骨伤科中医院医疗质量安全
管理与持续改进实施方案
（XXXX年度）
医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高本院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。
一、实施依据：
1、卫生部《医院管理评价指南》
2、卫生部《“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》
3、上级医政管理部门管理文件要求
二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。
1、健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大各科室质量控制职能，设立医院管理督导检查组，科室设质控员。
2、医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监督检查须有
计划、有记录、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
3、健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
三、加强全员医疗质量和医疗安全教育
牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。
职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度, 完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、手术室、供应室、护理管理、医院感染控制多项工作重点，以及其他重点部门科室(门诊、临检、药事、病案管理等)的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点
查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，做到有检查、有监控记录。
七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。
九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。
十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》, 结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。
十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进：
1.非手术科室
2.手术科室
3.门诊
4.急症
5.临床检验
6.医学影像
7.药事
8.医院感染
9.质管办（病案）
（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案：
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检査标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检査监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
检査标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。
考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规
定各级医师査房要求，尽量确定各级医师査房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师査房，并对终末病历及环节病历进行检査、评价。
（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案：
检查标准1:实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检査、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检査落实情况，反馈、改进。
检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前査对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前査对无误。术中：手术操作规范，输血规范, 意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症
并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。
检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。
检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。
考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师査房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、
医务部门不定期参加各科室、各级医师査房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。
（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便, 符合医院感染预防与控制要求。
考核方法：以实地査看考核为主。考查主要指标：
（1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；
（2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检査始到出具结果时间≤30分钟；
（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到岀具结果时间≤6小时。
改进措施：
（1）重点做好门诊设备突然岀现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。
（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。
（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易憧、准确、规范。
（4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。
检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
考核方法：
（1）检査首诊负责制度和科间会诊制度，检査落实情况以抽查门诊病历为主。
（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。
改进措施：
（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。
（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。
检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
考核方法：
（1）检査普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。
（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。
（3）普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%。
改进措施：
（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。
（2）确保医师以上医生就诊率，主治医师占门诊医师率≥60%。
（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。
（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。
检查标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。
考核方法：
（1）查看门诊质控组织。
（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。
（3）门诊质控组织的活动记录。
改进措施：
（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。
（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。
（3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤主治医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政査房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。
检查标准5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度备案。
改进措施：
定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。
（四）急诊医疗质量安全管理与持续改进方案
检査标准1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。
考核方法改进措施：
（1）急诊专业设内、夕卜、骨、儿、耳、曰、阂专业，满足工作需要。
（2）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的2%, 监护床位大于核定床位的1%,固定人员按核定床位的1%设置，主治以上人员大于1/3的标准。
（3）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。
（4）定期召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检査标准2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。
考核方法：科室质控小组定期检査急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。
改进措施：
（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗:
（2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。
检查标准3：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。
考核方法：实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设备、
药品的交接班记录；查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；物品情况；查看医护人员技能培训计划和记录；查看质控小组抽査情况记录。
改进措施：
（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。
（2）定期组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。
检查标准4：加强急诊质量金程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（正骨、创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。
考核方法：检査急诊质量全程监控与管理文件；定期抽査急诊抢救5分钟内抢救措施到位情况；查看重点病种（正骨、创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范文件的建立情况，査看质控小组抽查情况记录。
改进措施：
（1）按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入通道, 标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。
（2）加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检査执行情况。
（3）急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率≥80%。
（4）建立正骨、创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间≤72小时、院内急会诊到位时间≤10分钟的各项质量指标
（5）急诊检验、放射、药房、B超按照要求24小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。
质控标准5：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。
考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽査，并记录抽查情况。
改进措施：
（1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检査，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门（急）诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检査，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐右关科室先行治疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗
时，应将所负责的患者交予其它医师负责。
（2）及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。
（3）急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于5种药品（包括液体）；处方上不能写化学符号和代码；诊断处严禁写“取药”。
（五）临床检验质量安全管理与持续改进方案
检查标准1:贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
考核方法与改进措施：
（1）加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的学习，并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗。
（2）严格执行《医院检验科建设与管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，并实施记录。
（3）建立生物安全制度，并实施记录。
（4）加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项操作符合规范。
（5）按照上级要求，临床检验实验室集中设置。
（6）有完善的规章制度及质量保证体系。
（7）新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部《临床检验操作规程》。
（8）科室生物安全小组。技术督察小组、质量检查小组分王检査，每两周检査一次，做好记录，总结分析形成文字并向科主任汇报；科委会将检查结果反馈至相关实验室，并限期改进；相关实验室制定改进计划及方案，上报科委会批准；相关检查小组负责监督其进展，并在以后的检査报告中随时体现，直至改进到位。
检查标准2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
考核方法与改进措施：
（1）实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确。
（2）工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求。
（3）不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿度符合工作要求。
（4）相关实验室配备二级以上生物安全柜。
（5）不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、消毒用品及设备。
（6）严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录。
（7）静脉釆血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行情况。
检查标准3：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。
考核方法与改进措施：
（1）严格遵守检査项目的准入制度，保证所有检验项目
是经国家批准准入，日常检査项目齐全，满足临床需要。
（2）开展新项目要有审批程序和记录。
检查标准4：临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
考核方法与改进措施：
（1）保障日常需要的检查项目齐全，并符合国家批准准入政策。遵守新项目审批程序，不断开展新的检验项目，满足临床需要并提供24小时急诊检验服务。
（2）微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20名）的相对应比率不低于50%。
（3）定期向临床提供抗菌药物使用信息。
（4）加强管理，检验项目外送时要有质量保证和管理规定。
（5）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试，不断提高药事人员的业务水平。完成急症检验结果报告时间临检不超过30分钟，生化不超过60分钟的服务质量指标。
（6）进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室的沟通，使危急值报告制度发挥较好的作用。
检査标准5：检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法与改进措施：
（1）加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练掌握检验仪器设备的操作规程，保障实验室所有检验项目的报告时间符合规定要求。
（2）严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放。
（六）医学影像质量安全管理与持续改进
检査标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
考核方法与改进措施：
（1）加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案。
（2）人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。
（3）定期召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检査标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
考核方法：检査专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。
改进措施：
（1）加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。
（2）具备提供24小时急诊检査服务的能力，满足临床急诊需求。
检査标准3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
考核方法：查看科室规章制度、岗位职责，质量控制标准文件; 质量控制记录；随访记录；医护人员学习、培训和考核档
案。
改进措施：
（1）科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施。
（2）加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用。
（3）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线与手术病理诊断对照分析。
（4）每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。
检查标准4：环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
考核方法与改进措施:
（1）健全卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告备案。
（2）环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识。
（3）加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，高度注意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检査，个人防护要达标。
（七）药事质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
考核方法与改进措施：
（1）成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。
（2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。
（3）不断完善调剂、药库、制剂及特殊药品管理等主要岗位，要求内容规范、可操作性强。
（4）药剂科主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业中级技术职务任职资格。
（5）定期召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检査标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看50张处方。
改进措施：
（1）门诊药房实行大窗曰或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。
（2）门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。
（3）加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。
（4）调剂药品时严格执行“四査十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥95%。
（5）不断完善药品召回制度，健全规范。
（6）做好周密安排，保障药房24小时服务。
（7）进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。
检査标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。
考核方法：査药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；査看应急预案。
改进措施：
（1）建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。
（2）医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。
检查标准4：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
考核方法：査看制度及点评记录。
改进措施：
（1）要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。
（2）根据《处方管理办法》的要求，定期随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率N9 5%质量指
标的完成。
（3）根据卫生部的要求每季度抽査100张处方，重点评价抗菌药物、注射剂的正确使用。
（八）医院感染质量安全管理与持续改方案
检査标准1、根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
考核方法：査阅文件及资料，现场査看。
改进措施：根据《医院感染管理办法》及持续性发展改进措施，结合医院感染实际工作需要，不断修订、补充、完善相关制度。
检査标准2、根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。
考核方法：查阅文件及资料，现场考核、检査感染知识知晓度。
改进措施：健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床监控小组。专职人员分工明确，各负其责，持证上岗。兼职人员责任到位，须达培训要求。新上岗人员、进修生、实习生培训后上岗，医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专项培训。
检査标准3、医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
考核方法：查阅文件及资料，现场检査考核。
改进措施：医院感染管理三级组织及相关人员明确各级管理责任，有切实可行的感染管理控制办法，制定医院感染突发事件应急预案，重点控制科室、岗位有相应预案、措施，全员重视，
骨伤科中医院医疗质量安全 管理与持续改进实施方案 （XXXX年度） 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高本院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。 一、实施依据： 1、卫生部《医院管理评价指南》 2、卫生部《“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》 3、上级医政管理部门管理文件要求 二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 1、健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大各科室质量控制职能，设立医院管理督导检查组，科室设质控员。 2、医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监督检查须有
计划、有记录、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 3、健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。 三、加强全员医疗质量和医疗安全教育 牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。 四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。 职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度, 完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。 六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、手术室、供应室、护理管理、医院感染控制多项工作重点，以及其他重点部门科室(门诊、临检、药事、病案管理等)的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点
医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案 一、背景和目标 随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对医疗质量和安全 要求越来越高。本医院坚持以人民群众的需求为导向，将医疗质量和安全 放在重要位置。通过建立完善的医疗质量安全管理体系和持续改进机制， 旨在提供高质量的医疗服务，满足人民群众对医疗质量和安全的需求。 二、管理体系建设 1.制定医疗质量安全管理制度 建立医疗质量安全管理制度，包括医疗质量与风险管理、医疗安全与 事件管理、医疗事故处理与纠纷调解等制度，明确医院内部各部门的责任 和权限。 2.建立质量安全管理组织 成立质量安全管理组织，设立医院质量安全委员会，并配备专职医疗 质量安全管理人员。负责制定并监督质量安全管理方案的实施，并进行定 期的质量安全评估。 三、持续改进机制建设 1.建立医疗质量安全评估体系 制定医疗质量安全评估指标和方法，对医院的各个环节进行定期评估。评估结果将作为改进的依据，为发现问题和改进提供支持。 2.实施医疗事故报告和分析
建立医疗事故报告和分析制度，对医疗事故进行报告、记录和分析。通过事故的分析，找出事故发生的原因和不足之处，并制定相应的改进措施，以防止类似事故再次发生。 3.发展医疗质量安全培训计划 制定全员医疗质量安全培训计划，包括医生、护士、行政人员等各个层面的培训。通过培训，提高员工对医疗质量和安全的认识和重视程度，提高各级人员的医疗质量和安全管理水平。 4.建立患者满意度调查机制 定期对患者进行满意度调查，通过了解患者的反馈意见和建议，及时改进医院服务质量，并采取措施提高患者对医院的满意度。 5.加强与外部机构的合作 四、实施步骤和监督机制 1.实施步骤 （1）制定医疗质量安全管理规章制度和操作指南，并针对性地对相关人员进行培训。 （2）建立医疗质量安全管理组织，明确各个部门的责任和权限，并进行配备相应的工作人员。 （3）开展医疗质量安全评估，分析评估结果，并制定相应的改进方案。 （4）开展医疗事故报告、记录和分析工作，并制定改进措施。
医院医疗质量管理和持续改进工作实施方案 医院医疗质量管理和持续改进工作实施方案 医疗质量管理和持续改进实施方案 我院根据卫生部《医院管理评价指南》、《省综合医院评审标准》的有关精神，医疗质量在得到了持续改进和很大程度的提高。在的基础上，制定我院的医疗质量管理和持续改进工作方案如下： 一、每月要完成的医疗指标 医院各项指标必须达到或超过二级甲等医院标准，逐步向上级医院的指标靠拢。 二、持续改进医疗基础质量 1医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是需不断完善、持续改进的过程。我院认真落实院长是医院医疗质量管理第一责任人的要求，严格要求职能部门尤其医务科和质控部要认真进行医疗质量管理、考核、督促、指导、检查、评价各项医疗质量管理工作的落实并对科室制度执行情况和医疗质量目标完成情况的进行奖罚，制定、修订和完善了我院医疗质量管理制度；将逐步落实、贯彻、执行和考核这些制度在临床工作中的应用。各 1、各大委员会尤其是质量管理委员会要加强管理职能，正确履行职责 ，将继续通过医疗质量管理委员会、医疗安全委员会、病案质量管理委员会、临床药物治疗学管理委员会、输血管理委员会、学术的要求，认真落实全院的医疗质量管理制度。院长带队的全院质控每月一次，质控部每周两次的环节质控，科内质控均随时进行。 三、环节质量是医院医疗质量控制的重点，持续改进环节质量中存在的问题。 医院将在的基础上继续加强环节质量的管要将这些问题结合我院的的“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗生素专项整治活动”的要求，落实持续整改措施，并评估整改效果。医院质量控制检查的重点仍然是门急诊病历书写、住院文书的书写、核心制度的落实、患者十大安全目标的管理。 四、要将重点科室、重点学科建设纳入我院医疗质量持续改进的工作范围。 医疗质量持续改进的关键在于提升我院的整体的专业技术能力，尤其是专科的技术水平，加强重点学科建设就是我院提升医院竞争力、提升专科技术水平的关键。通过的前期工作,我院的肝胆外科、泌尿外科、妇产科、重症医学科、骨科、超声科、检验科、神经内科、眼耳鼻喉科共九个科室成为区级重点学科建设创建单位。 五、将加强“三基三严”、继教工作和医师定期考核工作
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立质量管理体系,明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗质量安全核心制度的落实，如首诊医师负责制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）医疗质量管理控制部门有计划、有针对性地进行干预，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 健全质量与安全管理组织体系，满足医疗质量与安全管理和持续改进需要。 （一）健全医疗质量与安全管理组织，实行院科二级负责制。院长是医院医疗质量与安全管理第一责任人，科室主任是科室医疗质量与安全管理第一责任人。 （二）充分发挥包括医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会等各委员会的作用，定期研究医疗质量与安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
（三）医疗质量与安全管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。 （四）科室医疗质量与安全管理小组是医院医疗质量与安全管理体系中的重要组成部分，是牵涉到医院医疗质量与安全管理是否真正做好做实的关键，因此科室医疗质量与安全管理小组应切实根据规章制度和诊疗常规，结合本科室工作实际，做好本科室医疗质量与安全相关工作，及时将本科室存在的问题和整改措施向医院反馈，并接受医院及上级部门的检查和督导。 三、医疗质量与安全管理内容 （一）基础医疗质量与安全管理 基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照二级甲等中西医结合医院标准和医院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、改善服务流程，为病人提供快捷安全服务。 （二）环节质量与安全管理
骨科医疗质量安全管理与持续改进方案 一、背景和目的 本骨科医疗质量安全管理与持续改进方案旨在提高骨科医疗质 量和安全水平，确保患者得到高效、安全、优质的医疗服务。通过 制定科学合理的管理制度和持续改进措施，建立起全面的医疗质量 安全管理体系。 二、管理制度 1. 医疗质量管理制度 建立和完善医疗质量管理制度，包括医疗质量标准、流程管理、纪律执行和风险防控等方面的规定。医疗质量管理制度应涵盖以下 内容： - 医疗质量标准的制定和评估； - 医疗流程、操作规范和技术操作指南的制定与落实； - 医疗事故和不良事件的上报、调查和处理机制； - 医疗质量风险评估及预防控制措施。 2. 安全管理制度
制定全面的安全管理制度，确保医疗环境、设备和医疗过程的安全。安全管理制度应涵盖以下内容： - 医疗环境的卫生与消毒管理； - 设备安全的保障与维护； - 医疗废物的分类、处理与处置； - 医疗过程中的安全操作和事故应急预案等。 3. 质量与安全监督机制 建立有效的质量与安全监督机制，包括内部监督和外部监督。内部监督可以通过医疗质量委员会、质量检查、自查自评等方式来实施；外部监督可以通过政府监管、第三方评估等方式进行。监督机制的建立有效保障了医疗质量和安全的持续改进。 三、持续改进措施 1. 不断研究和培训 通过骨科医疗团队的不断研究和培训，提高专业水平和技术能力，确保医疗操作的准确性和规范性。定期组织学术交流、讲座和培训班，提供机会让医疗团队接触最新的骨科医疗知识和技术。 2. 患者参与和满意度调查
鼓励患者参与医疗决策，提供全面的医疗信息沟通和知情同意。通过定期的患者满意度调查，了解患者对医疗质量和服务的评价， 及时改进不足之处。 3. 持续质量改进 建立和实施持续质量改进机制，追踪医疗质量指标，并对达不 到预期的指标进行分析和改进。投入足够的资源和人力，推动医疗 质量和安全的持续改进。 四、总结 本骨科医疗质量安全管理与持续改进方案以提高医疗质量和安 全水平为目标，通过建立完善的管理制度和持续改进措施，确保患 者得到高效、安全、优质的医疗服务。只有不断学习、不断改进， 才能为患者提供更好的骨科医疗质量保障。
中医院医疗质量管理和持续改进实施方案 一、背景和目的 中医院作为国家医疗体系的重要组成部分，承担着保障人民健康的重要使命。为了提高医疗质量和服务水平，中医院需要建立有效的医疗质量管理和持续改进机制，以确保患者的安全和满意度。本实施方案旨在为中医院医疗质量管理和持续改进提供了指导和支持。 二、实施步骤和措施 1.确立质量管理团队：中医院应组建质量管理团队，由院长、医务部门负责人、科主任和质控人员组成。质量管理团队将负责整体的质量管理和持续改进工作。 2.制定医疗质量管理标准：中医院应根据国家相关法律法规和行业标准，制订医疗质量管理的标准和指南。这些标准和指南将规范医院内部的医疗行为，并提供具体的操作指导。 3.建立质量监测机制：中医院应建立健全的质量监测机制，包括对医疗过程和结果的监测和评估。质控人员将负责对医疗过程进行监测，并定期进行评估和汇报。 4.实施患者满意度调查：中医院应定期对患者进行满意度调查，以了解患者对医疗服务的评价和需求。调查结果将作为改进医疗服务质量的重要参考。 5.建立不良事件报告和处理机制：中医院应建立健全的不良事件报告和处理机制，鼓励医务人员及时报告和处理医疗过程中的不良事件。医院将对不良事件进行分析和总结，并采取相应的改进措施。
6.加强医务人员培训：中医院应加强对医务人员的培训，提高他们的 医疗技术和服务意识。医务人员将接受相关培训，包括医疗法律法规、患 者沟通技巧等方面的培训。 7.持续改进，并分享好的实践经验：中医院应定期开展质量评估，并 根据评估结果进行持续改进。同时，医院应加强与其他医疗机构的交流， 分享好的实践经验和探讨存在的问题，以促进行业的整体提升。 三、预期效果和成果 通过中医院医疗质量管理和持续改进实施方案的落实，预期将获得以 下效果和成果： 1.提高医疗质量：通过制定标准和指南，建立质量监测机制，加强培 训和持续改进等措施，提高医疗质量和安全水平，降低医疗事故和不良事 件的发生率。 2.提高患者满意度：通过患者满意度调查和改进患者服务质量，提高 患者对医院的满意度，增加患者的信任和支持。 3.提高医务人员的专业水平和服务意识：通过加强医务人员的培训， 提高他们的医疗技术和服务意识，提高医院的整体服务水平。 4.收集和分享好的实践经验：通过建立好的不良事件报告和处理机制，以及与其他医疗机构的交流，收集和分享好的实践经验和成功案例，促进 行业的整体提升。 四、实施计划和监督机制
医院医疗质量管理和持续改进工作实施方 案 医疗质量管理和持续改进实施方案 我院根据卫生部《医院管理评价指南》、《XX省综合医院评审标准》（XX）的有关精神，医疗质量在XX年得到了持续改进和很大程度的提高。在XX年的基础上，制定我院XX年的医疗质量管理和持续改进工作方案如下： 一、XX年每月要完成的医疗指标 医院各项指标必须达到或超过二级甲等医院标准，逐步向上级医院的指标靠拢。 二、持续改进医疗基础质量 1医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是需不断完善、持续改进的过程。XX年我院认真落实院长是医院医疗质量管理第一责任人的要求，严格要求职能部门尤其医务科和质控部要认真进行医疗质量管理、考核、督促、指导、检查、评价各项医疗质量管理工作的落实并对科室制度执行情况和医疗质量目标完成情况的进行奖罚，制定、修订和完善了我院医疗质量管理制度；XX年将逐步落实、贯彻、执行和考核这些制度在临床工作中的应用。各 1、各大委员会尤其是质量管理委员会要加强管理职能，正确履行职责 XX年，将继续通过医疗质量管理委员会、医疗安全委员
会、病案质量管理委员会、临床药物治疗学管理委员会、输血管理委员会、学术（伦理)管理委员会等组织的监督和及时的总结分析，进一步提升医院医疗质量管理水平；科教科将继续加强医疗质量信息收集、整理、分析和统计，为医院管理提供科学决策依据，并将统计数据应用到平时的质量控制工作中；质控办将提供病案终末和环节质量良好和不良信息便于调整每月的质控重点。XX年医院将继续执行XX年的《XXX人民医院医疗质量与医疗安全管理目标考核》的标准，将继续加大对合理用药的考核。 2、实行医院医疗质量院长负责制和科室医疗质量科主任负责制院科两级质量检查，每周一次的院长质量查房在XX 年改变了查房的时间和方式，将每周一早上的院长质量查房该在了每周五下午，而且提前将科室临床医务人员所提问题进行汇总和归纳，要求职能科室负责人现场或限期答复。XX 年将在此基础上，更好的完善院长质量查房制度，院长查房要进一步依据《XX省等级医院评审标准》（XX）的要求，认真落实全院的医疗质量管理制度。院长带队的全院质控每月一次，质控部每周两次的环节质控，科内质控均随时进行。 三、环节质量是医院医疗质量控制的重点，持续改进环节质量中存在的问题。 XX年医院将在XX年的基础上继续加强环节质量的管要将这些问题结合我院的XX年的“医疗质量万里行”、“三好
骨一科医疗质量与安全管理持续改进计划及分段实施方案 一、医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。 5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。 6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病
中医院医疗质量持续改进工作实施方案 一、背景介绍 中医院作为传统医学的代表，在我国有着广泛的应用和信任。然而， 随着医疗服务的不断发展和患者对医疗安全的重视，中医院的医疗质量也 日益受到关注。为了优化中医院的医疗服务，提高患者的满意度和医疗质量，中医院需要实施持续改进工作。 二、目标 1.提高中医院医疗质量水平，确保医疗服务的安全、有效和及时。 2.提高患者对中医院的满意度和信任度。 3.提高医务人员的职业素养和技术水平。 三、工作内容和措施 1.建立医疗质量管理体系 建立医疗质量管理体系，确定质量目标、责任和职权，制定相关规章 制度，建立医疗质量档案，明确质量管理流程和工作要求。 2.加强医疗过程管控 制定和严格执行医疗服务操作规程，强化医疗过程的质量控制和监督。建立患者入院、出院和手术等关键节点的质量管理机制，确保操作规范和 医疗质量。 3.强化医疗设备管理
完善医疗设备管理制度，定期进行设备检测和维护，确保设备的正常运行和使用安全。加强对医疗设备的培训，确保医务人员正确使用设备。 4.加强医务人员培训和管理 建立医务人员的教育培训计划，针对不同岗位的医务人员进行专业技能培训和职业素养提升。加强对医务人员的管理，建立激励机制，激励医务人员提供高质量的医疗服务。 5.建立医疗事件报告和处理机制 建立医疗事件报告和处理机制，要求医务人员及时报告医疗事故和不良事件。对医疗事件进行调查和分析，制定相应的改进措施，防止类似事件再次发生。 6.加强患者投诉处理和反馈机制 建立患者投诉处理和反馈机制，对患者投诉和意见进行认真分析和处理，及时向患者反馈处理结果，并采取相应的改进措施，以提高患者满意度。 四、工作流程 1.制定中医院医疗质量持续改进工作计划和时间表。 2.建立医疗质量管理体系，明确责任和职权。 3.进行医疗质量评估和问题分析，确定改进的重点和方向。 4.制定改进措施，并明确实施责任人和时间节点。 5.实施改进措施，监督并评估改进效果。 6.定期开展医疗质量宣传活动，提高医院的知名度和信任度。
中医院医疗质量持续改进 中医院医疗质量持续 改进 Revised on November 25, 2020 中医院医疗质量管理和持续改进实施方案 中医院医疗质量管理和持续改进实施方案 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进实施方案。 一、医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。 医务科、护理部、门诊办、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医 院实行医疗质量管理责任追究制。 二、医疗质量管理的内容 1(认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、
三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2(加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 3(加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4(加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 三、医疗质量管理的措施和方法 (一)医疗技术的管理 医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到医务科申报，医务科初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。医务科应建立新开展的医疗技术档案，以备查。任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 (二)基础医疗质量管理 1(医务科、护理部、门诊部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。 2(科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。3(医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。四、医疗质量的评价
医疗质量持续改进方案 医疗质量持续改进方案（通用12篇） 为了确保事情或工作扎实开展，时常需要预先制定一份周密的方案，方案是阐明具体行动的时间，地点，目的，预期效果，预算及方法等的企划案。那么大家知道方案怎么写才规范吗？下面是小编精心整理的医疗质量持续改进方案，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。 医疗质量持续改进方案篇1 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标： 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、
医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度： 1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴病历书写制度及规范 ⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及交班制度 ⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度等 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
医疗质量管理和持续改进措施方案 一、方案背景 随着医疗技术的不断发展和医疗服务水平的不断提高，医疗质 量已经成为社会发展的重要指标之一。医疗机构需要制定有效的质 量管理和改进措施，以提高医疗服务的质量和安全水平。本方案旨 在制定出一套科学、可行的医疗质量管理和持续改进措施，以逐步 提高医疗服务质量和安全水平，保障患者的生命健康。 二、方案目标 1、建立健全医疗服务质量管理体系，明确各项质量指标和责任人； 2、加强医疗质量监测和评价，提高医疗服务质量管理的科学化 水平； 3、制定完善医疗质量安全防范措施，预防医疗差错发生； 4、按照持续改进原则，不断加强医疗质量管理和服务水平，为 患者提供更好的医疗服务。 三、方案内容和实施步骤 1、建立医疗服务质量管理体系 （1）制定医疗服务质量管理制度，明确各项质量指标和责任人； （2）建立医疗服务质量监测和评价机制，定期开展质量评价和 监测，并将评价结果向社会公开；
（3）建立医疗服务质量安全管理制度，制定医疗质量安全措施，预防医疗差错的发生，确保医疗服务的安全性和合规性。 2、加强医疗质量监测和评价 （1）建立医疗服务质量监测和评价机制，每年定期开展医疗服 务质量评价和监测，并将评价结果向社会公开； （2）建立医疗质量监测和信息报告系统，及时了解和掌握医疗 质量信息，发现问题及时整改。 3、制定完善医疗质量安全防范措施 （1）组织开展医疗安全风险评估，识别医疗安全隐患，制定医 疗安全管理措施，进行管控； （2）建立医疗差错报告制度，明确医疗差错报告途径和流程， 及时定位、处理和纠正医疗差错所涉及的环节和责任人； （3）加强医疗安全培训和教育，提高全体医务人员医疗安全意 识和技能水平，提高医疗安全意识和应变能力。 4、持续改进医疗质量管理和服务水平 （1）按照“PDCA”循环原则，不断进行医疗服务质量管理和服 务水平的持续改进； （2）开展医疗服务质量提升计划，定期对医疗服务项目进行调 研和改进，提高医疗服务的质量水平。 四、方案效果评估
医疗质量与安全持续改进实施方案 一、活动目的 通过医疗安全专项整顿活动的开展，在我院广大医务人员中进一步强化全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，始终坚持正确的办院方向，把追求社会效益贯穿于医疗服务和医院管理的始终；增强医院管理人员和医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，树立良好的医德医风；努力解决当前医院管理特别是医疗质量管理中存在的突出矛盾和问题；促进我院进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生。 二、活动内容 （一）广泛开展宣传教育，着力提高质量意识 加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；要加大对相关科室主要负责人、质量安全管理责任人和全体工作人员的管理、教育力度，强化质量安全意识，提高质量管理理论水平和实际操作能力。 围绕医疗安全专项整顿活动主题，组织开展多种形式的宣传活动。采取现场讲座、网络视频等多种宣传、培训形式，宣传开展医疗质量管理专项整治活动的意义，宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，着力营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。 （二）认真排查安全隐患，切实解决突出问题
各科室要针对科室医疗质量和安全工作中的重点和薄弱环节，进行深入的自查，提出整改意见、措施并逐一落实；各职能部门要对各科室医疗质量和医疗安全工作中的重点和薄弱环节开展全面检查，及时查找和发现问题，认真分析原因，建立解决问题的长效机制。针对部分医务人员服务宗旨淡薄，医疗安全责任意识不强，执业行为不规范，规章制度特别是医疗核心制度落实不够，医疗技术准入管理不严，院感控制不力等问题。采取有力措施，认真加以解决。对自查、督查中发现的问题，加大整改力度，不断持续改进，要做到整改事项落实、整改措施落实、整改责任落实、整改时限落实、整改效果落实。 （三）全面贯彻卫生法规，坚决落实核心、制度 组织全院医务人员认真学习和贯彻《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律、法规、规章和文件精神，不断提高医务人员的法律意识和责任意识，建立健全医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊首问负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、校验查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。要采取考试、演练、检查等多种措施保证各项制度和人员岗位责任落实到位。 （四）建立完善报告制度，加大行业监管力度 建立完善医疗质量和医疗安全事件报告制度，增强医疗质量和医疗安全事件分析、预警和处理能力；要严格执行医院《医疗质量和医疗安全事
ⅩⅩ县中医院ⅩⅩ年 医疗质量管理和持续改进实施方案 我院根据卫生部《医院管理评价指南》等有关精神，医疗质量在2011年得到了持续改进和很大程度的提高。在2011年的基础上，制定我院ⅩⅩ年的医疗质量管理和持续改进工作方案如下： 一、ⅩⅩ年每月要完成的医疗指标 医疗指标名称指标要求医疗指标名称指标要求 法定传染病报告率100% 甲级病历率≥90％ 差错、重大医疗过失行为 和医疗事故报告率 100% 开展成分输血比例≥65％ 入出院诊断符合率≥95％急救物品完好率100％ 手术前后诊断符合率≥90％平均住院日≤12天 临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％择期手术病人术前平均 住院日 ≤3天 ＣＴ检查阳性率≥50％病床使用率≥85％Ｘ光机检查阳性率≥50％基础护理合格率≥90％急危重症抢救成功率处方合格率≥90％病房重症抢救成功率 ≥80％常规器械消毒灭菌合格 率 100% 药费占总费比例≤50% 病历三日归档率≥90% 无菌手术切口甲级愈合率≥97％院感病人送检率 ≥50％ 无菌手术切口感染率 ≤0.5% 医院感染率≤8% 麻醉死亡率≤0.02% 特、一级护理合格率 ≥90％ 医院各项指标必须达到，逐步向上级医院的指标靠拢。 二、持续改进医疗基础质量 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是需不断完善、持续改进的过程。2011年我院认真落实院长是医院医疗质量管理第一责任人的要求，严格要求职能部门尤其医务科和质控部要认
真进行医疗质量管理、考核、督促、指导、检查、评价各项医疗质量管理工作的落实并对科室制度执行情况和医疗质量目标完成情况的进行奖罚，制定、修订和完善了我院医疗质量管理制度；ⅩⅩ年将逐步落实、贯彻、执行和考核这些制度在临床工作中的应用。 1、各大委员会尤其是质量管理委员会要加强管理职能，正确履行职责 ⅩⅩ年，将继续通过医疗质量管理委员会、医疗安全委员会、病案质量管理委员会、临床药物治疗学管理委员会、输血管理委员会、学术（伦理)管理委员会等组织的监督和及时的总结分析，进一步提升医院医疗质量管理水平；科教科将继续加强医疗质量信息收集、整理、分析和统计，为医院管理提供科学决策依据，并将统计数据应用到平时的质量控制工作中；质控办将提供病案终末和环节质量良好和不良信息便于调整每月的质控重点。ⅩⅩ年医院将制定《医疗管理质量综合考评细则》（见附件），增加对中医特色内容的考评，并继续加大对合理用药的考核。 2、实行医院医疗质量院长负责制和科室医疗质量科主任负责制院科两级质量检查，逐步落实和完善院长质量查房制度，认真落实全院的医疗质量管理制度。院长带队的全院质控每季度一次，医务股每月至少1次的环节质控，科内质控均随时进行。 三、环节质量是医院医疗质量控制的重点，持续改进环节质量中存在的问题。 ⅩⅩ年医院将在2011年的基础上继续加强环节质量的管要将这些问题结合我院的ⅩⅩ年的“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗
骨伤科医疗质量控制管理方案 医疗质量管理是医院的生命线，为切实提高医院医疗服务质量，把质量管理作为医院管理的核心，结合我科实际情况，特指定骨伤科质量控制管理方案。 一、指导思想：坚持中医特色的办院的方向，视医疗质量为生命，不断强化专科内涵建设，突出中医特色，提升专科综合服务功能，建立完善的质量控制管理体系，实行全程、全方位、动态质量控制管理。 二、骨伤科质控领导小组 组长： 副组长： 成员： 质量控制体系 在医院质控领导组指导下，骨伤科成立二级质控体系，即：一级为病区质控员，主要成员在科主任领导下，对所有住院病人实行病历单元环节质量控制，包括各项医疗制度落实情况，各项医疗技术指标完成情况，并制定本病区年度质控方案及质控目标、质控监测指标及奖惩情况。 二级为本病区主任，其主要职责是在医院质控领导组领导下负责对全科医疗、护理进行全方位质量监控，每日抽查病区内各项医疗制度及医疗技术指标等完成情况，并记录在当月质控本上，对存在的问题及时发现，并提出整改措施，落实科内奖惩兑现。 三、质控目标 通过病区质量控制，使专科门诊、住院人次按15%---20%递增。
各项技术指标；辨证论治优良率》90%，辨证使用中成药治疗率》90%，中医治疗率》90%，急危重症中医治疗率》30%，外埠病人》30%，入出院诊断符合率》95%，中医特色诊疗项目》3项，急危重症抢救成功率》80%，慢性病好转率》90%，甲级病历率》90%，处方合格率》95%，输血适应症》97%，成分输血》85%，平均住院日≤10天，病床使用率》90%，感染漏收率《10%，医疗器械消毒灭菌合格率100%。 优势病种、临床路径及单病种质量管理：诊断质量与水平，参照省重点中医专科评价指标。 四、质量持续改进措施 1、通过各种形式，全方位抓好全员质量控制管理教育，自觉执行医院各项制度，履行各种职责，熟练掌握中医病案书写规范及二甲中医院院相关技术指标，使医护人员在日常工作中自觉的从思想上将医疗质量放在首位。 2、落实各级各类医务人员职责，执行各项医疗制度，狠抓三级医师查房制度、首诊负责制、疑难病例讨论制度、病历书写制度、会诊制度及业务学习制度的落实。 3、病区制定相关质量控制考核等标准，加强医疗安全管理，建立医疗差错事故，院感事件等医疗缺陷讨论制度及上报制度。 4、病区内抓好各项各类人员“三基”“三严”训练，每月进行1次考试或考核。 5、以提高专业人员素质为基础，以控制病例单元环节质量为重点，以重质量信息反馈位导向，持续改进医疗服务质量。 6、制定相应制度，鼓励引进使用新技术，不断开展新业务、新技术，
中医院医疗质量持续改进工作实施方案 按照中医药管理局下发的《“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，对照我院二甲评审中存在的医疗质量、病历书写、输血管理及医疗技术等反馈问题，现制定XXXX年我院医疗质量持续改进工作方案，请各科按照要求及科室实际，认真执行。 一、医疗质量持续改进整改计划 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者门诊诊疗和病房住院医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系，将全面质量管理和持续改进工作纳入医院质量管理的日常工作，实施动态监控，保证质量管理的落实。 （二）严格按医院诊疗操作常规和医疗规章制度执行。 （三）严格执行医疗核心制度，各科室认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度等，医务人员个人医疗行为必须符合医疗核心制度。 （四）医务科、护理部、院感科、药剂科等职能部门要加强有针对性地对诊疗活动的质量问题，进行定期检查、专门调研，加强监管。
（五）加强院级医疗质量监控 1、每月监控：每月一次，由医务科、护理部、药剂科、院感科、影像科、检验科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、抗生素使用情况、手术安全、各种统计指标、医院感染、传染病报告、输血质量等；对住院病历进行抽查；对临床路径病历质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长或分管院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。 4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。 （六）科级医疗质量监控：定点监控，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。 （七）加强输血管理整改，检验科按照规定要求，加强对全院输血工作的管理。 （八）加强病历书写规范管理，医务科及病案室加强对全院病历书写整改监管。 （九）扎实推进继续教育工作。强化“三基”训练，继续开展中医培训和岗位练兵。 二、医疗质量持续改进整改措施
X X 县中医院X X 年 医疗质虽管理和持续改进实施方案 我院根据卫生部〈〈医院管理评价指南》等有关精神，医疗质量 在 2011 年患上到了持续改进和很大程度的提高。在 2011 年的基础上, 制定我院 X X 年的医疗质量管理和持续改进工作方案如下： 一、 XX 年每月要完成的医疗指标 医院各项指标必须达到，逐步向上级医院的指标靠拢。 二、持续改进医疗基础质量 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是需不断 完善、持续改进的过程。 2011 年我院认真落实院长是医院医疗质量 管理 第一责任人的要求， 严格要求职能部门特别医务科和质控部要认 真进行医 疗质量管理、考核、催促、指导、检查、评价各项医疗质量管理工作的落 指标要求 100% 医疗事故报告率 入出院诊断符合率 手术先后诊断符合率 > 95% > 90% 临床主要诊断、病理诊断 符> 50% 合率 C T 检查阳性率 X 光机检查阳性率 急危重症抢救成功率 病房重症抢救成功率 药费占总费比例 无菌手术切口甲级愈合 率 无菌手术切口感染率 麻醉死亡率 > 50% > 50% > 80% < 50% > 97% < 0.5% < 0.02% 医疗指标名称 甲级病历率 开展成份输血比例 急救物品完好率 平均住院日 择期手术病人术前平■均 住院日 病床使用率 「 常规器械消毒灭菌合格 率 病历三日归档率 院感病人送检率 医院感染率 特、一级护理合格率 指标要求 > 90% > 65% 100% < 12 天 < 3 天 > 85% > 90% > 90% 100% > 90% > 50% < 8% > 90% 医疗指标名称 法定传染病报告率 基础护理合格率 处方合格率 差错、重大医疗过失行为 和100% 「 n
医疗质量管理和持续改进实施方案及相配 套制度 篇一：医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标 一、医疗质量管理和持续改进方案及实施 1. 、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 （1）医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 （2）医疗质量管理考核体系和管理流程。 （3）落实医疗质量考核。 （4）对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反馈 及改进措施。 2. 医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 （1）医疗质量关键环节管理标准与措施。 （2）重点部门的管理标准与措施。 （3）主管职能部门监督。 （4）相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。 （5）职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施
的落实情况有 定期检查、分析、反馈，有改进措施。 二、建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊 疗指南。 1. 根据法律法规、规整规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。 （1）医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实 际。 （2）有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。 （3）能够覆盖本院医疗全过程。 （4）对制度的管理规范，对制度、审核、批准、发布、作废等有统 一流程。 （5）对制度能够定期修订和及时更新。 2. 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 有主管职能部门监督。