阿片类药物依赖诊断治疗指导原则
阿片类药物依赖是全世界药物依赖的主要问题之一。为规范阿片类药物依赖的诊断治疗工作，卫生部于1993年发布《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》（以下简称《指导原则》），对规范阿片类药物依赖的治疗起到积极作用。随着戒毒医疗技术的不断发展，《指导原则》已不能满足戒毒医疗工作需要。为进一步规范阿片类药物依赖的诊断治疗工作，卫生部组织专家对原《指导原则》进行了修订。修订后的《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》侧重于生理脱毒阶段的诊断治疗，兼顾其他治疗措施，包括防复吸治疗和心理社会干预等。
阿片类药物包括天然类如鸦片、吗啡（阿片中的生物碱）、海洛因（吗啡的衍生物）以及人工合成类如美沙酮、度冷丁等。阿片类药物具有镇痛、止咳、止泻、麻醉等药理作用，同时也具有较强的成瘾性和耐受性，滥用后易产生依赖。
一、临床表现
（一）戒断症状。滥用阿片类药物的种类、剂量、时间、途径、停药速度不同，戒断症状的严重程度也不一致。短效药物如吗啡、海洛因一般在停药后8-12小时开始出现戒断症状，48-72小时达到高峰，持续7-10天。长效药物如美沙酮一般在停药后1-3天出现戒断症状，可持续2周左右。
典型的戒断症状分为两大类：
1.客观体征。如血压升高、脉搏加快、体温升高、立毛肌收缩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等。
2.主观症状。如肌肉骨骼疼痛、腹痛、食欲差、无力、疲乏、不安、喷嚏、发冷、发热、渴求药物等。
（二）急性中毒症状。在大剂量滥用阿片类药物后，出现精神运动性抑制，言语不清、昏睡甚至昏迷；体征有针尖样瞳孔（深昏迷时也可能由于缺氧瞳孔扩大）、呼吸抑制、肺水肿、心率减慢、心律失常等。
（三）其他症状。可出现精神障碍如人格障碍、情绪障碍和精神病性症状等。存在不同程度的社会功能损害，表现为工作学习困难、逃学、不负责任和不履行家庭责任等。
二、诊断
诊断参照ICD-10阿片类药物依赖诊断标准：
（一）对阿片类药物有强烈的渴求及强迫性觅药行为。
（二）对阿片类药物滥用行为的开始、结束及剂量难以控制。
（三）减少或停止滥用阿片类药物时出现生理戒断症状。
（四）耐受性增加，必须使用较高剂量药物才能获得原来较低剂量的感受。
（五）因滥用阿片类药物而逐渐丧失原有的兴趣爱好，并影响到家庭和社会关系。
（六）不顾身体损害及社会危害，固执地滥用阿片类药物。
在以往12个月内发生或存在3项以上即可诊断为阿片类药物依赖。
除参照以上诊断标准外，诊断时还应注意以下几点：
（一）末次使用阿片类药物72小时内的尿毒品检测结果。
（二）病史、滥用药物史及有无与之相关的躯体并发症如病毒性肝炎、结核等，还应注意有无精神障碍、人格障碍等心理社会功能的损害。
（三）患者的一般情况、生命体征、意识状况、注射痕迹、皮肤瘢痕和感染等。
（四）性病、艾滋病和病毒性肝炎等传染病的检测结果。
三、治疗
阿片类药物依赖是一种慢性、高复发性疾病，其治疗是一个长期过程。目前对阿片类药物依赖的治疗推荐采用医学、心理、社会等综合措施，包括停止滥用药物、针对戒断症状给予脱毒治疗、针对心理依赖及其它躯体、心理、社会功能损害进行康复和防复吸治疗，最终实现吸毒人员的康复和回归社会。
治疗时应根据滥用药物的种类、剂量、时间、途径、既往戒毒治疗情况等首先确定药物依赖的严重程度，结合吸毒人员的个体情况选择戒毒药物和治疗方法。症状轻者可不使用戒毒药物，仅需对症处理即可。阿片类药物依赖多伴有多药滥用现象，其危害严重，在治疗过程中应多加注意。
（一）脱毒治疗。
是指通过治疗减轻由于突然停药导致的躯体戒断症状。由于吸毒人员的特殊性，阿片类药物依赖的脱毒治疗应在管理严格的封闭环境中进行。脱毒治疗可分为替代治疗与非替代治疗，两者可以结合使用。对于戒断症状较轻、合作较好的吸毒人员可单独使用非替代治疗。
1.替代治疗。
是利用与阿片类药物有相似药理作用的其他药物替代原使用药物，在一定的时间内逐渐减少并停止使用替代药物，以减轻戒断症状的严重程度。
（1）美沙酮替代治疗。
1）适应证。
美沙酮替代治疗适用于阿片类药物的脱毒治疗。由于美沙酮本身也能产生依赖性，因此应在严格管理的戒毒医疗机构中进行。
2）治疗原则。
美沙酮替代治疗的原则是：逐日递减、先快后慢、只减不加、停药坚决。在用药中和停药后对症处理各种症状。
3）用法与剂量。
美沙酮替代治疗首次剂量一般为20－40mg/日口服，原则上不超过60 mg/日口服。首次给药后，戒断症状控制不理想者可酌情追加美沙酮5-10mg口服。如发现美沙酮剂量过大，应再次确认吸毒人员药物依赖的程度及近期药物滥用的剂量并于第2日减药，减幅为首日剂量的30-50%。
递减程序根据个体情况制订，多数可在10－20日内停药。如每日递减前1日药量的20%，减至5－10mg/日时可改为每1－3日减1mg。
4）不良反应及处理。
在使用较大剂量时可出现相应的不良反应，常见如口干、恶心、呕吐、头昏、头痛、困倦、乏力等，个别出现直立性晕厥。如不良反应严重，可减少美沙酮的用量并密切观察。
5）过量中毒及处理。
过量中毒常发生在治疗前3天。主要表现为冷汗、严重头昏、坐卧不安、针尖样瞳孔、无力、嗜睡、血压下降，呼吸、心率减慢甚至昏迷，严重时可出现呼吸困难、紫绀等。
一旦发现过量中毒应立即停用美沙酮，密切观察吸毒人员的意识、瞳孔和呼吸状况。若出现阿片类中毒三联征（呼吸抑制、昏迷和针尖样瞳孔）应立即抢救。抢救措施包括：①维持呼吸道通畅，吸氧，静脉输液维持水、电解质平衡及一般支持疗法；②首次快速给予阿片受体拮抗剂纳洛酮0.4mg静脉注射，必要时2-5分钟内重复使用2-3次。
6）注意事项。
呼吸功能不全者和产妇分娩前后禁用；妊娠妇女、老年人、肝肾功能不全者慎用。
（2）盐酸丁丙诺啡舌下含片替代治疗。
1）适应证。
同美沙酮。
2）用法与剂量。
根据吸毒人员戒断症状及药物引发不良反应的严重程度随时调整剂量。最初1-3日剂量应充分，轻度依赖为1-1.5mg/次舌下含服，q8h；中度依赖为2-2.5mg/次舌下含服，q8h；重度依赖为3-6mg/次舌下含服，q8h。首次用药2小时后根据戒断症状的控制情况决定是否追加剂量，追加剂量为上次使用剂量的30-50%。经最初1-3日充分用量后可酌情减量，每日减前1日剂量的20-30%。治疗周期为10-14天。
药物须舌下含服不少于5分钟，含服期间不可吞咽以保证药物被口腔粘膜充分吸收。掌握适当给药时机是治疗的关键，一般应在末次滥用阿片类药物8-2小时后、出现早期戒断症状时开始治疗。
3）不良反应。
常见嗜睡、恶心、呕吐、出汗和眩晕，可见口干、便秘、瞳孔缩小、心率减慢和低血压等。呼吸抑制约在给药3小时后发生，持续时间长，程度较吗啡所致呼吸抑制轻，不随用药剂量增加而加重。盐酸丁丙诺啡过量使用所致中毒较少发生。
4）注意事项。
呼吸系统疾病、严重肝病者、孕妇及哺乳期妇女不宜使用。酒精和中枢神经系统抑制剂会加强盐酸丁丙诺啡的呼吸抑制作用。用药期间切忌再度滥用阿片类药物，否则可引发或加重戒断症状。用药期间慎用镇静催眠药，严禁酗酒。
（3）替代治疗的护理与观察。
1）根据吸毒人员的病情定时巡视。
2）严密观察治疗药物的起效过程与不良反应，及时处理。
3）治疗期间应严格病房管理，防止吸毒人员再次滥用阿片类药物。
4）治疗期间应鼓励吸毒人员进食，不应过早安排体育锻炼以减少体力消耗。
2.非替代治疗。
指应用中枢α2受体激动剂来减轻阿片类药物依赖的戒断症状。该类药物以可乐宁和洛非西定为代表，其控制戒断症状的作用比美沙酮和盐酸丁丙诺啡弱。洛非西定不良反应较可乐宁轻。
（1）适应证。用于轻中度阿片类药物依赖的吸毒人员，也可在替代治疗结束后使用，以利于控制稽延性戒断症状。
（2）用法与剂量。根据吸毒人员年龄、体重、健康状况、药物滥用史、戒断症状的程度调整可乐宁和洛非西定的用法与剂量。常见治疗方案参考表1、2。
（3）不良反应。常见口干、倦怠、眩晕、便秘和体位性低血压。过量症状包括体位性低血压、眩晕或晕厥、心率下降。长期使用后突然停药可出现反跳性血压升高、头痛、恶心、唾液增多、手指颤动等症状，故药物使用时间不应超过2周。
注：每片含可乐宁0.1mg
注：每片含洛非西定0.2mg
（4）注意事项。
1）低血压、脑血管病后遗症、冠状动脉供血不足、近期心肌梗塞、慢性肾功能不全、窦房结功能低下和抑郁症者慎用。血压等于或低于90/50mmHg或心率低于60次/分以及对此类药物过敏者禁用。
2）因本品有中枢抑制作用，服药期间不宜驾车或操纵机器以免发生意外。
（5）非替代治疗的护理与观察。
应注意观察血压偏低及对药物敏感的吸毒人员，治疗期间每日测量血压。治疗前4日宜卧床，缓慢改变体位，如出现体位性低血压应使吸毒人员平卧，置头低足高位。如连续发生体位性低血压或血压持续等于或低于90/50 mmHg，应适当减药，可减当日剂量的1/4，必要时停药。鼓励吸毒人员进食，保证营养摄入量。
3.中药脱毒治疗。
目前经国家食品药品监督管理局批准的戒毒中药近10种，适用于轻、中度阿片类药物依赖的吸毒人员，对重度依赖的吸毒人员单纯使用中药疗效尚不够理想，需要与其他药物联合使用。
4.其他脱毒治疗。
如针灸、电针等，疗效需进一步验证。
（二）纳曲酮防复吸治疗。
1.适应证。
适用于已解除阿片类药物依赖的康复期辅助治疗，以防止或减少复吸。用药前应做好以下准备：（1）阿片类药物依赖者应停止使用阿片类药物7-10天以上，如使用美沙酮则停药时间应延长至2周以上。
（2）尿吗啡检测结果阴性。
（3）服药前纳洛酮激发试验阴性。
（4）肝功能检查基本正常。
2.用法与剂量。
小剂量开始治疗，一般为10-20mg/日口服，3-5天达到维持剂量50mg/日口服。服药时间一般为3-6个月。
3.不良反应。
少数吸毒人员服药后出现恶心、呕吐、胃肠不适、食欲不振、口渴和头晕等症状，也可出现睡眠困难、焦虑、易激动、关节肌肉痛和头痛等。纳曲酮不良反应的症状与脱毒后稽延性戒断症状相似，应加以鉴别。
4.注意事项。
（1）纳曲酮具有肝脏毒性，可引起转氨酶一过性升高，使用前和使用中需检查肝功能，肝功能不全者慎用。如治疗期间出现肝功能异常，应停止使用。
（2）未经过脱毒治疗的吸毒人员服用纳曲酮会引起严重的戒断综合征。
（3）纳曲酮治疗期间要进行尿吗啡检测，了解吸毒人员治疗依从性。告诫吸毒人员服用纳曲酮期间若滥用阿片类药物，小剂量不会产生欣快感，大剂量则会出现严重中毒症状，甚至昏迷、死亡。
（4）纳曲酮治疗期间如需使用镇痛药，应避免使用阿片类镇痛药，以防止降低药效或产生戒断症状。
（三）心理行为治疗。
心理行为治疗主要针对患者的心理依赖及其他心理行为问题，主要目的是预防复吸。心理行为治疗是
阿片类药物依赖治疗的重要内容。
1.动机强化治疗：帮助吸毒人员认识自己的问题，制订治疗计划并帮助吸毒人员坚持治疗，有助于提高戒毒治疗的成功率。
2.认知治疗：改变吸毒人员的不良认知方式，帮助吸毒人员正确应对急、慢性药物渴求，强化吸毒人员的不吸毒行为，预防复吸。
3.预防复吸治疗：帮助吸毒人员提高自我效能与应对复吸高危情景的能力，识别诱发药物渴求、复吸的心理及环境因素，找出有效应对的方法，降低复吸率。
4.行为治疗：通过各种行为治疗技术强化不吸毒行为及其他健康行为，降低复吸的可能性。
5.集体治疗：通过交流发现吸毒人员间的共同问题，增进吸毒人员间的交流和理解，制订出切实可行的治疗方案。也可使吸毒人员在治疗期间相互监督、相互支持，增进其与医师间的接触，有助于预防复吸、促进康复。
6.家庭治疗：通过改善吸毒人员的人际关系，特别是与其家庭成员间的关系，促进家庭成员间的感情交流，提高治疗支持程度。
附件
阿片类药物依赖相关基本概念
一、阿片类药物依赖
指长期和反复滥用阿片类药物后，机体对药物产生的适应现象。当体内有足够该药物存在的情况下，可保持正常生理和心理功能平衡，中断或骤减用药后，机体出现戒断症状。
药物依赖包括生理依赖（躯体依赖）和心理依赖（精神依赖）两部分。生理依赖是由反复用药造成的一种生理适应状态，主要表现为耐受性和戒断症状。心理依赖是吸毒人员对药品产生的强烈渴求感，需不断滥用来重复体验心理快感，是导致复吸的重要原因。
二、阿片类药物耐受性
指持续滥用阿片类药物后机体出现的药效下降或药物作用维持时间缩短的现象，必须增加使用剂量才能获得原来的效果，若立即停药多数会出现急性戒断症状。阿片类药物的耐受性可逆，停止滥用药物后耐受性可逐渐消失。
三、稽延性戒断症状
阿片类药物依赖者经脱毒治疗后，随着外源性阿片类药物的逐渐消除，内源性阿片肽的合成及阿片受体数量的增加难以在短期内达到正常水平，在相当长的时间内会出现躯体、精神的不适，称为稽延性戒断症状。主要表现为顽固性失眠、焦虑烦躁、周身疼痛、疲乏无力、心境恶劣等。
四、多药滥用
指非医疗目的滥用2种或2种以上药物的行为。其目的是：①加强原来滥用药物的作用，以保持或减少原用药物使用剂量；②克服原用药物引起的不良反应；③充当原用药物替代物；④作为自行戒毒的戒毒药物。多药滥用有3种形式，第一是在某种药物中混有其他药物；第二是同时滥用2种或2种以上药物；第三是在滥用某种药物后交替使用其他不同的药物。阿片类药物依赖多伴有多药滥用现象，其危害严重，应在治疗过程中多加注意。
五、强迫性觅药行为
指吸毒人员不由自主、不顾一切地寻求和滥用药物，是失去自我控制能力的表现，而非意志薄弱或道德问题。强迫性觅药行为是判断药物依赖的重要指征之一。
六、阿片类药物依赖急性戒断症状
指吸毒人员中断、骤然减少使用阿片类药物，或使用阿片类药物拮抗剂后出现的一系列躯体和精神症状，如流涕、流泪、打哈欠、瞳孔散大、立毛肌收缩、出汗、腹泻、全身酸痛、自发射精、血压升高、脉搏加快、发热、失眠及焦虑烦躁等，同时伴有对阿片类药物的强烈渴求感。急性戒断症状的范围十分广泛，几乎涉及到机体每一个系统，其持续时间与滥用阿片类药物的种类和脱毒治疗方法有关，一般在停药后72小时达到高峰，后逐渐减轻。急性戒断症状的轻重程度个体差异较大，是促使吸毒人员继续滥用阿片类药物的主要原因。
七、阿片类药物过量中毒
阿片类药物过量滥用导致的中毒比较常见，表现为中枢神经系统抑制、瞳孔缩小、呼吸抑制等特征性症状。还应注意多药滥用所致的混合中毒。
八、复吸
指吸毒人员经过脱毒治疗，基本摆脱药物依赖状态后重新滥用药物并形成新的药物依赖状态。偶尔的重新滥用行为不应视为复吸，只有形成新的药物依赖才可诊断为复吸。导致复吸的原因较多也较复杂，充分认识这些原因对采取有效的防复吸措施具有重要意义。预防复吸是治疗各种药物依赖的关键。
前言 为了规范临床用药，充分发挥强效阿片类药物在医疗临床中的作用，最大程度地减少或者避免此类药物的相关不良反应，在参考国外相关资料和国内临床多中心研究初步结果的基础上，由国内疼痛治疗专家和药物滥用研究及药物控制专家组成的专家小组特制定出以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。 必须指出：临床医师必须规范此类药物的临床应用，并对所有病例进行随访。《指南》也将随着临床实践和经验的不断积累，进行必要的完善。 《指南》由罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等10余位专家起草并核定。 一、慢性疼痛的定义： 既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤,但出现持续6个月以上的疼痛。目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑,造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。 慢性非癌痛病人治疗是为了缓解疼痛和抑郁。临床上更加注重病人的功能恢复,应将“病人能否重返工作岗位,能否恢复正常生活"作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。 二、慢性非癌痛处理的原则和方法 1.基本原则：慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。 2.药物治疗：世界卫生组织(WorldHealthOrganization)用于癌痛治疗的三阶梯镇 痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。 3.非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。 三、强效阿片类药物的使用 国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。因此，在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。 四、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则
抗菌药物答案 （）除用于治疗钩虫、蛔虫、鞭虫、蛲虫、旋毛虫等线虫病外，还可用于治疗囊虫和包虫病D. 阿苯达唑 （）单剂可治疗单纯性淋病 C. 头孢曲松 （）的肝癌患者具有HBV感染的背景 C.90％ （）的适应证是痛风性关节炎的急性发作、预防复发性痛风性关节炎的急性发作A. 秋水仙碱 （）的镇静作用较强，主要用于治疗焦虑性或激动性抑郁症A. 阿米替林 （）对幻觉妄想、思维障碍、淡漠木僵及焦虑激动等症状有较好的疗效，用于精神分裂症或其他精神病性障碍D. 奋乃静 （）患者禁用碳酸锂B.妊娠的前3个月以及缺钠或低盐饮食 （）禁用胶体果胶铋 D.严重肾功能不全者及孕妇 （）可通过胎盘屏障，故妊娠后期母体用量可能增加，分娩后6周须减量C. 地高辛 （）可以缓解输尿管平滑肌痉挛，具有缓解疼痛和排石的作用 B.α受体阻断剂 （）是阿片受体拮抗剂，能逆转阿片类药物所致昏迷、呼吸抑制、缩瞳等毒性作用 B.纳洛酮 （）是急性化脓性骨髓炎治疗的关键 B.早期使用有效抗菌药物 （）是慢性肺源性心脏病急性发作期的治疗关键 C.积极控制感染 （）是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法 D.直肠指检联合前列腺特异性抗原（PSA）检查（）是目前治疗躁狂的首选药物 B.碳酸锂 （）是确诊胃癌的金标准D.组织病理检查 （）是输尿管结石的主要表现，由结石在输尿管内移动所致D.肾绞痛 （）是诊断冠心病的“金标准” B.冠状动脉造影 （）是诊断慢性阻塞性肺病的金标准B.肺功能测定指标 （）是治疗宫颈癌的主要方法，适用于Ⅰb期及其以后各期患者，即使对Ⅳ期也能起到姑息作用 B （）是治疗系统性红斑狼疮的首选药D.糖皮质激素 （）是最有效的控制哮喘气道炎症的药物 B.糖皮质激素 （）适用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物A. 芬太尼 （）适用于无须肌松的各种表浅、短小手术。不合作儿童的诊断性检查麻醉。全身复合麻醉，亦可用于吸入全麻的诱导，或作为氧化亚氮或局麻的辅助用药A. 氯胺酮 （）岁以下儿童不应用克拉霉素治疗咽炎 A.12 （）为肺癌影像诊断中不可缺少的检查手段，其对肿瘤分期、定位，了解肿瘤侵犯的部位和范围，搜索位于隐蔽部位的病灶等具有重要意义 A.CT （）为胰头癌患者的常见体征 B.背腰部疼痛 （）严禁与单胺氧化酶抑制药合用B. 哌替啶 （）药物毒性是利多卡因4倍C. 布比卡因 （）宜在饭前1小时或饭后2小时口服B. 阿奇霉素 （）用于慢性迁延型肝炎伴谷丙转氨酶升高者；也可用于化学毒物、药物引起的谷丙转氨酶升高者D. 联苯双酯 （）用于敏感微生物所致的耳鼻咽喉部、下呼吸道、皮肤和软组织感染, 也可用于军团菌感染，或与其他药物联合用于鸟分枝杆菌感染、幽门螺杆菌感染的治疗 A. 克拉霉素 （）用于手术结束时拮抗非去极化肌肉松弛药的残留肌松作用，用于重症肌无力，手术后功能性肠胀气及尿潴留等A. 新斯的明 （）用于治疗习惯性顽固性便秘C. 酚酞 （）主要用于敏感菌所致的泌尿系统、呼吸系统、肠道感染以及脑膜炎、软组织感染、败血症、心内膜炎等 D. 氨苄西林
鸦片类药 鸦片类药物有两大类：鸦片类与合成镇痛药。鸦片类有：阿片酊（Opium Tincture）、盐酸吗啡（Morphine Hydrochloride）、磷酸可待因（Codeine phosphate）;合成镇痛药（阿片受体激动剂）有哌替啶（Pethidine,也称杜冷丁，Dolantin）、美沙酮（Methadone,也称美散痛 Phenadon）、安侬痛（Alphaprodine,也称安那度Anadol）。 诊断要点 (1) 阿片类药物中毒的临床表现大致分为四期①前驱期头晕、欣快、颜面潮红、脉搏增速：②中毒期口腔干燥、恶心、呕吐，面色苍白，唇呈紫绀，四肢乏力，感觉迟钝，昏昏沉睡，但能唤醒，呼吸深慢，瞳孔缩小，对光反应存在；③麻痹期深昏迷状，排尿障碍，瞳孔对光反应及生理踺反射消失，锥体束征阳性，皮肤冰冷，体温降低，脉膊细速，血压下降，潮式呼吸，呼吸衰竭；④恢复期便秘，尿潴留，感觉疲劳，四肢乏力。 (2) 合成镇痛药中毒表现出汗、口干、恶心、眩晕、头痛、急性尿潴留。重症者中枢神经系统兴奋，惊厥，丧失定向能力，出现幻觉，瞳孔缩小，心动过速，血压下降。严重呼吸抑制，呈现昏迷。 急救处理 (1) 经消化道中毒者迅速用1:5000高锰酸钾溶液洗胃，然后灌入活性炭悬液，用硫酸镁导泻，但忌用去水吗啡催吐。 (2) 给氧治疗，对呼吸衰竭者行辅助人工呼吸，同时适当应用呼吸兴奋剂。 (3) 输液、利尿、促进毒物的排泄。 (4) 应用拮抗剂解毒，盐酸钠络酮是阿片受体拮抗剂，对内源、外源性阿片样物质有特异拮抗作用，能阻滞和逆转麻醉镇痛剂所致的呼吸抑制及中枢抑制作用，并能促使血压回升。剂量可按0.4～0.8mg/次，肌肉注射或用葡萄糖溶液稀释后静注。 (5) 加强危重中毒者的特殊护理，予以保温、保暖、监测生命指征。
正确使用阿片类药物 一、癌痛的治疗应该满足什么样的要求？ 无论是医生还是患者，对于癌痛首先应该明确的是：缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键；其次，止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠，是真正意义上提高病人生活质量的要求。止痛治疗应达到：无痛睡眠、无痛休息和无痛活动。 在中国的传统文化里，类似“刮骨疗毒”的故事有意无意地把忍受疼痛作为正面的导向去鼓励，在不否认其培养坚强意志的同时，如果也类比于癌痛治疗，在缺医少药的古代也许尚可理解，而现代医学发展到今天，倘若还做如此想，只能谓之大谬不然了。无论是药物还是用药技术的发展，都可以让人类去祛除癌痛的肆虐了。 二、使用阿片药肯定会成瘾吗？ 在当今的癌痛治疗中，阿片类药物无疑是其中的主力军。阿片一词广义是指与鸦片有关的所有化合物，希腊语中是汁的意思，是指从鸦片罂粟的汁中提取出的药物，包括天然产物吗啡、可待因，二甲基吗啡和从中提取的许多半合成的同类物质。鸦片中含有20多种生物碱，其中吗啡的含量最多（9%~17%），而吗啡正是目前应用最为广泛的阿片类镇痛药物。对于很多人来讲，恐惧阿片类药物“成瘾”具有普遍性意义，其历史渊源，是来自鸦片战争给我国人民带来的灾难和痛苦，并留下了深深的烙印。这也是阿片类药物在疼痛治疗中的主要障碍。 而实际上，自20世纪80年代初世界卫生组织提出《三阶梯止痛方案》以来的20多年中，国际上大力提倡在慢性疼痛中使用吗啡和其他阿片类止痛剂的口服控缓释剂型（以美施康定、奥施康定为代表），这类制剂应用现代高科技手段，使药物在胃肠道缓慢释放、吸收，血药浓度能在较长时间内保持稳定止痛浓度，不会造成血药浓度迅速上升，达不到成瘾的浓度，因而是安全的。 所谓成瘾特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，其目的是为了达到“欣快感”。这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。虽然近年来癌痛治疗阿片类止痛药用量出现明显增加的趋势，然而滥用阿片类药物的人数却呈现下降的趋势，证明阿片类止痛药物医疗用药并未增加阿片类药物滥用的危险。因此，对剂量需求的增加并不是阿片类药物“成瘾”的信号，随着疾病的缓解，疼痛减轻，阿片类药物剂量是可以逐步减少的。 另外成瘾性的发生率与药物的给药方式有关。静脉注射大量止痛药物，使血内药物浓度突然增高，脑内浓度也明显增高，超过所需要的止痛药浓度，易成瘾。在慢性疼痛中采用阿片类药物的控缓释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血内药物浓度在一定程度上保持恒定，成瘾的现象及其罕见。 在临床中常用的阿片类药物包括硫酸吗啡控释片（美施康），盐酸羟考酮控释片，芬太尼透皮贴剂（多瑞吉），盐酸吗啡注射液，盐酸吗啡片，美沙酮片，盐酸丁丙诺非注射剂，盐酸二氢埃托啡舌下含片，吗啡栓剂等。长期的临床实践证明，以止痛治疗为目的，阿片类药物在常规剂量规范化使用情况下，疼痛患者出现成瘾的现象极为罕见，长期服用吗啡和其他阿片类药物的患者中，成瘾的患者只占0.029%和0.033%，也就是说成瘾性非常罕见的。 三、怎样正确使用阿片药？
常见药物中毒汇总
常见药物中毒 药物中毒是因用药剂量超过极量而引起的。误服或服药过量以及药物滥用均可引起药物中毒。药物中毒不仅引发相应的毒性反应，还可引起患者心功能衰竭、呼吸功能衰竭等并发症，严重者可导致患者死亡。 药物中毒的鉴别诊断比较复杂。首先应区分病人出现毒性症状是由于病情发展所致，还是因用药引起，如头痛、头晕、恶心、呕吐等。遇有皮疹突然发生，应考虑与药物有关。医生要特别询问服药史，用药品种、剂量和时间，还要熟悉每一种药物的不良反应，了解患者家族药物毒性反应史。中毒症状潜伏期对诊断的参考意义很大，多数为1～2天，最多不超过10～12天。 因此预防药物中毒更加重要。首先要了解药性和用法，严格管理，患者应按医嘱合理用药，遇有不良反应立即停药就医。同时要做好药物中毒的预防措施，加强毒物宣传，普及有关中毒的预防和急救知识。加强毒物管理，严格遵守毒物的防护和管理制度，加强毒物的保管，防止毒物外泄。防止误食毒物或用药过量，药物和化学物品的容器要另标签，医院用药要严格查对制度，
以免误服或用药过量。 本节介绍了阿片类、巴比妥类、吩噻嗪类和阿托品类四种常见药物的中毒和解救。 一、阿片类药物中毒 阿片类药物属于麻醉药品，这类药物包括吗啡、可待因、美沙酮、芬太尼等，应用较广，过量使用可致中毒，阿片受体拮抗药纳洛酮和烯丙吗啡是阿片类药物中毒的特效解救药物。 （一）中毒机制 1．中毒机制阿片类药物主要激动体内阿片受体，对中枢神经系统先兴奋、后抑制，但以抑制为主。吗啡可抑制大脑皮质的高级中枢、延髓呼吸中枢、血管运动中枢和咳嗽中枢，兴奋延髓催吐化学感受区；提高胃肠道平滑肌及其括约肌张力，减慢肠蠕动，对支气管、胆管及输尿管平滑肌也有类似作用；大剂量吗啡还可促进组胺释放，使外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张，颅内压升高。 2．常见阿片类药物中毒量吗啡成人中毒量为60mg，致死量为250mg；阿片浸膏的口服致死量为2～5g；可待因的中毒剂量为200mg，致死量为800mg。原有慢性疾病如慢性肝病、慢
阿片类药物依赖诊断治疗指导原则 阿片类药物依赖是全世界药物依赖的主要问题之一。为规范阿片类药物依赖的诊断治疗工作，卫生部于1993年发布《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》（以下简称《指导原则》），对规范阿片类药物依赖的治疗起到积极作用。随着戒毒医疗技术的不断发展，《指导原则》已不能满足戒毒医疗工作需要。为进一步规范阿片类药物依赖的诊断治疗工作，卫生部组织专家对原《指导原则》进行了修订。修订后的《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》侧重于生理脱毒阶段的诊断治疗，兼顾其他治疗措施，包括防复吸治疗和心理社会干预等。 阿片类药物包括天然类如鸦片、吗啡（阿片中的生物碱）、海洛因（吗啡的衍生物）以及人工合成类如美沙酮、度冷丁等。阿片类药物具有镇痛、止咳、止泻、麻醉等药理作用，同时也具有较强的成瘾性和耐受性，滥用后易产生依赖。 一、临床表现 （一）戒断症状。滥用阿片类药物的种类、剂量、时间、途径、停药速度不同，戒断症状的严重程度也不一致。短效药物如吗啡、海洛因一般在停药后8-12小时开始出现戒断症状，48-72小时达到高峰，持续7-10天。长效药物如美沙酮一般在停药后1-3天出现戒断症状，可持续2周左右。 典型的戒断症状分为两大类： 1.客观体征。如血压升高、脉搏加快、体温升高、立毛肌收缩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等。 2.主观症状。如肌肉骨骼疼痛、腹痛、食欲差、无力、疲乏、不安、喷嚏、发冷、发热、渴求药物等。 （二）急性中毒症状。在大剂量滥用阿片类药物后，出现精神运动性抑制，言语不清、昏睡甚至昏迷；体征有针尖样瞳孔（深昏迷时也可能由于缺氧瞳孔扩大）、呼吸抑制、肺水肿、心率减慢、心律失常等。 （三）其他症状。可出现精神障碍如人格障碍、情绪障碍和精神病性症状等。存在不同程度的社会功能损害，表现为工作学习困难、逃学、不负责任和不履行家庭责任等。 二、诊断 诊断参照ICD-10阿片类药物依赖诊断标准： （一）对阿片类药物有强烈的渴求及强迫性觅药行为。 （二）对阿片类药物滥用行为的开始、结束及剂量难以控制。 （三）减少或停止滥用阿片类药物时出现生理戒断症状。 （四）耐受性增加，必须使用较高剂量药物才能获得原来较低剂量的感受。 （五）因滥用阿片类药物而逐渐丧失原有的兴趣爱好，并影响到家庭和社会关系。 （六）不顾身体损害及社会危害，固执地滥用阿片类药物。 在以往12个月内发生或存在3项以上即可诊断为阿片类药物依赖。 除参照以上诊断标准外，诊断时还应注意以下几点： （一）末次使用阿片类药物72小时内的尿毒品检测结果。 （二）病史、滥用药物史及有无与之相关的躯体并发症如病毒性肝炎、结核等，还应注意有无精神障碍、人格障碍等心理社会功能的损害。 （三）患者的一般情况、生命体征、意识状况、注射痕迹、皮肤瘢痕和感染等。 （四）性病、艾滋病和病毒性肝炎等传染病的检测结果。
第二节吗啡 吗啡为纯天然阿片类生物碱。1806年德国化学家F.W.A.Serturner从鸦片中提出纯品吗啡；1847年Knorr确定其分子式；上世纪20年代初J.M.Gulland和R.Robinson提出吗啡的化学结构；1952年M.Gates和G.Tschudi人工合成了吗啡，才正式确定了其化学结构。虽历经一百余年，吗啡仍然是目前使用最为广泛的阿片类药物之一，因其止痛效果确切、价格低廉而被世界卫生组织（WHO）推荐为阿片类镇痛药物的标准用药，通常也作为其他阿片类药物临床评估的参考。 化学结构： 分子式：C17H19NO3 分子量：285.37 一、药动学 吗啡口服易吸收，由于肝脏和消化道的首过效应（first-pass effect），其生物利用度为30%～40%，控缓释制剂与即释制剂生物利用度相近，直肠给药生物利用度变异比较大。皮下、肌肉和静脉注射吗啡无首过效应，生物利用度接近100％。 吗啡的pKa为7.9，进入血管内的吗啡约有1/3与血浆蛋白结合，其余在生理pH下呈游离状态，并迅速分布于人体大多数组织中,包括实质性脏器、空腔脏器甚至体液、皮肤、毛发等,其表观分布容积（apparent volume of distribution，Vd）约为1.0～4.7 L/kg。只有游离状态的吗啡可通过血-脑脊液屏障和胎盘组织。吗啡的辛醇/水（octanol/water）分配系数在pH7.4时为1.42，呈低脂溶性，亲水性强，虽然吗啡在机体内分布广泛，但其组织穿透力弱，因而只有极少部分吗啡（静脉注射后不到1％）能够透过血-脑脊液屏障发挥镇痛作用。 吗啡血浆清除率（plasma clearance）为0.9～1.2 L/（kg·h），主要在肝脏代谢。5%左右去甲基化生成去甲吗啡(normorphine)，60％～80％葡萄糖醛酸化，其分子结构上3位和6位的羟基分别被葡糖醛酸替代，生成吗啡-3-葡萄糖醛酸
《国家基本药物临床应用指南》与《国家 基本药物处方集》培训大纲 一、2012年版《国家基本药物临床应用指南》(化学药品与生物制品) (一)培训目标。掌握各系统、章节疾病概述、诊断要点、药物治疗与注意事项等内容,以及基层常见病、多发病与需要现场及时抢救得急诊与危重症应用基本药物得处理。熟悉较为复杂疾病应用基本药物得初步处理。了解复杂或疑难疾病应用基本药物得有关处理。 (二)授课学时及重点内容。 1.第一章急诊及危重症与第十一章急性中毒 掌握:猝死与心肺复苏、高血压危象、急性左心衰、动物咬蜇伤、中暑、淹溺、电击伤、鼠药中毒、有机磷杀虫剂中毒、急性酒精中毒。 熟悉:休克、破伤风、亚硝酸盐中毒、苯二氮卓类中毒。 了解:糖尿病急性病发症、氰化物中毒、阿片类药物中毒、瘦肉精中毒。 2.第二章感染性疾病 掌握:上呼吸道病毒感染、流行性感冒、急性化脓性扁桃体炎、急性气管支气管炎、慢性支气管炎急性加重、社区获得性肺炎、
急性膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性食物中毒、细菌性痢疾、猩红热、肠道寄生虫病。 熟悉:化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、病毒性肝炎、伤寒与副伤寒、霍乱、阿米巴病、败血症、百日咳、钩端螺旋体病、血吸虫病、华支睾吸虫病、肺吸虫病。 了解:急性脓胸、肺脓肿、感染性心内膜炎、新型隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、布鲁菌病、炭疽、黑热病、绦虫病、囊虫病、包虫病。 3.第三章呼吸系统疾病 掌握:支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、支气管扩张症、咯血。 熟悉:慢性肺源性心脏病、急性呼吸衰竭。 了解:肺血栓栓塞症。 4.第四章消化系统疾病 掌握:急性胃炎、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胆汁返流性胃炎、胃食管返流病、消化性溃疡、便秘、肠易激综合征、功能性消化不良、急性胰腺炎、消化道出血。 熟悉:药物性肝病、肝硬化、酒精性肝病、溃疡性结肠炎、慢性腹泻。 了解:食道喷门粘膜撕裂综合征、应激性溃疡、幽门梗阻、非酒精性脂肪性肝病、慢性胰腺炎。 5.第五章心血管系统疾病
常见药物中毒 药物中毒是因用药剂量超过极量而引起的。误服或服药过量以及药物滥用均可引起药物中毒。药物中毒不仅引发相应的毒性反应，还可引起患者心功能衰竭、呼吸功能衰竭等并发症，严重者可导致患者死亡。 药物中毒的鉴别诊断比较复杂。首先应区分病人出现毒性症状是由于病情发展所致，还是因用药引起，如头痛、头晕、恶心、呕吐等。遇有皮疹突然发生，应考虑与药物有关。医生要特别询问服药史，用药品种、剂量和时间，还要熟悉每一种药物的不良反应，了解患者家族药物毒性反应史。中毒症状潜伏期对诊断的参考意义很大，多数为1～2天，最多不超过10～12天。 因此预防药物中毒更加重要。首先要了解药性和用法，严格管理，患者应按医嘱合理用药，遇有不良反应立即停药就医。同时要做好药物中毒的预防措施，加强毒物宣传，普及有关中毒的预防和急救知识。加强毒物管理，严格遵守毒物的防护和管理制度，加强毒物的保管，防止毒物外泄。防止误食毒物或用药过量，药物和化学物品的容器要另标签，医院用药要严格查对制度，以免误服或用药过量。 本节介绍了阿片类、巴比妥类、吩噻嗪类和阿托品类四种常见药物的中毒和解救。 一、阿片类药物中毒 阿片类药物属于麻醉药品，这类药物包括吗啡、可待因、美沙酮、芬太尼等，应用较广，过量使用可致中毒，阿片受体拮抗药纳洛酮和烯丙吗啡是阿片类药物中毒的特效解救药物。 （一）中毒机制 1．中毒机制阿片类药物主要激动体内阿片受体，对中枢神经系统先兴奋、后抑制，但以抑制为主。吗啡可抑制大脑皮质的高级中枢、延髓呼吸中枢、血管运动中枢和咳嗽中枢，兴奋延髓催吐化学感受区；提高胃肠道平滑肌及其括约肌张力，减慢肠蠕动，对支气管、胆管及输尿管平滑肌也有类似作用；大剂量吗啡还可促进组胺释放，使外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张，颅内压升高。 2．常见阿片类药物中毒量吗啡成人中毒量为60mg，致死量为250mg；阿片浸膏的口服致死量为2～5g；可待因的中毒剂量为200mg，致死量为800mg。原有慢性疾病如慢性肝病、慢性肺病等的患者更易发生中毒；饮酒者在治疗剂量也可导致中毒；合用巴比妥类催眠药时易致中毒。 （二）临床表现
阿片类药物的简介 一.分类 1.按化学结构分类分为吗啡类和异喹啉类，前者即天然的阿片生物碱（如吗啡、可待因），后者主要是提取的罂粟碱，不作用于阿片受体，有平滑肌松弛作用。 2.按来源分类该类药物又可分为天然阿片类、半合成衍生物（如双氢可待因、二乙酰吗啡）和合成的阿片类镇痛药。合成药物又分为4类：①苯哌啶类（phenylpiperidine derivatives），如哌替啶、芬太尼等；①吗啡烷类（morphinenans），如左吗喃、左啡诺（levorphanol）；①苯并吗啡烷类（bengmorphans），如喷他佐辛； ①二苯甲烷类（diphenylmethanes），如美沙酮（methadone）,右丙氧芬（dextroproxyphene）、镇痛新（pentazocine） 3.按受体类型分类可分为μ、κ、δ受体激动剂，该3种受体的分子结构已被确定，并被成功克隆。然而阿片类受体在中枢神经系统内分布以及对不同阿片受体配型的结合能力存在差异。阿片受体内源性配体为脑啡肽、强啡肽和内吗啡肽（endomorphine）。这些五肽物质分别有不同的基因编码，对不同阿片受体的亲和力不同。脑啡肽对δ受体有较强的选择性，强啡肽对κ受体有较强的选择性，μ受体的内源性配体为内吗啡肽，内吗啡肽在中枢神经系统内与μ受体成镜像分布，其结合力比对δ和κ受体强100倍以上。而以前所认为的β内啡
肽并不是μ受体的内源性配体。 4.按药理作用分类阿片类镇痛药又可分为激动药（吗啡、芬太尼、哌替啶等），激动—拮抗药（喷他佐辛、纳布啡等），部分激动药（丁丙诺啡）和拮抗药（纳洛酮、纳曲酮、去甲纳曲酮等）。 5.根据阿片类药的镇痛强度分类临床分为强阿片药和弱阿片药。弱阿片药如可待因、双氢可待因，强阿片药包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼。弱阿片药主要用于轻至中度急慢性疼痛和癌痛的治疗，强阿片类则用于全身麻醉诱导和维持的辅助用药以及术后镇痛和中至重度癌痛、慢性痛的治疗。 二.作用与临床应用 主要作用就是镇痛镇静、中枢性镇咳、缩瞳、止吐、扩张血管、收缩平滑肌、抑制呼吸。广泛应用于术前准备、全麻诱导与维持、术后镇痛、分娩镇痛、局麻强化、慢性疼痛和癌痛治疗。 三．作用机制 通过增加钾离子外流使突触后膜超极化 突触前作用阻止钙再摄取，因而抑制神经递质释放，阿片类药物已被证明能够抑制许多神经递质的释放，包括P物质、乙酰胆碱、去甲肾上腺素、谷氨酸和5羟色胺等 阿片类镇痛药作用于中枢神经不同位点，可产生特殊的镇静和兴奋作用，例如，吗啡兴奋迷走神经核，而抑制仅隔数毫米远的呼吸中枢.神经元兴奋机制往往是对抑制性中间神经元的抑制
附件1 《国家基本药物临床应用指南》培训参考大纲 （化药部分） （一）目的 掌握《指南》中各系统、章节疾病概述、诊断要点、药物治疗和注意事项等内容。 需要掌握的内容主要为基层医疗机构常见病、多发病和需要现场及时抢救的急诊与危重症，这些疾病与病症可以利用基本药物进行处理；通过学习需要全面掌握这些疾病的诊断与治疗，熟练应用基本药物处理这些疾病。 熟悉内容主要包括较为复杂，可以利用基本药物进行初步处理的疾病，在进行初步处理后，需要及时转上级医疗机构处理；通过学习能够利用基本药物对这些疾病进行初步处理，并适时转上级医院进一步处理。 了解的内容大多较为复杂或疑难，处理与基本药物有关，但诊治需要更为全面的检查和更多药物，基层医疗机构多不能独立处理。（二）授课学时及重点内容（26学时） 第1章急诊及危重症和第十一章急性中毒（2学时） 1. 掌握：猝死和心肺复苏、高血压危象、急性左心衰、动 物咬蜇伤、中暑、淹溺、电击伤、鼠药中毒、有机磷杀 虫剂中毒、急性酒精中毒； 2. 熟悉：休克、破伤风、亚硝酸盐中毒、苯二氮卓类中 毒； 3. 了解：糖尿病急性病发症、氰化物中毒、阿片类药物中 毒、瘦肉精中毒。 第2章感染性疾病（3学时）
1. 掌握：上呼吸道病毒感染、流行性感冒、急性化脓性扁 桃体炎、急性气管支气管炎、慢性支气管炎急性加重、 社区获得性肺炎、急性膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性食物 中毒、细菌性痢疾、猩红热、肠道寄生虫病； 2. 熟悉：化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、病毒性肝 炎、伤寒和副伤寒、霍乱、阿米巴病、败血症、百日 咳、钩端螺旋体病、血吸虫病、华支睾吸虫病、肺吸虫 病； 3. 了解：急性脓胸、肺脓肿、感染性心内膜炎、新型隐球 菌脑膜炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎、流行性出 血热、炭疽、黑热病、绦虫病、囊虫病、包虫病。 第3章呼吸系统疾病（2学时） 1. 掌握：支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、支气管扩张症、 咯血； 2. 熟悉：慢性肺源性心脏病、急性呼吸衰竭； 3. 了解：肺血栓栓塞症 第4章消化系统疾病(3学时） 1. 掌握：急性胃炎、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、 胆汁返流性胃炎、胃食管返流病、消化性溃疡、便秘、 肠易激综合征、功能性消化不良、急性胰腺炎、消化道 出血、； 2. 熟悉：药物性肝病、肝硬化、酒精性肝病、溃疡性结肠 炎、慢性腹泻； 3. 了解：食道喷门粘膜撕裂综合征、应激性溃疡、幽门梗 阻、非酒精性脂肪性肝病、慢性胰腺炎； 第5章心血管系统疾病（3学时）
阿片类药物滥用的研究 摘要：阿片类药物滥用成瘾已经成为全球性的公害，近几十年来，全世界吸毒人数持续增加,20世纪90年代后期以来，吸毒人数均呈快速增长趋势，而且由美国等发达国家迅速波及到越来越多的发展中国家；中国的登记在册的吸毒人数已从1991年的14.8万人上升到2004年的114.04万人，而专家估计实际的吸毒人数可能是这个数字的5倍还多，这其中83.6%为青少年，70%为海洛因吸毒者，17％为女性吸毒者，10年增长了近十倍。吸毒人群由以成人为主体迅速转化为以青少年为主体，表现出全球化和低龄化的趋势。药物的滥用成瘾不仅仅是医学工作者亟待解决的问题，而且由于药物滥用所产生的社会问题也是不容忽视的。社会问题的存在求其根本还是在于成瘾类药物的滥用及无法从根本上戒除。那么什么是阿片类药物，为什么会产生依赖，阿片类药物依赖会对机体产生什么样的影响，为什么成瘾类药物的戒断如此困难等等一系列问题有待于医学和社会学的工作者去解决。 关键词：阿片类药物；吗啡；成瘾；药物滥用 下面是对阿片类药物成瘾机制及其对机体影响的综合叙述。一、阿片类药物阿片，俗称“鸦片”。阿片类药物是指由罂粟中提取的生物碱和人工合成的可使机体产生类吗啡效应的药物。阿片是罂粟科植物罂粟的未成熟蒴果壳浆汁的干燥物，为褐色膏状，放置时间长变为黑色硬块，味辛苦，有特殊臭味。阿片至少含有25种以上的生物碱，从化学结构上可以分为吗啡类与罂粟碱类，约占阿片重量的25%。吗啡类主要有吗啡(morphine)、可待因(codeine)、蒂巴因(thebaine);罂粟碱类主要有罂粟碱(papaverine);那可汀(narcotine)，那碎因(narceine)等。人工合成的阿片类药物包括乙基吗啡(dionine)、海洛因(heroin，二乙酰吗啡)，阿扑吗啡（apomorhine)及杜冷丁等。阿片类药物是人类药用历史最为悠久的强效镇痛药。临床上常用阿片生物碱及其衍生物减轻疼痛、治疗腹泻和镇咳等。由于阿片类药物具有不同程度的躯体依赖性和精神依赖性以及药物耐受性；医学上称它为“麻醉性镇痛药”或“成瘾性镇痛药”。 吗啡是最早从阿片中提炼出来的含氮植物碱，是白色针状结晶或结晶状粉末，无臭，味苦有毒，遇光易变质，溶于水，微溶于乙醇，医药上常用吗啡的硫酸盐或盐酸盐作为镇痛剂，分子式为C17H19NO3，化学结构式见下图。在吗啡结构的基础上进行了进一步的化学修饰，从而产生出许多此类药物。其中最重要的是海洛因。海洛因是二乙酰吗啡，俗称“白粉”、“白面”，纯净物是白色晶体，味苦,有毒，毒性相当于吗啡2至3倍，其镇痛效力比吗啡高 4-8倍，是毒品之王。分子式为C21H23NO5。海洛因作为镇痛药和精神快慰剂，曾盛行一时，初期甚至被用作治疗吗啡等阿片类成瘾的药物。但海洛因本身所具有的明显成瘾性很快就暴露出来，而且一旦成瘾很难戒断。它所表现出的负性作用和带来的不良反应远远超过了其医药价值。临床观察发现，海洛因比吗啡的水溶性更强，吸收迅速而完全，且具脂溶性，易通过血脑屏障进入中枢发挥其作用，因而海洛因的成瘾性更加强烈，长期服用会引起人体心律失常、肾功能衰竭、皮肤感染、肺活量降低、全身化脓性并发症，还能引起便秘、肠梗阻、蛋白尿等多种症状，使人消瘦、心理变态、性欲亢进、智力减退。海洛因吸入过量时，会导致死亡，对个人和社会所造成的后果极为严重，尽管如此，药物滥用（吸毒）已经在全世界范围内泛滥成灾，而且有愈演愈烈的趋势。 阿片类药物依赖成瘾的机制 （一）药物滥用及药物依赖药物滥用是指反复、大量地使用与医疗目的无关具有依赖性潜力的物质。一旦产生依赖性，个体便会不可自制地、不断地追求药物，以感受药物产生的
癌痛药物治疗规范三 ---阿片类药物初始剂量滴定和维持用药 阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。 ①初始剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
表1. 剂量滴定增加幅度参考标准 始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。 对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。 对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。 ②维持用药。我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。 阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个
2012 EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南.pdf 2月1日，欧洲姑息治疗学会（EAPC）更新了《阿片类药物治疗癌痛指南》，并发表于《柳叶刀·肿瘤学》杂志（Lancet Oncol 2012, 13: e58）。该指南通过联合最新证据和专家组的评估意见，总结出16个方面的推荐意见（△表示证据级别较强，*表示证据级别较弱）。 1. WHO 第二阶梯阿片类药物 对于轻、中度疼痛以及按时口服对乙酰氨基酚或口服非类固醇类抗炎药（NSAID）不能充分控制疼痛者，预计添加第二阶梯口服阿片类药物（如可待因、曲马多）可能缓解疼痛且无严重的不良反应，还可使用小剂量第三阶梯阿片类药物（如吗啡、羟考酮）作为替代药物*。 2. WHO 第三阶梯阿片类药物的第一选择 证据表明，口服给药时，吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛疗效无显著差异，这三种药物均能作为中、重度癌痛的首选第三阶梯阿片类药物*。 3. 阿片类药物的剂量滴定 吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定*，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。 4. 经皮给药阿片类药物的作用 经皮给药的芬太尼和丁丙诺啡是口服阿片类药物的替代选择，这两种药物可能是某些患者的第三阶梯阿片类的优选药物*；对于吞咽障碍者，也是一种有效的、无创止痛途径。 5. 美沙酮的作用 美沙酮的药代动力学复杂，半衰期长且具有不可预知性。该药可作为中、重度癌痛患者第三阶梯阿片类药物的首选，也可作为后续选择*，仅供有经验的专业人士使用。 6. 阿片类药物间的转换 对于接受第三阶梯阿片类药物治疗但未获充分止痛效果、且不良反应严重和（或）难以有效治疗者，替换其他阿片类药物可能使之获益*。 7. 阿片类药物等效剂量 当进行阿片类药物转换时，存在不同信度水平的剂量转换比。这些转换比是建立在转换前的阿片止痛效果满意的前提下的。因此，当患者因阿片类药物止痛效果不满意和（或）合并严重不良反应而进行阿片转换
1.关于人纤维蛋白原的用法用量叙述错误的是（） A 2.在痴呆中，最常见的类型是（ ) C 3.对蛛网膜下腔出血的患者，可采用氨甲苯酸（）g溶于5％葡萄糖液或生理盐水中缓慢静脉注射，一日2～3次 C 4.年龄＞（）岁的高血压患者，称之为老年高血压 A 89.原发性疱疹性龈口炎多见于（）岁的儿童，亦可见于青少年 B 5.噻嗪类利尿剂主要不良反应是（） 90.以下关于硝酸甘油配伍禁忌与相互作用说法错误的是（） B? 6.（）是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法 D 7.前列腺癌的核素检查可比常规X线片提前（）个月发现骨转移灶 B 88.有机磷杀虫剂中毒的特殊解毒剂是（） B 8.头孢唑林常见不良反应中嗜酸性粒细胞增高的发生率为 B 9.以下关于氢氯噻嗪配伍禁忌与相互作用说法错误的是（） B 32.目前，类风湿关节炎的诊断采用的是“（）年美国风湿病学会分类标准” B 34.诊断系统性硬化症的主要条件是（） C 10.司莫司汀可抑制身体免疫机制，使疫苗接种不能激发身体抗体产生。用药结束后( )内不宜接种活疫苗 A 12.关于利福平叙述错误的是（） D 13.丙戊酸钠治疗癫痫，当一日用量超过（）mg时应分次服用，以减少胃肠刺激 D 14.（）可以缓解输尿管平滑肌痉挛，具有缓解疼痛和排石的作用 B 15.噻吗洛尔的全身副作用不包括（） C 16.（）的肝癌患者具有HBV感染的背景 C 17.阿苯达唑治疗囊虫病特别是脑囊虫病时，主要与囊虫死亡释出异性蛋白有关，多于服药后（）出现头痛、发热、皮疹、肌肉酸痛、视力障碍、癫痫发作等，须采取相应措施 A 18.关于沙丁胺醇配伍禁忌与相互作用说法错误的是（） 19.以下关于碳酸氢钠常见不良反应说法错误的是（） A 20.艾附暖宫丸在下列哪类情况下禁用（） B 21.上消化道出血，（）岁以下儿童需禁用雷尼替丁 D 38.以下关于右旋糖酐禁用慎用说法错误的是（） B 40.以下哪项不属于阿昔洛韦常见不良反应（） B 22.高血压急象的治疗原则，不包括以下哪项（） A 39.绒促性素在下列哪种情况需要禁用（） D 23.（）是目前治疗躁狂的首选药物 B 24.单纯性外阴阴道念珠菌病患者选用（）治疗方案 A 90.玉屏风颗粒粒对下列哪种患者禁用（） B 25.阿莫西林与甲硝唑联合用药治疗冠周炎的不良反应，以（）反应最为常见 B 26.以下哪项不属于头孢氨苄常见的不良反应（） D 27.以下哪项不属于布洛芬常见不良反应（） B 28.以下关于呋塞米禁用慎用的内容说法错误的是（） A
卫生部关于印发《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》和《苯丙胺类药物依赖诊断治疗指导原则》的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步规范戒毒医疗服务行为，提高戒毒医疗服务质量，保证医疗安全，我部组织有关专家对1993年发布的《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》和2002年发布的《苯丙胺类兴奋剂滥用及相关障碍的诊断治疗指导原则》进行了修订。现将修订后的《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》和《苯丙胺类药物依赖诊断治疗指导原则》印发给你们，请参照执行。 二○○九年十一月二十六日（信息公开形式：主动公开）
阿片类药物依赖诊断治疗指导原则 阿片类药物依赖是全世界药物依赖的主要问题之一。为规范阿片类药物依赖的诊断治疗工作，卫生部于1993年发布《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》（以下简称《指导原则》），对规范阿片类药物依赖的治疗起到积极作用。随着戒毒医疗技术的不断发展，《指导原则》已不能满足戒毒医疗工作需要。为进一步规范阿片类药物依赖的诊断治疗工作，卫生部组织专家对原《指导原则》进行了修订。修订后的《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》侧重于生理脱毒阶段的诊断治疗，兼顾其他治疗措施，包括防复吸治疗和心理社会干预等。 阿片类药物包括天然类如鸦片、吗啡（阿片中的生物碱）、海洛因（吗啡的衍生物）以及人工合成类如美沙酮、度冷丁等。阿片类药物具有镇痛、止咳、止泻、麻醉等药理作用，同时也具有较强的成瘾性和耐受性，滥用后易产生依赖。 一、临床表现 （一）戒断症状。滥用阿片类药物的种类、剂量、时间、途径、停药速度不同，戒断症状的严重程度也不一致。短效药物如吗啡、海洛因一般在停药后8-12小时开始出现戒断症状，48-72小时达到高峰，持续7-10天。长效药物如美沙酮一般在停药后1-3天出现戒断症状，可持续2周左右。 典型的戒断症状分为两大类： 1.客观体征。如血压升高、脉搏加快、体温升高、立毛肌收缩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等。
常见药物中毒总结
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常见药物中毒 药物中毒是因用药剂量超过极量而引起的。误服或服药过量以及药物滥用均可引起药物中毒。药物中毒不仅引发相应的毒性反应，还可引起患者心功能衰竭、呼吸功能衰竭等并发症，严重者可导致患者死亡。 药物中毒的鉴别诊断比较复杂。首先应区分病人出现毒性症状是由于病情发展所致，还是因用药引起，如头痛、头晕、恶心、呕吐等。遇有皮疹突然发生，应考虑与药物有关。医生要特别询问服药史，用药品种、剂量和时间，还要熟悉每一种药物的不良反应，了解患者家族药物毒性反应史。中毒症状潜伏期对诊断的参考意义很大，多数为1～2天，最多不超过10～12天。 因此预防药物中毒更加重要。首先要了解药性和用法，严格管理，患者应按医嘱合理用药，遇有不良反应立即停药就医。同时要做好药物中毒的预防措施，加强毒物宣传，普及有关中毒的预防和急救知识。加强毒物管理，严格遵守毒物的防护和管理制度，加强毒物的保管，防止毒物外泄。防止误食毒物或用药过量，药物和化学物品的容器要另标签，医院用药要严格查对制度，以免误服或用药过量。 本节介绍了阿片类、巴比妥类、吩噻嗪类和阿托品类四种常见药物的中毒和解救。 一、阿片类药物中毒 阿片类药物属于麻醉药品，这类药物包括吗啡、可待因、美沙酮、芬太尼等，应用较广，过量使用可致中毒，阿片受体拮抗药纳洛酮和烯丙吗啡是阿片类药物中毒的特效解救药物。 （一）中毒机制 1．中毒机制阿片类药物主要激动体内阿片受体，对中枢神经系统先兴奋、后抑制，但以抑制为主。吗啡可抑制大脑皮质的高级中枢、延髓呼吸中枢、血管运动中枢和咳嗽中枢，兴奋延髓催吐化学感受区；提高胃肠道平滑肌及其括约肌张力，减慢肠蠕动，对支气管、胆管及输尿管平滑肌也有类似作用；大剂量吗啡还可促进组胺释放，使外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张，颅内压升高。 2．常见阿片类药物中毒量吗啡成人中毒量为60mg，致死量为250mg；阿片浸膏的口服致死量为2～5g；可待因的中毒剂量为200mg，致死量为800mg。原有慢性疾病如慢性肝病、慢性肺病等的患者更易发生中毒；饮酒者在治疗剂量也可导致中毒；合用巴比妥类催眠药时易致中毒。 （二）临床表现
正确认识阿片类药物的成瘾性 西藏自治区人民医院麻醉科拉巴仁次 北京协和医院麻醉科徐仲煌李先生的女儿一脸痛惜地看着父亲，而因胰腺癌扩散无法手术的他则用手压着肚子，额头细密的汗珠把他痛楚的表情衬托得一览无遗。仅仅使用普通去痛片无法祛除他的痛苦，但即便疼痛门诊医生如何劝说，李先生还是不愿采用吗啡类药物，而子女们的脸上除了无奈还是无奈。仔细询问之下，李先生道出了原委：他不希望患病的同时还变成一个“瘾君子”！对成瘾性的恐惧导致他只能服用一些低阶梯药物去抵抗剧烈的癌痛。 一、癌痛的治疗应该满足什么样的要求？ 无论是医生还是患者，对于癌痛首先应该明确的是：缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键；其次，止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠，是真正意义上提高病人生活质量的要求。止痛治疗应达到：无痛睡眠、无痛休息和无痛活动。 在中国的传统文化里，类似“刮骨疗毒”的故事有意无意地把忍受疼痛作为正面的导向去鼓励，在不否认其培养坚强意志的同时，如果也类比于癌痛治疗，在缺医少药的古代也许尚可理解，而现代医学发展到今天，倘若还做如此想，只能谓之大谬不然了。无论是药物还是用药技术的发展，都可以让人类去祛除癌痛的肆虐了。 二、使用阿片药肯定会成瘾吗？ 在当今的癌痛治疗中，阿片类药物无疑是其中的主力军。阿片一词广义是指与鸦片有关的所有化合物，希腊语中是汁的意思，是指从鸦片罂粟的汁中提取出的药物，包括天然产物吗啡、可待因，二甲基吗啡和从中提取的许多半合成的同类物质。鸦片中含有20多种生物碱，其中吗啡的含量最多（9%~17%），而吗啡正是目前应用最为广泛的阿片类镇痛药物。对于很多人来讲，恐惧阿片类药物“成瘾”具有普遍性意义，其历史渊源，是来自鸦片战争给我国人民带来的灾难和痛苦，并留下了深深的烙印。这也是阿片类药物在疼痛治疗中的主要障碍。 而实际上，自20世纪80年代初世界卫生组织提出《三阶梯止痛方案》以来的20多年中，国际上大力提倡在慢性疼痛中使用吗啡和其他阿片类止痛剂的口服控缓释剂型（以美施康定、奥施康定为代表），这类制剂应用现代高科技手段，使药物在胃肠道缓慢释放、吸收，血药浓度能在较长时间内保持稳定止痛浓度，不会造成血药浓度迅速上升，达不到成瘾的浓度，因而是安全的。 所谓成瘾特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，其目的是为了达到“欣快感”。这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。虽然近年来癌痛治疗阿片类止痛药用量出现明显增加的趋势，然而滥用阿片类药物的人数却呈现下降的趋势，证明阿片类止痛药物医疗用药并未增加阿片类药物滥用的危险。因此，对剂量需求的增加并不是阿片类药物“成瘾”的信号，随着疾病的缓解，疼痛减轻，阿片类药物剂量是可以逐步减少的。 另外成瘾性的发生率与药物的给药方式有关。静脉注射大量止痛药物，使血内药物浓度突然增高，脑内浓度也明显增高，超过所需要的止痛药浓度，易成瘾。在慢性疼痛中采用阿片类药物的控缓释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血内药物浓度在一定程度上保持恒定，成瘾的现象及其罕见。 在临床中常用的阿片类药物包括硫酸吗啡控释片（美施康），盐酸羟考酮控释片，芬太尼透皮贴剂（多瑞吉），盐酸吗啡注射液，盐酸吗啡片，美沙酮片，盐酸丁丙诺非注射剂，盐酸二氢埃托啡舌下含片，吗啡栓剂等。长期的临床实践证明，以止痛治疗为目的，阿片类