面衡量患者年龄、治疗起始时间和持续时长、个人健康情况、用药利弊。（三级）•尽管在不同研究中对雌激素治疗和雌孕激素治疗的评价不同，但较多研究倾向于认为雌激素疗法更安全。（二级） •医师应通过周期性地评估患者身体健康状况、预期的风险收益情况、治疗目标完成情况来选择使用合适的激素治疗形式、剂量、剂型、给药途径和疗程。（三级）•应评估进行激素治疗咨询患者对雌激素敏感性癌症、骨质流失、心脏病、中风、静脉血栓的风险。（三级） •激素治疗应配合对患者生活方式评价和管理，从而治疗症状、降低老年慢性病的发病风险。 （三级） FDA 推荐指征 •血管舒缩症状（VMS）：激素治疗是推荐无禁忌证的 VMS 患者一线用药。（一级） •预防骨质流失：对于年龄低于 60 或绝经 10 年内的女性来说，激素治疗是预防绝经后期女性骨质疏松和骨折的首选药物。 •低雌激素血症：对性腺功能减退、原发性卵巢功能不全（POI）、无禁忌证的外科性绝经患者，激素治疗推荐使用至至少绝经中位年龄（52 岁）。（二级） •绝经后泌尿生殖道症状（GMS）及外阴阴道萎缩：出现相关症状时，相对全身应用雌激素治疗，推荐低剂量阴道内使用雌激素作为一线用药。（一级） 激素治疗的选择：类型、剂量、方案、疗程 1. 类型、剂量、方案 •应实现个体化评估用药安全性和依从性。（三级） •内膜保护 ——对于有子宫且全身用药的患者来说，应给予足够剂量及疗程的孕激素来保护内膜，或者使用结合态雌激素（共轭雌激素 / 商品名「倍力美」，CEE）合并巴多昔芬。（一级） ——孕激素疗法不推荐和低剂量阴道用雌激素疗法合用，但尽管安全性相关的证据有限，当发生阴道流血时，也要仔细评估内膜的情况，酌情使用。（一级） ——低剂量或者经皮激素治疗适合老年女性或者有诸如高甘油三酯血症等代谢性疾病的女性，降低发生胰腺炎和脂肪肝风险。（三级）
2022绝经后激素替代治疗方法（全文） 病例 患者52 岁女性，因停经6 月，自觉潮热、盗汗、睡眠障碍伴乏力4+ 月于妇科门诊就诊。患者既往史无特殊，其母亲有乳腺癌病史。查体：生命体征平稳，BMI 27，肝肾功能均在正常范围，妇科及乳腺超声无异常。 问题：如果你是他的接诊医生，你会选择什么样的治疗方案？ 这种病例在临床上非常常见，我们就借此聊一聊绝经后激素替代治疗（MHT）。 第一步，描述过程 为更好的对生殖衰老过程进行描述，目前我们多采用的是2011 年发表的「生殖衰老研讨会分期+10」。 如下图： 参考文献1
第二步，采集病史 在接诊该患者后，我们应该对患者病史进行全面采集，包括月经史、孕产史、家族史。 特别是既往史，包括既往有无乳腺癌、内膜癌、其他肿瘤特别是激素相关性肿瘤病史，有无血栓性疾病史，有无高血压、糖尿病、骨质疏松、认知障碍及脑膜瘤病史等。 第三步，适应症评估 对患者有无MHT 适应症进行评估，包括： A. 有无绝经相关症状，如盗汗、潮热、性情改变、抑郁等 B. 有无泌尿生殖道萎缩相关症状，如阴道干涩、性交困难、频繁发作的尿路感染等 C. 低骨量及骨质疏松症 第四步，禁忌症评估 对患者有无MHT 禁忌症进行评估，包括
A. 已知或怀疑妊娠 B. 原因不明的阴道出血 C. 已知或可疑患乳腺癌 D. 已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤 E. 最近6 个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 F. 严重肝肾功能不全 G. 血卟啉症、耳硬化症 H. 现患脑膜瘤（禁用孕激素） 第五步，评估慎用情况 是否存在MHT 慎用情况，包括：如乳腺癌家族史、SLE 活动期，子宫肌瘤、子宫内膜异位症、血栓风险相对较高（肥胖、糖尿病、高脂血症、有血栓栓塞病史及家族史）、胆囊疾病、肝脏疾病患者等 第六步，评估意愿及随访条件 评估有无MHT 治疗意愿及随访条件（这一点非常重要） 第七步，完善检查及查体 完善妇科、乳腺、肝胆超声，评估血常规、血脂、肝肾功能，完善查体：包括身高、体重、臀围、腰围、血压、妇科检查、乳腺检查等
2023中国绝经管理与绝经激素治疗指南（全文） 《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》中提到：“MHT（绝经激素治疗）是唯一能够一揽子解决由于绝经后雌激素缺乏所带来的各种相关问题的方案”，那么2023版指南中MHT在何种情况下适用？ 作为2023版指南执笔专家之一的江西省妇幼保健院舒宽勇教授，在新指南发布会现场给出了关于MHT的适应证、慎用情况、禁忌证清晰详细的解读，妇产科网为您呈现舒教授的精彩内容解读。 雌、孕激素作用于人体消化、骨骼、泌尿、心血管、免疫、生殖、神经等九大系统的400多个部位，对这些器官起着或多或少的作用。 雌激素水平随年龄发生变化，从45岁左右开始，女性雌激素水平波动性下降，逐步降至绝经期水平。身体大部分地方都有雌激素受体，绝经前雌激素通过受体发挥作用，绝经后缺乏雌激素，身体各器官代谢改变，这可能导致功能障碍，最终致使女性出现更年期症状。 雌激素对全身的影响，临床表现： 雌激素波动性下降及缺乏导致女性绝经相关症状，如：1.月经紊乱； 2.潮热盗汗； 3.睡眠障碍； 4.情绪变化及全身肌肉关节痛等。 而且长期缺乏雌激素可能增加代谢性疾病风险，包括：脂代谢及糖代谢异常，钙代谢异常，发生骨质疏松和心脑血管疾病等。
图 MHT的适应证、禁忌证和慎用情况,中国绝经指南2023版VS 2018版 2023版适应证·中国绝经指南· 一、绝经相关症状（1类） ✦月经紊乱✦疲乏无力✦VMS(潮热、出汗)✦睡眠障碍（入睡困难、多梦易醒、夜间觉醒、缺乏深睡眠）✦情绪障碍（易激动、烦躁、焦虑、紧张、情绪低落、常感孤独、敏感多疑）✦躯体症状（胸闷、气短、心悸、肌肉关节痛、咽部异物感、皮肤异常感觉等）（2A类）但需排除器质性疾病后再考虑与绝经相关，必要时可请相关专科会诊。 二、GSM相关症状（1类） 因卵巢功能衰退，雌激素水平大幅度降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内PH值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起感染及炎症。 GSM（绝经生殖泌尿综合征）包括与绝经雌激素缺乏相关的生殖道及
2021绝经管理与绝经激素治疗中国指南（下）全文 七、MHT的长期获益与风险 1. 绝经后骨质疏松症：绝经后由于雌激素缺乏，骨转换增加，骨吸收大于骨形成致骨质丢失加速，导致骨质疏松症的发生风险明显增加。MHT通过抑制破骨细胞活动和降低骨转化以减缓绝经后女性的骨质丢失，对于绝经前、后启动MHT的女性，可获得骨质疏松性骨折一级预防的好处[2,22][A]。 2. 心脑血管疾病：对于年龄<60 岁或绝经10 年内且无心血管系统疾病的绝经女性启动MHT不增加冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）和卒中的风险，且能够降低冠心病死亡率和全因死亡率[A]；对于年龄≥60岁或绝经≥10年的女性，MHT 可增加冠心病和卒中的风险，缺血性卒中的发生风险可能轻度增加，但与出血性卒中无相关性[23][A]。低剂量经皮雌激素（<50 μg/d）不增加卒中的风险[24][B]。不建议单纯为预防冠心病启动MHT[A]。近年的随机临床试验（包括DOPS[25]、KEEPS[26]、ELITE[27]）证实了绝经早期启动MHT是降低心血管损害并可能获益的“机会窗”[1+]。
MHT 相关的静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的风险随年龄增长而增加，且与肥胖程度呈正相关。口服MHT 增加VTE的风险，有VTE 个人史的女性禁用口服雌激素治疗[A]。经皮雌激素不增加VTE的风险[2++]，有VTE高风险（包括体质指数>30 kg/m2、吸烟、易栓症家族史）的女性，经皮雌激素可能更安全[24][B]。某些孕激素，如MPA，会导致VTE风险增大[C]。 3. 中枢神经系统：MHT 可改善与绝经相关的轻中度抑郁症状[1++]。尽早开始MHT 对降低阿尔茨海默病和痴呆的风险有益，特别是手术绝经的女性[28][B]。年龄≥60 岁或绝经≥10年才启动MHT会对认知功能产生不利影响，增加痴呆的风险[1+]。MHT可能会增加癫痫患者的发作频率[1-～2-]，与帕金森病的风险无关[B]，对偏头痛、多发性硬化症的影响尚不确定[B]。 4. 2型糖尿病：雌激素可增加胰岛素敏感度[29]，提高碳水化合物的代谢，有助于控制血糖，可减少或延缓2型糖尿病的发生发展。雌激素口服与经皮给药相比，能更大程度减少糖尿病的发展，尤其是在绝经10年内获益更明显，但不提倡MHT 用于预防2型糖尿病[30][A]。糖尿病患者冠心病的风险高，应
中国绝经管理与绝经激素治疗指南（2018） 中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018) 中华医学会妇产科学分会绝经学组 【摘要】【摘要】《中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018)》由中华医学会妇产科学分会绝经学组的全体专家在2012版指南基础上修订，并采纳了国内相关学术领域专家的修改意见，旨在指导医疗保健专业人士优化绝经过渡期及绝经后妇女的健康管理。本指南综合了本领域近年来的研究进展，也借鉴了近几年全球各大绝经学会相应指南中的重要信息，并纳入了证据水平和建议等级；保留了2012版指南中的规范绝经激素治疗(menopause hormone therapy, MHT)诊疗流程，并有所改进；增加了绝经的分期系统——生殖衰老研讨会分期+10，便于理解生殖衰老过程的临床、生物学、内分泌变化；肯定了MHT 的最佳适应证是治疗血管舒缩症状(vasomotor symptoms，VMS)、生殖泌尿道萎缩相关问题和预防绝经相关的低骨量及骨质疏松症。MHT的风险取决于药物类型、剂量、使用时间、管理方式、启动时间以及是否使用孕激素。MHT应依据现有最好的证据个体化进行，定期重新评估是否继续或停止MHT，以获得最大收益及最小风险。对年龄小于60岁或绝经10年内无MHT禁忌证的妇女，针对VMS、骨量丢失和骨折，启动MHT治疗的收益风险比最高。只要无禁忌证，早发性卵巢功能不全患者应给予激素补充治疗至普通女性自然绝经的平均年龄，之后按照绝经后MHT原则进行。 【期刊名称】协和医学杂志 【年(卷),期】2018(009)006 【总页数】14 【关键词】【关键词】指南；绝经；绝经激素治疗；激素补充治疗；血管舒缩症
绝经期症状管理指南主要内容 血管舒缩症状以及阴道症状为绝经期的主要症状。血管舒缩症状是最常见的绝经症状，并且会对女性的生活造成影响。美国自然绝经的女性中，50%-82% 的女性都曾经历过血管舒缩症状。血管舒缩症状的发生率在绝经过渡期开始升高，在绝经后大约1 年时其发生率达到高峰。这份文件旨在为与自然绝经和人工绝经相关的血管舒缩症状和阴道症状的治疗提供有循证依据的指南。（癌症存活者更年期症状的治疗详见美国妇产科医师操作公告126 号文件，乳腺癌女性的妇科问题管理。） 摘要： 绝经是指在卵巢丧失功能后月经永久停止。根据定义，绝经直到末次月经后1 年无月经来潮方可确定。在北美，妇女绝经年龄的中位数为51 岁。大多数女性在末次月经之前就开始经历与绝经相关的生理变化。这段时间通常被称为围绝经期、更年期、或绝经过渡期。绝经过渡期由于卵巢功能开始减退导致体内激素水平波动。血清雌、孕激素水平下降和促卵泡激素水平增加导致了生理变化和临床症状。尽管女性经历的绝经症状多种多样，但血管舒缩症状（潮热）和阴道症状是与绝经过渡期激素水平变化最相关的症状。 一、指南对于血管舒缩症状的激素补充治疗做了具体推荐，包括给药途径、使用剂量以及用药的种类。
1. 给药途径：系统的雌激素补充治疗有多种给药途径，包括口服、经皮（贴片、凝胶、喷雾剂）。所有给药途径都可缓解血管舒缩症状。 2. 使用剂量：指南中指出尽管HT 在大多数女性中有良好的耐受性，但标准剂量也许会引发类似乳房触痛、阴道出血、腹胀、头痛等不良反应。低剂量和超低全身剂量的雌激素可能较标准剂量的不良反应小，并且可缓解部 分女性的血管舒缩症状。见下表。 表1：绝经期血管舒缩症状的治疗选择 缩写：FDA，美国食品药物管理局；SSRIs 类药物，选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂；SSNRIs，选择性5- 羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂。* 与安慰剂相比。 3. 其他药物：（1）孕激素通常被添加用于保护子宫内膜，但是目前也有少量证据证明孕激素可改善血管舒缩症状。尽管如此，其安全性数据非
国际绝经学会（IMS）指南解读主要内容 引言 上个十年是对绝经后激素补充治疗（hormone replacement therapy，HRT）的优点和缺点激烈且充分争鸣的十年。2011版国际绝经学会（international menopause society，IMS）指南是在绝经后激素补充治疗渐趋理性的情况下出版的，此版指南是在2007年版的基础上进行了修改和补充。该指南给出了关于HRT不同方面的简洁明了的但是全面性的作为总纲领的观点，这些观点可以根据当地需求改编和修改。 此版指南对于名称进行了调整，更加全面的阐释了对于中年女性的“健康预防”的整体策略总的指导原则。同时该指南对绝经期相关激素补充治疗的重要问题和争议热点也对现有的证据进行了总结和分析，提出了权威性的结论，对HRT与心血管疾病，乳腺癌等的关系进行了重点阐述，尤其加入了对于WHI研究的最新解读。该指南对于我国绝经期管理工作的开展和中国HRT相关指南的制定和更新有重要的借鉴意义，本文旨在对该指南的重点内容做一简要解读。 一、名称的改变 最新版的指南对于指南名称进行了调整，新版指南的名称为：国际绝经协会对绝经后激素治疗和中年女性健康预防策略的最新建议。可以看出新版指南更加强调“健康预防”，内容涵盖了包括运动，饮食等在内的全部策略，同时也明确肯定了HRT是其中重要的一部分。
二、有关WHI的最新声明 1、该最新版指南明确指出：国际绝经学会不接受对WHI试验结果的某些解释。 随着WHI研究的更多数据的亚组分析显示，HRT治疗的起始时间具有重要意义以及年龄小于60岁的女性不应过度关注HRT的安全性问题。新的数据和对以往研究结果根据妇女年龄重新分析表明，对绝大多数女性，有明确指征情况下，在绝经的前几年便开始HRT，则潜在益处比潜在风险要多，改变了本世纪初WHI结果刚刚问世时的全面否定激素疗法的观点。尤其是对于心血管，乳腺癌方面，目前很多对于乳腺癌方面的过度担心，均是由于对WHI结果的误解造成的。心血管的巨大益处也因为该研究被抹煞掉。庆幸的是，随着对于WHI更加理性和深入的分析，目前人们已经从诸多误解中走出，逐渐回归理性。在这一大背景下，我们有理由相信将会有更多的，适合应用HRT的女性将会从中获益。 2、WHI试验被降为B级 2010年更新的美国内分泌协会共识和2011年IMS指南均指出WHI 的研究被降为B级，等同于一般的观察研究。这主要是由于该研究自身存在的一些缺陷所致：比如脱落率较大，适用人群年龄偏大，平均年龄63岁，有些人之前使用过激素并未做到真正的随机，没有关注HRT最主要的适应症如血管舒缩症状等。因此，迄今为止，对于HRT与乳腺癌关系的研究没有一个A级证据。 三、有关咨询
绝经激素治疗进展主要内容 绝经相关的激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足所导致的健康问题而采取的一种临床医疗措施。曾有多个相关的名词描述之，如激素补充治疗( hormone replacement therapy) 、激素治疗( hormone therapy) 等，2013 年国际绝经学会的最新指南［1］中采用了绝经激素治疗( menopausal hormone therapy，MHT) 这个词。应该说MHT 是最符合内涵也最不易引起歧义的一种表述。为与国际接轨，本文将统一采用MHT，但某些特定情况已形成固定名称处仍沿用HＲT。 MHT70 多年的历史经历了极其崎岖的过程，数次大起大落。最近的一次重大挫折来自于2002 年美国的妇女健康干预( Women’s Health Initiative，WHI ) 研究结果的发表［2］。从2002 年至今已过去10 年，关于MHT 的证据越来越多，人们对其的认识也变得更为客观、理性。目前对MHT 的认识已经与10 年前最负面的印象有了很大不同，因此非常有必要总结在这10 年间的进展。 1 历史回顾 因对更年期症状的良好疗效、对生活质量的明显改善，MHT 自从20 世纪40 年代问世以来就受到了广大妇女的热烈欢迎，到六七十年代达到第一个应用高峰。值得一提的是，当时处方的是单一的雌激素而无孕激素，将此阶段的MHT 称为雌激素治疗( estrogen therapy，ET) 更恰当。但随着应用的广泛，子宫内膜癌风险有所增加，从而MHT 进入第一次低谷。
学术界对此给出的应对是有子宫的妇女在补充雌激素的同时应加用孕激素以保护子宫内膜。此后几十年的临床实践均证明，只要添加了孕激素，子宫内膜癌的风险不再增加。 从20 世纪80 年代开始，MHT 又逐渐迎来了一个新的高峰。大量的观察性研究发现，MHT 除了改善更年期症状外，还具有其他的益处，如对骨骼的保护、对心血管的良好作用等。在90 年代启动了多个大型随机对照试验( ＲCT)以验证上述结论，但这些大型ＲCT 的结果与观察性研究并·38·中国实用妇科与产科杂志2014 年1 月第30 卷第1 期不一致，其中最典型的代表就是WHI 研究。因为总体的风险大于获益，该研究的雌激素加孕激素分支在进行了平均5. 2 年时提前终止。该研究结果首次发表在JAMA 杂志上，并由编者添加了编者按，一时间MHT 风险大于获益的结论广为传播，不仅在医疗界而且还在广大妇女中造成了恐慌。MHT 再次进入低谷。 2 近10 年的重要研究进展 2. 1 WHI 研究再分析过去的10 年对MHT 而言是非常重要的10 年，在该领域取得了重大进展，其中不断有新的研究问世，但其中最重要的进展当属对WHI 的再分析［3-4］。因此，我们非常有必要对WHI 研究进行深入地了解。WHI 是在美国进行的，其研究目的是评价MHT、饮食结构、钙剂加维生素D 补充对心血管疾病、骨折、乳腺癌及结直肠癌的影响，其中关于MHT 的研究包括2 个分支，为( 1) 雌激素加孕激素( EPT) 亚组: 针对的是有子宫的妇女，采用的药物是结合雌激素( 0. 625mg /d)
2021闭经诊断与治疗指南（全文） 闭经 闭经是妇科疾病中常见的症状，可以由各种不同的原因引起。通常将闭经分为原发性和继发性两种。凡年过18岁仍未行经者称为原发性闭经；在月经初潮以后，正常绝经以前的任何时间内（妊娠或哺乳期除外），月经闭止超过6个月者称为继发性闭经。 闭经临床表现 （一）下丘脑性闭经 下丘脑性闭经是由下丘脑各种功能和器质性疾病引起的闭经。此类闭经的特点是下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素（GnRH）缺陷或不足导致垂体促性腺激素（Gn），即卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）特别是LH的分泌功能低下，故属于低促性腺激素、低雌激素性闭经。临床上按病因可分为功能性、基因缺陷或器质性、药物性3大类。 1.功能性闭经 此类闭经是因各种应激因素抑制下丘脑GnRH分泌引起的闭经，治疗及时可逆转。
（1）应激性闭经精神打击、环境改变等可引起内源性阿片类物质、多巴胺和促肾上腺皮质激素（ACTH）释放激素水平应激性升高，从而抑制下丘脑GnRH的分泌。 （2）运动性闭经运动员在持续剧烈运动后可出现闭经。与闭经者的心理、应激反应程度及体脂下降有关。若体重减轻10%～15%，或体脂丢失30%时将出现闭经。 （3）神经性厌食所致闭经因过度节食，导致体质量急剧下降，最终导致下丘脑多种神经内分泌激素分泌水平的降低，引起垂体前叶多种促激素包括LH、FSH、ACTH等分泌水平下降。临床表现为厌食、极度消瘦、低Gn性闭经、皮肤干燥，低体温、低血压、各种血细胞计数及血浆蛋白水平低下，重症可危及生命。 （4）营养相关性闭经慢性消耗性疾病、肠道疾病、营养不良等导致体质量过度降低及消瘦，均可引起闭经。 2.基因缺陷或器质性闭经 （1）基因缺陷性闭经因基因缺陷引起的先天性GnRH分泌缺陷。主要为伴有嗅觉障碍的Kallmann综合征与不伴有嗅觉障碍的特发性低Gn性闭经。Kallmann综合征是由于染色体Xp22.3的KAL-1基因缺陷所致，特发性低Gn性闭经是由于GnRH受体1基因突变所致。（2）器质性闭经包括下丘脑肿瘤，最常见的为颅咽管瘤；尚有炎症、创伤、化疗等原因。
最新：绝经生殖泌尿综合征临床诊疗专家共识（完整版） 摘要 伴随人口老龄化进程的加速，绝经过渡期及绝经后期妇女的健康管理已经成为社会关注的重点问题之一。绝经生殖泌尿综合征（GSM），由国际妇女性健康研究学会和北美绝经学会于2014年提出并给出了全新的定义，即绝经过渡期及绝经后期妇女因雌激素和其他性激素水平降低引起的生殖道、泌尿道萎缩以及性功能障碍等症状和体征的集合。GSM症状随着年龄增长及绝经时间延长而逐渐加重，严重影响患者的生命质量和身心健康。目前，国内外少有专门针对GSM诊疗的临床实践指南，国内对GSM的临床处理大多依据主观经验，缺乏明确的标准可依。因此，提出针对GSM临床诊疗及长期管理的专家共识十分必要。本共识采用了循证医学的方法，在分析现有科学证据的基础上参考国内外相关指南及临床研究结果，旨在为妇产科同道提供临床实践参考。 绝经生殖泌尿综合征（genitourinary syndrome of menopause，GSM），是指绝经过渡期及绝经后期妇女因雌激素和其他性激素 水平降低引起的生殖道、泌尿道萎缩以及性功能障碍等症状和体 征的集合。2014 年，国际妇女性健康研究学会（International Society for the Study of Women′s Sexual Health，ISSWSH）和北美绝经学
会（North American Menopause Society，NAMS）确定了该术语，并替代了此前临床上广泛应用的“萎缩性阴道炎”及“外阴阴道萎缩”等术语［1‐2］；《绝经管理与绝经激素治疗中国指南（2018）》也采用了这一术语［3‐4］。GSM生殖系统症状包括外阴阴道干涩、烧灼、刺激以及阴道缺乏黏液所致的性生活障碍；泌尿系统症状包括尿急、尿痛、反复下尿路感染等［3］。 人口老龄化是当前全球面临的共同挑战，中国已进入加速老龄化的阶段。我国目前绝经总人口数已超2.3亿，2030年预计将达到3.8亿，超过了世界上绝大多数国家的总人口数［5‐6］。联合国提出，要将健康老龄化作为全球解决老龄问题的奋斗目标［2］，对绝经人群及其疾病的关注正是解决女性老龄问题的具体措施。随着人类寿命的延长，GSM已成为影响女性健康及生命质量的重要因素。国外数据显示，绝经1年的妇女GSM 患病率为64.7%，绝经6年患病率高达84.2%［7］。目前国内外绝经相关指南针对GSM的诊疗往往合并在绝经管理中，少有单独的临床实践指南。因此，针对GSM这一特殊人群制定临床诊疗共识十分必要。 国内对GSM 的研究资料有限，且缺乏大样本量随机对照研究证据，本共识参考了美国内分泌学会（Endocrine Society，ENDO）《绝经相关症状治疗2015版》［8］、ISSWSH 和NAMS发布的《乳腺癌高危女性绝经生殖泌尿综合征管理共识2018版》［1］以
2023年女性生殖内分泌领域研究进展（全文） 生殖内分泌关系女性一生，是人类生命科学领域最为神秘复杂的学科，也是妇产科领域中发展速度最快，最有潜力的亚专科。生殖内分泌所涵盖的疾病谱贯穿女性的生命全周期，包括青春期发育和性发育异常、月经相关疾病、绝经相关疾病及其治疗、不孕和辅助生殖技术（试管婴儿）、反复流产等。我国经济稳定发展，国际地位亦不断提高，人民对于更高生活质量的追求日益迫切。以人为本，关爱人民群众全生命周期的健康是我们每一个医务工作者的初心和使命。2022年，在医学领域，包括女性生殖内分泌在内的各个方面均取得了长足的进步。 1 绝经相关问题 20世纪前，人类寿命普遍不足50岁，女性绝经及与之相关的健康隐患大概率上不会成为困扰女性甚至人类健康的难题，且传统医学倡导顺其自然的态度，不需要去引起重视与治疗［1］。时至今日，中国女性预期寿命接近80岁，50岁以上的女性人口已超过2亿。绝经后期已经成为女性整个生命周期中最长的一个阶段。绝经相关问题严重影响女性健康、生活质量，且与多种老年慢性病（如骨质疏松症、老年痴呆、心血管疾病等）相伴，对绝经进行有效的管理可减少以上老年病的发生。 面对如此庞大存在健康隐患的人群，因其生命质量将会受到严重威胁，故
如何管理此类人群，如何提高绝经过渡期及绝经后人群的自我健康管理能力，如何提高专科医生就诊意识，良好依从性等等，在健康中国的大背景下，显得尤为重要。 《黄帝内经》讲“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，为广大妇女提供全生命周期的健康保健是医务工作者的使命，从绝经过渡期进行全面的生活方式调整和健康管理，包括饮食、运动、控烟、限酒等长期生活方式指导，在此基础上，在适宜人群中开展包括绝经激素治疗（menopausal hormone therapy，MHT）在内的各项医疗干预，以达到在一定程度上预防老年代谢性疾病的目的。 MHT是惟一能够一揽子解决绝经雌激素缺乏所带来的相关各种问题的治疗方案，其本质就是弥补卵巢功能衰竭而采取的一项治疗措施。经国内外近几十年来不断研讨和实践后，MHT已日趋成熟。在医生指导下应用MHT 既可以缓解更年期相关症状，又能在一定程度上延缓代谢性疾病的发生，改善和提高中老年女性的生活质量。MHT只有遵循医疗规范，才能使适龄妇女在低风险下获得最大的收益。 1.1 我国发展现状2001年，中华医学会妇产科学分会绝经学组成立，北京协和医院林守清教授任首届组长，2006年由郁琦教授接任至今。北京协和医院在国内绝经领域一直处于领军地位，开展了临床、科研、科普和国际合作等工作，使中国的绝经事业从无到有，从有到壮大。多方面
2023中国绝经管理与绝经激素治疗指南（最全版） 摘要 绝经的本质是卵巢功能衰竭，雌激素波动性下降和缺乏导致多种相关症状，并增加女性代谢性疾病的风险。绝经管理的理念是在缓解绝经相关症状的同时“治未病”，预防中老年女性的慢性疾病，改善其健康水平和生命质量。绝经健康管理应从绝经过渡期开始，包括全面的生活方式调整，并在专业医务工作者指导下对适宜人群开展包括绝经激素治疗（MHT）在内的各项医疗保健措施。由中国绝经学领域的各位专家对国内外最新循证医学证据进行了深入分析，并参考最新国际相关指南后，结合我国的具体情况，制定了《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》，为各级医师临床实践提供指导性意见。 前言 由于人类寿命的延长，可出现各种器官功能衰退，引发相关疾病。绝经的本质是卵巢功能衰竭，雌激素波动性下降及缺乏导致女性绝经相关症状，如月经紊乱、潮热出汗、睡眠障碍、情绪变化及全身肌肉关节痛等；而且长期缺乏雌激素可增加代谢性疾病的风险，包括钙代谢及糖、脂代谢异常，如骨质疏松症和心脑血管疾病等。绝经管理的理念是在缓解绝经相关症状的同时“治未病”，预防中老年慢性疾病的发生，加强绝经管理势在必行。 由于传统观念、文化程度等多种因素的影响，大众并未充分认识到绝经所带来的各种危害。中国女性预期寿命接近80岁，为广
大人民群众提供全生命周期的健康保健是医务工作者的使命。根据我国2018年人口统计资料，50岁以上的女性人口已超过2亿。绝经后期已经成为女性整个生命周期中最长的一个阶段。绝经健康管理应从绝经过渡期开始进行全面的生活方式调整，并在适宜人群中开展包括绝经激素治疗（menopausal hormone therapy，MHT）在内的各项医疗干预。 目前的证据表明，MHT是唯一能够一揽子解决由于绝经后雌激素缺乏所带来的各种相关问题的方案，MHT的本质就是弥补增龄引起的卵巢功能衰竭而采取的一项治疗措施。经过国内外近几十年来不断研讨和实践后，MHT已日趋成熟。在医生指导下应用MHT 既可以缓解绝经相关症状，也能在一定程度上延缓或避免中老年慢性代谢性疾病的发生，改善和提高中老年女性的生命质量。MHT 必须遵循医疗规范，严格掌握适应证并排除禁忌证，在适宜人群中推广使用但又要避免滥用，才能使绝经过渡期和绝经后期女性在低风险下获得最大的受益。 为了使各级医师能更好地管理和防治绝经相关症状及疾病，更新知识，并与国际进展接轨，中国绝经学领域的各位专家对国内外最新的循证医学证据进行了深入分析、参考最新的国际绝经学会（International Menopause Society，IMS）2016版指南［1］、北美绝经学会（North American Menopause Society，NAMS）2022版指南［2］等重要的相关指南后，结合我国的具体情况，在