李金斯坦无张力疝修补术具体
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对于疝修补术，目前进展很快，传统的巴西尼、麦克威方法目前在国际上不再流行，由于复发率高、术后疼痛等缺点。无张力补片修补最为流行，对于腹腔镜修补方法，目前研究认为与开放手术相比无明显优势。无张力修补分李金斯坦无张力修补及疝环充填式无张力修补术。国外多数行李金斯坦无张力修补术。现在结合自己的经验及Lichtenstein Tension-Free Hernioplasty的创始人之一Parviz K. Amid教授的经验，具体如下：
1、麻醉：局麻或硬膜外麻醉。
2、切口：本人见到多数医生取的切口位置较高。应当取髂前上棘与耻骨结节连线中点上处到耻骨结节为切口，长约5-6cm。注意，要很好的知道耻骨结节的位置，因为精索就在此通过。切开皮肤、皮下组织，在切口的中下端可遇到较粗的腹壁浅血管，应该结扎或电凝止血，否则容易出血。
3、剪开腹外斜肌腱膜，注意不要损伤其下面的神经（髂腹下神经及髂腹股沟神经）。分离上、下叶腹外斜肌腱膜，下叶分离到腹股沟韧带返折处，上叶分离到见到腹内斜肌腱膜处，这样广泛分离有2种益处，一是可以看到髂腹下神经，避免损伤或以后缝扎到该神经，第二是可以置入足够宽的补片。
4、游离精索：在工作中发现许多人游离精索不能很好的掌握要领，以至于游离精索时解剖不清。要知道，精索就象一只“老鼠”趴在腹横筋膜上，腹横筋膜是一腹股沟底的重要结构，腹壁下血管就在内环处的腹横筋膜下可以看到，不损伤腹横筋膜就可以避免损伤该血管。在实践中发现有些医生，游离精索时把提睾肌留在腹横筋膜上或破坏腹横筋膜等等。精索在经过耻骨结节时，其周围无重要结构。游离精索应该从耻骨结节上的精索开始游离，用左手拇指和示指在耻骨结节处牵提精索，用右手示指在精索与耻骨结节之间分离，游离开耻骨结节处的精索后，用牵引带牵开提拉精索，用电凝分离精索与腹横筋膜之间的疏松组织，完全游离精索（从耻骨结节至内环处）。有的认为常规游离髂腹下神经和髂腹股沟神经，但是多数认为只要显露即可，显露后就在以后的修补中，有目的的避免损伤或结扎到。
5、游离疝囊：以前教科书或手术学上都是切除提睾肌，现在不再这样。因为切除提睾肌使睾丸下降较低，同时使精索血管，输精管、神经等直接与补片接触引起术后慢性腹股沟及睾丸疼痛。一般在内环处纵行切开提睾肌，在精索前内侧找到疝囊，如果疝囊较小，在内环处附近也容易找到疝囊，否则如果不再内环附近寻找，则不易找到疝囊。找到疝囊后，完全游离疝囊，一般中、小疝囊不必打开。游离疝囊多数喜欢用纱布游离，但是这样容易出血或损伤精索结构。用电凝游离疝囊较好，这样不容易引起术后出血。游离疝囊时注意不要损伤精索的血管、输精管、髂腹股沟神经及生殖股神经的生殖支。游离精索要超过内环处。如果精索内有较大的脂肪留（limpoma，来源与腹膜外脂肪）时可以切除。还纳疝囊与腹腔，不要高位结扎，高位结扎后容易出现疼痛。研究认为不高位结扎疝囊术后疝复发与结扎一样，疝囊结扎与否不是引起复发的因素。如果疝囊大进入阴囊，则在腹股沟管中部横断，近端结扎，远端疝囊不玻璃，远端疝囊前壁切开，防止术后积液。如果完全游离远端疝囊容易引起缺血性睾丸炎。
6、放置补片：这是重要一步。补片大小要合适，国外一般用8x16cm的，国内有7x16cm的，美外公司的有这种补片（聚丙烯补片），医院卖900元左右。补片不能太小，因为聚丙烯补片补上后会有约20％的收缩。只要腹股沟区游离充分，补片放置是没问题的。补片下端要缝合在腹直肌鞘在耻骨的止点处，不要缝合骨膜，因为缝合骨膜可引起骨膜炎，术后出现疼痛不适等，并且要求补片越过耻骨2cm，以防以后疝复发。然后补片下缘与腹股沟韧带连续缝合，最后一针缝合到内环处的腹股沟韧带，不要超过内环，因为超过内环的缝合是没有必要的，同时可能损伤股神经。缝线最好用不吸收的单股缝线，如普利灵缝线。缝合好补片下缘后，剪开补片到内环处，使其成为两个尾端，上面一个尾端应该较宽，占2/3,下面占1/3。血管钳夹住补片上尾端，使其越过精索与下尾端交叉，同时向下牵引精索，用力向上牵开腹外斜肌腱膜的上叶，用可吸收缝线或不可吸收缝线把补片上缘缝合2－3针，1－2针缝合与腹内斜肌，一针缝合与
腹直肌鞘，注意此时缝合不要缝扎到髂腹下神经，如果补片缝合遇到髂腹下神经影响其展开缝合，则可以剪开补片一个切口使髂腹下神经通过或切断髂腹下神经，近短结扎，并把其埋入腹内斜肌，使其远离术后手术区形成的疤痕，以防术后疼痛。然后缝合补片的2个尾端，上尾端下缘与下尾端下缘缝合与腹股沟韧带，重建内环，内环大小要适当，太小精索容易压迫，太大则容易复发，应该使内环不受压迫即可。然后修剪尾端补片，但是至少要5cm长，把两尾端塞入腹外斜肌腱膜下展开。不必缝合与腹内斜肌上，因为没有必要，同时容易缝到髂腹下神经。7、然后连续或间断缝合腹外斜肌腱膜，重建外环，缝合皮下组织、皮肤，完成手术。
对于直疝，手术方法基本一样，就是不用切开提睾肌，直疝疝囊一般与精索无关，牵开精索后在其内侧找到疝囊，疝囊可以结扎切除，也可以内翻缝合，补片置入同斜疝。
8、注意点a.补片要足够大，要越过耻骨结节2cm，内侧超过海氏三角3－4cm，外侧越过内环5－6cm，这样可以补尚以后补片的收缩。b补片重建内环要大小合适，太大否则容易复发。c.补片要有彭隆或皱褶，不要完全展平，这样可以在患者站立时补片完全展平，达到真正无张力。d.要在整个手术过程中有保护神经不被缝扎到的思想。否则就会无意中缝扎到神经，术后患者疼痛。
腹股沟疝无张力修补术的手术配合 1术前准备 1·1心理护理术前一日访视患者，介绍手术过程及成功性，消除患者的紧张、焦虑、恐惧等心理因素，并嘱患者家属 带好购置疝补片的费用。 1·2 皮肤准备术前一日常规皮肤准备，特别要注意老年患 者脐孔内的污物，一定要清除干净。 1·.3 物品准备除常规的剖腹包、阑尾包、中单、手术衣等，还需备8号普通导尿管1根，3-0、5-0可吸收缝线各一根，电刀。 2 手术过程及配合 2·.1 患者麻醉与体位采用硬脊膜外麻醉，患者取平卧位，两腿膝关节上2寸处置约束带1根，防止患者术中两腿移动。 2·.2 手术过程及配合
2·3. 消毒铺巾用无刺激的碘伏常规消毒皮肤切口周围皮肤约5cm×10cm后常规铺巾，如系男性患者，阴囊下及两股之间置一治疗巾做的布球。 2·3切口从腹股沟韧带中点上2cm处与腹股沟韧带平行至耻骨结节，长约4～6cm，有时可略下延过耻骨结节。2·4 手术及配合（1）用电刀切开皮下脂肪及腹外斜肌腱膜和外环，游离腹外斜肌腱膜下间隙，其范围应以能够满意放置上层补片为准。（2）完整分离疝囊的顶部、体部和颈部，并经内环分离出腹膜前间隙。（3）用食指将疝囊或疝囊颈通过内环回纳入腹腔，并在食指与腹膜之间置入一块4英寸见方的干纱布。（4）用食指自内向外分离出腹膜前间歇，使之“腹膜前间歇化”。（5）此时巡回护士将疝补片打开给洗手护士，用海绵钳将疝补片上层补片自连接部对折夹住传递给医生，并收回置入于“腹膜前间歇化”的4英寸见方的干纱布。（6）将夹疝补片的海绵钳头部对准脐的方向将补片置入腹膜前间歇，补片的连接部必须放置于精索的内侧，只有这样，下层补片才能在腹膜前间歇内完全展开。此时可用食指置入腹膜前间隙，以帮助展开补片。（7）仍然用海绵钳将上层补片自连接部对折夹住，并将上
无张力疝修补术的术式 一、平片无张力修补法（Lichtenstein手术） 手术是将补片与腹股沟管壁缝合，精索经补片打孔引出。1997年以前，它被世界公认为疝气手术最经典的术式。目前国内医院仍有少数医院还行此手术。 二、疝环充填式无张力修补法（网塞+平片修补） 该手术是将网塞充填（mesh plug，1994年）和Lichtenstein手术结合在一起，即用聚丙烯卷成伞状填塞疝环缺损，然后用平片加强腹股沟管后壁，一度对伞状填塞物及平片不行固定，后由Rutkow和Robbines 建议把伞状填塞物及平片分别固定，是国外目前流行的疝修补术，也是近年来发展最为迅速的术式，我国于1997年引进此术式并在全国广泛开展。目前国内市场有美国Bard公司生产的定型网塞产品外还美国"美外"公司、德国"贝朗"公司、意大利"赫美"公司等生产网塞定型产品。 ①Rutkow 术式：Rutkow技术：网塞缝合固定治疗各型疝，平片免缝合固定和②Millikan术式：Millikan术式应用美力康网塞完成的术式。对腹膜前间隙、疝环和腹股沟后壁进行三重修补。利用充填网塞的外层进行腹膜前修补，将支撑花瓣缝合在疝环周围修补缺损。 Millikan技术与Rutkow技术比较 ?强调腹膜前间隙分离；但是范围不大容易掌握；腹膜前修补但不是肌耻骨孔修补；内瓣不修剪新增特大号Extra PerFix Plug；缝合固定内瓣网。 对耻骨肌孔(Fruchard孔)进行腹膜前(或内脏囊)修补方 法： ?GPRVS手术（Stoppa术式） ?PHS/UHS无张力疝修补术(Gilbert术式) ?Kugel手术（包括改良Kugel术式）
[手术记录模板]右腹股沟斜疝无张力修补术 2010-3-18 23:30:35 术前诊断：右腹股沟斜疝 Pre-operative Diagnosis: right indirect inguinal hernia 术后诊断：右腹股沟斜疝 Post-operative Diagnosis: right indirect inguinal hernia 手术名称：右腹股沟斜疝无张力修补术 Procedure Performed: Tension free hernioplasty of right indirect inguinal hernia 术中发现Findings(Normal+Abnormal): 术中见右侧腹股沟处疝囊，约2*3cm大小，位于腹壁下动脉外侧，疝囊内无积液及腹腔内结构，疝囊颈部纤维组织增厚。 手术经过Description of Operative Procedure: 1．平卧位，硬麻，常规消毒铺巾。 2．取腹股沟韧带中点上方2cm处至耻骨结节，作一与腹股沟韧带相平行的长约6cm的切口，切开皮肤，皮下组织及筋膜，显露腹外斜肌腱膜及外环。3．剪开腹外斜肌腱膜和外环，保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，充分显露腹股沟韧带的内面和联合肌腱。 4．切开睾提肌和腹横筋膜，显露疝囊，经切开处伸入食指至腹腔内，见腹壁下动脉位于疝囊的内侧，为斜疝。
5．游离疝囊后，横断疝囊，远侧疝囊留置阴囊内，近侧疝囊剥离至疝囊颈部后高位结扎。 6．游离精索，将修剪后Mesh补片置于精索后方，将Mesh与腹股沟韧带、腹内斜肌和联合肌腱等以3-0prolene固定, 内侧近端以3-0prolone线缝合于耻骨膜上，重建内环，外环，在精索前方用丝线间断缝合腹外斜肌腱膜。7．冲洗切口，确切止血后用丝线缝合皮下组织，丝线缝合皮肤. 8.手术经过顺利，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
1、局麻或持续硬膜外麻醉。 2、取腹股沟韧带中点上2横指至耻骨结节，长约6－7cm。国外 现多用横切口。切开皮肤、皮下组织及Scarp筋膜直到腹外斜肌腱膜，暴露外环。注意切口中下部有腹壁下浅静脉通过，该静脉相对较粗，要结扎，否则术后切口出血。 3、自外环上方沿腹外斜肌腱膜纤维方向剪开腹外斜肌腱膜，打开 腹股沟管，注意下面的神经。 4、分离腹外斜肌腱膜上、下两叶，上叶尽量向白线分离，下叶分 离到腹股沟韧带返折及髂耻束。注意此时神经的辨认，可以游离髂腹下神经及髂腹股沟神经及生殖股神经的生殖支并保护，如果不游离保护则需要辨认出神经的位置，使以后手术过程中不结扎、切断或缝扎主，以防术后疼痛或手术区神经支配区皮肤无感觉。 5、游离精索。注意国内很多手术图谱上都是现游离疝囊后再游离 精索，但是应该现游离精索再游离疝囊，具体好处，不再多说。 国外都是这样做，我们也一直是这样做，不知编写图谱的看的什么书，我看了国外的8本教科书及图谱都是现游离精索，再寻找游离疝囊。游离精索是很有讲究的，如果找不到正确的平面，很难游离，同时容易撕裂腹股沟管后壁。要在耻骨结节处开始游离，这样游离平面容易掌握，用钝性加锐性结合方法游离到内环处，使腹股沟管后壁完全暴露。注意在精索后紧贴内环处有小的发自腹壁下血管的提睾肌血管，要结扎或电凝，否则容易出血。 6、游离疝囊：以前多切除提睾肌，现在多纵性分离提睾肌，紧内
环处可适当沿精索环形分离，注意不要损伤神经。找到疝囊，（如果为直疝，则精索游离后见直疝三角处有疝囊突出。）游离疝囊到内环处，如果疝囊不大，则完全游离，如果疝囊大，则横断，远端彻底止血后留于原处不作处理。如果疝囊不大，可不打开疝囊，如果疝囊大则需打开疝囊。中等大小疝囊可不结扎，完全还纳腹腔，也可以高位结扎。直疝同样还纳腹腔，不结扎。 7、修补：取一8x16cm的补片，国外多用这样大的，国内有7x15cm 的，注意补片不能太小，一定要保证7x15cm，因为术后补片有约20％的收缩，太小术后收缩时达不到真正的无张力。内缘修剪成圆弧状，用单股丝线prolene 缝合，第一针缝合于耻骨结节，补片要越过耻骨结节2cm，连续缝合补片的下缘于腹股沟韧带，一般缝3－4针。然后在补片的尾断剪开至内环处，一般上端占2/3,下端占1/3，这样重建内环，不要使内环太紧或太松，太紧精索缺血，太松容易复发。把尾端上叶的下缘于下叶的下缘缝合于腹股沟韧带，重建内环。把补片的上缘缝合于腹内斜肌于联合键处，一般缝3针这样缝合后补片在精索下面附近有两个弓起，补偿在患者站立时的张力。如果神经留于原位缝合时时刻注意不要缝合髂腹下神经。补片尾端置于切口末端未切开的腹外斜肌腱膜下，不需缝合。 8、缝合腹外斜肌腱膜，重建皮下环，依次缝合皮下组织、皮肤。注意在分离提睾肌及游离精索时精索止血要彻底，一般用电凝，应为精索血运丰富，容易出现血肿，不要即希望于术后沙袋压，
讨论｜李金斯坦修补手术 据说第9届全国疝和腹壁外科大会上有关天李金斯坦手术的辩论会， （上图，李金斯坦疝修补“7步法”中的补片缝合固定的图示）
（上图，Amid来中国时讲解“李金斯坦手术”的幻灯片中的截图）小编想起一年前的某一天，本公众号刊登出《问题｜关于李金斯坦修补手术》就一些手术（如上图）细节的问题讨论，引暴了疝专业讨论圈。究竟补片应如何缝合固定，真可谓仁者见仁、智者见智。此帖后面不但有在很多的评论，而且，在疝医生的微信圈中还有热烈的讨论，以下小编就疝圈中的讨论，摘录一些放在此地，与各位分享：（由于未获得参与讨论者本人同意，这里只以不同的颜色来代替，请多包涵） 我的观点是：
1.如上图中小编所给出的燕尾交叉这种方法，交叉点的缝合处在精索背侧的腹内斜肌处，有髂腹股沟神经穿出，易损伤，此外，缝合点强度不够，易撕裂，增加复发率。 2.如Amid缝合法，缝合点在腹股沟韧带，不易损伤神经，缝合点抗张强度足够，不易在新的人工内环口处复发。 3.南方疝论坛非常学术，以上是个人一点拙见，仅供探讨。 我认为其实燕不燕尾不是问题，目的还是加强内环口，如把开叉的两内缘用不可吸收线缝好，达到标准或称之为公认的内环口加强，就没问题，洋人有时也并不是每一步都有想法，只是出名后由于被经典化了，因此，怎么样都要有说法而矣，许多东西压根就是无用指标或数据，就跟某哥说的那样，要讲道理，因为按经典李氏法，内片内缘缝外片外缘，绝大多数人缝完后由于内片有弧度，会出现二种结果，内环口太紧或太松，对大多基层医院医生，不容易把握，而且，补片材料不同，要求也不一样，我们崇尚经典，但别形而上学。 我的观点是，手术还应尊循（李氏）原则，自我在临床实践中体会方法。通过实践，最终实现原则 燕尾交叉的目的是内环紧而不卡压精索，缝合在腹股沟韧带还是联合肌、腱，我个人认为没有质的差别，至少3月以后，因为夹在组织中间，已完全和组织长在一起了。 我认为，讨论问题，有自己的经验或有理论基础。如：1)李氏这个手术补片为什么要燕尾交叉。2)缝合时最少缝几针，为什么？3）补片究竟应该是多少大小，如何裁剪。这些是影响手术的核心因素。 从大的方面看： 在巴西尼（Bassini)之前，当时所有的外科医生(主要是德国的)都把疝的注意力放在外环口上，因为，在这个区域里只有腹外斜肌腱膜
对于疝修补术，目前进展很快，传统的巴西尼、麦克威方法目前在国际上不再流行，由于复发率高、术后疼痛等缺点。无张力补片修补最为流行，对于腹腔镜修补方法，目前研究认为与开放手术相比无明显优势。无张力修补分李金斯坦无张力修补及疝环充填式无张力修补术。国外多数行李金斯坦无张力修补术。现在结合自己的经验及Lichtenstein Tension-Free Hernioplasty的创始人之一Parviz K. Amid教授的经验，具体如下： 1、麻醉：局麻或硬膜外麻醉。 2、切口：本人见到多数医生取的切口位置较高。应当取髂前上棘与耻骨结节连线中点上1.5-2cm 处到耻骨结节为切口，长约5-6cm。注意，要很好的知道耻骨结节的位置，因为精索就在此通过。切开皮肤、皮下组织，在切口的中下端可遇到较粗的腹壁浅血管，应该结扎或电凝止血，否则容易出血。 3、剪开腹外斜肌腱膜，注意不要损伤其下面的神经（髂腹下神经及髂腹股沟神经）。分离上、下叶腹外斜肌腱膜，下叶分离到腹股沟韧带返折处，上叶分离到见到腹内斜肌腱膜处，这样广泛分离有2种益处，一是可以看到髂腹下神经，避免损伤或以后缝扎到该神经，第二是可以置入足够宽的补片。 4、游离精索：在工作中发现许多人游离精索不能很好的掌握要领，以至于游离精索时解剖不清。要知道，精索就象一只“老鼠”趴在腹横筋膜上，腹横筋膜是一腹股沟底的重要结构，腹壁下血管就在内环处的腹横筋膜下可以看到，不损伤腹横筋膜就可以避免损伤该血管。在实践中发现有些医生，游离精索时把提睾肌留在腹横筋膜上或破坏腹横筋膜等等。精索在经过耻骨结节时，其周围无重要结构。游离精索应该从耻骨结节上的精索开始游离，用左手拇指和示指在耻骨结节处牵提精索，用右手示指在精索与耻骨结节之间分离，游离开耻骨结节处的精索后，用牵引带牵开提拉精索，用电凝分离精索与腹横筋膜之间的疏松组织，完全游离精索（从耻骨结节至内环处）。有的认为常规游离髂腹下神经和髂腹股沟神经，但是多数认为只要显露即可，显露后就在以后的修补中，有目的的避免损伤或结扎到。 5、游离疝囊：以前教科书或手术学上都是切除提睾肌，现在不再这样。因为切除提睾肌使睾丸下降较低，同时使精索血管，输精管、神经等直接与补片接触引起术后慢性腹股沟及睾丸疼痛。一般在内环处纵行切开提睾肌，在精索前内侧找到疝囊，如果疝囊较小，在内环处附近也容易找到疝囊，否则如果不再内环附近寻找，则不易找到疝囊。找到疝囊后，完全游离疝囊，一般中、小疝囊不必打开。游离疝囊多数喜欢用纱布游离，但是这样容易出血或损伤精索结构。用电凝游离疝囊较好，这样不容易引起术后出血。游离疝囊时注意不要损伤精索的血管、输精管、髂腹股沟神经及生殖股神经的生殖支。游离精索要超过内环处。如果精索内有较大的脂肪留（limpoma，来源与腹膜外脂肪）时可以切除。还纳疝囊与腹腔，不要高位结扎，高位结扎后容易出现疼痛。研究认为不高位结扎疝囊术后疝复发与结扎一样，疝囊结扎与否不是引起复发的因素。如果疝囊大进入阴囊，则在腹股沟管中部横断，近端结扎，远端疝囊不玻璃，远端疝囊前壁切开，防止术后积液。如果完全游离远端疝囊容易引起缺血性睾丸炎。 6、放置补片：这是重要一步。补片大小要合适，国外一般用8x16cm的，国内有7x16cm的，美外公司的有这种补片（聚丙烯补片），医院卖900元左右。补片不能太小，因为聚丙烯补片补上后会有约20％的收缩。只要腹股沟区游离充分，补片放置是没问题的。补片下端要缝合在腹直肌鞘在耻骨的止点处，不要缝合骨膜，因为缝合骨膜可引起骨膜炎，术后出现疼痛不适等，并且要求补片越过耻骨2cm，以防以后疝复发。然后补片下缘与腹股沟韧带连续缝合，最后一针缝合到内环处的腹股沟韧带，不要超过内环，因为超过内环的缝合是没有必要的，同时可能损伤股神经。缝线最好用不吸收的单股缝线，如普利灵缝线。缝合好补片下缘后，剪开补片到内环处，使其成为两个尾端，上面一个尾端应该较宽，占2/3,下面占1/3。血管钳夹住补片上尾端，使其越过精索与下尾端交叉，同时向下牵引精索，用力向上牵开腹外斜肌腱膜的上叶，用可吸收缝线或不可吸收缝线把补片上缘缝合2－3针，1－2针缝合与腹内斜肌，一针缝合与腹直肌鞘，注意
“腹股沟斜疝腹腔镜下无张力修补术”手术配合主刀医生金华中心医院主任资料整理xx 一、xx 方式： 全身xx 二、手术体位： xx 位，术中头低脚高位15—30度。 三、手术切口： 1 0毫米曲罗卡2个，5毫米曲罗卡2个。 四、仪器准备：腹腔镜机组全套，中心吸引。 五、特殊用物： 连发钛夹EMS 强生疝修补片UNW1® 15cm 六、器械准备： LC器械全套、腔镜持针器 1 、、无损伤钳 1、LC普通器械包、大布包、大洞包、手术衣。 七、一次性材料准备：腔镜套、吸引器管、普通钛夹、腔镜敷贴4、可吸收线、薇xx 缝 线VCP 603、 八、药物准备：普通冲洗无菌生理盐水。 九、手术步骤及配合： 1、术前一天查阅相关资料，熟悉手术步骤。提前30 分钟洗手，整理各手术器械，查看器械物品准备是否齐全，与巡回护士共同完成物品清点。
2、常规铺巾，递各管道，爱力斯2 把固定管道，按腹腔镜手术常规连接各管道。 3、递消毒棉球、布巾钳、11#刀片，10mm 曲罗卡于肚脐处置入，接转换冒，连接气腹管，充气（气腹压力12mmHg）,放进10mm镜头。放镜头，脐与右髂脊连线中点位置置入10mm 曲罗卡、脐与左髂脊连线中点位置置入5mm 曲罗卡，递2 把分离钳。 4、找到腹壁下动脉，在髂前上棘电钩接电极线做分离的标记，剪刀接电极线分离。 5、暴露疝囊和疝囊口，分离钳接电极线或吸引器分离输精管、精索动静脉 6、放置补片： 主刀医生按疝囊口大小修剪补片好，用3-0 圆针可吸收线扎成“补片卷”，递分离钳放入腹腔置分离平整的位置，递分离剪剪开扎起来的可吸收线，把补片放平整，使疝囊口在补片的中央，即可堵住疝囊口 7、3-0 圆针可吸收连续缝合周边腹膜，缝好之后不打结则用钛夹固定线头，补片放置完毕。 8、检查腹腔创面无出血后，推出各器械，关闭气腹、冷光源。 9、清点器械、物品无误后，VCP603缝合各切口，无菌敷贴覆盖。 10、整理器械、物品，彻底清洗腔镜器械，填写“内镜器械清洗、灭菌记录单”交器械班。 11、手术结束后，及时安置患者于平卧位，检查皮肤受压情况，整理患者衣裤，保暖、防止受凉。 12、协助麻醉复苏，病人清醒、病情稳定后，送回病房或监护室，做好术后交接班工作。 13、整理手术间物品，手术床复位，做好手术收费及各项手术登记工作。
图解手术｜腹股沟疝李金斯坦修补术 李金斯坦平片修补方法是美国Lichtenstein医生在上世纪80年代所建立的用人工材料进行腹股沟疝无张力修补的方法（T ension-Free Hernioplasty）。这一方法彻底改变了以往的组织对组织的张力缝合技术，并以术后复发少，疼痛轻，恢复快，而广为接受和使用。 虽然现在腹腔镜疝手术已经很普及了，但一些老年病人，因为某些疾病，不能耐受全麻，因而使用腔镜手术受限，对于这部分病人，在局麻下实施李金斯坦疝修补术无疑是明智之举；还有些基层医院，腔镜疝还没有开展，仍然以李金斯坦手术为主要术式，由此可见掌握规范的疝李金斯坦修补手术还是很有必要的。 本期推出图解手术---腹股沟疝李金斯坦修补术，希望大家能从中学到标准的李金斯坦手术的规范操作。 李金斯坦修补术手术步骤 1）切口：斜切口，从内环上斱（髂前上棘至耻骨结节连线中点上
斱1cm）至耻骨结节，长约6cm－7cm。 2）按层切开皮肤、皮下组织、浅筋膜和深筋膜。 3）牵开切口，显露腹外斜肌腱膜和外环口
4）打开腹外斜肌腱膜（长约6cm-7cm）。 5）向两侧充分的游离腹外斜肌腱膜：内侧至腹直肌外侧缘；外侧至腹股沟韧带。
6）紧贴外环口内上，游离精索，可发现此处的无血管层面，可用电刀进行分离。 7）完全游离精索：外上至内环，内下达耻骨结节（可丌切断提睾肌）。
8）寻找疝囊：斜疝疝囊位于精索的内侧上斱，且被精索内筋膜包绕，故不精索紧密相连。 9）若斜疝较小，在腹股沟管内，尚未进入阴囊，可紧贴疝囊做分离。
10）完全游离疝囊，然后将其内翻回纳。 11）若斜疝较大，进入阴囊，可在腹股沟管的中、上部显露疝囊，近疝囊颈位置切开。
[ 手术记录模板 ] 右腹股沟斜疝无张力修补术 2010-3-18 23:30:35 术前诊断：右腹股沟斜疝 Pre-operative Diagnosis: right indirect inguinal hernia 术后诊断：右腹股沟斜疝 Post-operative Diagnosis: right indirect inguinal hernia 手术名称：右腹股沟斜疝无张力修补术 Procedure Performed: Tension free hernioplasty of right indirect inguinal hernia 术中发现 Findings(Normal+Abnormal): 术中见右侧腹股沟处疝囊，约2*3cm 大小，位于腹壁下动脉外侧，疝囊内无积液及腹腔内结构，疝囊颈部纤维组织增厚。 手术经过 Description of Operative Procedure: 1．平卧位，硬麻，常规消毒铺巾。 2．取腹股沟韧带中点上方2cm处至耻骨结节，作一与腹股沟韧带相平行的长约 6cm的切口，切开皮肤，皮下组织及筋膜，显露腹外斜肌腱膜及外环。3．剪开腹外斜肌腱膜和外环，保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，充分显露腹股沟韧带的内面和联合肌腱。 4．切开睾提肌和腹横筋膜，显露疝囊，经切开处伸入食指至腹腔内，见腹壁下动脉位于疝囊的内侧，为斜疝。
5．游离疝囊后，横断疝囊，远侧疝囊留置阴囊内，近侧疝囊剥离至疝囊颈部后高位结扎。 6．游离精索，将修剪后Mesh补片置于精索后方，将Mesh与腹股沟韧带、腹内斜肌和联合肌腱等以3-0prolene固定,内侧近端以3-0prolone线缝合于耻骨膜上，重建内环，外环，在精索前方用丝线间断缝合腹外斜肌腱膜。7．冲洗切口，确切止血后用丝线缝合皮下组织，丝线缝合皮肤. 8.手术经过顺利，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病 人送 PACU。
2021年Lichtenstein手术规范化操作中国专家共识（全文） 1984年开始，美国外科医生Lichtenstein常规应用聚丙烯网片进行腹股沟疝修补手术，并在1989年提出“无张力”（tension-free）疝修补术的概念，并命名为Lichtenstein手术（李金斯坦手术）［1-2］，同时指出：（1）腹股沟疝手术不能视为简单的手术，应由有经验的专科医生施行。（2）腹股沟疝手术可在局麻下进行。（3）腹股沟疝手术可进行“门诊”手术。这些先进的理念至今仍有重要的实际意义。目前，Lichtenstein手术和以经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）和完全腹膜外疝修补术（TEP）为代表的腹腔镜手术均被认为是腹股沟疝治疗的“金标准”，术式选择主要依据个体化的原则［3-4］。另外，还应结合医生自身经验、病人意愿，以及医疗机构的条件等综合因素进行考虑。在我国，Lichtenstein手术仍占据非常重要的地位，尤其是在基层医院。陈双［5］在2014年提出了Lichtenstein手术“七步法”，并被引入了《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》的附件中［6］。为规范化和标准化推广Lichtenstein手术，由中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师学组共同组织专家，历经5次专题讨论，最终制定本专家共识。 1 Lichtenstein手术局部解剖要点 1.1 腹股沟管后壁腹股沟管后壁主要由腹横筋膜构成，没有肌肉覆盖，所以是腹股沟区的薄弱区域。Lichtenstein手术的基本原理即是利用
网片加强修复腹股沟管的后壁。 腹股沟管的后壁并不平坦，当病人站立或体力劳动时，在腹腔压力的作用下呈穹窿样隆起。因此，Lichtenstein手术铺放网片覆盖腹股沟管后壁时，建议保持适当松弛，一方面增加网片与腹股沟管后壁的契合度，降低网片承受的张力，另一方面可补偿网片的皱缩［7］。 若要探查是否合并股疝或低位半月线疝，需要切开腹股沟管后壁的腹横筋膜，技术细节详见下文。 1.2 耻骨结节耻骨结节是Lichtenstein手术重要的解剖标志。在行体表切口时，为了术中更好地显露耻骨结节，切口内侧可从耻骨结节的体表投影开始。术中要求充分显露耻骨结节，网片内侧缘须覆盖耻骨结节1.5～ 2.0 cm，缝合固定网片的下缘时也应从耻骨结节上方开始。上述措施是降低术后复发率的关键因素之一［8］。 1.3 无血管层面切开腹外斜肌腱膜后，有3个重要的无血管层面［9］：（1）腹外斜肌腱膜下叶、腹股沟韧带与精索提睾肌筋膜之间的层面。（2）腹外斜肌腱膜上叶与腹内斜肌之间的层面。（3）腹直肌鞘连接耻骨处与提睾肌筋膜之间的层面，也称为精索内侧无血管平面。这3个层面可用于游离精索及腹外斜肌腱膜下间隙，在无血管层面内进行操作，更加安全，损伤更小。