口腔种植专用病历种植编号:X线号：1.全身健康情况●是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。●是否作过颌面部放疗是/否●是否有夜磨牙习惯是/否●是否吸烟是/否●是否经常饮酒是/否2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…●最近一次拔牙距今( )个月●曾否作义齿

一、术前检查记录基本资料：主诉：期望：全身情况：我确保以上填写内容真实有效：__________口颌系统检查面型：开口度：笑线高度（露龈）：无牙颌：【】1.上颌 2.下颌 3.全口失牙时间：有无义齿修复：【】 1.有 2.无缺失牙：缺牙区跨度（mm）:___________________________________缺牙区的邻牙及对颌牙情况：______

医院种植外科专科病历口腔种植专科病历使用须知口腔种植专科病历为记录口腔种植病人详尽资料而设置,非相关 科室临床工作人员不得擅自借阅取走病历。确有需要阅读或借用该病 历的人员,须先经我院医务科和种植科负责人同意。种植专科病人个人资料登记登记日期： 姓 名： 家庭住址： ： 联系人：病案号： 性 别：(家庭) ： ，医疗卡号： 出生日期：（办公）（移动）Emai

一、术前检查记录基本资料：主诉：期望：全身情况：我确保以上填写内容真实有效：__________口颌系统检查面型：开口度：笑线高度（露龈）：无牙颌：【】1.上颌 2.下颌 3.全口失牙时间：有无义齿修复：【】 1.有 2.无缺失牙：缺牙区跨度（mm）:___________________________________缺牙区的邻牙及对颌牙情况：______

口腔种植专科病历————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期:ﻩ

一、术前检查记录基本资料：主诉： 期望： 全身情况：为了确保手术的顺利进行及您的身体健康请逐条阅读并认真填写以下内容高血压 有（）无（）最近一次测量血压值:是否有长期服用降压药: 无（ ）有（ ） 药名: 高血糖 有（）无（） 最近一次测量血糖值是否有长期服用降血糖药: 无（ ）有（ ） 药名: 吸烟 无（）有（） 每日抽烟（ ）支近日感冒、咳嗽 无（ ）

卡号：病历号：X医院口腔种植病历姓名：________________ 性别：_____________________出生年月：____________ 职业：_____________________工作单位：__________________________________________家庭住址：电话：________________ 邮箱：___

口腔种植专用病历

口腔门诊病历首页New patient dental history form了解您的个人资料有助于我们为您提供更好的服务，制定更安全的治疗方案，达到最佳的治疗效果，您的信息绝对严格保密，请您仔细阅读，并用正楷字填写以下内容，谢谢合作！It is important to know details of your medical history as the

一、术前检查记录基本资料：姓名性别年龄籍贯档案号职业出生日期身份证号码电话地址主诉：期望：全身情况：为了确保手术的顺利进行及您的身体健康请逐条阅读并认真填写以下内容最近一次测量血压值 :高血压有（）无（）是否有长期服用降压药: 无（）有（）药名:有（）无（）最近一次测量血糖值高血糖是否有长期服用降血糖药: 无（）有（）药名: 吸烟无（）有（）每日抽烟（）支近

口腔种植专用病历种植编号:X线号：1.全身健康情况●是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。●是否作过颌面部放疗是/否●是否有夜磨牙习惯是/否●是否吸烟是/否●是否经常饮酒是/否2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…●最近一次拔牙距今( )个月●曾否作义齿

口腔种植专用病历种植编号:X线号：1.全身健康情况●是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。●是否作过颌面部放疗是/否●是否有夜磨牙习惯是/否●是否吸烟是/否●是否经常饮酒是/否2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…●最近一次拔牙距今( )个月●曾否作义齿

No：医院名称：夏春明口腔门诊种植专科病历姓名：性别：年龄：工作单位：通讯地址：电话：药物过敏：X－ray编号：人工种植牙须知姓名出生日期年月日一、人工种植牙的治疗过程人工种植牙俗称种牙，是治疗牙齿缺失的一种较新的成熟的医疗技术。种牙通常分为两阶段，第一阶段先把钛金属的人工牙根植入缺牙的牙槽骨内，经过一定的愈合期，骨与钛金属表面结合，为种植体提供了稳固的基础

卡号：病历号：XXX医院口腔种植病历姓名：________________ 性别：_____________________ 出生年月：____________ 职业：_____________________ 工作单位：__________________________________________ 家庭住址：电话：________________ 邮

口腔种植病历书写规范

卡号: 病历号:XXX医院口腔种植病历姓名:＿_＿____＿＿___＿＿__ 性别:＿_＿____＿_＿__＿＿＿_____＿出生年月:_＿＿__＿_＿_＿__ 职业:________＿_＿_____＿_＿__工作单位:____＿_＿__________________＿＿__＿_＿_______＿__家庭住址:电话:＿_____＿＿＿＿＿_____邮箱:＿

一、术前检查记录基本资料：主诉：期望：口颌系统检查面型：开口度：笑线高度（露龈）：无牙颌：【】1.上颌 2.下颌 3.全口失牙时间：有无义齿修复：【】 1.有 2.无缺失牙：缺牙区跨度（mm）:___________________________________缺牙区的邻牙及对颌牙情况：___________________________________

口腔种植专用病历种植编号:X线号：全身健康情况是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。是否作过颌面部放疗是/否是否有夜磨牙习惯是/否是否吸烟是/否是否经常饮酒是/否什么原因导致牙缺失: 龋齿/牙周病/外伤/…最近一次拔牙距今（）个月曾否作义齿修复是/否选择种植义齿

一、术前检查记录基本资料:主诉:期望:全身情况:我确保以上填写内容真实有效:__________口颌系统检查面型:开口度:笑线高度(露龈):无牙颌:【】1、上颌2、下颌3、全口失牙时间:有无义齿修复:【】1、有2、无缺失牙:缺牙区跨度(mm):___________________________________缺牙区的邻牙及对颌牙情况:__________

一、术前检查记录基本资料：主诉：期望：全身情况：我确保以上填写内容真实有效：__________口颌系统检查面型：开口度：笑线高度（露龈）：无牙颌：【】1.上颌 2.下颌 3.全口失牙时间：有无义齿修复：【】 1.有 2.无缺失牙：缺牙区跨度（mm）:___________________________________缺牙区的邻牙及对颌牙情况：______